Задачи госпит.терапия. Ситуационная задача 20 K002002 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы основная часть
 Скачать 153.92 Kb.
|
|
Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назначьте медикаментозную терапию. Обоснуйте свой ответ. 4. Проведите экспертизу нетрудоспособности. 5. Плевриты. Классификация, диагностика, лечение. Ответы (задача № 41). 1. ХОБЛ, степень вентиляционных нарушений крайне тяжёлая (GOLD 4), D, обострение. Осложнения. Хроническое лёгочное сердце в стадии декомпенсации. ЛСН 2/II A. 2. Диагноз ХОБЛ поставлен на основании наличия значимых факторов риска (курение, ИКЧ более 10 п/лет), клиники бронхообструктивного синдрома, спирометрических критериев (ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7,), рентгенологических признаков пневмофиброза, ОФВ 1 = 30% указывает на крайне тяжёлую степень вентиляционных нарушений, D — обострения 2-3раза в год, CAT более 10. Хроническое лёгочное сердце поставлено на основании признаков гипертрофии правого предсердия и желудочков по данным ЭКГ, акцента 2-го тона на лёгочной артерии. Стадия декомпенсации — наличие отёков. Дыхательная недостаточность представлена одышкой при подъёме на 1 этаж и 2 степень подтверждена данными пульсоксиметрии. 3. Госпитализация в терапевтический стационар. Отказ от курения. Малопоточная оксигенотерапия 2-4 литра в минуту для поддержания сатурации выше 94%. Раствор бронхолитиков (фенотерол/ипратропия бромид, сальбутамол) через небулайзер 2-3 раза сутки для купирования бронхообструктивного синдрома, ингаляции суспензии глюкокортикоидов (беклометазона, будесонида) 1000 мкг в сутки — противовоспалительная терапия. Теофиллин 100-300 мг в сутки — бронхолитическое действие. Муколитики (амброксол, АЦЦ). Диуретики (петлевые — торасемид + калийсберегающие — спиронолактон) для купирования отёчного синдрома. Гепарин для профилактики тромбозов. 4. У пациента имеются показания для направления в бюро МСЭ — тяжёлые вентиляционные нарушения, признаки хронического лёгочного сердца. 5. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 42 Основная часть К участковому терапевту обратился больной 52 лет с жалобами на систематический кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, преимущественно в утренние часы, одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической нагрузке, снижение массы тела. Курит с 20 лет (30 сигарет в день), работает наборщиком в типографии. В течение предшествующих 5 лет беспокоит хронический кашель, в последние 2 года присоединились прогрессирующая одышка при ходьбе, которая значительно ограничивает физическую работоспособность и снижение массы тела. Два месяца назад перенѐс простудное заболевание, на фоне которого отметил значительное усиление кашля и одышки, амбулаторно принимал азитромицин. Самочувствие улучшилось, но сохраняется выраженная одышка, в связи с чем обратился в поликлинику. В течение последнего года подобных эпизодов простудных заболеваний с усилением кашля и одышки, кроме указанного, не отмечалось. Перенесѐнные заболевания: правосторонняя пневмония в 40-летнем возрасте, аппендэктомия в детском возрасте. Аллергоанамнез не отягощѐн. Общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания, рост 178 см, вес 56 кг. Кожные покровы обычной окраски, отѐков нет. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии лѐгких – коробочный звук, при аускультации – диффузно ослабленное везикулярное дыхание, частота дыханий – 18 в минуту, SpO296%. Тоны сердца ритмичные, пульс 88 в минуту, акцент II тона над лѐгочной артерией. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 4 см. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования. 4. Назначьте и обоснуйте лечение. 5. Пневмонии. Классификация, диагностика, лечение. Ответы (задача № 42). 1. ХОБЛ. 2. Наличие факторов риска — курение, ИКЧ более 10 п/лет, бронхообструктивный синдром, постепенное развитие заболевания с неуклонно прогрессирующим течением, признаки эмфиземы лёгких при физикальном обследовании. 3. ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (креатинин, билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ, СРП), СПГ + тест сальбутамолом 400мкг, рентгенография грудной клетки, ЭКГ. 4. Отказ от курения. Базисная терапия М-холинолитиком длительного действия (тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопирроний). Ингаляционный бронхолитик короткого действия по потребности ситуационно (фенотерол/ипратропия бромид, сальбутамол). 5. