Задачи госпит.терапия. Ситуационная задача 20 K002002 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы основная часть

• Название: Ситуационная задача 20 K002002 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы основная часть
• Дата: 26.03.2020
• Размер: 153.92 Kb.
• Имя файла: Задачи госпит.терапия.docx
• Тип: Задача; #113501
• страница: 7 из 8

Ответы:

1. 
   Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эндоскопически позитивная форма, стадия II (А), с типичной клинической симптоматикой.
   
2. 
   А) рН-метрия Б)Эзофагогастроскопия + морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода в)Рентгенография г)Диагностический тест с ИПП.
   

Методы исследования не входящие в стандарт исследования: 1)Ультрасонография пищевода; 2)Флюоресцентная эндоскопия; 3)Манометрия пищевода и тонуса НПС; 4)Сцинтиграфия ; 5)Импедансометрия 6)Эзофогоимпедансоманометрия ;7) Методы генетического скрининга ранней диагностики пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода

3. 
   Медикаментозная терапия:
   

А) Ингибиторы протонной помпы (Рабепразол, Дексилант) ; Б)Антацидные препараты;

В) Прокинетики.

4) Соблюдение диеты и режима питания - дробное, через 2-3 часа в небольшом объеме с исключением консервов, копченостей, жирных, жареных блюд. Снижение массы тела.

Избегать чрезмерных физический нагрузок, наклонов вперед, принимать горизонтальное положение через 30-1 час после приема пищи.
5)Нарушение моторики пищевода (↓ перистальтика, ↓ опорожнение, ↓ сократит.способность стенки); Снижение давления НСП; Резистентность слизистой оболочки ; Замедленное опорожнение желудка ; Дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 45 [K003226]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть

Мужчина 48 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, тупые ноющие боли в области правого подреберья, тошноту, отрыжку воздухом, снижение аппетита, периодически возникающий кожный зуд.

Из анамнеза известно, что пациент употребляет алкоголь (более 60 г этанола в сутки) в течение 13 лет. Два года назад появились боли ноющего характера в области правого подреберья, общая слабость, тошнота, периодически возникающий кожный зуд, усиливающийся в вечернее время. За медицинской помощью пациент не обращался. Периодически принимал баралгин, антигистаминные средства, ферментные препараты: креон по 25000 Ед. два раза в сутки; эффекта от принимаемых препаратов не отметил.

Настоящее обострение в течение последних трех недель, когда после употребления алкоголя появились слабость, почти постоянные тупые боли в области правого подреберья, тошнота, отрыжка воздухом, снижение аппетита. Операций, гемотрансфузий не было.

При осмотре:Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны; выявляются телеангиэктазии на груди, спине, плечах, «пальмарная» эритема. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 70 в 1 мин; АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий, при поверхностной пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 9 (+2)×8×7 см; при глубокой пальпации печень плотноватой консистенции, определяется умеренная болезненность. Селезѐнка не пальпируется. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Результаты исследований:эритроциты 4,4х10¹²/л, лейкоциты 6,3х10⁹/л, сегментоядерные – 64%; нейтрофилы пал очкоядерные – 1%; лимфоциты – 28%; моноциты – 4%, эозинофилы 2%, базофилы 1%, мм/ч, Hb-148 г/л, тромбоциты-217 х 10⁹/л, СОЭ-18 мм/час.

Биохимия крови: общий билирубин – 25 мкмоль/л; непрямой билирубин – 22,5 мкмоль/л; прямой билирубин – 2,5 мкмоль/л; АЛТ – 203 ед/л; АСТ – 214 ед/л; ГГТП – 89 ед/л; ЩФ – 298 ед/л; ТГ – 3,9 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 2,8 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 1,5 ммоль/л; глюкоза – 5,0 ммоль/л; креатинин – 62 мкмоль/л; мочевина – 2,8 ммоль/л; альбумин – 43 г/л; общий белок – 71,5 г/л; альфа-1-глобулины – 3,2 г/л; альфа-2-глобулины – 5,7 г/л; бета-глобулины – 7,1 г/л; γ-глобулины – 12,5 г/л; альфа-фетопротеин – 3,1 ед/л; ферритин – 54 мкг/л; трансферрин – 2,6 г/л; калий– 3,7ммоль/л; Na– 137,5 ммоль/л; железо – 21,5 мкмоль/л; амилаза – 44 ед/л; ХС – 5,3 ммоль/л. ПТИ - 84%.

