Задачи госпит.терапия. Ситуационная задача 20 K002002 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы основная часть
 Скачать 153.92 Kb.
|
|
Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Биологические генно-инженерные препараты, используемые для лечения в ревматологии, показания, противопоказания. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 4. Какие препараты симптоматического действия Вы бы назначили пациентке в течение 5-7 дней до получения результатов дообследования (с указанием дозы и кратности приѐма)? Обоснуйте свой выбор. 5. Пациентка дообследована: железо сыворотки – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 58 мкмоль/л, ферритин – 115 нг/мл, витамин В12 – 450 нг/мл, фолиевая кислота – 45 нг/мл, проба Зимницкого – без патологии, суточная протеинурия – отрицательная, на ФГДС – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I степени, хронический гастрит; на флюорографии лѐгких без патологии; осмотр гинеколога – без патологии. Определите дальнейшую тактику ведения данной пациентки. Обоснуйте свой выбор. Ответы на вопросы №54 1. Ревматоидный артрит серопозитивный, ранняя стадия, активность 2, рентгенологическая 1 стадия, ФК III 2. 3. ЭКГ, ХМ-ЭКГ, ЭХО-КГ, определение железа сыворотки, ОЖСС, ферритина, витамина В12, фолиевой кислоты, проба Зимницкого, суточная протеинурия, ФГДС; рентгенография легких, осмотр гинеколога. 4. ГК (преднизолон 5 мг 35 мг/сутки: 4 табл. в 8.00, 3 табл. В 10.00 с последующим снижением дозы) 5. Препараты железа, фолиевой кислоты, гастропротекторы, метотрексат СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 12 Основная часть Женщина 28 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на слабость, утомляемость, сердцебиение, головокружение, головную боль, ухудшение памяти, боли в ногах, желание есть сухие макароны, гречневую крупу, першение в горле. Из анамнеза известно, что анемия обнаружена с 16 лет. Лечилась нерегулярно препаратами железа курсами по 2-3 недели с временным эффектом. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, обильные, по 5-7 дней через 21 день. 2 беременности, 2 срочных физиологических родов в 23 и 27 лет. При осмотре: состояние пациентки удовлетворительное. Рост – 162 см, масса тела – 65кг. ИМТ – 24,08 кг/м 2 . Кожные покровы и коньюнктивы бледны. Ногти тонкие, уплотнены, концы ногтей расслоены. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, при аускультации выслушивается систолический шум на верхушке сердца и по левому краю грудины, ЧСС – 110 уд.в мин., АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Физиологические отправления в норме. В анализах: общий анализ крови — эритроциты 3,6 *10 12 /л, анизоцитоз, микроцитоз, Нв-94 г/л, ЦП- 0,6, лейкоциты 5,2*10 9 /л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 57%, лимфоциты – 28%, моноциты – 9%, СОЭ - 25 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок- 77 г/л, общий билирубин - 15,3 мкмоль/л, непрямой билирубин - 12,1 мкмоль/л, железо сыворотки - 7,6 мкмоль/л, ферритин - 8,8 мкг/л. ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС – 106 в минуту, снижение зубца Т в левых грудных V5,V6 отведениях. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 3. Какой препарат из группы железосодержащих лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор. 4. Через 2 месяца регулярной терапии препаратом из группы железосодержащих отмечается положительная динамика: уменьшились слабость и утомляемость, улучшилась память, сердцебиения не беспокоят, исчезли нарушение вкуса; в общем анализе крови-эритроциты 4,2 *10 12 /л, средний диаметр эритроцитов 7,5 мкм, Нв- 122 г/л, ЦП- 0,84 лейкоциты 6,7*10 9 /л, эозинофилы- 0%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные- 59%, лимфоциты -28%, моноциты- 9% , СОЭ-13 мм/час. Биохимический анализ крови: железо сыворотки - 14,7 мкмоль/л, ферритин - 9,8 мкг/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. 5. ДНК, РНК-зависимые анемии. Клиника, диагностика, лечение. Ответы (задача № 12). 1. Хроническая железодефицитная анемия лёгкой степени. Наличие циркуляторно-гипоксического синдрома указывает на наличие анемии, сидеропенический синдром свидетельствует о дефиците железа, что подтверждается лабораторными данными — гипохромная анемия с анизоцитозом и микроцитозом, в биохимическом анализе крови снижение уровня сывороточного железа и ферритина. Лёгкая степень установлена на основании снижения гемоглобина не ниже 90г/л. 2. Консультация гинеколога. Исследование системы гемостаза. 3. Предпочтительны таблетированные препараты с высоким содержанием железа, хорошей всасываемостью и минимальным числом побочных эффектов (полимальтозный комплекс железа). 4. Необходимо продолжить лечение до 4-6 месяцев, уменьшив дозу препарата до 100мг в сутки для насыщения депо железа в организме. 5. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 14 Основная часть Больная Н. 41 года обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на повышение температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле при глотании. Анамнез: заболела остро, около недели назад – повысилась температура до 38°С, стала беспокоить боль в горле при глотании. Принимала жаропонижающие с положительным эффектом – температура снизилась до 37°С, однако боль в горле продолжала беспокоить. Сопутствующие заболевания: наблюдается у ревматолога с диагнозом «первичный остеоартрит, локальная форма с поражением правого коленного сустава». Принимает диклофенак 75 мг 2 раза в день per os. При осмотре: состояние больной средней тяжести. Температура тела 38°С. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет, при осмотре правого коленного сустава видимых внешних изменений не выявляется, определяется умеренное ограничение объѐма активных и пассивных движений в суставе. При осмотре ротоглотки отмечается гиперемия, отѐчность глоточных миндалин (больше справа), множественные гнойные фолликулы, налѐтов нет. Подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих сторон до 1,5 см, плотные, умеренно болезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Дыхание в лѐгких везикулярное, проводится во все отделы, ЧД – 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=90 ударов в минуту. АД=100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный, оформленный. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3. Назначьте лечение. 4. На фоне проводимой терапии улучшения не наблюдалось, пациентка пришла на повторный амбулаторный прием к терапевту. Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты – 3,8x10 12 /л, ЦП 0,93, ретикулоциты - 0,8‰ , тромбоциты – 190х10 9 /л, лейкоциты - 1,0х10 9 /л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 10%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 3%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 23 мм/ч. Поставьте диагноз. Какова дальнейшая тактика ведения пациентки? 5. ЖДА. Клиника, диагностика, лечение. Ответы (задача № 14). 1. Острый тонзиллит. 2. Инфекционный мононуклеоз, аденовирусная инфекция. 3. Антибиотик широкого спектра и группы пенициллинов или макролидов. Оральная регидратация. Жаропонижающие препараты при температуре выше 38,5С. 4. Гаптеновый агранулоцитоз. Госпитализация в гематологическое отделение. 5. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 18 Основная часть Больная Ш. 45 лет обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на слабость, головокружение, выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи. Анамнез: считает себя больной в течение 3-х месяцев, когда впервые появились жалобы на слабость, головокружение. К врачу не обращалась. В дальнейшем симптомы стали нарастать, стали выпадать волосы, появилась ломкость ногтей, сухость кожи. Сопутствующие заболевания: страдает меноррагией – месячные обильные, затяжные, по 7-10 дней каждые 28 дней. При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные, сухие, высыпаний нет. Ногти с выраженной продольной исчерченностью, «ложкообразные». Диффузная алопеция. Периферических отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 21 в мин. Тоны сердца ритмичные, ослабление I и II тона сердца во всех точках аускультации. ЧСС=90 уд в минуту. АД=100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 3. Через 2 дня пациентка пришла на повторный прием с результатами анализов: клинический анализ крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты - 1,12x10 12 /л. MCV 75 фл, MCH 22 пг, ретикулоциты - 0,9%, тромбоциты – 226х10 9 /л, лейкоциты - 4,9х10 9 /л, палочкоядерные - 4% , сегментоядерные - 51%, моноциты – 0,10x10 9 /л, лимфоциты – 1,7x10 9 /л, СОЭ - 36 мм/ч. Сывороточное железо 4,2 мкмоль/л, ОЖСС 82 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина 23,5%, АЧТВ 26 с, ПТВ 14 с, фибриноген 3,1 г/л. Консультация гинеколога назначена на следующий день. Назначьте лечение. 4. Через 2 месяца регулярной терапии железосодержащим препаратом пациентка сдала повторный анализ крови: клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,2x10 12 /л. MCV 82 фл, MCH 28 пг, ретикулоциты - 1,2%. тромбоциты – 260х10 9 /л, лейкоциты - 5,2х10 9 /л , палочкоядерные- 6% , сегментоядерные- 55%, моноциты – 0,10x10 9 /л, лимфоциты – 1,4x10 9 /л, СОЭ - 17 мм/ч. Пациентка также наблюдается у гинеколога, принимает терапию по поводу меноррагий, отмечает нормализацию месячных. Охарактеризуйте изменения в анализах. Ваши дальнейшие действия? 5. Апластическая анемия. Классификация, диагностика, лечение. Ответы (задача № 18). 1. Хроническая железодефицитная анемия. Наличие циркуляторно-гипоксического синдрома указывает на наличие анемии, сидеропенический синдром свидетельствует о дефиците железа, наиболее вероятная причина анемии — меноррагии. 2. ОАК + ретикулоциты, уровень сывороточного железа, трансферрина, ОЖСС, ферритина, исследование системы гемостаза, консультация гинеколога. 3. Пероральные препараты железа (полимальтозный комплекс или железа сульфат) 200мг в сутки. 4. Продолжить лечение препаратами железа в дозе 100мг в сутки в течение 4-6 месяцев до нормализации уровня ферритина и насыщения депо железа в организме. 5. