|
|
шок. 8 Шок М. Шок М. Фрид Сокращения рдсв респираторный дистресссиндром взрослых пдкв положительное давление в конце выдоха FiO2 фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси Определение
а Одна доза криопреципитата содержит около 100 ед фактора VIII и 250 ед фибриногена; одна доза свежезамороженной плазмы соответствует 200—250 мл донорской плазмы; одна доза эритроцитарной массы содержит около 200 млн клеток, включая эритроциты и лейкоциты, и 100 мл плазмы; одна доза тромбоцитарной массы содержит около 5,5 млрд тромбоцитов и 50—70 мл плазмы.
Радикальное лечение
Причина
шока
|
Лечение
|
Примечания
|
Язвенная
болезнь
|
В 85% случаев кровотечение
из верхних отделов ЖКТ останавливается самостоятельно.
При непрекращающемся кровотечении:
• экстренная эндоскопия с
проведением склеротерапии,
электро- или лазерной коагуляции. Эти вмешательства показаны также, если при эндоскопии на дне некровоточащей язвы видны сосуды;
• артериография с эмболизацией кровоточащей артерии или селективной внутриартериальной инфузией вазопрессина;
• при рефрактерном шоке или
повторном кровотечении —
хирургическое лечение.
Другие показания: неэффективность эндоскопического
лечения; шок, сохраняющийся после переливания 6 доз
эритроцитарной массы; повторное снижение АД, несмотря на переливание эритроцитарной массы (2 дозы каждые 8 ч); кровотечение,
продолжающееся более 2— 3 сут; повторное кровотечение на фоне медикаментозного лечения; возраст старше 60 лет
|
Наиболее частая причина
кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Служит причиной 50% умеренных и 25% тяжелых желудочно-кишечных кровотечений. Общая летальность —
10—15%.
Н2-блокаторы уменьшают риск повторного кровотечения, но не влияют на имеющееся кровотечение
|
Варикозное
расширение
вен пищевода и желудка
| Кровотечение из вен пищевода и малой кривизны желудка удается остановить путем
эндоскопической склеротерапии или электрокоагуляции
более чем в 90% случаев
При непрекращающемся кровотечении:
• вазопрессин в/в (40 ед/ч до
остановки кровотечения, затем 20 ед/ч в течение 24 ч).
Для уменьшения риска ишемии миокарда, вызываемой
вазопрессином, показано одновременное в/в введение
нитроглицерина (10— 100 мкг/кг, скорость введения подбирают по АДс, которое необходимо поддерживать на уровне 100 мм рт. ст.). Вазопрессин противопоказан при ИБС;
• баллонная тампонада (в течение 48 ч с помощью зонда
Сенгстейкена—Блейкмора)
позволяет остановить кровотечение более чем в 80% случаев, однако у 25—50% оно повторяется. При повторном кровотечении в ожидании хирургического вмешательства вновь проводят баллонную тампонаду;
• если функция печени сохранена, а склеротерапия неэффективна или имеется высокий риск летального исхода от повторного кровотече
ния, то показано портально-
системное шунтирование.
Эта операция также применяется при варикозном расширении вен дна желудка (эндоскопические вмешательства в этих случаях малоэффективны);
• трансюгулярное внутрипеченочное портально- системное шунтирование приводит к снижению давления
в воротной вене и риска повторного кровотечения;
• если кровотечение из варикозных вен обусловлено тромбозом селезеночной или воротной вены, то показана спленэктомия. Признаком такого тромбоза служит
|
Варикозное расширение вен пищевода и желудка развивается в результате портальной гипертензии; оно служит причиной 30% всех тяжелых кровотечений из верхних отделов ЖКТ
В 30—50% случаев кровотечение из верхних отделов ЖКТ у больных с варикозно расширенными венами вызвано другими причинами. В связи с
этим для локализации источника кровотечения необходима ЭНДОСКОПИЯ.
В 50% случаев кровотечение
повторяется, поэтому варикозное расширение вен пищевода и желудка требует радикального лечения.
Эндоскопические вмешательства высоко эффективны при остром кровотечении. Однако в связи с отсутствием проспективных исследований их влияние на долгосрочный прогноз неизвестно.
Осложнения различных методов лечения:
• эндоскопические вмешательства — развитие язв и стриктур;
• вазопрессин — ишемия миокарда;
• баллонная тампонада — перфорация пищевода и аспирация содержимого желудка. Для уменьшения риска аспирации проксимальнее пищеводного баллона
устанавливают назогастральный зонд; может потребоваться интубация трахеи.