Иммуноферментный анализ (исследование крови на маркѐры гепатитов В, С): НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти-НВсIgМ (-); анти- HCV – отриц. Эластометрия печени: определена стадия F2 (по шкале МETAVIR), умеренный фиброз. Кал на скрытую кровь – отриц. Рентгенологическое исследование лѐгких: без патологических изменений. ЭКГ – без патологических изменений. Общий анализ мочи: в пределах нормы.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйтепоставленный Вами диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

3. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного пациента.

4. При обращении к врачу через месяц после лечения пациент отметил улучшение самочувствия: исчезли слабость, повышенная утомляемость, тупые боли в области правого подреберья, тошнота, отрыжка воздухом. При объективном осмотре: кожные покровы чистые, обычной окраски. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см. Селезѐнка не увеличена. Общий анализ крови – в пределах нормы. Биохимия крови: общий билирубин – 18 мкмоль/л; непрямой билирубин – 16 мкмоль/л; прямой билирубин – 2,0 мкмоль/л; АЛТ – 40 ед/л, АСТ – 38 ед/л, ГГТП – 26 ед/л; ЩФ – 125 ед/л; ТГ – 2,6 ммоль/л. При УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные дистрофические изменения в паренхиме печени. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

5. Патогенез клинических и лабораторных проявлений.

Ответы к задаче №45:

1. 
   Дз: Хронический алкогольный гепатит, средней степени активности, умеренный фиброз. Внутрипеченочный холестаз.
   

(Длительное употребление алкоголя, кличнисеки- болевой абдоминальный синдром, вечерний кожный зуд, объективно- телеангиоэктазии, «пальмарная эритема», увеличенная печени.)

2. 
   ЭФГДС (отрыжка, тошнота, -оценить состояние слизистой, состояние вен пищевода), УЗИ ОБП-для оценки других органов, состояния желчного пузыря, поджелудочной железы. МР-печени, МР-холнагиопанкреатография.
   
3. 
   Отказ от алкоголя- главный этиологический фактор болезни пациента. Консультация нарколога.При болях спазмолитик -Мебеверина гидрохлорид по 200 мг х2 раза в сутки. Гепатопротектор- Sадеметионин 400-1600 мг/сут.-1 месяц. УДХК 8 мг/кг/массы-2 табл/сутки-3 месяца.
   
4. 
   Рекомендовано: УЗИ ОБП 1 р в 6 месяцев. Курсы гепатопротекторов 2 раза в год. Длительно УДХК 2 таблетки 600 мг/сутки.
   
5. 
   Токсическое воздействие этанола находится в прямой зависимости от концентрации в крови ацетальдегида и ацетата, окисление их сопровождается снижением скорости b-окисления жирных кислот, приводит к их накоплению в печени. Ацетальдегид- (ПОЛ)-> нарушению функ­ции фосфолипидных клеточных мембран-> образование алкогольного гиалина-способствует нарушению внутриклеточного транспорта, ретенции белков и воды, развитию баллонной дистрофии гепатоцитов, тем самым происходит некроз гепатоцитов->фиброз. Синдром цитолиза (повышение АЛТ, АСТ)
   

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 46 [K003227]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Т. 48 лет, электросварщик, обратился к участковому терапевту с жалобами на частую, выраженную изжогу после еды и в ночное время, особенно, при употреблении острой, жирной или обильной пищи, частую тошноту по утрам, отрыжку пищей после еды, обычно, при наклонах туловища и положении лежа, плохой сон из-за изжоги.

