Главная страница
Навигация по странице:

  • Остальные случаи, оче ­видно, не связаны с менструа­циями

  • Токсиче ­ский шок бывает и у мужчин

  • При вымывании лактата из тка­ ней, находившихся в состо­янии гипоксии, ацидоз может временно усиливаться

  • Установка катетера Свана- Ганца с каналом для термо -дилюции

  • Существует высокий риск су ­перинфекции

  • Перевод на самостоятельное дыхание

  • Интенсивное парентеральное питание

  • Главную роль играет профи ­лактика: интубация трахеи

  • Профилактическое назначе­ние антибиотиков и кортико­стероидов не дает эффекта и может вызвать осложнения.

  • Активное выявление и лечение легочной суперинфекции

  • шок. 8 Шок М. Шок М. Фрид Сокращения рдсв респираторный дистресссиндром взрослых пдкв положительное давление в конце выдоха FiO2 фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси Определение


    Скачать 0.51 Mb.
    НазваниеШок М. Фрид Сокращения рдсв респираторный дистресссиндром взрослых пдкв положительное давление в конце выдоха FiO2 фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси Определение
    Дата27.11.2022
    Размер0.51 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файла 8 Шок М.doc
    ТипДокументы
    #815699
    страница5 из 6
    1   2   3   4   5   6




    Токсиче­ский шок


    Удаление инфицированного

    перевязочного, шовного мате­риала и тампонов.

    Антибиотикотерапия для уст­ранения инфекции и профи­лактики рецидива; на течение самого шока, по-видимому, не влияет.

    Общие мероприятия: инфузи­онная терапия и вазопрес­сорные средства.

    Борьба с РДСВ (см. с. 292), ДВС- синдромом (см. с. 295), печеночной (см. с. 295) и по­чечной недостаточностью (см. с.298).

    Если причиной интоксикации

    явились влагалищные тампо­ны, то во избежание рецидива их нельзя применять по край­ней мере в течение 6 мес


    Патофизиология: шок развива­ется в результате действия ток­сина, вырабатыва-емого Sta­phylococcus aureus. Может также вызываться коагулазаотрицательными стафилококками и стрептококками группы А.

    Эпидемиология: в половине слу­чаев развивается в первые 5 дней менструального цикла (обычно в связи с применением тампо­нов). Остальные случаи, оче­видно, не связаны с менструа­циями и представляют собой ос­ложнения хирургических опера­ций, травм или местной стафи­лококковой инфекции (напри­мер целлюлита, пневмонии, си­нусита, остеоартрита). Токсиче­ский шок бывает и у мужчин

    Проявления: артериальная ги­потония, лихорадка, диффузная эритематозная сыпь (шелуша­щаяся в более поздний период) и

    симптомы поражения многих систем: ЖКТ (тошнота, рвота, понос), опорно-двигательного

    аппарата (миалгия, миозит), по­чек (повышение креатинина и АМК, пиурия без бактериурии), печени (повышение активности

    печеночных ферментов), крови (тромбоцитопения), слизистых (фарингит, конъюнктивит) и ЦНС (дезориентация).

    Токсический шок нужно подоз­ревать во всех случаях лихорадки с артериальной гипотонией, сыпью и поражением нескольких органов и систем


    Нейроген­ный шок

    антагони­сты каль­ция



    Инфузионная терапия: 1—2 л за 20—40 мин; повторять до нормализации АД или появ­ления застоя в легких.

    Вазопрессорные средства с -

    адренергическим действием:

    высокие дозы дофамина, 10— 20 мкг/кг/мин в/в, или фенилэфрина, 0,1—0,18 мг/мин в/в (после стабилизации АД ско­рость инфузии фенилэфрина снижают до 0.04—0,06 мг/мин)

    Редкий вариант шока. Чаще все­го — при травматической пара- или тетраплегии (спинальный шок), высокой спинномозговой

    анестезии и тяжелом течении синдрома Гийена—Барре.

    Патофизиология: резкое паде­ние сосудистого тонуса со зна­чительным расширением емко­стных сосудов.

    Проявления: те же, что при ги­поволемическом шоке

    Если, несмотря на инфузион­ную терапию и введение вазо­прессорных средств, АД оста­ется низким, то с целью повы­шения сократимости миокар­да назначают 10% хлорид

    кальция, 5—10 мл в/в в тече­ние 5—10 мин. При АВ- блока­де хлорид кальция менее эф­фективен

    Проявления: артериальная ги­потония, брадикардия, АВ- бло­када






    седатив­ные и сно­творные

    средства

    теофил­лин

    трицик­лические

    антиде­прессанты


    При стойкой артериальной

    гипотонии, вызванной такими

    препаратами, как фенобарби­тал или мепробамат, — гемо­диализ или гемосорбция.