• хирургическое лечение —
летальность составляет 50%.
Высокий риск энцефалопатии и прогрессирующей печеночной недостаточности после операции
|
|
обширное варикозное расширение вен желудка, но не пищевода. Окончательный диагноз ставят при целиакографии;
• в терминальной стадии печеночной недостаточности показана трансплантация печени;
• эффективность - адреноблока-торов в качестве средства предупреждения повторного кровотечения не доказана
|
|
Острый
эрозивный
гастрит
|
см. с. 297
|
|
Синдром
Мэллори—
Вейсса
|
Кровотечение обычно останавливается самостоятельно.
При непрекращающемся кровотечении:
• эндоскопическая электрокоагуляция или склеротерапия;
• эндоваскулярная эмболизация;
• оперативное ушивание разрыва
|
Причина 20% тяжелых кровотечений из верхних отделов ЖКТ.
Кровотечение возникает из-за разрывов слизистой, обычно дистальнее перехода пищевода в желудок. Возможны также
разрывы слизистой пищевода.
В 75% случаев разрывы вызваны рвотой или позывами на рвоту
|
Дивертикулёз
|
Кровотечение обычно останавливается самостоятельно.
При непрекращающемся кровотечении:
• ангиография с селективным
внутриартериальным введением вазопрессина;
• хирургическое лечение при
упорном или повторном
кровотечении
|
Наиболее частая причина (25%) острых тяжелых кровотечений из нижних отделов
ЖКТ
|
Ангиодисплазия
|
Если при эндоскопии удается
выявить источник кровотечения, то проводят электрокоагуляцию; резервный метод — колонэктомия.
Аортальный стеноз с выраженной кальцификацией клапана: повторное кровотечение можно предотвратить протезированием аортального клапана
|
Диагностические методы:
ангиография, колоноскопия
|
Меккелев
дивертикул
|
Кровотечение обычно останавливается самостоятельно.
Резекцию выполняют в случае тяжелого или повторного кровотения
|
Меккелев дивертикул — это
остаток эмбрионального желточного протока длиной около 5 см, отходящий на расстоянии менее 100 см от илеоцекальной заслонки. Внутренняя поверхность дивертикула бывает выстлана эпителием желудочного типа, секрети рующим соляную кислоту, что служит причиной кишечных
|
|
|
язв и кровотечений.
Эктопическое расположение эпителия желудочного типа можно выявить при сцинтиграфии с 99mТс
Следует заподозрить при кровотечении из нижних отделов ЖКТ у лиц молодого возраста; может напоминать острый аппендицит
|
Гемоторакс
|
Экстренное дренирование
плевральной полости.
Если из плевральной полости
удаляют более 1 л крови, показана аутогемотрансфузия.
Если из плевральной полости
удаляют более 1,5 л крови одномоментно либо более 200 мл/ч на протяжении 4 ч, показана диагностическая торакотомия
|
Проникающее ранение сердца:
пальцевое прижатие и ушивание.
Массивное легочное кровотечение: наложение зажима на корень легкого.
Подозрение на массивное кровотечение в брюшную полость: наложение зажима на
брюшную аорту, затем операция
|
Разрыв селезенки
|
Неотложная лапаротомия. В 50% случаев — спленэктомия, в 50% — ушивание разрыва
|
Частое повреждение при тупой травме живота
|
Разрыв аневризмы брюшной аорты
|
Без экстренного хирургического вмешательства летальность составляет почти 100%
|
Возникает обычно спонтанно.
Может происходить прорыв в забрюшинное пространство, нижнюю полую вену или прилежащие полые органы.
Следует заподозрить при гиповолеми-ческом шоке с неустановленным источником кровотечения и при желудочно-кишечном кровотечении у больных с протезированной брюшной аортой
|
Забрюшинное кровотечение
|
Гемостатические средства
|
Может возникать спонтанно или после манипуляций на сосудах ног.
КТ — основной метод диагностики
|
Диабетический кетоацидоз
инсулин
инфузионная терапия
бикарбонат натрия
калий
фосфор
глюкоза
мониторинг
|
Исключить острое заболевание (например инфекцию, ИМ) и беременность
|
Простой инсулин в/в струйно, 5—20 ед, далее инфузия, 5—10 ед/ч, до нормализации анионного интервала и устранения метаболического ацидоза. Если уровень глюкозы плазмы не снижается более чем на 50 мг% за 1 ч, скорость инфузии увеличивают вдвое
|
Коррекция гиповолемии: 0,9% NaCl. Может понадобиться введение со скоростью более 1 л/ч, пока не исчезнет ортостатическая гипотония и не снизится ЧСС.
