Задачи госпит.терапия. Ситуационная задача 20 K002002 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы основная часть
 Скачать 153.92 Kb.
|
|
Ответы (задача № 44). 1. ДНК, РНК-зависимая анемия (В12 дефицитная, фолиеводефицитная), тяжёлой степени. 2. Пациентке показана экстренная госпитализация в терапевтический стационар ввиду наличия тяжёлой анемии (уровень гемоглобина ниже 60г/л) и тромбоцитопении средней тяжести. 3. Пациентке ввиду наличия атрофического гастрита необходимо назначить фолиевую кислоту и продолжить введение цианокобаламина 500мкг в/м 1 раз в две недели. 4. Т.к. у пациентки имеется атрофический гастрит, при котором нарушается всасывание цианокобаламина при приеме внутрь с пищевыми продуктами или поливитаминами, назначение диеты для лечения анемии будет не эффективно. 5. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4 Больной 25 лет, водитель, обратился к участковому терапевту с жалобами на появление эпизодов удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой практически ежедневно. Приступы удушья возникают 2-3 раза в неделю чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Незначительная одышка при физической нагрузке. Лекарства не принимал. Считает себя больным около 3 мес. За медицинской помощью обратился впервые. С детства частые бронхиты с обострениями в весенне-осенний периоды. Другие хронические заболевания отрицает. Операций, травм не было. Курит по 1,5 пачки в день 5 лет. У матери бронхиальная астма, у отца гипертоническая болезнь. Аллергологический анамнез не отягощѐн. Профессиональных вредностей не имеет. При физикальном осмотре: состояние больного лѐгкой степени тяжести. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы чистые, влажные. Рост 175 см, вес 81 кг. Периферические л/узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД – 18 в минуту. При перкуссии – ясный лѐгочный звук. Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации – дыхание везикулярное, проводится во все отделы, выслушивается небольшое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x7 см. Дизурических явлений нет. Вопросы: 1. Предварительный диагноз. 2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования. 3. План лечебных мероприятий. 4. Проведение врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), противопоказанные виды труда. 5. Пневмонии. Классификация, диагностика, лечение. Ответы (задача №4). 1. Бронхиальная астма, впервые выявленная, обострение. ДН 1 степени. 2. ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, СРП), иммуноглобулин Е общий, рентгенография грудной клетки, СПГ + тест с сальбутамолом 400 мкг, ЭКГ, пульсоксиметрия. 3. Госпитализация. Отказ от курения. Ингаляции раствора бронхолитиков (фенотерол/ипратропия бромид, сальбутамол) через небулайзер 3-4 раза в сутки, суспензии ингаляционных глюкокортикоидов (беклометазон, будесонид) 1000-2000мкг в сутки. После купирования обострения назначение базисной терапии, обучение в астма-школе. 4. Пациент временно нетрудоспособен. При бронхиальной астме противопоказан тяжелый физический труд, работа, связанная с выраженным нервно-психическим напряжением, воздействием аллергенов, вызывающих бронхоспазм, неблагоприятными микроклиматическими факторами (перепады температуры, давления, повышенная влажность и т. п.), в условиях запыленности, загазованности; виды трудовой деятельности, внезапное прекращение которых в связи с приступом удушья может нанести вред больному и окружающим (авиадиспетчеры, водители автотранспорта, работа, связанная с пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, на конвейере и т. п.); длительные командировки. При развитии ДН II ст. противопоказана работа, связанная с физическим напряжением средней тяжести, значительной речевой нагрузкой в течение рабочего дня. 5. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 15 Основная часть Больной С. 50 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на повышение температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой. Анамнез: заболел остро, 3 дня назад повысилась температура до 38°С, отмечал общее недомогание, слабость, озноб. Лекарств не принимал. Вчера присоединился кашель со скудной светлой мокротой. При осмотре: состояние больного средней тяжести. Температура тела 37,7°С. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, ослаблено в нижней половине правого лѐгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии – притупление перкуторного звука. ЧД – 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=100 ударов в минуту. АД=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный, оформленный. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте. 2. Назначьте обследование, обоснуйте. 3. Пациенту проведена рентгенограмма лѐгких в прямой и боковой проекции – выявлены инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого. Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначьте лечение. 4. Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось, мокрота стала зелѐной, симптомы интоксикации усилились. Через 3 дня пациент явился на повторный приѐм к врачу поликлиники. Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты – 4,2x10 12 /л, ЦП 0,91, ретикулоциты - 1,0%. тромбоциты – 220х10 9 /л, лейкоциты - 0,9х10 9 /л, п/я - 2%, с/я - 8%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 4%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 30 мм/ч. Дальнейшая тактика лечения пациента. 5. Бронхиальная астма. Классификация, диагностика, лечение. Ответы (задача № 15). 1. Пневмония внебольничная справа, нетяжёлая. Поставлен на основании выявления локальной симптоматики (ослабление дыхания справа, крепитация и укорочение перкуторного звука), бронхитического синдрома, лихорадки, интоксикации. 2. ОАК, СРП, рентгенография грудной клетки в двух проекциях. 3. Необходимо назначить препарат пеницилинового ряда (амоксициллин) или макролидный антибиотик (кларитромицин, азитромицин) внутрь. Мукоактивный препарат (амброксол). Оральная регидратация. Жаропонижающие средства при лихорадке выше 38,5С. 4. Госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение. Смена антибактериальной терапии, назначение препаратов в/в: ингибиторзащищенный пенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота) или цефалоспорин 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксим) + макролидам (азитромицин, кларитромицин) или монотерапия респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин). 5. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 27 Основная часть Мужчина 55 лет обратился по поводу хронического кашля. Также он отмечает появление одышки при физической активности. Со слов пациента, в последнее время отмечается усиление кашля. (Во время беседы Вы отмечаете запах табачного дыма от пациента.) При опросе он признает, что курит ежедневно 1 пачку сигарет в течение 35 лет и пробовал самостоятельно отказаться от курения, однако безуспешно. При обследовании ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 125/82 мм рт ст., частота дыхания 16 в минуту. Кожные покровы обычной окраски, пульсоксиметрия демонстрирует сатурацию 98%. Перкуторный звук над легочными полями ясный, дыхание с жѐстким оттенком, по всем лѐгочным полям отмечаются единичные сухие свистящие хрипы. По остальным органам и системам без отклонений. По результатам спирометрии ФЖЕЛ в пределах возрастной нормы, отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ 0,89, ОФВ 1 81% от нормы. Вопросы: 1. Какие основные рекомендации следует дать пациенту? 2. Какие препараты фармакологической поддержки отказа от курения возможно использовать? 3. Какие дополнительные методы исследования следует назначить данному пациенту? 4. Возможно ли диагностировать хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) у данного пациента? 5. ХОБЛ. Классификация, диагностика, лечение. Ответы (задача № 27). 1. Отказ от курения, вакцинация от гриппа, пневмококка, флюорография ежегодно. 2. Никотинзамещающие препараты, варениклин. 3. Рентгенографию органов грудной клетки. 4. Нет, спирометрические критерии не показывают наличие фиксированной бронхиальной обструкции. 5. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 36 Основная часть Мужчина 44 лет с жалобами на повышение температуры тела, ознобы, кашель с небольшим количеством мокроты. Считал себя полностью здоровым до последней недели, когда появилась заложенность носа, насморк и небольшая боль в горле. К врачу не обращался, лечился самостоятельно противопростудными безрецептурными препаратами («Фервекс»). Прошлой ночью отметил внезапное повышение температуры тела до 39°С, озноб, выраженную общую слабость и появился кашель, вначале сухой, затем – с небольшим количеством светлой мокроты, а также боли в правой половине грудной клетки. Наличие хронических заболеваний отрицает. Курит по 1 пачке сигарет в течение 15 лет, аллергические реакции отрицает. Объективно: температура тела 37,8°С, кожные покровы чистые. Перкуторный звук укорочен справа в нижних отделах, дыхание справа ниже угла лопатки бронхиальное, мелкопузырчатые хрипы в конце вдоха в этой области, а также усиление голосового дрожания и бронхофонии, частота дыхания 22 в минуту, сатурация периферической крови кислородом 99%. Сердечно-сосудистая система без отклонений от нормы, ЧСС – 80 уд. в минуту, АД – 120/72 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, периферических отѐков нет. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Какие исследования требуются для подтверждения диагноза? 3. Проведите оценку прогноза и осуществите выбор места лечения пациента. 4. Сформулируйте план лечения. 5. Идиопатические интерстициальные пневмонии. Классификация, диагностика, лечение. Ответы (задача № 36). 1. Пневмония внебольничная справа, нетяжёлая. 2. ОАК, СРП, рентгенография грудной клетки в двух проекциях. 3. Возможно амбулаторное лечение. Пациент моложе 60 лет, без сопутствующих заболеваний, без дыхательной недостаточности, в ясном сознании и со стабильной гемодинамикой. 4. Необходимо назначить препарат пеницилинового ряда (амоксициллин) или макролидный антибиотик (кларитромицин, азитромицин) внутрь. Мукоактивный препарат (амброксол). Оральная регидратация. Жаропонижающие средства при лихорадке выше 38,5С. 5. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 39 Основная часть Женщина 34 лет страдающая бронхиальной астмой, пришла на очередной диспансерный осмотр к участковому терапевту. В течение последних 4 месяцев состояние больной стабильное, получает базисную терапию: низкие дозы ингаляционных ГКС и длительно действующий β 2 -агонист (флутиказона пропионат 100 мкг + сальметерол 50 мкг (в виде комбинированного ингалятора) 2 раза в день), по потребности сальбутамол 1 раз в 2-3 недели. Жалоб не предъявляет, приступы астмы редкие (1 раз в 2-3 недели), ночных приступов нет, ограничения физической активности не отмечает. При осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое. ИМТ – 22 кг/м 2 . Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 72 в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Периферических отѐков нет. Общий анализ крови – без патологии. При спирометрии – ОФВ 1 =85%. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Определите тактику ведения пациентки. Обоснуйте свой ответ. 3. Составьте план диспансерного наблюдения. 4. Показано ли пациентке направление в бюро медико-социальной экспертизы? Обоснуйте свой ответ. 5. Саркоидоз. Классификация, диагностика, лечение. Ответы (задача № 39). 1. Бронхиальная астма, лёгкое персистирующее течение, контролируемая. 2. Ввиду контролируемого течения бронхиальной астмы в течение 3-х месяцев пациентке следует уменьшить объём базисной терапии до 2-ой ступени (низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов). 3. Консультация терапевта 1 раз в 6 месяцев, пульмонолога, аллерголога 1 раз в год. Антропометрия, крупнокадровая флюорография, глюкоза крови, клинический анализ крови, иммуноглобулин Е общий сыворотки крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов, исследование ОАК, СПГ, флюорография 1 раз в год. 4. Показаний для направления в бюро МСЭ нет. У пациентки контролируемое, легкое течение бронхиальной астмы. 5. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 40 Основная часть Мужчина 51 года, инженер. Обратился с жалобами на слабость, кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры до 38,5°С. Заболел 2 дня назад, когда после переохлаждения появилась слабость, сухой кашель, повысилась температура до 38°С. В анамнезе с 48 лет сахарный диабет 2 типа, контролируется только диетой. Другие хронические заболевания отрицает. Контакта с больными туберкулѐзом не было. Курит до 1 пачки сигарет в день около 30 лет. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ 28 кг/м 2 . Кожные покровы обычной окраски, влажные. Температура 38,5°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧД – 18 в мин. В лѐгких перкуторно справа ниже угла лопатки незначительное укорочение звука. Аускультативно везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки дыхание ослабленное, там же выслушивается звучная крепитация. Пульс 95 в мин., ритмичный. АД=120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный Периферических отѐков нет. Общий анализ крови: эритроциты 5,4∙10 12 /л, лейкоциты - 10,2∙10 9 /л, эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 2%, сегментоядерные нейтрофилы 71%, лимфоциты 22%, моноциты З%. СОЭ 28 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии. Анализ мокроты: слизисто-гнойная, без запаха, лейкоциты – 30-40 в поле зрения, эритроциты – не обнаружены, эпителий плоский – 10-25 в поле зрения, эластических волокон нет, ВК не обнаружено. Рентгенография органов грудной клетки: справа в нижнем лѐгочном поле (S9) участок инфильтрации лѐгочной ткани неоднородной структуры, с нечѐткими контурами. Сердце без патологии. Участковый терапевт поставил диагноз «Пневмония». Назначил лечение в амбулаторных условиях: азитромицин 500 мг 1 раз в день – 3 дня, ацетилцистеин 600 мг 1 раз в день, парацетамол 500 мг 3 раза в день. Вопросы: 1. Правильно ли участковый терапевт поставил и сформулировал диагноз? Обоснуйте свой ответ. 2. Правильно ли участковый терапевт выбрал место лечения пациента? Обоснуйте свой ответ, используя шкалу CRB-65. 3. Правильно ли терапевт выбрал антибактериальный препарат для лечения пневмонии? Обоснуйте свой ответ. 4. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. 5. Экзогенный аллергический альвеолит. Классификация, диагностика, лечение. Ответы (задача №40). 1. Пневмония внебольничная S9 справа, нетяжёлая. 2. При наличии у пациента сахарного диабета предпочтительнее стационарное лечение. Но по шкале CRB-65, учитывающей нарушение сознание, частоту дыхания более 30 в минуту, САД ниже 90 мм рт ст и ДАД 60 мм рт ст и менее, возраст 65 лет и старше пациент набирает 0 баллов (риск летального исхода минимальный) и в таком случае допустимо амбулаторное лечение. 3. При пневмонии нетяжёлого течения в соответствии с клиническими рекомендациями допустимо в качестве стартовой антибактериальной терапии назначать азитромицин, т. к. этот препарат действует на всех основных возбудителей внебольничной пневмонии. 4. Пациент временно нетрудоспособен. 5. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 41 Основная часть Пациент 57 лет жалуется на кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке (подъѐм на 1 этаж, ходьба в умеренном темпе), сердцебиение, слабость, утомляемость. Выраженность симптомов по «Оценочному тесту по ХОБЛ» (САТ) 28 баллов. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 37 лет, индекс курильщика=37. Кашель в течение многих лет с мокротой по утрам. Часто отмечал субфебрильную температуру. 3 года назад появилась постепенно усиливающая одышка, отеки на голенях. При усилении одышки применяет беродуал. В последние годы участились обострения в связи с простудой до 2-3 раз в год. В прошлом году один раз был госпитализирован в стационар с обострением. Объективно: гиперстенического телосложения, повышенного питания. ИМТ – 29 2 кг/м . Выраженный диффузный цианоз. Грудная клетка обычной конфигурации. При перкуссии лѐгочный звук, в нижних отделах с коробочным оттенком. Дыхание жѐсткое, с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД – 24 в минуту. Границы сердца расширены вправо, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС – 86 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Шейные вены в положении лѐжа набухают. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. На ногах отеки. Общий анализ крови: эритроциты – 4,8∙10 9 /л, Hb – 168 г/л, лейкоциты – 6,1∙10 9 /л (лейкоцитарная формула – без особенностей), СОЭ – 15 мм/ч. Спирометрия: ОФВ 1 =30,0% от должного, ОФВ 1 /ФЖЕЛ=0,6. Пульсоксиметрия: SаО 2 =87%. ЭКГ – признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Рентгенография органов грудной клетки: лѐгочный рисунок усилен, деформирован. Корни деформированы, уплотнены. |