|
|
шок. 8 Шок М. Шок М. Фрид Сокращения рдсв респираторный дистресссиндром взрослых пдкв положительное давление в конце выдоха FiO2 фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси Определение
Общие меры
|
Для обеспечения постоянного венозного доступа следует использовать крупные периферические вены. Центральные вены (подключичная, внутренняя яремная) обычно спадаются и попытка их катетеризации сопряжена с повышенным риском осложнений.
Необходимо взять кровь для определения гематокрита, группы, резус- принадлежности и индивидуальной совместимости (последнюю пробу производят с 6 или более дозамиа эритроцитарной массы), числа тромбоцитов, ПВ/ЧТВ, электролитов, АМК, креатинина и активности печеночных ферментов.
Если диагноз неясен, для выявления желудочно-кишечного кровотечения вводят назогастральный зонд. Через зонд можно произвести промывание желудка 0,9% NaCl комнатной температуры для удаления сгустков крови и остатков пищи. Если выявлено кровотечение из ЖКТ, необходима срочная консультация гастроэнтеролога и хирурга.
см. также с. 258
|
Инфузионная терапия
шок легкой степени
шок средней степени
тяжелый шок
|
Потеря менее 20% ОЦК (1 л при весе 70 кг). Проявляется ортостатической артериальной гипотонией и тахикардией. Лечение: 0,9% NaCl или раствор Рингера с лактатом в/в, 3 мл на каждый 1 мл кровопотери
|
Потеря 20—40% ОЦК (1—2 л при весе 70 кг). Проявляется метаболическим ацидозом, артериальной гипотонией, тахикардией и олигурией. Сознание обычно сохранено.
Лечение:
• начинают с введения солевых растворов (3 мл на каждый 1 мл предполагаемой кровопотери). Недостатки: массивная инфузия 0,9% NaCl может привести к гемодилюционному ацидозу; избыточное введение раствора Рингера с лактатом может стать причиной лактацидоза («шоковая печень» часто не способна превращать лактат в бикарбонат);
• из-за повышенной проницаемости капилляров коллоидные растворы часто не удерживаются в сосудистом русле. Декстран и гетастарч могут привести к нарушениям коагуляции, а при РДСВ — усугубить отек легких;
• переливание крови — см. ниже
|
Потеря более 40% ОЦК (> 2 л при весе 70 кг). Проявляется тяжелым метаболическим ацидозом, артериальной гипотонией, нарушениями сознания и тахикардией. В редких случаях наблюдается брадикардия (тяжелая гиповолемия -» усиление сокращений сердца - стимуляция желудочковых механорецепторов -» повышение парасимпатического тонуса).
Лечение: интенсивное в/в введение 0,9% NaCl или раствора Рингера с лактатом одновременно по нескольким катетерам до устранения артериальной гипотонии или, в случае геморрагического шока, до начала введения эритроцитарной массы. С целью ускорения темпа инфузии повышают давление в системах для переливания, а также вводят растворы струйно— шприцами объемом 50мл
|
Переливание крови
общие принципы
осложнения
|
Для переливания эритроцитарной массы необходим венозный катетер калибра 18 G, 0,9% NaCl для предотвращения гемолиза, фильтр с диаметром пор 170 мкм для задержания микроагрегатов и фибрина, а также термостат для согревания крови с целью профилактики гипотермии. Введение одной дозы эритроцитарной массы (350 мл) должно сопровождаться повышением концентрации гемоглобина на 1 г% (гематокрита — на 3%). Эритроциты группы 0 (от «универсальных доноров») можно вводить больным всех четырех групп крови; больным же с группой крови АВ («универсальные реципиенты») можно переливать эритроцитарную массу любой группы. Использование эритроцитарной массы с пониженным содержанием лейкоцитов сопряжено с меньшим риском негемолитических лихорадочных реакций. Если в прошлом наблюдались тяжелые аллергические реакции, то перед переливанием крови вводят антигистаминные средства
|
Гемолитическая реакция проявляется ознобом, чувством нехватки воздуха, болью в груди и спине, лихорадкой, тахипноэ, свистящим дыханием, крапивницей. Может развиться почечная недостаточность, ДВС-синдром, гиперкалиемия и анафилактический шок. Лечение: переливание крови немедленно прекращают, в ряде случаев (см. ниже) показаны вазопрессорные средства. Повторно исследуют группу крови больного, резус-принадлежность и индивидуальную совместимость. Необходимо также определить содержание плазменного гемоглобина, гаптоглобина, тромбоцитов, фибриногена и ПВ/ЧТВ.
Негемолитическая лихорадочная реакция: переливание крови обычно не прекращают. При ознобе вводят петидин (25 мг в/в)
Осложнения, вызванные переливанием больших доз крови
(более 5—10 доз/сут):
• гемодилюционная тромбоцитопения: поддерживать уровень тромбоцитов выше 50 000/мкл. Для этого вводят 1 дoзya тромбоцитарной массы на 10 кг безжировой массы тела; каждая доза повышает содержание тромбоцитов на 5000/мкл;
• гиперкалиемия (см. с. 300);
• коагулопатия: следить за ПВ/ЧТВ. Показано переливание криопреципитата (10 доза) и/или тромбоцитарной массы (1 доза на 10 кг безжировой массы тела)
|
Медикаментозное лечение(вазопрессорные средства)
|
Используют следующие препараты (скорость инфузии меняют в зависимости от АД): • дофамин: 10—20 мкг/кг/мин;
• норадреналин: 0,5—30 мкг/мин;
• фенилэфрин: 0,1—0,18 мг/мин; поддерживающая доза — 0,04—0,06 мг/мин
|
Пневматический противошоковый костюм
|
Используют в качестве временной меры при гиповолемическом и перераспределительном шоке до начала радикального противошокового лечения. Основной гемодинамический эффект заключается в повышении ОПСС. Это достигается раздуванием камер костюма, расположенных на ногах и на животе. Может также применяться для остановки кровотечения и для иммобилизации при травмах. Абсолютные противопоказания к применению пневматического противошокового костюма — СН и кардиогенный шок (повышение ОПСС приводит к уменьшению сердечного выброса), а также гипотермия с температурой тела ниже 32°С (поступление холодной крови с резко сниженным рН в общий кровоток может вызвать остановку кровообращения)
| |
|
|
Скачать 0.51 Mb.