Сифилисмкб 10 A50, A51, A52, A53
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
Рекомендовано при установлении беременной диагноза «поздний сифилис или сифилис неуточненный, как ранний или поздний» второй курс специфического лечения, который, как правило, проводят в сроки 20 и более недель беременности, с целью профилактического лечения. В случаях проведения специфического и профилактического лечения в полном объеме, родоразрешение может происходить в роддоме общего профиля на общих основаниях. Ребенок, родившийся без признаков врожденного сифилиса от женщины, получившей полноценную специфическую и профилактическую терапию, в лечении не нуждается [5, 30, 37]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется для беременных с непереносимостью пенициллина (в том числе полусинтетического) и цефтриаксона**, в связи с противопоказанием к препаратам тетрациклинового ряда, назначение эритромицина [31, 33, 34] Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 4) Рекомендуется детям, рожденным от женщин, получавших по время беременности эритромицин, проведение терапии бензилпенициллином** по схеме раннего врожденного сифилиса [31, 33, 34]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) 3.5 Лечение пациентов с врожденным сифилисом Рекомендовано специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом, проводить по одной из следующих схем в зависимости от возраста: бензилпенициллином** (бензилпенициллина натриевая соль) детям в возрасте до 1 месяца – 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 4 инъекции (каждые 6 часов), внутримышечно; детям в возрасте от 1 до 6 месяцев – 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 6 инъекций (каждые 4 часа), внутримышечно; детям в возрасте от 6 до 12 месяцев – 75 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки внутримышечно; детям в возрасте старше 1 года – 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки внутримышечно Длительность назначения детям - в течение 28 суток – как при манифестном, так и при скрытом раннем врожденном сифилисе, в том числе при поражении центральной нервной системы, подтвержденном положительными серологическими реакциями ликвора [2, 15 -18]. бензилпенициллином** (бензилпенициллина новокаиновая соль) 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 часов) внутримышечно в течение 28 суток как при манифестном, так и при скрытом раннем врожденном сифилисе [2, 15-18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: при указании на наличие аллергических реакций на бензилпенициллин** используются препараты резерва: – цефтриаксон** детям первых двух месяцев жизни назначают в дозе 50 мг на кг массы тела в сутки в 2 введения, детям от двух месяцев до 2 лет – в дозе 80 мг на кг массы тела в сутки в 2 введения. Продолжительность лечения – 28 суток как при манифестном раннем врожденном сифилисе (в том числе с поражением ЦНС), так и при скрытом раннем врожденном сифилисе. Рекомендовано для специфического лечения детей, больных поздним врожденным сифилисом применять: бензилпенициллин** (бензилпенициллина натриевая соль) 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 6 инъекций (каждые 4 часа) внутримышечно в течение 28 суток; через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллин** (бензилпенициллина натриевая соль) в аналогичной дозе в течение 14 суток [2, 4, 5, 15,18]. или бензилпенициллин** (бензилпенициллина новокаиновая соль) 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 часов) внутримышечно в течение 28 суток; через 2 недели – второй курс лечения бензилпенициллина** (бензилпенициллина новокаиновая соль) в аналогичной дозе в течение 14 суток [2, 15, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендовано при указании на наличие аллергических реакций на пенициллин у детей применять цефтриаксон**: детям в возрасте от 2 до 12 лет назначают в дозе 80 мг на кг массы тела в сутки в два введения, Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) При манифестном или скрытом позднем врожденном сифилисе продолжительность первого курса лечения – 28 суток; через 2 недели проводят второй курс лечения цефтриаксоном** в аналогичной дозе в течение 14 суток [17- 19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: специфическое лечение приобретенного сифилиса у детей проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диагнозом, исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов с учетом того, что Бензатина бензилпенициллин **(дюрантный) и Бензатина бензилпенициллин+Бензилпенициллин прокаина** (4:1) (дюрантный) противопоказаны детям в возрасте до 2 лет, а тетрациклины – детям в возрасте до 8 лет. Расчет бензилпенициллина** для лечения детей проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 месяцев бензилпенициллина натриевую соль применяют из расчета 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, в возрасте старше 6 месяцев – из расчета 75 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки и в возрасте старше 1 года – из расчета 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки. Суточную дозу бензипенициллина новокаиновой соли разовую дозу из расчета 50 тыс. ЕД на кг массы тела. Учитывая анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у