|
|
шок. 8 Шок М. Шок М. Фрид Сокращения рдсв респираторный дистресссиндром взрослых пдкв положительное давление в конце выдоха FiO2 фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси Определение
Гипотермия
|
При температуре тела ниже 35°С: укрывание одеялами, ингаляция подогретого кислорода и теплый (37-40°С) 0,9% NaCl в/в. Применяют также промывание желудка и брюшной полости теплыми растворами, переливание подогретой крови и гемодиализ.
Быстрая диагностика и устранение обратимых причин гипотермии, в том числе надпочечниковой недостаточности, гипотиреоза, гипопитуитаризма, сепсиса, уремии, недостатка питательных веществ, дефицита тиамина и печеночной недостаточности
|
Наиболее частые причины: сепсис. тяжелые травмы, хирургические операции и массивные
переливания инфузионных растворов или крови.
Проявления: брадикардия, повышение ОПСС. Уменьшение сердечного выброса, отсутствие
реакции на введение катехоламинов. При температуре тела ниже 32°С прекращается дрожь,
развивается мышечная ригидность, повышается уровень МВ- фракции КФК; тахипноэ может смениться прогрессирующим угнетением дыхания.
На фоне тяжелой гипотермии манипуляции, приводящие к повышению парасимпатического тонуса (например катетеризация мочевого пузыря, интубация трахеи), могут вызвать ФЖ
|
Белково-
энергетиче-
ская недостаточность
|
На начальных стадиях лечения
энергетические потребности
обеспечивают введением 5%
глюкозы. Необходимо следить за уровнем глюкозы плазмы (часто отмечается устойчивая к инсулину гипергликемия).
При длительности шока более 48 ч для восполнения белка (1,5 г/кг/сут) назначают полное парентеральное питание. При печеночной недостаточности с энцефалопатией введение белка ограничивают (до 0,6 г/кг/сут), используют растворы разветвлен-ных аминокислот; затем в зависимости от переносимости белка его количество увеличивают
|
Цель лечения: поддержание положительного азотистого баланса вопреки повышенному
катаболизму.
Парентеральное питание предпочтительнее энтерального; при шоке перфузия и моторика
ЖКТ часто снижены, поэтому всасывание питательных веществ замедлено и риск аспирации содержимого желудка во время энтерального кормления повышен.
Нужно тщательно следить за уровнем калия, фосфора, кальция и глюкозы плазмы.
Быстрое истощение депо гликогена в печени часто приводит к гипогликемии. Гипофосфатемия может вызвать нарушения функции миокарда и дыхательной мускулатуры
|
Мезентериальная ишемия
|
Высокая настороженность и
ранняя консультация хирурга.
Неотложная лапаротомия с целью восстановления перфузии
ишемизированных сегментов и
резекции некротизированных
сегментов кишечника. Целесообразность повторной (через
24—48 ч после операции) лапаротомии с целью ревизии кишечника сомнительна
|
Причины: артериальная гипотония с тромбозом (чаще всего) или спазмом брыжеечных артерий. а также расслаивание аорты.
Проявления: боль в животе, понос с кровью, симптомы раздражения брюшины. На раннем этапе выраженность жалоб (острая кишечная колика) часто не соответствует данным физикального исследования. Неокклюзивная мезентериальная ишемия обычно проявляется схваткообразными
болями в области пупка.
Диагностика: лабораторные показатели неспецифи-чны; метаболический ацидоз и лейкоцитоз обычно появляются только при инфаркте кишечника. Обзорная рентгенография живота низко чувстви-тельна; иногда выявляется утолщение кишечной стенки. При артериографии обычно находят окклюзию устья средней брыжеечной артерии.
Прогноз: при инфаркте кишечника летальность превышает 50%
|
Острый эрозивный гастрит
|
Главную роль играет профилактика. При высоком риске
показан сукральфат, 1 г каждые 6 ч внутрь, в том числе через назогастральный зонд, постоянная в/в инфузия Н2-блокаторов (циметидина, 50 мг/ч, или ранитидина, 6,25 мг/ч; при СКФ < 30 мл/мин дозы уменьшают на 50%) или введение антацидов через назогастральный зонд каждый час для поддержания рН желудочного содержимого выше 3.5
|
Кровотечение может быть явным или скрытым, обычно его трудно остановить.
Патофизиология: ишемические повреждения слизистой желудка.
Риск эрозивного гастрита особенно высок при ожогах более 50% поверхности тела, сепсисе, дыхательной недостаточности, молниеносной форме печеночной недостаточности, артериальной гипотонии и почечной недостаточности.
Летальность — более 30%
|
Почечная
недостаточность
этиология и патогенез
принципы лечения
|
Артериальная гипотония и уменьшение сердечного выброса (кардиогенный шок) приводят к сужению почечных приносящих артериол, некрозу эпителия канальцев и образованию цилиндров, закупоривающих их просвет, и прекращению клубочковой фильтрации.
Преренальные причины (гиповолемия, снижение сердечного выброса): моча концентрированная, со скудным осадком; экскретируемая фракция натрия < 1%
Экскретируемая фракция натрия (%) = (100 х [Na+] мочи/[Na+]плазмы)/(креатинин мочи/креатинин плазмы).