    Антагонист бензодиазепино­вых препаратов — флумазенил, 0,2 мг в/в каждые 5—10 мин до общей дозы 3—4 мг

    Проявления: артериальная ги­потония с глубокой комой. Воз­можны снижение мышечного то­нуса и гипотермия



    При артериальной гипото­нии, предсердных и желудоч­ковых тахиаритмиях — - адреноблокаторы (эсмолол) в/в.

    Активированный уголь.

    При тяжелой интоксикации —

    гемосорбция



    Для больных, не получающих теофиллин постоянно, мини­мальная доза, способная вы­

    звать острую интоксикацию, —более 10 мг/кг.

    Проявления: артериальная ги­потония, тахикардия, судороги, тахиаритмии, гипокалиемия

    Общепринятой тактики нет.

    Обратиться за консультацией в центр отравлений


    Проявления: мидриаз, сухость во рту, тахикардия, возбужде­ние, судороги, кома.

    Сердечно-сосудистые проявле­ния: расширение комплекса QRS (> 100 мс), удлинение интервалов QT и PQ (вследствие хиниди­ноподобного действия), АВ- бло­када, ЖТ, в том числе пируэтная, тяжелая артериальная гипо­тония



    Осложнения шока

    Осложнение

    Лечение

    Примечания

    Лактацидоз


    Устранение причины лактаци­доза. Интубация трахеи и ИВЛ в режиме гипервентиляции.

    Считается, что если рН крови <7,1—7,2и[НСОз-] < 10 мэкв/л, то нужно повы­сить [НСОз-] до 12 мэкв/л. Ко­личество ампул бикарбоната натрия (одна ампула 7,5% рас­твора объемом 50 мл содержит 44,6 мэкв НСОз-) рассчитыва­ют по формуле:

    Количество ампул = (12 -[НСОз-]) х 0,5 х вес (кг))/44


    Большинство специалистов от­казались от применения бикар­боната, так как в плацебо- кон-

    тролируемых клинических ис­пытаниях было показано, что он не улучшает гемодинамику. Бо­лее того, введение бикарбоната может привести к метаболиче­скому алкалозу, гиперволемии и избыточной продукции лактата внутренними органами.

    Может также отмечаться парадоксальный внутриклеточный ацидоз, обусловленный повы­шением рСО2. СО2 быстро про­никает через клеточные мем­браны, приводя к понижений

    внутриклеточного рН. Вместо бикарбоната можно использо­вать карбикарб, дихлорацетат

    (один из многообещающих ме­тодов лечения) и гемодиализ.

    При вымывании лактата из тка­ней, находившихся в состо­янии гипоксии, ацидоз может временно усиливаться. В процессе коррекции ацидоза

    нельзя допускать снижения уровня калия и свободного кальция (тетания, парестезии)

    Сепсис

    Бактериологический надзор.

    Диагностика и лечение инфек­ций


    Бактериальные инфекции часто осложняют течение шока.

    Предрасполагающие факторы: контакт с носителями и сущест­вование входных ворот инфек­ции (постоянные катетеры, по­вреждения кожи, аспирация со­держимого желудка), ослабле­ние иммунитета (дисфункция печени, почечная недостаточность, нарушения питания, длительное

    применение кортикостероидов)

    РДСВ


    В подавляющем большинстве

    случаев для поддержания окси­генации (рО2, артериальной

    крови г 55 мм рт. ст.), вентиля­ции (pCO2 <= 40—45 мм рт. ст.)

    и уменьшения энергозатрат на

    дыхание необходима ИВЛ.

    Начальные параметры ИВЛ:

    принудительная вентиляция,

    дыхательный объем — 10—15 мл/кг, частота — 10—12 мин-1,FiO2—100%, ПДКВ — 5,0—7,5 см вод. ст., соотношение длительностей вдоха и выдоха 1:1 или выше.

    По достижении нужного р02

    постепенно снижают FiO2 до

     50%; если не удается поддерживать оксигенацию на доста­точном уровне, повышают

    ПДКВ и/или минутный объем

    дыхания. Каждые 6 ч и через 15 мин после любого измене­ния параметров ИВЛ исследу­ют газы артериальной крови.

    Трахеостомия для длительной

    ИВЛ, если в течение 2 нед не

    удается перевести больного на

    самостоятельное дыхание.