новорожденных и детей первого месяца жизни допустимо уменьшение кратности введения бензилпенициллина** до 4 раз в сутки. Во избежание токсической реакции вследствие массовой гибели бледных трепонем после первых введений бензилпенициллина** (реакция обострения Герксгеймера–Яриша–Лукашевича) в первые сутки лечения разовая доза бензилпенициллина** не должна превышать 5000 ЕД на инъекцию. После каждой инъекции в первые сутки необходима контрольная термометрия и наблюдение за соматическим состоянием ребенка. Превентивное лечение показано всем детям до 3 лет. Для детей более старшего возраста вопрос о лечении решается индивидуально с учетом формы сифилиса у контактного взрослого, локализации высыпаний, степени контакта ребенка с больным. Проводится по методике превентивного лечения взрослых, исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов. Профилактическое лечение проводят с целью предупреждения врожденного сифилиса новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32 недели беременности, с нарушением или изменением утвержденных схем лечения), а также новорожденным, мать которых, при наличии показаний, во время беременности не получила профилактического лечения. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность терапии новорожденных, мать которых при наличии показаний во время беременности не получила профилактического лечения или получила неадекватное лечение, составляет 14 суток, новорожденных, родившихся без проявлений сифилиса, от нелеченной матери – 28 суток. Детям, родившимся от матерей, получивших специфическое лечение до наступления беременности и профилактическое лечение в период беременности, у которых к моменту родов сохраняются позитивные нетрепонемные тесты со стойко низкими титрами (РМП <1:2, РПР <1:4), профилактическое лечение не показано, если нетрепонемные тесты у ребенка отрицательны, либо их титры не превышают титров у матери. Подтверждением проведения лечения матери следует считать наличие медицинской документации о проведении в медицинском учреждении терапии в соответствии с клинической формой, со строгим соблюдением разовых и курсовых дозировок и кратности введения антибактериальных препаратов. Рекомендуется при отсутствии эффекта от лечения исключить реинфекцию (см. Комментарии) и назначить дополнительное лечение (см.ниже) [2, 4, 5, 15-18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Диагностика реинфекции основывается на комплексе критериев, среди которых первые четыре являются обязательными: 1. факт первичного заболевания подтвержден медицинской документацией; 2. по поводу первичного заболевания проведено полноценное лечение, что подтверждается медицинской документацией; 3. в процессе первичного лечения произошло своевременное разрешение высыпаний (при их наличии); 4. в течение 12 месяцев после окончания лечения первичного заболевания произошло не менее, чем четырехкратное, снижение титров, снижение позитивности или негативация нетрепонемных тестов (РМП или ее аналогов); 5. при повторном появлении сифилитических высыпаний (если имеются) в их отделяемом обнаружена Тreponema pallidum методом темнопольной микроскопии; 6. наблюдается повторные положительные показатели ранее отрицательных нетрепонемных тестов или не менее, чем четырехкратное, повышение их титра по сравнению с исходным; 7. выявлены антитрепонемные IgM-антитела методами IgM-ИФА или IgM-ИБ; 8. выявлен новый источник заражения, у которого доказано наличие ранней формы сифилиса. Рекомендуется дополнительное лечение пациентам при отсутствии эффекта от лечения, исключении реинфекции и при отсутствии специфической патологии нервной системы и внутренних органов. Дополнительное лечение проводится, как правило, однократно следующими препаратами: бензилпенициллин** (бензилпенициллина натриевая соль) 12 млн. ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 20 суток [2, 4, 5, 15-18]. или бензилпенициллин** (бензилпенициллина натриевая соль) 1 млн. ЕД 6 раз в сутки (каждые 4 часа) внутримышечно в течение 28 суток [2, 4, 5, 15-18]. или цефтриаксон** 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно в течение 20 суток [2, 4, 5, 15-18, 19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Дополнительное лечение назначается в следующих случаях: если через год после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло четырехкратного снижения титра РМП/РПР; если через 1,5 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса нет тенденции к дальнейшему снижению титров/ степени позитивности РМП/РПР; если через 2 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло полной негативации РМП/РПР; если через 6 месяцев после полноценного лечения раннего врожденного сифилиса не произошло 4-х кратного снижения титра РМП/РПР; в случае клинического или серологического рецидива. Перед дополнительным лечением показано проведение повторного обследования пациентов врачами-специалистами (врач-дерматовенеролог, врач-офтальмолог, врач-невролог, врач-терапевт, врач-оториноларинголог), исследование ЦСЖ, даже при отсутствии клинической неврологической симптоматики, эхокардиография (Эхо-КГ) и электрокардиография (ЭКГ) и клинико-серологическое обследование полового партнера. В случае выявления