Из анамнеза: со школьного возраста отмечал боли в животе, плохой аппетит. Лечился самостоятельно, по советам родственников периодически принимая но-шпу и ферментные препараты с незначительным эффектом. Во время службы в армии лечился в госпитале по поводу гастрита. В дальнейшем длительное время жалоб со стороны органов пищеварения не имел. Питается нерегулярно, работает по сменам, регулярно имеет ночные смены. Курит с 13 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет. Описанные жалобы появились два года назад после длительного периода значительных физических нагрузок (строительство дома) и эпизода тяжелого психо-эмоционального стресса (пожар в квартире). Самостоятельно принимал альмагель, омез в течение10-14 дней с хорошим эффектом. В течение последующих 2-х лет часто беспокоила изжога, но к врачам не обращался, использовал альмагель, омез короткими курсами с кратковременным эффектом. Последнее ухудшение – в течение месяца после погрешности в диете и алкоголизации; на фоне приѐма привычного набора препаратов в течение недели самочувствие с положительной динамикой, в связи с чем, лечение прекратил. Через 5 дней симптомы возобновились. Три дня назад имел место однократный эпизод черного разжиженного стула. В дальнейшем стул без особенностей.

При осмотре: состояние удовлетворительное.

Рост: 175 см, вес: 63 кг. Кожа физиологической окраски, умеренной влажности, чистая. В лѐгких везикулярное дыхание. ЧД 18 в мин. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 вмин, АД – 130/85 мм рт.ст. Язык густо обложен серым налетом, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный высоко в эпигастрии слева от средней линии и в пилородуоденальной зоне. Пальпация других отделов живота практически безболезненна. Печень 10,5×8×7 см. Край закруглен, эластичной консистенции, безболезненный. Пузырные симптомы отрицательные. Селезѐнка не пальпируется, перкуторно 7×5 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: эритроциты – 4,0 × 1012/л. НЬ – 122 г/л, MCH – 26p/g, MCHC–346g/l, лейкоциты – 5,2 × 109/л: базофилы – 0, эозофилы -1, палочкоядерные – 2, сегментоядерные – 68; лимфоциты – 23, моноциты – 6. СОЭ = 5 мм/час.

Анализ кала на скрытую кровь положительный. ФГДС – пищевод проходим. Слизистая нижней трети пищевода ярко гиперемирована с множественными мелкими эрозиями, занимающими до половины диаметра пищевода. Кардиальный жом смыкается не полностью. В пищевод пролабирует слизистая оболочка желудка. Желудок содержит значительное количество секрета с примесью желчи. Слизистая тела желудка слегка отѐчна, розовая, складки магистрального типа. Слизистая антрума очагово гиперемирова с множественными плоскими эрозиями. Пилорус зияет. Луковица ДПК не деформирована. Слизистая оболочка розовая, блестящая. Постбульбарный отдел без особенностей.

Вопросы к задаче №46.:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте поставленный Вами диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

3. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов.

4. Составьте конкретную схему медикаментозного лечения данного пациента с указанием доз, продолжительности приѐма. Выберите схему поддерживающей терапии. Выберите схему эрадикационной терапии. Обоснуйте Ваш выбор. Определите сроки проведения контрольного эндоскопического исследования. Примите решение по экспертизе трудоспособности пациента.

5. Патогенез клинических симптомов и характеристика поражения слизистой оболочки пищевода.

Ответы к задаче№46:

1. 
   Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь. Хронический эрозивный рефлюкс-эзофагит 2 ст. с локализацией эрозий в нижней трети пищевода, ст. обострения. Хронический эрозивный гастрит с локализацией эрозий в антральном отделе, ассоциированный с Н.р.(?), ст. обострения, осложненный кровотечением легкой степени.
   