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 43 Основная часть Женщина 27 лет, экономист, направлена из женской консультации к врачу терапевту для планового осмотра. Наблюдается в женской консультации в связи с I беременностью, срок беременности составляет 26 недель. Жалоб активно не предъявляет. Отмечает небольшую слабость и одышку при подъѐме на 3-4 этаж, однако считает указанные симптомы связанными с беременностью и к врачу по данному поводу не обращалась. Из анамнеза известно, что беременность пациентки протекает без осложнений, сопутствующую патологию отрицает. Родилась вторым ребѐнком в семье, в детстве часто болела ОРВИ. Менструации с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл 27 дней. При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожный покров физиологической окраски. Рост – 170 см, вес – 74 кг (прибавка в весе составила 7 кг). Отѐков нет. Температура 36,4°С. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту. АД – 110/60 мм.рт.ст. Обхват живота 94 см. Печень - 9(0)х8х7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии отрицает. Общий анализ крови: эритроциты - 2,9 × 10 12 /л, гемоглобин – 90 г/л, МСН – 23 пг, MCV–74 фл, лейкоциты-4,9 × 10 9 / л, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 73%, лимфоциты – 18%, моноциты – 8%, тромбоциты – 192×10 9 /л, СОЭ - 25 мм/час. Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность – 1020, реакция – слабо кислая, белок и сахар – отсутствуют, эпителий плоский – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте свой выбор. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Пациентка повторно обратилась на приѐм с результатами обследования: сывороточное железо – 6 мкмоль/л, ОЖСС – 94 мкмоль/л, степень насыщения трансферрина железом – 6,4%, осмотр гинеколога – данных за кровотечение нет. Определите тактику ведения пациентки с указанием дозы и длительности терапии. 5. Гемолитические анемии. Классификация, диагностика, лечение. Ответы (задача № 43). 1. Хроническая железодефицитная анемия лёгкой степени. 2. Наличие факторов риска ЖДА — беременность, циркуляторно гипоксический синдром, в крови гипохромная анемия, снижение гемоглобина до 90 г/л указывает на лёгкую степень. 3. Сывороточное железо, трансферрин, ОЖСС, ферритин. 4. Пероральный прием полимальтозного комплекса железа в до 200 мг в сутки весь период беременности и 3-6 месяцев после родоразрешения. 5. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 44 Основная часть Больная Н. 63 лет, пенсионерка, обратилась на приѐм к участковому врачу в сопровождении дочери. Предъявляет жалобы на выраженную слабость, нарастающую в течение последних шести месяцев. Также дочь указывает на появление когнитивных нарушений у мамы (забывчива, иногда теряется при пользовании бытовой техникой) Из анамнеза известно, что пациентка страдает артериальной гипертензией, целевые показатели АД достигнуты на фоне комбинированного приема лизиноприла и амлодипина. За медицинской помощью ранее обращалась редко, преимущественно для прохождения диспансеризации. Состояние удовлетворительное. Рост 161 см, вес 56 кг, ИМТ 21,6 кг/м 2 . Кожа и слизистые бледные. Лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие. Отѐков нет. Костно-суставно-мышечная система – без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 84 в 1 мин. АД – 130/80 мм.рт.ст. Язык малинового цвета, не обложен. Живот мягкий, чувствительный к пальпации в эпигастральной области. Печень выступает на 2 см из-под рѐберной дуги, край эластичный. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул оформлен, регулярный, обычного цвета. Чувствительных и двигательных нарушений не выявлено. Общий анализ крови, выполненный в неотложном порядке: эритроциты (RBC) - 2,31×10 12 /л, гемоглобин (Hb) – 52 г/л, MCV – 108 fl, MCH – 36,1 pg, MCHC – 391 г/л, лейкоциты (WBC) - 2,8 х 10 9 / л.: базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 84%, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%. Тромбоциты (PLT) – 76×10 9 / л. СОЭ = 31 мм/час. Вопросы: 1. Выскажите и обоснуйте мнение о наиболее вероятных диагнозах. 2. Вы врач участковый терапевт. Предложите и обоснуйте дальнейшую тактику ведения пациентки. 3. Пациентка на приѐме через 1 месяц. В течение первых двух недель находилась на лечении в терапевтическом стационаре, затем продолжала лечение дома. При проведении ФГДС выявлен атрофический гастрит. В течение прошедшего месяца получала цианокобаламин 500 мкг в сутки. Отметила существенное уменьшение слабости, однако сохраняются забывчивость, трудность подбора слов при общении. Перед явкой к участковому врачу выполнен общий анализ крови: эритроциты (RBC) - 3,95 × 10 12 /л, гемоглобин (Hb) – 96 г/л, MCV – 88 fl, MCH – 32,3 pg, MCHC – 348 г/л. Лейкоциты (WBC) - 5,6 × 10 9 / л. Тромбоциты (PLT) – 199 × 10 9 / л. СОЭ = 25 мм/час. Какое лечение Вы будете применять в дальнейшем? Обоснуйте Ваш выбор. 4. Дочь пациентки интересуется, какими немедикаментозными средствами (диета) можно повысить уровень гемоглобина. Выскажите и обоснуйте свое мнение. 5. Анемия хронических воспалительных заболеваний. Клиника, диагностика, лечение. |