Сифилисмкб 10 A50, A51, A52, A53
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
Рекомендовано оценивать результаты лечения пациентов с сифилисом в соответствии с следующими требованиями к результатам лечения (серологический критерий эффективности терапии сифилиса): негативация неспецифических серологических реакций (нетрепонемных исследований) – или снижение титра антител в 4 и более раза (на 2 разведения сыворотки) в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса [4, 5, 15-17, 21]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: Показатели РИФ, ИФА, РПГА становятся после лечения отрицательными исключительно редко. Сохранение положительных РИФ, ИФА и РПГА при отрицательных нетрепонемных тестах у человека, перенесшего сифилис, не рассматривается как неудача терапии. У адекватно леченых пациентов с сифилисом может произойти негативация РИБТ, однако это происходит обычно не ранее, чем через 2-3 года после окончания терапии. Рекомендовано критериями эффективности лечения нейросифилиса считать: нормализацию плеоцитоза в течение 6 месяцев после окончания терапии; снижение или нормализацию уровня белка – в течение 2 лет после окончания лечения; исчезновение из цереброспинальной жидкости антител, определяемых в нетрепонемных исследованиях, в течение 6-12 месяцев после окончания терапии. Иногда продукция указанных антител может продолжаться более года, тогда важно учитывать наличие снижения позитивности этих тестов; отсутствие новых неврологических симптомов и нарастания имеющейся неврологической симптоматики [4, 5, 37]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендовано критериями неэффективности лечения сифилиса считать: сохранение или повторное возникновение клинических проявлений (клинический рецидив), устойчивое повышение в 4 раза и более по сравнению с исходными значениями титра неспецифических серологических реакций (нетрепонемных исследований), повторная позитивация нетрепонемных тестов после периода временной негативации при отсутствии данных за реинфекцию (серологический рецидив), стойкое сохранение положительных нетрепонемных тестов без тенденции к снижению титров антител в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса (серологическая резистентность) [4, 5, 15-17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: если в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса постепенно снижается позитивность нетрепонемных тестов и/ или титр антител (не менее чем в 4 раза), но полной негативации не наблюдается, констатируют замедленную негативацию нетрепонемных серологических реакций. Клинико- серологическое наблюдение за такими пациентами продлевают до 2 лет, после чего решают вопрос о целесообразности назначения дополнительного лечения. 4. Реабилитация Не предусмотрена. 5. Профилактика 5.1 Профилактика 5.1 Профилактика приобретенного сифилиса Индивидуальная профилактика обеспечивается использованием барьерных методов контрацепции (презервативов). После случайного незащищенного полового контакта может быть осуществлена самостоятельно с помощью индивидуальных профилактических средств (например, бензилдиметил аммоний хлорид моногидрат (https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_6795.htm)). Рекомендуется в целях профилактики сифилиса проводить санитарно-просветительскую работу среди населения; скрининговое обследование определенных групп населения, подверженных повышенному риску инфицирования, либо тех групп, в которых заболевание ведет к опасным социальным и медицинским последствиям, а также проведение полноценного специфического лечения с последующим клинико-серологическим наблюдением [4, 5, 15, 17]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендовано следующее ведение контактных лиц с целью профилактики заражения сифилисом: лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с пациентом с ранними формами сифилиса, у которых с момента контакта прошло не более 2 месяцев, показано превентивное лечение по одной из вышеуказанных методик. лицам, у которых с момента контакта с пациентом с ранним сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца; если с момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клинико-серологическое обследование. превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь пациента с сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев; если этот срок составил от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца; если после переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование [15]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) 5.1 Профилактика врожденного сифилиса Профилактика врожденного сифилиса осуществляется антенатально и постнатально. Антенатальная профилактика включает: работу со здоровыми людьми, предоставление информации о возможности внутриутробной передачи сифилиса и необходимости раннего начала дородового наблюдения; трехкратное серологическое обследование беременных (при обращении в женскую консультацию, на сроке 28–30 недель и за 2–3 недели до родов); при выявлении сифилиса – адекватное специфическое и профилактическое лечение. Постнатальная профилактика врожденного сифилиса заключается в профилактическом лечении детей. 