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на изжогу после еды и в ночное время, особенно после погрешности в диете, тошноту утром, отрыжку после еды, при наклонах и лежа.

Анамнеза: длительно страдает гастритом, питание нерегулярное, неправильный режим труда и отдыха, курение. Пациент перенес психоэмоциональный стресс, периодически испытывает тяжелые физические нагрузки. В анамнезе – эпизод черного стула.

Объективных данных: налет серого цвета на языке, болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной области.

Инструментальных данных (данные ФГДС, положительный анализ кала на скрытую кровь

2. Дополнительное обследование:

- 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия;

- внутрипищеводнаяманометрия;

- рентгеноскопия с барием (+латеропозиция);

- биопсия слизистой оболочки пищевода и желудка;

- анализ крови на Н.pylori.

3. План ведения пациента: Немедикаментозное лечение: диета (дробное питание небольшими порциями, после еды не ложиться, не есть за 3 часа до сна, исключить раздражающие СО блюда), спать с приподнятым изголовьем, избегать тяжелых нагрузок, не носить тесную одежду, отказ от курения. Медикаментозное лечение: ИПП, прокинетики 3 поколения, антациды. При наличии желчных рефлюксов – УДХК. При обнаружении Н.р. – эрадикация.

4. Схема лечения данного пациента:

- Рабепразол 20 мг 2 р/сут за 30 минут до еды 8 недель, затем поддерживающая доза 20 мг/сут 52 недели;

- Итоприда гидрохлорид (Итомед, Ганатон) по 1 таб. 3 р/сут до еды 4 недели;

- Маалокс по 1 таб. 3 р/сут через 40-60 минут после еды и на ночь, либо ситуационно при возникновении изжоги;

- Урсодезоксихолевая кислота 250 мг по 1 капсуле 1 р/сут 4 недели.

При выявлении Н.р. – эрадикация:

- ИПП (Рабепразол 20 мг 2 р/сут);

- Амоксициллин 1000 мг 2 р/сут после еды 10-14 дней;

- Кларитромицин 500 мг 2 р/сут после еды 10-14 дней.

- Висмута трикалиядицитрат по 2 таб. 2 р/сут или Ребамипид по 1 таб. 3 р/сут 14 дней.Затем поддерживающая доза ИПП 1 р/сут.

Контроль эндоскопического исследования проводится 1 раз в год. 1 раз в 6 месяцев – консультация гастроэнтеролога. Диспансерный учет в течение 2 лет. Пациент с ГЭРБ находится на листе нетрудоспособности 21-28 дней, при осложненной форме до 2,5 месяцев.

5. Патогенез: -нарушение функции НПС, снижение клиренса пищевода, повреждающие свойства рефлюктанта, гиперчувствительность пищевода. Изменения СО пищевода могут быть в виде: эзофагита (эрозивного, неэрозивного), пищевода Баррета, пептических стриктур.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 47 [K003228]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть

Больной С. 69 лет, пенсионер, обратился в поликлинику к терапевту с жалобами на тупые, ноющие малоинтенсивные боли и ощущение тяжести в подложечной области через 15-20 минут после еды, тошноту, изжогу. Болевые ощущения усиливаются при погрешностях в питании. Периодически беспокоят одышка, давящие боли за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках (подъѐм на 2-й этаж), купируются приемом нитраминта и при прекращении нагрузки