специфической патологии нервной системы и внутренних органов устанавливается диагноз нейро- или висцерального сифилиса и проводится соответствующее специфическое лечение по методикам этих форм. Дополнительное лечение у детей проводится по методике лечения взрослых исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов. Показания для проведения дополнительного курса терапии после лечения нейросифилиса: – прогрессирование или рецидив клинических проявлений; – если плеоцитоз в ЦСЖ не снижается в течение 6 месяцев и не нормализуется полностью в течение 2 лет или, вернувшись к норме, вновь увеличивается; – в течение 1 года не происходит снижения позитивности РМП/ РПР в цереброспинальной жидкости; – в течение 2 лет не происходит существенного снижения содержания белка в цереброспинальной жидкости. Дополнительное лечение в этом случае проводится по методикам лечения нейросифилиса. Уровень белка в цереброспинальной жидкости изменяется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных результатах серологических тестов не служит показанием для проведения дополнительного курса терапии. 3.6 Хирургическое лечение Хирургическое лечение сифилиса как лечение основного заболевания не предусмотрено, оно проводится для лечения осложнений позднего кардиоваскулярного сифилиса (аневризмы аорты, аортальной недостаточности) в соответствии с клиническими рекомендациями по данными заболеваниями, состояниям [13, 14]. 3.7 Побочные эффекты и осложнения терапии Пациентов следует предупредить о возможной реакции организма на лечение. В медицинских организациях, где проводится терапия, должны быть средства для оказания неотложной помощи. 1. Реакция обострения (Яриша-Герксгеймера) Реакция обострения наблюдается у 30% больных ранним сифилисом. У большинства пациентов клинические проявления реакции обострения начинаются через 2-4 часа после первого введения антибактериального препарата, достигают максимальной выраженности через 5-7 часов, в течение 12-24 часов состояние нормализуется. Основными клиническими симптомами являются озноб и резкое повышение температуры тела (до 39°С, иногда выше). Другими симптомами реакции являются общее недомогание, головная боль, тошнота, боль в мышцах, суставах, тахикардия, учащение дыхания, снижение артериального давления, лейкоцитоз. При вторичном сифилисе розеолезные и папулезные высыпания становятся более многочисленными, яркими, отечными, иногда элементы сливаются за счет обилия (так называемая местная реакция обострения). В некоторых случаях на фоне реакции обострения вторичные сифилиды впервые появляются на местах, где их не было до начала лечения. Изредка у больных могут развиться психоз, инсульт, судорожный синдром, печеночная недостаточность. Быстро преходящая реакция обострения обычно не требует никакого специального лечения. Однако развития выраженной реакции обострения следует избегать: при лечении беременных, так как она может спровоцировать преждевременные роды, токсические нарушения у плода и мертворождение; у пациентов с нейросифилисом, так как реакция обострения может спровоцировать прогредиентное развитие неврологической симптоматики; у пациентов с поражением органа зрения; у пациентов с висцеральным сифилисом, особенно сифилитическим мезаортитом. Высокая лихорадка и выраженный интоксикационный синдром может представлять опасность у больных с хронической патологией сердечно-сосудистой системы, тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации. Чтобы избежать реакции обострения, целесообразно в первые 3 дня пенициллинотерапии назначать перорально или внутримышечно преднизолон** 60-90 мг в сутки (однократно утром) или в снижающейся дозировке – 75- 50-25 мг в сутки. 2. Синдром Николау – симптомокомплекс осложнений после внутриартериального введения дюрантных препаратов пенициллина или других препаратов с кристаллической структурой. Характеризуется внезапной ишемией на месте инъекции, развитием болезненных синюшных неравномерных пятен (ливедо) с последующим образованием пузырей и некрозом кожи, в отдельных случаях развивается вялый паралич конечности, в артерию которой был введен препарат, в редких случаях – поперечный паралич. В качестве отдаленных осложнений наблюдаются макрогематурия и кровавый стул. В крови – лейкоцитоз. До настоящего времени случаи отмечены только в детской практике. 1. Нейротоксичность – судороги (чаще у детей), при применении высоких доз бензилпенициллина**, особенно при почечной недостаточности. 2. Нарушения электролитного баланса – у пациентов с сердечной недостаточностью при введении больших доз бензилпенициллина** натриевой соли возможно усиление отеков (1 млн. ЕД препарата содержит 2,0 ммоль натрия). 3. Аллергические реакции – токсикодермия, крапивница, отек Квинке, головная боль, лихорадка, боли в суставах, эозинофилия и др. – при введении пенициллина возникают у от 5 до 10% пациентов. Наиболее опасным осложнением является анафилактический шок, дающий до 10% летальности. 4. Анафилактический шок характеризуется страхом наступающей смерти, чувством жара во всем теле, потерей сознания, бледностью кожи, холодным липким потом, заостренными чертами лица, частым поверхностным дыханием, нитевидным пульсом, низким артериальным давлением. |