Ренальные причины (нефротоксические средства, рабдомиолиз, рентгеноконтрастные препараты): обильный осадок (пигментированные цилиндры, канальцевые эпителиальные клетки). При рабдомиолизе проба мочи на скрытую кровь бывает положительной, хотя эритроцитарных цилиндров при этом не обнаруживают.
Постренальные причины (обструкция мочевых путей, вызванная травмой уретры или мочевого пузыря): олигурия, гематурия.
Неолигурическая почечная недостаточность (диурез > 400 мл/сут): риск осложнений и летальность ниже, чем при олигурической почечной недостаточности. В большинстве случаев неолигурическая почечная недостаточность проходит через 7—10 сут после устранения ее причины; напротив, олигурическая почечная недостаточность может продолжаться неделями.
Смерть обычно наступает от инфекции или кровотечения, а
не от самой почечной недостаточности
|
Выявление и устранение причины: отмена нефротоксических препаратов, устранение артериальной гипотонии (вазопрессорные средства, антибиотики, инфузионная терапия) и восстановление сердечного выброса (инотропные средства при снижен
ной сократимости миокарда, перикардиоцентез при тампонаде сердца, хирургическое лечение при разрыве межжелудочковой перегородки и тяжелых пороках сердца, антиангинальные средства, БКА или КШ при ИБС).
Дофамин в «почечной» дозе (2—4 мкг/кг/мин) для повышения почечного кровотока
Перевод олигурической почечной недостаточности в неолигурическую: маннитол (12,5—25 г в/в в течение 30 мин), часто — в сочетании с фуросемидом в больших дозах (до 200 мг в/в в течение 2—5 мин каждые 8 ч), буметанидом (1—2 мг/ч в/в) или метолазоном (10—20 мг внутрь ежедневно). Если удалось повысить диурез (> 30—40 мл/ч), терапию диуретиками продолжают в поддерживающих дозах.
|
осложнения
|
Коррекция доз лекарственных препаратов, экскретируемых почками.
Интенсивное обеспечение питательными веществами с целью поддержания положительного азотистого баланса вопреки повышенному катаболизму. Энтеральное питание предпочтительнее парентерального. Поступление белка ограничивают до 0,7—1,0 г/кг/сут, в качестве источника белка используют в основном незаменимые аминокислоты. Суточная калорийность: 25—40 ккал/кг.
Раннее применение гемодиализа. АМК при резком повышении катаболизма может за сутки увеличиваться на 40 мг%, а креатинин — на 2 мг%. Показания к гемодиализу: уровень калия плазмы на фоне лечения выше 6,5 мэкв/л, уровень бикарбоната на фоне лечения ниже 10 мэкв/л, отек легких, АМК выше 100 мг%, уровень креатинина выше 10 мг%, энцефалопатия, уремическая энтеропатия с желудочно-кишечными кровотечениями, повышенные потребности в питании, удовлетворение которых может вызвать гиперволемию и уремию
|
Гиперволемия: гемофильтрация или гемодиализ.
Кровотечения: десмопрессин (0,3—0,4 ед/кг в течение 15— 30 мин) для повышения уровня фактора фон Виллебранда. В ряде случаев эффективен криопреципитат, 10 доз (см. с. 267) каждые 12—24 ч. Для остановки кровотечения при уремической энтеропатии и тромбоцитопатии может потребоваться гемодиализ. Одна из главных причин смерти — желудочно-кишечное кровотечение.
Инфекции: раннее распознавание и своевременное лечение. Чаще всего наблюдаются раневые и легочные инфекции. Лихорадки и лейкоцитоза может не быть. Инфекции — одна из главных причин смерти
Гиперкалиемия: простой инсулин (5—10 ед в/в) и глюкоза (50 мл 50% раствора) в течение 5 мин. Бикарбонат натрия: 50 мл 7,5% раствора (44,6 мэкв) в/в в течение 5 мин, при необходимости — еще 2 раза в течение 30 мин. Полистирен сульфонат: при острой тяжелой гиперкалиемии 100 г препарата разводят в
200 мл 20% сорбитола и применяют в виде клизмы. При умеренной или подострой гиперкалиемии 15—30 г препарата разводят в 50—100 мл 10% сорбитола и назначают внутрь 3—4 раза в сутки (может вызвать гиперволемию и гипернатриемию). При неэффективности медикаментозного лечения показан гемодиализ.
Гипокальциемия: при угрожающих жизни нарушениях ритма и проводимости вводят 10—20 мл 10% глюконата кальция в течение 5—10 мин. Введение глюконата кальция на фоне приема сердечных гликозидов может вызвать гликозидную интоксикацию. Глюконат кальция нельзя смешивать с растворами, содержащими бикарбонат (соли кальция выпадают в осадок).
Гиперфосфатемия: ограничение приема фосфата с пищей (720 мг/сут) и связывающие фосфат антациды (например алгельдрат, 15—30 мл внутрь 3 раза в сутки во время еды).
Гипермагниемия: при тяжелых поражениях мышц и нарушении сердечной проводимости (параличи, дыхательная недостаточность, АВ- блокада, асистолия) вводят 10—20 мл 10% глюконата кальция в течение 5—10 мин, иногда показан гемодиализ
| |
|
|
Скачать 0.51 Mb.