Из анамнеза: боли в подложечной области беспокоят последние 4-5 недель, несколько уменьшаются после приема ношпы, альмагеля. Около недели назад пациент отметил эпизод появления чѐрного стула в течение 2–х суток. В возрасте 49 лет диагностировали язвенную болезнь ДПК, лечился в стационаре, в последующем обострений заболевания никогда не фиксировалось. Последние 10 лет к врачам по этому поводу пациент не обращался. Больной страдает ИБС; 1,5 года назад перенѐс инфаркт миокарда, 10 месяцев назад проведена операция стентирования коронарных артерий (установлено 2 стента). Пациент получает медикаментозное лечение по поводу ИБС, в том числе, тромбоасс и клопидогрел, последние 5 месяцев прекратил прием крестора.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ – 27 кг/м2, кожный покров и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Голени пастозны. Дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов нет. ЧД – 18 в 1 мин. Сердце – тоны приглушены, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. ЧСС – 92 в 1 мин. АД – 130/85 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность в эпигастрии по средней линии тела и в пилородуоденальной зоне, остальные отделы живота безболезненны. Пузырные симптомы отрицательные. Размеры печени и селезѐнки по Курлову: 11х9х8 см и 6×4 см соответственно. Край печени плотно-эластической консистенции определяется на 2 см ниже реберной дуги, безболезненный. Пальпация отделов толстой кишки безболезненна. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный.

В анализах: эритроциты 3,11×1012/л, Hb 103 г/л,MCH - 22p/g, MCHC– 300 g/l, лейкоциты 5,6×109/л. СОЭ 8 мм/час. Общий холестерин 7,8 ммоль/л, триглицериды 2,6 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 72 в 1 мин; RI> RII> RIII, в I, avL, v1-4 отведениях зубец Q > 1/3 зубца R, зубец T отрицательный.

Вопросы к задаче №47:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте поставленный Вами диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

3. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.

4. Укажите препараты из группы ИПП, которые Вы выбрали бы в данном случае. Обоснуйте Ваш выбор. Укажите дозы препаратов. Выберите схему эрадикационной терапии.

5.Этиология и патогенез предполагаемого заболевания

Ответы на задачу №47

1.Язвенная болезнь желудка и ДПК, обострение. Состоявшееся ЖКК кровотечение.

НАЖБП? Хронический панкреатит? Постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести.

ИБС. ПИКС. Стентирование. Стенокардия напряжения IIфк.ХСН IIА/IIфк. Дислипидемия

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза, клинических синдромов: болевой абдоминальный синдром, диспепсический, синдром сердечной недостаточности, стенокардии, данных лабораторных обследований6 р 3,11, Нв 103,холестерин 7,8 ммоль/л, триглицериды 2,6 ммоль/л

2. ОАМ, БхАК: АСТ, АЛТ,билирубин +фракции, ЩФ, ГГТП, альфа-амилаза, общий белок, глюкоза, УЗИ ОБП, ФГС, колоноскопия, а/т к Hpylori, консультация кардиолога

3.Режим питания:4-5 раз в сутки с исключением острого, соленого, жареного, копченного. ИПП, Де-Нол, Дюспаталин,Трайкор, препараты железа

4. ИПП: пантопразол или рабепразол, т.к не метаболизируются через систему цитохрома в печени, тем самым уменьшается нагрузка на гепатоциты. Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в деньВисмутасубсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день

+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день

5.Наиболее частыми этиологическими факторами, приводящими к раз­витию язвенной болезни и возникновению ее рецидивов, являются:

нейро-психическая травма, физическое перенапряжение, нарушение режима питания, погрешности в диете, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем и др.), инфекционное поражение Helicobacter pylori.

К предрасполагающим факторам относятся возраст и пол, на­следственность, заболевания ряда внутренних органов и нервной системы (посттравматическая энцефалопатия, вегетоневрозы и др.). От­мечено, что при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке про­слеживается связь с 1(0) группой крови.

Этиологические факторы язвенной болезни, как правило, действуют не изолированно, а в тесной взаимосвязи друг с другом. Наследственная отягощенность во многих случаях является фоном, на котором реализуются неблагоприятные действия других этиологичес­ких факторов.

В настоящее время самой распространенной точкой зрения на патогенез язвенной болезни признается нарушение взаимодействия между факторами кислотно-пептической агрессии желу­дочного сока и защитными возможностями слизистой оболочки же­лудка и двенадцатиперстной кишки.