Сифилисмкб 10 A50, A51, A52, A53
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
Рекомендуется интерпретировать результаты нетрепонемных и трепонемных серологических реакций у пациентов, инфицированных ВИЧ, в соответствии с теми же алгоритмами, что и у не инфицированных [2-6, 10-12]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: При отрицательном результате тестирования на ВИЧ повторное обследование проводится через 6 месяцев. При выявлении у пациента антител к ВИЧ он направляется для дальнейшего обследования, лечения и постоянного наблюдения в региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса. У большинства ВИЧ-инфицированных пациентов сифилис протекает типично, однако в очень небольшом проценте случаев на фоне умеренного и особенно выраженного иммунодефицита (при отсутствии высокоактивной антиретровирусной терапии) заболевание быстро прогрессирует и отличается особой клинической картиной, описываемой термином «злокачественный сифилис». У ВИЧ-инфицированных пациентов с сифилисом вероятность возникновения специфических поражений нервной системы, органов зрения и слуха в 3-6 раз выше по сравнению с ВИЧ-негативными. Развиваясь на фоне ВИЧ-индуцированной иммуносупрессии, нейросифилис нередко отличается клиническим полиморфизмом, атипичностью клинических проявлений, быстрым прогрессированием. Существующие серологические тесты с достаточной степенью надежности позволяют диагностировать сифилис у пациентов с ВИЧ-инфекцией и оценить эффективность терапии. Хотя известны случаи ложноотрицательных серологических реакций и отсроченной позитивации серологических тестов на фоне ВИЧ- инфекции, такие случаи редки (3-11% – для нетрепонемных тестов и 0,7% – для трепонемных). Гораздо чаще у ВИЧ- инфицированных пациентов с сифилисом, напротив, наблюдаются резкоположительные нетрепонемные и трепонемные тесты с высокими титрами антител. Средний титр антител в нетрепонемных тестов у ВИЧ-позитивных пациентов значимо выше, чем у в ВИЧ-негативных. Установлено, что у ВИЧ-инфицированных титры нетрепонемные тесты не коррелируют с продолжительностью заболевания и его тяжестью, а также уровнем CD4+ T-лимфоцитов. У 1-6% ВИЧ- инфицированных наблюдаются ложноположительные результаты нетрепонемных тестов. Однако в целом результаты серологического обследования практически не зависят от ВИЧ-статуса пациентов и интерпретировать результаты серологических реакций у ВИЧ-инфицированных следует в соответствии с теми же алгоритмами, что и у не инфицированных. 2.3.5 Ложноположительные результаты лабораторных исследований Ложноположительными, или неспецифическими, реакциями на сифилис называют положительные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией, и не болевших сифилисом в прошлом. Они могут быть обусловлены техническими погрешностями при выполнении исследований и особенностями организма. Условно их разделяют на острые (<6 месяцев) и хронические (>6 месяцев). Ложноположительные реакции могут наблюдаться при беременности и во время менструации, после вакцинации, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при многих инфекционных заболеваниях (лепра, малярия, респираторные заболевания, грипп, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ- инфекция) и дерматозах, при аутоиммунных заболеваниях, системных болезнях соединительной ткани, онкологических заболеваниях, хронической патологии печени и желчевыводящих путей, при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, при заболеваниях крови, при хронических заболеваниях легких, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте и др. Ложноположительные реакции трепонемных и нетрепонемных тестов могут наблюдаться при эндемических трепонематозах (фрамбезия, пинта, беджель), боррелиозе, лептоспирозе. Пациента с положительными серологическими реакциями на сифилис, прибывшего из страны с эндемическими трепонематозами, необходимо обследовать на сифилис и назначить противосифилитическое лечение, если оно ранее не проводилось. Хронические ложноположительные реакции могут являться преклиническими проявлениями тяжелых заболеваний. Количество ложноположительных реакций увеличивается с возрастом. В возрастной группе 80-летних лиц их распространенность составляет 10%. Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут наблюдаться при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестировании неразведенной сыворотки, а также при обследовании лиц с иммунодефицитным состоянием, например, ВИЧ- инфицированных пациентов. 