После восстановления ОЦК переходят к устранению гиперосмолярности (дефицита свободной воды) путем инфузии 0.45% NaCl (1 л содержит 500 мл свободной воды). Половину дефицита свободной воды необходимо восполнить в первые 24 ч, вторую половину — в течение последующих 24—36 ч. Более быстрая коррекция гиперосмолярности может привести к отеку головного мозга:
Дефицит свободной воды (л) = ([Na+]c х ОВО)/140) - ОВО; ОВО (л) = 0,6 х вес (кг); [Na+]c = [Na+] + (ГП — 100) х 0,016,
где ГП — уровень глюкозы плазмы (мг%), ОВО — общая вода организма (л), [Na+]c— корригированный уровень натрия сыворотки (мэкв/л), [Na+] — уровень натрия сыворотки (мэкв/л)
|
При [НСОз- ] < 5—6 мэкв/л и/или рН крови < 7,0—7,1 вводят бикарбонат натрия в/в в течение 30—60 мин, пока [НСОз-] не повысится до 10 мэкв/л.
Доза бикарбоната (в пересчете на [НСОз-]. мэкв/л) = вес (кг) х (0,4) х (10 — [НСОз-] сыворотки)
|
[К+] плазмы > 5 мэкв/л: в первый литр инфузионного раствора калий не добавлять.
[К+] плазмы — от 3,5 до 5,0 мэкв/л: добавлять 20—40 мэкв калия на литр вводимой жидкости.
[К+] плазмы < 3 мэкв/л: активное возмещение дефицита калия за 30—60 мин до начала инсулинотерапии
|
Гипофосфатемия может развиться до или во время лечения. Однако клинически она проявляется редко, и активного в/в введения фосфатов обычно не требуется
|
После снижения уровня глюкозы плазмы до 250 мг% начинают переливать растворы на 5% глюкозе до устранения кетоза и ацидоза
|
Основные физиологические показатели — каждые 30 мин; глюкоза плазмы каждый час; [К+] и [НСОз-] плазмы каждые 1—2 ч; время от времени — ЭКГ
|
Панкреатит
|
Ничего не принимать внутрь до прекращения боли и тошноты.
При боли — петидин, 50— 150 мг п/к или в/м каждые 2— 4 ч; не применять одновременно с ингибиторами МАО; при почечной недостаточности петидин назначают с осторожностью.
При сильной тошноте и рвоте — назогастральный зонд.
Быстрое возмещение потерь жидкости с помощью
0,9% NaCl.
Следить за уровнем кальция, магния и глюкозы крови
|
Наиболее частые причины: алкоголизм, желчнокаменная болезнь, травмы и ишемия. Типичные симптомы: непрекращающаяся (до нескольких суток) боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, умеренная лихорадка, лейкоцитоз, повышение активности сывороточной амилазы.
При тяжелом геморрагическом панкреатите могут появиться участки ограниченного цианоза на коже боковых поверхностей живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Каллена)
|
|
В тяжелых случаях — полное
парентеральное питание.
При лихорадке и сепсисе — антибиотики широкого спектра
действия. Целесообразность профилактического применения антибиотиков не доказана.
При острой почечной недостаточности — гемодиализ.
При обструкции жёлчевыводящих путей — эндоскопическая
ретроградная холангиопанкреатография с папиллос
финктеротомией и удалением
камня, оперативная или эндоскопическая декомпрессия.
При тяжелом геморрагическом или некротическом панкреатите — оперативное лечение
|
Артериальная гипотония развивается в результате кровоизлияния в поджелудочную железу, выхода плазмы в забрюшинное пространство и падения ОПСС вследствие выделения вазоактивных пептидов.
Осложнения: псевдокисты, инфекции, гипокальциемия, РДСВ
|
Кардиогенный шок
Определение
Кардиогенный шок — это острая СН, вызванная нарушением сократимости миокарда, клапанной обструкцией или недостаточностью, артериовенозной фистулой или аритмиями. Проявляется синдромом гипоперфузии (холодный пот, нарушения сознания, олигурия, лактацидоз) с возможным отеком легких. Общие противошоковые мероприятия — см. с.
а Ишемия миокарда может быть осложнением шока, а не его причиной (например: желудочно-кишечное кровотечение артериальная гипотония ишемия миокарда).
|
|
|
Скачать 0.51 Mb.