    Ежедневно проводят рентге­нографию грудной клетки для

    оценки динамики патологиче­ского процесса, контроля по­ложения интубационной труб­ки и исключения баротравмы

    Установка катетера Свана-

    Ганца с каналом для термо-

    дилюции: следят за сердечным

    выбросом, ДЗЛА (косвенный

    показатель ОЦК), ОПСС и

    ЛСС. Необходимо поддерживать ДЗЛА на минимальном уровне, при котором не нару­шается перфузия органов.

    Существует высокий риск су­перинфекции (бронхопневмо­ния). Самые частые возбуди­тели — грамотрицательные бактерии (особенно Pseudo­monas spp.) и Staphylococcus aureus. Эмпирическое лечение

    (до определения возбудителя):

    1) ванкомицин + цефтазидим



    Причины: чаще всего — сепсис, а также тяжелые травмы, пнев­мония, ожоги, панкреатит, ана­филаксия, частые переливания крови, лекарственные отравле­ния и перенесенная остановка дыхания и кровообращения.

    Патофизиология: повышение проницаемости аэрогематиче­ского барьера приводит к ге­моррагическому отеку альвеол, ателектазам и внутрилегочному артериовенозному сбросу (не­

    кардиогенный отек легких).

    РДСВ развивается через не­сколько часов или суток от на­чала шока.

    Проявления: тяжелая гипоксе­мия, диффузная двусторонняя инфильтрация легких при рент­генографии грудной клетки.

    Течение: РДСВ может пройти бесследно, но иногда вызывает легочный фиброз. Если быстро устранить причину РДСВ не удается, то он переходит в за­тяжную и осложненную форму, летальность при этом выше 60%.

    Осложнения ИВЛ в режиме ПДКВ:

    баротравма: может привести к подкожной эмфиземе или эмфиземе средостения и пнев­мотораксу;

    • сердечно-сосудистые ослож­нения: уменьшение податли­вости ЛЖ, повышение после­нагрузки ПЖ, уменьшение наполнения желудочков и

    снижение сердечного вы­броса. Может потребоваться введение инотропных средств и больших объемов солевых растворов
    Если оценивать давление в ле­вом предсердии по ДЗЛА, то возможно его завышение на

    1/3 значения ПДКВ. Вводя воз­растающие объемы инфузион­ных растворов, можно постро­ ить кривую Старлинга и рас­считать оптимальную предна­грузку.

    Режимы ИВЛ, приводящие к наиболее выраженным наруше­ниям функции сердца (в поряд­ке убывания): постоянная при­нудительная вентиляция, пере­межающаяся принудительная вентиляция, вспомогательная вентиляция. В том же порядке

    эти режимы ИВЛ уменьшают энергозатраты на дыхание.

    Применяют и другие режимы ИВЛ: высокочастотную вспо­могательную вентиляцию, вен­тиляцию с измененным соотно­шением вдох/выдох и вентиля­цию с поддерживающим отри­цательным давлением на вдохе.

    Перевод на самостоятельное дыхание возможен только по­сле устранения острого состоя­ния, что проявляется клиниче­ской стабильностью, минутным объемом дыхания < 10 л/мин,

    жизненной емкостью легких 10—15 мл/кг,

    максимальным давлением на вдохе ниже минус




    или 2) ванкомицин + тикар-

    циллин/клавуланат + аминог­ликозиды. Этиотропное лече­ние проводят после выделения

    возбудителя и определения его

    чувствительности к антибио­тикам.

    Для удаления секрета, преду­преждения ателектазов и сли­зистых пробок проводят час­тую (каждые 2 ч) назотрахе­альную аспирацию с промы­ванием небольшими объемами

    0,9% NaCl, массаж грудной

    клетки и другие методы лечеб­ной физкультуры.

    Седативная терапия: диазе­пам, снотворные и/или нарко­тические анальгетики для уст­ранения эмоционального воз­буждения и сопротивления респиратору.

    Интенсивное парентеральное питание

    20 см вод. ст., отношением объ­ема мертвого пространства к дыхательному объему < 0,6 и

    р02 артериальной крови > 60 мм рт. ст. при FiO2<= 40%



    Аспирация

    содержимо­го желудка


    Главную роль играет профи­лактика: интубация трахеи

    при нарушениях психики или

    частой рвоте (например при

    тяжелом кровотечении из

    верхних отделов ЖКТ). Зон­довое питание назначают ма­ленькими порциями и только

    при условии нормального

    опорожнения желудка. Для

    профилактики острого эро­зивного гастрита назначают

    сукральфат, 1 г каждые 6 ч че­рез назогастральный зонд или внутрь, или Н2-блокаторы

    (поддерживать рН желудочно­го содержимого выше 3,5).

    Профилактическое назначе­ние антибиотиков и кортико­стероидов не дает эффекта и

    может вызвать осложнения.