2.3.6 Иные лабораторные исследования Рекомендуется всем пациентам со всеми формами сифилиса, кроме первичного, выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического с оценкой показателей, характеризующих функцию печени (общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза) в целях выявления сопутствующей патологии печени, которая может повлиять на ход лечения [36,45]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется всем пациентам с сифилисом определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 1/HIV2) в крови; определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование; и определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови для исключения сопутствующей вирусной инфекции с половым путем передачи [36,44]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) 2.4 Инструментальные диагностические исследования Рекомендуется всем пациентам при диагностике нейросифилиса в целях оценки объема поражения и топической диагностики в зависимости от клинической формы и объема поражения выполнение пациенту магнитно- резонансной томографии и компьютерной томографии головного мозга и электроэнцефалографии [2-8, 23-25]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Результаты неинвазивных нейровизуализационных исследований при нейросифилисе неспецифичны. Рекомендуется пациентам с подозрением висцеральный сифилис проведение эхокардиографии, компьютерной томографии внутренних органов, магнитно-резонансной томографии, электрокардиографии, рентгенографии, коронарографии, панаортографии, ультразвуковое исследование внутренних органов, брюшная аортография ультразвуковой допплерографии крупных сосудов и других методов обследования с целью поиска/исключения признаков кардиоваскулярного сифилиса [13, 14]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Предположительный диагноз позднего кардиоваскулярного сифилиса может быть поставлен по данным эхокардиографии. Важными эхокардиографическими признаками являются: – расширение аорты, особенно в ее восходящей части (ориентировочно – диаметр более 4 см); – уплотнение стенки аорты, кальциноз в области ее основания и стенки; – утолщение и уплотнение аортального клапана, деформация и кальциноз его створок, аортальная регургитация, начиная с I степени (в норме аортальная регургитация отсутствует) и вплоть до III-IV степени, что свидетельствует о выраженной аортальной недостаточности; – в ряде случаев – снижение фракции выброса ЛЖ (по Тейхгольцу норма – 55% и выше). У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, отмечается снижение локальной сократимости миокарда соответствующей локализации. Может отмечаться стеноз устьев и проксимальной части коронарных артерий, более детальное представление о степени сужения дает коронарография. В диагностике аневризм аорты необходимо использование рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно- резонансной томографии. Могут наблюдаться аневризмы крупных сосудов – ветвей аорты, в выявлении которых основное значение имеет ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов. В случае выявления признаков кардиоваскулярного сифилиса по результатам Эхо-КГ пациенту проводится необходимая оценка сердечно-сосудистой системы с использованием соответствующих диагностических исследований. 2.5 Иные диагностические исследования Рекомендуется в целях выявления нейросифилиса выполнить спинномозговую пункцию ВИЧ-отрицательному пациенту в следующих случаях: при наличии неврологической, офтальмологической, отологической симптоматики и психиатрических расстройств у пациентов с сифилисом (независимо от стадии заболевания); при скрытых и поздних формах сифилиса; при злокачественном течении раннего сифилиса (даже при отсутствии неврологической симптоматики); при вторичном сифилисе с проявлениями в виде лейкодермы, алопеции (особенно при их сочетании); при наличии ранних и поздних специфических поражений внутренних органов; при подозрении на врожденный сифилис; при отсутствии негативации нетрепанемных тестов после проведения специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса; при увеличении степени позитивности или титра серологических тестов у пациента в процессе клинико- серологического контроля (наблюдения) после лечения поздних и неуточненных форм сифилиса при снятии с учета пациентов с нейросифилисом и серологической резистентностью [3-6]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) В связи с высоким риском вовлечения в патологический процесс нервной системы рекомендовано выполнить спинномозговую пункцию с последующим исследованием спинномозговой жидкости ВИЧ-инфицированным пациентам с сифилисом в следующих случаях: при наличии неврологической, офтальмологической, отологической симптоматики; в случае, если титр РМП/РПР с сывороткой ≥ 1:32 (в этом случае риск возникновения нейросифилиса повышается в 6 раз); в случае, если уровень CD4+ T-лимфоцитов в крови ≤ 350 клеток/мкл (в этом случае риск развития нейросифилиса увеличивается в 3 раза); если ВИЧ-инфицированный пациент не получает высокоактивную антиретровирусную терапию [3-6]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендуется в целях выявления/исключения нейросифилиса проведение следующих исследований цереброспинальной жидкости, полученной при цереброспинальной пункции (см. 2.5): цитологическое исследование клеток цереброспинальной жидкости; исследование уровня белка в цереброспинальной жидкости; комбинация нескольких доступных иммунологических тестов для выявления антител к T. pallidum: РМП, VDRL, РИФ (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА , иммуноблоттинг [3-6]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Плеоцитоз и повышение уровня белка в ликворе не являются специфичными для нейросифилиса, но имеют важное диагностическое значение как критерии развития воспалительных процессов оболочек и органических поражений вещества мозга. Определение в 1 мм ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе. Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16–0,45 г/л. Специфичность нетрепонемных тестов с цереброспинальной жидкостью близка к 100%, однако их чувствительность недостаточно высока, а частота отрицательных результатов при различных формах нейросифилиса варьирует от 30 до 70%. Трепонемные тесты, напротив, обладают высокой чувствительностью (90-100%), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, однако отрицательные результаты трепонемных тестов с цереброспинальной жидкостью исключают нейросифилис. При трактовке результатов исследования цереброспинальной жидкости у ВИЧ-инфицированных следует руководствоваться следующими принципами: – положительный результат РМП подтверждает диагноз нейросифилиса, а отрицательный не исключает его ввиду низкой чувствительности нетрепонемных тестов с ликвором; ц IgM+IgG 3 – отрицательный результат трепонемных тестов с ликвором исключает диагноз нейросифилиса, а положительный не подтверждает диагноз, а лишь отражает факт инфицированности организма; – при отрицательном результате РМП в качестве критерия диагностики нейросифилиса следует принимать плеоцитоз более 20 клеток/мкл (у получающих антиретровирусную терапию – более 10 клеток/мкл) и уровень белка более 0,45 г/л (при отсутствии цитоза диагностическая значимость этого показателя сомнительна). Рекомендуются всем пациентам в целях оценки степени распространенности патологического процесса консультации профильных врачей-специалистов: врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-терапевта – всем пациентам с приобретенным сифилисом; врача-офтальмолога, врача-невролога, врача- оториноларинголога – детям с подозрением на врожденный сифилис, при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, опорно-двигательного аппарата консультации врачей-специалистов в соответствии с жалобами и/или патологическими изменениями при инструментальном обследовании [3-6]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств 5) 3. Лечение Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с пациентами с ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев. Специфическое лечение проводят с целью этиологического излечения пациента путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях, а при нейросифилисе – в цереброспинальной жидкости. Для лечения сифилиса применяются следующие лекарственные препараты: 1. Пенициллины: Бензатина бензилпенициллин **(дюрантный); Бензатина бензилпенициллин+Бензилпенициллин прокаина** (4:1) (дюрантный); Бензилпенициллин** (бензилпенициллина новокаиновая соль); Бензилпенициллин** (бензилпенициллина натриевая соль); #Ампициллин**, #Оксациллин**. 2. Тетрациклины: Доксициклин**. 3. Макролиды: Эритромицин. 4. Цефалоспорины: #Цефтриаксон**. Препаратом первого выбора для лечения сифилиса является бензилпенициллин**. Противопоказания к назначению препаратов пенициллинов, чувствительных к бета-лактамам (препаратов группы пенициллина): непереносимость бензилпенициллина**, его пролонгированных препаратов и полусинтетических производных; группу пенициллинов, чувствительных к бета-лактамам, следует назначать с осторожностью пациентам с тяжелой формой гипертонической болезни, перенесшим в прошлом инфаркт миокарда, при заболевании желез внутренней секреции, при острых желудочно-кишечных заболеваниях, активном туберкулезе, при заболеваниях кроветворной системы. Лечение сифилиса у пациентов с сопутствующей ВИЧ- инфекцией осуществляется в соответствии с теми же алгоритмами и методиками, которые приняты для ВИЧ- негативных пациентов [2, 4, 5, 10, 15-18]. 3.1 Превентивное лечение Рекомендуется для проведения превентивного лечения у взрослых применять: #Бензатина бензилпенициллин** по 2,4 млн. ЕД внутримышечно однократно (препарат вводится по 1,2 млн. ЕД в каждую большую ягодичную мышцу) [4, 5, 15-18]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств 3) #Бензатина бензилпенициллин+Бензилпенициллин прокаина по 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 2 инъекции [2, 15, 18]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Бензилпенициллин** (бензилпенициллина новокаиновая соль) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7 суток [2, 15, 18]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Рекомендовано при указании на непереносимость препаратов пенициллина у взрослых применять для превентивного лечения: Цефтриаксон** 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно в течение 5 сутки [15-19] #Доксициклин** 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 10 суток [2, 18] #Эритромицин 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 10 суток [5, 15, 18, 40] #Оксациллин** или #ампициллин **1 млн. ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутримышечно в течение 10 суток [14-18, 40, 41] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: Препаратом выбора является дюрантный пенициллин (бензатин бензилпенициллин**) – однократное введение: неудач лечения не описано, также препарат обладает наибольшим удобством использования [26, 27]. |