5.2 Клинико-серологический контроль (наблюдение) Рекомендуется взрослым и детям, получившим превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с лицами, больными ранними формами сифилиса, проводить однократное клинико-серологическое обследование через 3 месяца после окончания лечения [5, 15]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется проводить клинико-серологический контроль (наблюдение) после окончания специфического лечения осуществлять 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения и 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой нетрепонемных тестов [4, 5, 15]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется проводить клинико-серологический контроль (наблюдение) пациентов с ранними формами сифилиса, имевшим до лечения положительные результаты РМП/РПР, до негативации серологических нетрепонемных тестов, а затем еще в течение 12 месяцев (в течение которых необходимо провести 2 серологических обследования) [2, 4, 5, 15-18]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: В случае устойчивой негативации нетрепонемных тестов в течение 12 месяцев клинико- серологический контроль (наблюдение) пациента может быть прекращено. Пациентам с поздними формами сифилиса, у которых результаты нетрепонемных тестов после лечения (в том числе и дополнительного) нередко остаются положительными, находиться на клинико-серологическом контроле (наблюдении) не менее 5 лет Решение о прекращении клинико-серологического контроля (наблюдения) этих пациентов по прошествии 5 лет или о проведении клинико-серологического контроля (наблюдения) свыше 5 лет принимается индивидуально после консультации врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-терапевта, исследования цереброспинальной жидкости, выполнения эхо-КГ, ЭКГ. Рекомендуется всем пациентам с нейросифилисом проведение клинико-серологического контроля (наблюдения) в течение 5 лет с обязательным исследованием спинномозговой жидкости 1 раз в 6-12 месяцев [2, 7, 8, 15]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: При сохранении патологических изменений цереброспинальной жидкости (положительных нетрепонемных тестов) проводится дополнительное лечение. После дополнительного лечения вопрос о продлении срока наблюдения свыше 5 лет решается индивидуально с участием врача- невролога. Стойкая нормализация состава цереброспинальной жидкости (два нормальных результата анализа ликвора при исследовании с периодичностью 1 раз в год), даже при сохранении остаточных клинических проявлений, является показанием к завершению клинико-серологического контроля (наблюдения). Рекомендуется детям, родившимся от серопозитивных матерей, но не болевших врожденным сифилисом, вне зависимости от того, получали они профилактическое лечение или нет, наблюдение в течение 1 года [4, 15,41]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3 месяцев и включает осмотр врача- педиатра, консультации врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, комплексное серологическое обследование. Если результаты серологического обследования отрицательные и клинические симптомы заболевания отсутствуют, обследование повторяют перед снятием с учета в возрасте 1 года. В иных случаях обследование проводят в 6-, 9- и 12-месячном возрасте. Детям, получавшим специфическое лечение, клинико- серологический контроль проводится в течение 3 лет. 5.3 Завершение клинико-серологического контроля (наблюдения) По окончании срока наблюдения проводят полное клинико- серологическое обследование, включающее РМП (или аналоги), РПГА, ИФА, при необходимости РИБТ, РИФ и консультации врача-терапевта/врача-педиатра, врача-невролога, врача- офтальмолога. Для завершение клинико-серологического контроля всем пациентам, получившим лечение по поводу нейросифилиса, висцерального сифилиса, поздних и неуточненных форм заболевания, проводят исследование цереброспинальной жидкости, Эхо-КГ, а также биохимический анализ крови, с определением уровня печеночных ферментов, билирубина, креатинина, липидного профиля и других тестов по показаниям. К работе в детских учреждениях, на предприятиях общественного питания допускаются лица, получившие полноценный курс специфического лечения по поводу сифилиса, после регресса клинических симптомов заболевания (при наличии манифестной формы сифилиса). Дети, получающие специфическое лечение по поводу сифилиса, могут посещать детское учреждение после исчезновения клинических проявлений и завершения курса специфического лечения. У пациентов с положительными результатами нетрепонемных тестов проведении клинико-серологического контроля может быть закончено при соблюдении следующих условий: 1) проведено полноценное специфическое и дополнительное лечение; 2) клинико-серологическое наблюдение осуществлялось в течение 5 лет; 3) нормальные показатели цереброспинальной жидкости перед снятием с учета; 4) нет признаков кардиоваскулярного сифилиса при ультразвуковом исследовании сердца и аорты; 5) отсутствует специфическая клиническая патология по консультациям специалистов (врача-невролога, врача- офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-терапевта/ врача-педиатра). Вопрос о продлении срока наблюдения свыше 5 лет при сохранении положительных результатов нетрепонемных тестов решается индивидуально. Организация оказания медицинской помощи Показания для госпитализации в медицинскую организацию: беременные, больные сифилисом, нуждающиеся в специфическом и профилактическом лечении; дети с врожденным сифилисом; дети с приобретенным сифилисом до среднего школьного возраста (до 10 лет) и (или) при наличии соматической патологии совместно с профильными специалистами; пациенты с сифилисом, требующие регулярного проведения лечебных процедур. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) проведение полного курса специфической терапии в соответствии со стадией и формой сифилиса; 2) разрешение заразных проявлений сифилиса. Лечение больных висцеральным сифилисом целесообразно проводить в условиях дерматовенерологического стационара или терапевтического/кардиологического (с учетом тяжести поражения). Лечение проводится врачом-дерматовенерологом, назначающим специфическое лечение, совместно с врачом- терапевтом/кардиологом, рекомендующим сопутствующую и симптоматическую терапию. 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания При выявлении у пациента с сифилисом антител к ВИЧ он направляется для дальнейшего обследования, лечения и постоянного наблюдения в региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса. Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов с сифилисом проводят по тем же схемам, что и неинфицированных. Предпочтительным является использование бензилпенициллина** натриевой соли и новокаиновой солью. Однако разработка оптимальных методик антибиотикотерапии требует дальнейших исследований, основанных на принципах доказательной медицины. Эффективность альтернативных методик лечения, применяемых для лечения пациентов с непереносимостью пенициллина, изучена недостаточно. Ограниченные данные свидетельствуют об эффективности цефтриаксона**, вводимого внутривенно в дозе 1-2 г/сут в течение 10-14 дней, при лечении нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов с непереносимостью пенициллинов. Нетрепонемные тесты у ВИЧ-позитивных пациентов часто остаются положительными в обычные сроки после проведения специфической противосифилитической терапии, а у многих пациентов остаются положительными пожизненно (формируется серологическая резистентность). После окончания курса лечения ВИЧ-инфицированные пациенты с нейросифилисом нуждаются в клинико-серологическом наблюдении с исследованием цереброспинальной жидкости каждые 6 месяцев на протяжении 3 лет или до нормализации показателей ликвора. Нормализация состава цереброспинальной жидкости у ВИЧ-позитивных пациентов происходит медленнее. Рекомендовано лечение сопутствующих ИППП у пациентов с сифилисом проводить параллельно с лечением сифилиса [4,5]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии (индикаторы) оценки качества стационарной медицинской помощи № Критерии качества Выполнение 1. Подтверждение диагноза сифилиса методом микроскопического исследования специфических элементов на бледную трепонему (Treponema pallidum) и/или молекулярно-биологических исследований (определение ДНК Treponema pallidum) отделяемого (серозного экссудата) эрозивно-язвенных элементов кожи и слизистых оболочек и/или определения антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) (серологическими методами) да/нет 2. Подтверждение диагноза нейросифилиса: - Общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости (Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости и цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости) -Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РИФ) в ликворе; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в ликворе; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) (качественное и полуколичественное исследование) в ликворе. да/нет 3. При подозрении на специфическое поражение внутренних органов, опорно-двигательного аппарата консультации врачей- специалистов в соответствии с жалобами и/или патологическими изменениями при инструментальном обследовании да/нет 4. Проведение полного курса специфической терапии препаратами бензилпенициллина** или цефтриаксоном** по схемам, соответствующим установленному диагнозу да/нет 5. Разрешение клинических проявлений заболевания (клиническое выздоровление), уменьшение или отсутствие нарастания имеющейся симптоматики (при нейросифилисе и висцеральном сифилисе) да/нет Критерии (индикаторы) оценки качества амбулаторной медицинской помощи № Критерии качества Выполнение 1. Подтверждение диагноза сифилиса методом микроскопического исследования специфических элементов на бледную трепонему (Treponema pallidum) и/или молекулярно-биологических исследований (определение ДНК Treponema pallidum) отделяемого (серозного экссудата) эрозивно-язвенных элементов кожи и слизистых оболочек и/или определения антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) (серологическими методами) да/нет 2. Назначение антибактериальной терапии: препараты группы пенициллинов или антибиотики резерва (цефтриаксон**, доксициклин**, эритромицин, #ампициллин**, #оксациллин**) да/нет 3. При ранних формах сифилиса (первичном, вторичном, раннем скрытом, раннем висцеральном, раннем врожденном) – разрешение клинических проявлений заболевания к моменту окончания курса специфической терапии да/нет 4. При ранних формах сифилиса (первичном, вторичном, раннем скрытом, раннем висцеральном, раннем врожденном) – отсутствие рецидивов (клинических, серологических) в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии да/нет |