Токсический шок
|
Удаление инфицированного
перевязочного, шовного материала и тампонов.
Антибиотикотерапия для устранения инфекции и профилактики рецидива; на течение самого шока, по-видимому, не влияет.
Общие мероприятия: инфузионная терапия и вазопрессорные средства.
Борьба с РДСВ (см. с. 292), ДВС- синдромом (см. с. 295), печеночной (см. с. 295) и почечной недостаточностью (см. с.298).
Если причиной интоксикации
явились влагалищные тампоны, то во избежание рецидива их нельзя применять по крайней мере в течение 6 мес
|
Патофизиология: шок развивается в результате действия токсина, вырабатыва-емого Staphylococcus aureus. Может также вызываться коагулазаотрицательными стафилококками и стрептококками группы А.
Эпидемиология: в половине случаев развивается в первые 5 дней менструального цикла (обычно в связи с применением тампонов). Остальные случаи, очевидно, не связаны с менструациями и представляют собой осложнения хирургических операций, травм или местной стафилококковой инфекции (например целлюлита, пневмонии, синусита, остеоартрита). Токсический шок бывает и у мужчин
Проявления: артериальная гипотония, лихорадка, диффузная эритематозная сыпь (шелушащаяся в более поздний период) и
симптомы поражения многих систем: ЖКТ (тошнота, рвота, понос), опорно-двигательного
аппарата (миалгия, миозит), почек (повышение креатинина и АМК, пиурия без бактериурии), печени (повышение активности
печеночных ферментов), крови (тромбоцитопения), слизистых (фарингит, конъюнктивит) и ЦНС (дезориентация).
Токсический шок нужно подозревать во всех случаях лихорадки с артериальной гипотонией, сыпью и поражением нескольких органов и систем |
Нейрогенный шок
антагонисты кальция
|
Инфузионная терапия: 1—2 л за 20—40 мин; повторять до нормализации АД или появления застоя в легких.
Вазопрессорные средства с -
адренергическим действием:
высокие дозы дофамина, 10— 20 мкг/кг/мин в/в, или фенилэфрина, 0,1—0,18 мг/мин в/в (после стабилизации АД скорость инфузии фенилэфрина снижают до 0.04—0,06 мг/мин)
|
Редкий вариант шока. Чаще всего — при травматической пара- или тетраплегии (спинальный шок), высокой спинномозговой
анестезии и тяжелом течении синдрома Гийена—Барре.
Патофизиология: резкое падение сосудистого тонуса со значительным расширением емкостных сосудов.
Проявления: те же, что при гиповолемическом шоке
|
Если, несмотря на инфузионную терапию и введение вазопрессорных средств, АД остается низким, то с целью повышения сократимости миокарда назначают 10% хлорид
кальция, 5—10 мл в/в в течение 5—10 мин. При АВ- блокаде хлорид кальция менее эффективен
|
Проявления: артериальная гипотония, брадикардия, АВ- блокада
|
седативные и снотворные
средства
теофиллин
трициклические
антидепрессанты
|
При стойкой артериальной
гипотонии, вызванной такими
препаратами, как фенобарбитал или мепробамат, — гемодиализ или гемосорбция.
Антагонист бензодиазепиновых препаратов — флумазенил, 0,2 мг в/в каждые 5—10 мин до общей дозы 3—4 мг
|
Проявления: артериальная гипотония с глубокой комой. Возможны снижение мышечного тонуса и гипотермия
|
При артериальной гипотонии, предсердных и желудочковых тахиаритмиях — - адреноблокаторы (эсмолол) в/в.
Активированный уголь.
При тяжелой интоксикации —
гемосорбция
|
Для больных, не получающих теофиллин постоянно, минимальная доза, способная вы
звать острую интоксикацию, —более 10 мг/кг.
Проявления: артериальная гипотония, тахикардия, судороги, тахиаритмии, гипокалиемия
|
Общепринятой тактики нет.