    При стридоре для устранения

    обструкции верхних дыхатель­ных путей проводят ларинго­скопию или назофарингоскопию. С целью удаления аспи­рированных масс показана бронхоскопия.

    При тяжелом поражении легких — ИВЛ в режиме ПДКВ.


    Содержимое желудка попадает в те отделы легких, которые в момент аспирации занимают нижнее положение: если боль­ной лежит — в задние сегменты верхних долей, если стоит или сидит — в правую нижнюю или обе нижние доли. Пневмонит

    обычно развивается после попа­дания в дыхательные пути боль­шого количества желудочного содержимого (25—50 мл) с рН

    ниже 2,5. Клинические и рентге­нологические симптомы появля­ются через несколько часов по­сле аспирации и могут быть при­няты за проявления рефрак­терной бактериальной пневмо­нии.

    Осложнения: бактериальная су­перинфекция, абсцесс легкого, эмпиема плевры и РДСВ.

    Суперинфекция обычно прояв­ляется ухудшением состояния с возникновением или возобнов­лением лихорадки, гнойной мокроты, лейкоцитоза и рентге­нологической картины легоч­ного инфильтрата. Бактериоло­гический диагноз основан на посевах материала, полученно­го при глубокой аспирации эн­дотрахеальным катетером, бронхоскопии,биопсии легкого или плевральной пункции (при эмпиеме плевры).

    Клиническое течение: в 60% слу­чаев через 1—2 сут наступает клиническое улучшение, через 5—7 сут нормализуется рентге­нологическая картина. В 20% случаев появляются вызванные суперинфекцией новые ин­фильтраты в легких и лихорад­ка.



    Активное выявление и лечение легочной суперинфекции

    (которая обычно вызвана сра­зу несколькими возбудителя­ми). Назначают клиндамицин,

    цефокситин или ампицил­лин/ сульбактам. При больнич­ной инфекции для профилак­тики грамотрицательной су­перинфекции добавляют ген­тамицин, пенициллины широ­кого спектра действия (пиперациллин), цефалоспорины (цефтазидим) или монобакта­мы (азтреонам)

    У 10% больных развивается РДСВ; больничная летальность при этом очень высока

    ДВС- синдром

    Устранение причины.

    При уровне фибриногена ниже 50 мг% (при кровотечениях — ниже 100 мг%) назначают кри­опреципитат, 10 доз (см. с. 267), для поддержания уров­ня фибриногена выше 100 мг%.

    При количестве тромбоцитов ниже 5000—20 000/мкл (при кровотечениях — ниже 50 000/мкл) назначают тром­боцитарную массу, 1 дозу (см. с. 267) на 10 кг веса.

    При обширных микротромбо­зах назначают антитромбин III или свежезамороженную плаз­му. Сведения об эффективно­сти гепарина противоречивы

    В основе ДВС- синдрома лежат расстройства регуляции свер­тывания крови и фибринолиза.

    Проявления: могут наблюдать­ся симптомы, характерные как для микротромбозов (спутан­ность сознания, желтуха, олигу­рия, гипоксемия), так и для яв­ных кровотечений — желудоч­но-кишечных, легочных, из мо­чеполового тракта, операцион­ных ран и мест пункции вен.

    Лабораторные данные: увели­чение ПВ, тромбоцитопения, гипофибриногенемия, повыше­ние уровня продуктов деграда­ции фибрина. ЧТВ и ТВ — низ­кочувствительные показатели

    Дисфунк­ция печени

    Ограничение поступления бел­ка: сначала до 0,6 г/кг/сут, за­тем в зависимости от перено­симости белка количество его увеличивают.

    При энцефалопатии в качестве источника белка применяют растворы разветвленных ами­нокислот

    Чаще всего дисфункция пече­ни — одно из проявлений син­дрома полиорганной недоста­точности при септическом, ги­поволемическом шоке или тя­желом панкреатите.

    Проявления: энцефалопатия, желтуха, коагулопатия и ДВС- синдром; обычно возникают че­рез несколько суток от начала основного заболевания

    СН

    В/в диуретики; для поддержа­ния АДc > 80 мм рт. ст. и сер­дечного индекса >= 2,5 л/мин/м2 назначают вазопрессорные и инотропные средства (см. вы­ше Лечение в зависимости от параметров гемодинамики и гл.9)

    Механизмы: ишемия (артери­альная гипотония, тахикардия) и дискоординация сокращений предсердий и желудочков (аритмии); при сепсисе, возмож­но, вырабатывается так назы­ваемый кардиодепрессорный фактор.

    Предрасполагает к полиорган­ной недостаточности
    1   2   3   4   5   6


    написать администратору сайта