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6 [K000456] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть При проведении диспансеризации у женщины 50 лет (вес 98 кг, рост 164 см) выявлено: гликемия натощак 6,9 ммоль/л, в общем анализе мочи (ОАМ) – уд. вес 1015, желтая, прозрачная, белок – 0,15 г/л, сахар ++++, эритроциты 1-2 в п/зр, лейкоциты 3-5 в п/зр, эпителий плоский 3-5 в п/зр. На момент осмотра жалоб активно не предъявляет. В течение последних 6 месяцев периодически отмечала повышение АД до 140/90 – 150/95 мм рт. ст. Гипотензивную терапию не получала. Семейный анамнез: мать – 69 лет страдает АГ, СД 2 типа; отец – умер в 60 лет, ИМ. При анкетировании наличие соматической патологии отрицает. Вредные привычки отрицает. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Телосложение правильное. ИМТ – 37 кг/м². Окружность талии – 104 см. Кожные покровы обычного цвета, чистые. Видимые слизистые бледно-розовые. Периферические л/узлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 72 в мин. Гемодинамика стабильная. АД – 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень – по краю рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план обследования пациента. 4. Понятие метаболического синдрома, его основные составляющие, подходы к комплексной терапии. 5. Какой глюкозоснижающий препарат Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте Ваш выбор. Ответы на вопросы задача № 6 1. Основное заболевание: Сахарный диабет тип 2. Диабетическая нефропатия, ХБП С?А3. Сопутствующие: АГ стадия-?, 1 степени по АД, риск-4. Абдоминальное ожирение 2 степени. Целевой гликозилированный гемоглобин – менее 7%. 2.У больной имеется гипергликемия натощак – 6,9 ммоль/л, выявлена случайно в возрасте 50 лет в сочетании с абдоминальным ожирением 2 степени и АГ; у мамы – СД 2 типа. В ОАМ – протеинурия, глюкозурия. 3. План обследования: ОАК, БАК (печеночные пробы, СКФ, липидный спектр, креатинин, мочевина, общий белок, глюкоза), гликозилированный гемоглобин, С-пептид крови, гликемический профиль. Осмотр окулиста, невролога, ангиохирурга. 4. МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают нарушения углеводного, липидного, пуринового обменов и АГ. Критерии диагностики МС: основной признак -центральный (абдоминальный) тип ожирения – окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. Дополнительные критерии: повышение уровня триглицеридов ( ≥ 1,7 ммоль/л) снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,3 ммоль/л у женщин) АД ≥ 130/85 мм рт ст., глюкоза в плазме крови натощак ≥ 5,6 ммоль/л Наличие у пациента центрального ожирения и 2-х из дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него метаболического синдрома. Терапевтические мероприятия при лечении пациентов с МС должны быть направлены на основные патогенетические звенья МС. Главными целями лечения больных ожирением следует считать: - снижение МТ, - нормализация ночного дыхания - хороший метаболический контроль, - достижение оптимального уровня АД, - предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений Немедикаментозные мероприятия по снижению веса включают в себя: умеренно гипокалорийную диету; обучение больных правильному образу жизни с изменением пищевых привычек; ведение дневника питания; физические упражнения. В случае доминирования нарушений углеводного обмена показано присоединение препаратов, в первую очередь, бигуанидов. У больных с МС и гиперлипидемией необходимо проводить градацию риска ССО по системе SCORE. При риске > 5% рекомендовано более интенсивное вмешательство с назначением статинов, фибратов для достижения строгих целевых уровней показателей ЛС. Больным с МС в связи с высоким риском развития ИБС необходимо такое же снижение уровня ХС ЛНП, как и больным с установленным диагнозом ИБС (ОХС менее 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л). Для коррекции АГ препаратами выбора будут блокаторы РААС (иАПФ или сартаны). 5. Старт с бигуанидов – метформин. Основными их свойствами являются способность снижать глюконеогенез и уменьшать продукцию глюкозы печенью, тормозить всасывание глюкозы в тонком кишечнике, снижать ИР и улучшать секрецию инсулина. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 10 [K000935] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Пациент Д. 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли, периодическую жажду, cухость во рту, учащѐнное мочеиспускание днѐм и до 6 раз последние несколько дней, тяжесть в поясничной области, особенно последние несколько дней после переохлаждения и повышенную утомляемость около недели. Однократно поднималась температура до 37.8 0С. Из анамнеза – СД 2 типа 3 года, получает метформин 2000 мг /с, глюкоза крови больше 6 ммоль/л натощак не повышается. Гипертоническая болезнь около 5 лет. Принимает валсартан 40 – 80 мг/сутки в зависимости от уровня АД. Максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст. при рабочем 135/80 мм рт. ст. Ведѐт малоподвижный образ жизни, работает посменно менеджером. Головные боли чаще возникают после ночной смены. У матери гипертоническая болезнь, у отца ИМ. Курит по 5-6 сигарет с течение 10 лет. При осмотре – повышенного питания. ИМТ – 29 кг/м 2 ,объем талии (ОТ) 100 см. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Перкуторно над лѐгкими звук лѐгочный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. В сердце тоны ослаблены, ритм правильный, акцент II тона над аортой, ЧСС – 78 уд. в мин. АД – 135/85мм.рт.ст. (S=D) Язык влажный чистый, живот пальпаторно безболезненный, слегка увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени не увеличены. Селезѐнка не увеличена. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. Периферическая пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена. В общем анализе крови: эритроциты – 4.4 *10 12/л, гемоглобин – 142 г/л, цветовой показатель – 0.85, лейкоциты 11*10 9/л, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 72%, лимфоциты 16%, моноциты 4%. СОЭ - 25 мм/ч. В общем анализе мочи: удельный вес – 1018, белок – следы, лейкоциты – 20-30 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения. В биохимическом анализе крови: глюкоза крови 5.2 ммоль/л, НвA1c 5.6%, АЛТ 25 МЕ/л, АСТ 15 МЕ/л, креатинин 75 мкмоль/л.Рентгенография легких – без патологии. ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС – 84 уд/мин. УЗИ брюшной полости – печень не увеличена, эхогенность не изменена, желчный пузырь не увеличен, стенка 2 мм, конкрементов нет, поджелудочная железа неравномерно уплотнена, не увеличена. Почки не увеличены, деформация ЧЛС с обеих сторон, кисти конкрементов нет. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Особенности течения хронического пиелонефрита в пожилом и старческом возрасте. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор. 5. Через 10 дней после лечения нормализовался общий анализ мочи – белка нет, лейкоциты 1-2 в поле зрения, нормализовался общий анализ крови – лейкоциты 5*10 9, СОЭ 10 мм/ч. Продолжали оставаться нормальными целевыми АД – 130/80 и гликемия 5.5 ммоль/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. Ответы на вопросы № 10 1. Хронический двусторонний неосложненный пиелонефрит, стадия обострения. ХБП С? 2. Прогрессирующее снижение с возрастом частоты односторонних форм пиелонефрита, к концу восьмого десятилетия практически не встречаются, особенно у мужчин; увеличение частоты гнойных форм – до 25% у мужчин и до 15% у женщин Типичные возбудители: кишечная палочка, энтерококк, при обструкции – анаэробная флора. Факультативные возбудители: гемолитическая форма E.coli, протей, клебсиелла, золотистый стафилококк, синегнойная палочка Неадекватная оценка тяжести, что обусловлено минимальной выраженностью, а иногда и отсутствием типичных клинических проявлений – лихорадки, болей в поясничной области у этих больных У ослабленных кахексичных больных даже гнойный пиелонефрит, осложненный паранефритом, может быть практически бессимптомным или проявляться интоксикационным симптомом и анемией Отсутствие роста микрофлоры в бактериологическом посеве мочи, обусловленное нарушением уродинамики обструктивного генеза, предшествующей или начатой антибактериальной терапией, грибковой этиологией В клинической картине могут быть такие симптомы как: субфебрилитет, познабливание, похудание, никтурия, рецидивирующие циститы, появившаяся нормохромная анемия, артериальная гипертензия, снижение работоспособности, боли в поясничной области, уремия. Интоксикационный синдром, протекающий преимущественно с мозговой симптоматикой: внезапная потеря ориентировки в пространстве и во времени (41%), нарушения равновесия (падения – 84%), недержание кала, мочи (30%) 3. Анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, расчет СКФ, бакпосев мочи, УЗИ простаты и мочевого пузыря, определение PSA в крови, по показаниям (при наличии обструкции мочевыводящих путей) – консультация уролога. 4. Антибактериальная терапия: левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки – 10 дней, обильное питье. 5. Переход на прием растительных уросептиков еще в продолжении 6 месяцев, избегать переохлаждений. ЗАДАЧА №11 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Пациент Д. 52 лет обратился в поликлинику с жалобами на жажду, cухость во рту, учащѐнное мочеиспускание, ночью до 3 раз, частые боли в затылке, утомляемость при физической нагрузке. Данные жалобы беспокоят в течение года. Из анамнеза выяснено, что много лет избыточный вес, ведѐт малоподвижный образ жизни, работает бухгалтером. Головные боли возникают после стрессов на работе. Сухость во рту возникает после съеденной сладкой пищи, которой пациент злоупотребляет. Ранее больной к врачам не обращался. У матери гипертоническая болезнь. Не курит. Аллергический анамнез не отягощѐн. При осмотре повышенного питания. ИМТ 31 кг/м2,объем талии (ОТ) 100 см. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В лѐгких – перкуторно звук лѐгочный, аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный¸ акцент II тона над аортой, ЧСС – 64 уд. в мин., АД – 180/100 мм рт.ст. Язык влажный чистый, живот пальпаторно безболезненный, увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени по Курлову 11*10*6 см, выступает на 2 см из-под рѐберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезѐнка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Периферическая пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена. В общем анализе крови: эритроциты – 4.4*10х12/л, гемоглобин – 142 г/л, ЦП – 0.85, лейкоциты 5.6*10х9/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч. В общем анализе мочи: удельный вес - 1018, белка нет, глюкозурия ++, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты отсутствуют. В биохимическом анализе крови: общий холестерин 6.9 ммоль/л, триглицериды 3.,6 ммоль/л, ЛПВП 0,9 ммоль/л, глюкоза крови 9,2 ммоль/л, Нв A1c 7.6%. АЛТ 65 МЕ/л, АСТ 35 МЕ/л, билирубин общий 17 мкмоль/л, прямой 5 мкмоль/л, непрямой – 12 мкмоль/л. Амилаза 60 ЕД.Рентгенография лѐгких – без патологии. ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС 64 уд/мин. УЗИ брюшной полости – печень увеличена (12*10*7см), неравномерно уплотнена, «блестит», желчный пузырь не увеличен стенка 4 мм, взвесь, конкрементов нет, поджелудочная железа неравномерно уплотнена, не увеличена. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Понятие метаболического синдрома, его основные составляющие, подходы к комплексной терапии. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор. 5. Через 6 месяцев регулярной терапии – АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, Нв А1с 6.5%, общий холестерин –4, 5 ммоль/л, ТГ – 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 88 мкмоль/л, альбуминурия – 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор. Ответы на вопросы №11 1. Основное заболевание: Сахарный диабет тип 2. Сопутствующие: АГ стадия-2, 3 степени по АД, риск-4. Абдоминальное ожирение 1 степени. Стеатогепатит. Дислипидемия. Целевой гликозилированный гемоглобин – менее 7%. 2. МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают нарушения углеводного, липидного, пуринового обменов и АГ. Критерии диагностики МС: основной признак -центральный (абдоминальный) тип ожирения – окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. Дополнительные критерии: повышение уровня триглицеридов ( ≥ 1,7 ммоль/л) снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,3 ммоль/л у женщин) АД ≥ 130/85 мм рт. ст. глюкоза в плазме крови натощак ≥ 5,6 ммоль/л Наличие у пациента центрального ожирения и 2-х из дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него метаболического синдрома. Терапевтические мероприятия при лечении пациентов с МС должны быть направлены на основные патогенетические звенья МС. Главными целями лечения больных ожирением следует считать: - снижение МТ, - нормализация ночного дыхания - хороший метаболический контроль, - достижение оптимального уровня АД, - предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений Немедикаментозные мероприятия по снижению веса включают в себя: умеренно гипокалорийную диету; обучение больных правильному образу жизни с изменением пищевых привычек; ведение дневника питания; физические упражнения. В случае доминирования нарушений углеводного обмена показано присоединение препаратов, в первую очередь, бигуанидов. У больных с МС и гиперлипидемией необходимо проводить градацию риска ССО по системе SCORE. При риске > 5% рекомендовано более интенсивное вмешательство с назначением статинов, фибратов для достижения строгих целевых уровней показателей ЛС. Больным с МС в связи с высоким риском развития ИБС необходимо такое же снижение уровня ХС ЛНП, как и больным с установленным диагнозом ИБС (ОХС менее 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л). Для коррекции АГ препаратами выбора будут блокаторы РААС (иАПФ или сартаны). 3. План обследования: ОАК, БАК (печеночные пробы, СКФ, липидный спектр с определением ХС ЛПНП, креатинин, мочевина, общий белок, глюкоза), С-пептид крови, гликемический профиль. Осмотр окулиста, невролога, ангиохирурга. Определение суточной альбуминурии. Эхо-кардиография, выполнение нагрузочной пробы после стабилизации АД. 4.Сахароснижающая терапия: метформин 1000 мг 2 раза в день. Антигипертензивная терапия: комбинированная (блокатор РААС+ антагонист кальция) Коррекция дислипидемии: фенофибрат 145 мг в день, вопрос о статинах решить после определения ХС ЛПНП. Препараты УДХК курсами до 6 мес. 5.Усилить антигипертензивную терапию, т.к. целевое АД должно быть менее 140/85 мм рт. ст., можно добавить препарат из группы агонистов имидазолиновых рецепторов – моксонидин. |