Обратиться за консультацией в центр отравлений
|
Проявления: мидриаз, сухость во рту, тахикардия, возбуждение, судороги, кома.
Сердечно-сосудистые проявления: расширение комплекса QRS (> 100 мс), удлинение интервалов QT и PQ (вследствие хинидиноподобного действия), АВ- блокада, ЖТ, в том числе пируэтная, тяжелая артериальная гипотония
|
Осложнения шока
Осложнение
|
Лечение
|
Примечания
|
Лактацидоз
|
Устранение причины лактацидоза. Интубация трахеи и ИВЛ в режиме гипервентиляции.
Считается, что если рН крови <7,1—7,2и[НСОз-] < 10 мэкв/л, то нужно повысить [НСОз-] до 12 мэкв/л. Количество ампул бикарбоната натрия (одна ампула 7,5% раствора объемом 50 мл содержит 44,6 мэкв НСОз-) рассчитывают по формуле:
Количество ампул = (12 -[НСОз-]) х 0,5 х вес (кг))/44
|
Большинство специалистов отказались от применения бикарбоната, так как в плацебо- кон-
тролируемых клинических испытаниях было показано, что он не улучшает гемодинамику. Более того, введение бикарбоната может привести к метаболическому алкалозу, гиперволемии и избыточной продукции лактата внутренними органами.
Может также отмечаться парадоксальный внутриклеточный ацидоз, обусловленный повышением рСО2. СО2 быстро проникает через клеточные мембраны, приводя к понижений
внутриклеточного рН. Вместо бикарбоната можно использовать карбикарб, дихлорацетат
(один из многообещающих методов лечения) и гемодиализ.
При вымывании лактата из тканей, находившихся в состоянии гипоксии, ацидоз может временно усиливаться. В процессе коррекции ацидоза
нельзя допускать снижения уровня калия и свободного кальция (тетания, парестезии)
|
Сепсис
|
Бактериологический надзор.
Диагностика и лечение инфекций
|
Бактериальные инфекции часто осложняют течение шока.
Предрасполагающие факторы: контакт с носителями и существование входных ворот инфекции (постоянные катетеры, повреждения кожи, аспирация содержимого желудка), ослабление иммунитета (дисфункция печени, почечная недостаточность, нарушения питания, длительное
применение кортикостероидов)
|
РДСВ
|
В подавляющем большинстве
случаев для поддержания оксигенации (рО2, артериальной
крови г 55 мм рт. ст.), вентиляции (pCO2 <= 40—45 мм рт. ст.)
и уменьшения энергозатрат на
дыхание необходима ИВЛ.
Начальные параметры ИВЛ:
принудительная вентиляция,
дыхательный объем — 10—15 мл/кг, частота — 10—12 мин-1,FiO2—100%, ПДКВ — 5,0—7,5 см вод. ст., соотношение длительностей вдоха и выдоха 1:1 или выше.
По достижении нужного р02
постепенно снижают FiO2 до
50%; если не удается поддерживать оксигенацию на достаточном уровне, повышают
ПДКВ и/или минутный объем
дыхания. Каждые 6 ч и через 15 мин после любого изменения параметров ИВЛ исследуют газы артериальной крови.
Трахеостомия для длительной
ИВЛ, если в течение 2 нед не
удается перевести больного на
самостоятельное дыхание.
Ежедневно проводят рентгенографию грудной клетки для
оценки динамики патологического процесса, контроля положения интубационной трубки и исключения баротравмы
Установка катетера Свана-
Ганца с каналом для термо-
дилюции: следят за сердечным
выбросом, ДЗЛА (косвенный
показатель ОЦК), ОПСС и
ЛСС. Необходимо поддерживать ДЗЛА на минимальном уровне, при котором не нарушается перфузия органов.
Существует высокий риск суперинфекции (бронхопневмония). Самые частые возбудители — грамотрицательные бактерии (особенно Pseudomonas spp.) и Staphylococcus aureus. Эмпирическое лечение
(до определения возбудителя):
1) ванкомицин + цефтазидим
|
Причины: чаще всего — сепсис, а также тяжелые травмы, пневмония, ожоги, панкреатит, анафилаксия, частые переливания крови, лекарственные отравления и перенесенная остановка дыхания и кровообращения.
Патофизиология: повышение проницаемости аэрогематического барьера приводит к геморрагическому отеку альвеол, ателектазам и внутрилегочному артериовенозному сбросу (не
кардиогенный отек легких).
РДСВ развивается через несколько часов или суток от начала шока.
Проявления: тяжелая гипоксемия, диффузная двусторонняя инфильтрация легких при рентгенографии грудной клетки.
Течение: РДСВ может пройти бесследно, но иногда вызывает легочный фиброз. Если быстро устранить причину РДСВ не удается, то он переходит в затяжную и осложненную форму, летальность при этом выше 60%.
Осложнения ИВЛ в режиме ПДКВ:
• баротравма: может привести к подкожной эмфиземе или эмфиземе средостения и пневмотораксу;
• сердечно-сосудистые осложнения: уменьшение податливости ЛЖ, повышение посленагрузки ПЖ, уменьшение наполнения желудочков и
снижение сердечного выброса. Может потребоваться введение инотропных средств и больших объемов солевых растворов
Если оценивать давление в левом предсердии по ДЗЛА, то возможно его завышение на
1/3 значения ПДКВ. Вводя возрастающие объемы инфузионных растворов, можно постро ить кривую Старлинга и рассчитать оптимальную преднагрузку.
Режимы ИВЛ, приводящие к наиболее выраженным нарушениям функции сердца (в порядке убывания): постоянная принудительная вентиляция, перемежающаяся принудительная вентиляция, вспомогательная вентиляция. В том же порядке
эти режимы ИВЛ уменьшают энергозатраты на дыхание.
Применяют и другие режимы ИВЛ: высокочастотную вспомогательную вентиляцию, вентиляцию с измененным соотношением вдох/выдох и вентиляцию с поддерживающим отрицательным давлением на вдохе.
Перевод на самостоятельное дыхание возможен только после устранения острого состояния, что проявляется клинической стабильностью, минутным объемом дыхания < 10 л/мин,
жизненной емкостью легких 10—15 мл/кг,
максимальным давлением на вдохе ниже минус
|
|
или 2) ванкомицин + тикар-
циллин/клавуланат + аминогликозиды. Этиотропное лечение проводят после выделения
возбудителя и определения его
чувствительности к антибиотикам.
Для удаления секрета, предупреждения ателектазов и слизистых пробок проводят частую (каждые 2 ч) назотрахеальную аспирацию с промыванием небольшими объемами
0,9% NaCl, массаж грудной
клетки и другие методы лечебной физкультуры.
Седативная терапия: диазепам, снотворные и/или наркотические анальгетики для устранения эмоционального возбуждения и сопротивления респиратору.
Интенсивное парентеральное питание
|
20 см вод. ст., отношением объема мертвого пространства к дыхательному объему < 0,6 и
р02 артериальной крови > 60 мм рт. ст. при FiO2<= 40%
|
Аспирация
содержимого желудка
|
Главную роль играет профилактика: интубация трахеи
при нарушениях психики или
частой рвоте (например при
тяжелом кровотечении из
верхних отделов ЖКТ). Зондовое питание назначают маленькими порциями и только
при условии нормального
опорожнения желудка. Для
профилактики острого эрозивного гастрита назначают
сукральфат, 1 г каждые 6 ч через назогастральный зонд или внутрь, или Н2-блокаторы
(поддерживать рН желудочного содержимого выше 3,5).
Профилактическое назначение антибиотиков и кортикостероидов не дает эффекта и
может вызвать осложнения.
При стридоре для устранения
обструкции верхних дыхательных путей проводят ларингоскопию или назофарингоскопию. С целью удаления аспирированных масс показана бронхоскопия.
При тяжелом поражении легких — ИВЛ в режиме ПДКВ.
|
Содержимое желудка попадает в те отделы легких, которые в момент аспирации занимают нижнее положение: если больной лежит — в задние сегменты верхних долей, если стоит или сидит — в правую нижнюю или обе нижние доли. Пневмонит
обычно развивается после попадания в дыхательные пути большого количества желудочного содержимого (25—50 мл) с рН
ниже 2,5. Клинические и рентгенологические симптомы появляются через несколько часов после аспирации и могут быть приняты за проявления рефрактерной бактериальной пневмонии.
Осложнения: бактериальная суперинфекция, абсцесс легкого, эмпиема плевры и РДСВ.
Суперинфекция обычно проявляется ухудшением состояния с возникновением или возобновлением лихорадки, гнойной мокроты, лейкоцитоза и рентгенологической картины легочного инфильтрата. Бактериологический диагноз основан на посевах материала, полученного при глубокой аспирации эндотрахеальным катетером, бронхоскопии,биопсии легкого или плевральной пункции (при эмпиеме плевры).
Клиническое течение: в 60% случаев через 1—2 сут наступает клиническое улучшение, через 5—7 сут нормализуется рентгенологическая картина. В 20% случаев появляются вызванные суперинфекцией новые инфильтраты в легких и лихорадка.
|
|
Активное выявление и лечение легочной суперинфекции
(которая обычно вызвана сразу несколькими возбудителями). Назначают клиндамицин,
цефокситин или ампициллин/ сульбактам. При больничной инфекции для профилактики грамотрицательной суперинфекции добавляют гентамицин, пенициллины широкого спектра действия (пиперациллин), цефалоспорины (цефтазидим) или монобактамы (азтреонам)
|
У 10% больных развивается РДСВ; больничная летальность при этом очень высока
|
ДВС- синдром
|
Устранение причины.
При уровне фибриногена ниже 50 мг% (при кровотечениях — ниже 100 мг%) назначают криопреципитат, 10 доз (см. с. 267), для поддержания уровня фибриногена выше 100 мг%.
При количестве тромбоцитов ниже 5000—20 000/мкл (при кровотечениях — ниже 50 000/мкл) назначают тромбоцитарную массу, 1 дозу (см. с. 267) на 10 кг веса.
При обширных микротромбозах назначают антитромбин III или свежезамороженную плазму. Сведения об эффективности гепарина противоречивы
|
В основе ДВС- синдрома лежат расстройства регуляции свертывания крови и фибринолиза.
Проявления: могут наблюдаться симптомы, характерные как для микротромбозов (спутанность сознания, желтуха, олигурия, гипоксемия), так и для явных кровотечений — желудочно-кишечных, легочных, из мочеполового тракта, операционных ран и мест пункции вен.
Лабораторные данные: увеличение ПВ, тромбоцитопения, гипофибриногенемия, повышение уровня продуктов деградации фибрина. ЧТВ и ТВ — низкочувствительные показатели
|
Дисфункция печени
|
Ограничение поступления белка: сначала до 0,6 г/кг/сут, затем в зависимости от переносимости белка количество его увеличивают.
При энцефалопатии в качестве источника белка применяют растворы разветвленных аминокислот
|
Чаще всего дисфункция печени — одно из проявлений синдрома полиорганной недостаточности при септическом, гиповолемическом шоке или тяжелом панкреатите.
Проявления: энцефалопатия, желтуха, коагулопатия и ДВС- синдром; обычно возникают через несколько суток от начала основного заболевания
|
СН
|
В/в диуретики; для поддержания АДc > 80 мм рт. ст. и сердечного индекса >= 2,5 л/мин/м2 назначают вазопрессорные и инотропные средства (см. выше Лечение в зависимости от параметров гемодинамики и гл.9)
|
Механизмы: ишемия (артериальная гипотония, тахикардия) и дискоординация сокращений предсердий и желудочков (аритмии); при сепсисе, возможно, вырабатывается так называемый кардиодепрессорный фактор.
Предрасполагает к полиорганной недостаточности
| |
Скачать 0.51 Mb.