Задачи госпит.терапия. Ситуационная задача 20 K002002 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы основная часть
 Скачать 153.92 Kb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 35 Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Женщина 24 лет жалуется на боли в поясничной области и повышение температуры тела в течение последних двух дней. В течение последней недели отмечались боли при мочеиспускании, а выраженная боль и лихорадка появились вчера. Сегодня присоединилась тошнота, но рвоты не было. Боль преимущественно локализуется в правой части поясницы, она постоянная, тупая, без иррадиации. Вчера вечером пациентка приняла 400 мг ибупрофена, чтобы заснуть, но боль сохраняется, и утром она решила обраться к врачу. Пациентка замужем, менструации регулярные, последние – 1 неделю назад. В качестве контрацепции использует внутриматочную спираль. Выделения из половых путей отрицает. Мочеиспускание 5-7 раз в сутки, моча выделяется в обычном количестве, в последние два дня мутная, пенистая. Объективно: температура тела 38,3°С, ЧСС – 112 в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст., частота дыхания 15 в минуту. При пальпации правого рѐберно-позвоночного угла имеется выраженная болезненность, поколачивание в области почек резко болезненно справа. Отѐков нет. Физикальное обследование других отклонений от нормы не выявляет. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Какие лабораторные исследования следует использовать для подтверждения диагноза? 3. Этиология и патогенез острого пиелонефрита. 4. Сформулируйте план лечения. 5. Сформулируйте прогноз. Ответы на вопросы №35 1. Острый правосторонний неосложненный пиелонефрит. 2. ОАК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, бакпосев мочи. В БАК – определение уровня креатинина, мочевины, СРП, расчет СКФ. 3. Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму, преимущественно интерстициальную ткань, лоханку и чашечки. Чаще всего пиелонефрит вызывается кишечной палочкой, энтерококком, протеем, стафилококками, стрептококками. У 1/з больных острым пиелонефритом и у 2/3 больных хроническим пиелонефритом микрофлора бывает смешанной. Во время лечения микрофлора и ее чувствительность к антибиотикам меняются, что требует повторных посевов мочи для определения адекватных уросептиков. Развитие пиелонефрита в значительной степени зависит от общего состояния макроорганизма, снижения его иммунобиологической реактивности. Инфекция проникает в почку, лоханку и ее чашечки гематогенным или лимфогенным путем, из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, по его просвету- при наличии ретроградных рефлюксов. Важное значение в развитии пиелонефрита имеют стаз мочи, нарушения венозного и лимфатического оттока из почки. 4. Госпитализация. Антибактериальная терапия парентерально (карбапенемы или защищенные пенициллины) 10-14 дней с двухкратным контрольным бакпосевом мочи. В случае достижения санации – переход на длительный прием растительных уросептиков курсами, в стадию ремиссии возможно санаторно-курортное лечение. 5. Прогноз для жизни – благоприятный, для выздоровления – возможно полное выздоровление, для трудоспособности – временно нетрудоспособна. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1 [K000288] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Пациент 45 лет, по профессии программист, обратился к участковому врачу с жалобами на боли в эпигастральной области, преимущественно натощак и в ночное время, заставляющие его просыпаться, а также на почти постоянную изжогу, чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после приѐма пищи, изжогу, отрыжку кислым, тошноту. Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, питается нерегулярно. Часто бывают обострения хронического фарингита. Болен около трех лет. Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал фитотерапию). При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ 32,0 кг/м2 . Кожные покровы чистые, обычной окраски. Температура тела нормальная. Зев – миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. ЭФГДС: пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью. В желудке натощак содержится небольшое количество светлой секреторной жидкости и слизи. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект слизистой до 0,5 см в диаметре. Края дефекта имеют чѐткие границы, гиперемированы, отѐчны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Постбульбарные отделы без патологии. Уреазный тест на наличие Н. pylori – положительный. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 3. Какое лечение Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор. 4. Необходимо ли взять пациента на диспансерный учет? Что нужно назначить пациенту в качестве профилактической терапии «по требованию» при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни? 5. Этиология и патогенез предполагаемого заболевания. Ответы к задаче №1: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori-инфекцией; подострая фаза, с болевым и диспептическим синдромами; средней тяжести. А)Рентгенодиагностика: «прямой признак» - симптом «ниши» (контурная «ниша», «рельеф-ниша»); косвенные: «воспалительный вал» в окружности язвы; конвергенция складок к язвенному дефекту; симптом «указующего перста» (де Кервена); рубцово-язвенная деформация желудка и/или ДПК. Б) Эндоскопия: визуальная характеристика язвы и окружающей её слизистой; по показаниям - прицельная биопсия. В) Внутрижелудочная pH-метрия: определение состояния кислотообразующей функции желудка. Г)Электрогастрография: регистрация моторики желудка, динамическое сканирование желудка после приема пищи с радиоактивной меткой. Д). Выявление Helicobacter pylori (дыхательный тест, определение Нр в кале (ПЦР), в биоптатах СОЖ и ДПК (морфологический метод). 3) ИПП (Омез, Рабепразол) + Гастроэнтеропротектрор (Де-нол) + Антациды (Маалокс, Алмагель ) Эрадикация Helicobacter pylori : ИПП (Омепразол 20 мг 2 раза в день); Кларитромицин (500 мг 2 раза в день); Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день). 4)Пациент должен быть на диспансерном учете. Для профилактики: ИПП+ Гастроэнтеропротектор + Антациды. 5) Этиология ЯБ до сих пор не до конца установлена. Патогенез ЯБ: Активация факторов агрессии и ослабление факторов защиты. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3 [K000441] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больная С. 47 лет на приеме терапевта по поводу постоянных, усиливающихся после погрешностей в диете болей в верхней половине живота, временами с иррадиацией в спину, похудание. В 40-летнем возрасте перенесла холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. Через полгода после операции появились почти постоянные, усиливающиеся после погрешностей в диете боли в верхней половине живота, временами с иррадиацией в спину. При применении спазмолитиков и при соблюдении диеты самочувствие улучшалось. Последние 1,5-2 года присоединился практически постоянный неоформленный стул, стала терять вес (похудела на 8 кг за 2 года). На протяжении этого же времени возникал зуд промежности, стала больше пить жидкости, участились мочеиспускания. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное, незначительно повышенного питания. Рост – 175 см, вес – 90 кг, ИМТ – 29 кг/м2. Голени пастозны. При сравнительной перкуссии легких определяется легочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС=80 уд/мин, АД - 156/85 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра, диаметром 1,5 см. Имеется болезненность в зоне Шоффара. Положительный симптом Керте, симптом Мейо-Робсона. При перкуссии живота — тимпанит. Размеры печени по Курлову – 15x13x11 см. Печень выступает из-под реберной дуги на 3-4 см, край умеренной плотности, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Вопросы к задаче №3: 1. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его. 2. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить пациенту. 3. Определите тактику лечения больного. 4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз при хроническом панкреатите. 5. Патогенез симптоматики. Ответы к задаче №3: Хронический билиарнозависимый панкреатит, болевая форма, с нарушением внешнесекреторной и инкреторной функции поджелудочной железы, стадия обострения. Панкреатогенный сахарный диабет, легкое течение. Диагноз поставлен на основании: Жалоб: на боли в верхней половине живота, с иррадиацией в спину, усиливающиеся при погрешности в диете, похудание, неоформленный стул. В пользу сахарного диабета говорят жалобы на зуд промежности, полидипсию и полиурию. Анамнеза: в анамнезе – холецистэктомия. Объективных данных: болезненность в эпигастрии и в правом подреберье при пальпации, болезненность в з. Шоффара (указывает на поражение головки ПЖ, положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, тимпанический звук при перкуссии живота (может говорить о вздутии). ОАК, ОАМ, амилаза мочи, БхАК (глюкоза, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, креатинин, С-пептид, липаза, альфа-амилаза), копрограмма, анализ кала на эластазу-1, УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическое УЗИ, МР-холангиография (для исключения патологии со стороны ЖВП), КТ органов брюшной полости. Лечение: - диета №5п (голод на первые 3 дня); - ингибиторы протоновой помпы (для подавления желудочной секреции); - ферментные препараты (Креон, Микразим, Пангрол); - М-холиноблокаторы (Платифиллина гидрохлорид); - миотропные спазмолитики (Мебеверин, Дротаверин); - инсулинотерапия в низких дозах (воздействие на эндокринную функции ПЖ). Дифференциальный диагноз проводят с язвенной болезнью желудка, ЖКБ, хроническим холециститом, воспалительными заболеваниями тонкой и толстой кишки, абдоминальным ишемическим синдромом, раком ПЖ, дуоденитом с СИБР. Патогенез симптоматики: первичное заболевание билиарного тракта привело к повышению давления в общем желчном протоке, билиарно-панкреатическому рефлюксу инфицированной желчи, вследствие чего произошла частичная активация панкреатических ферментов в протоках ПЖ, что привело к изменениям в ПЖ (отек-кровоизлияния-деструкция протоков-развитие фиброзной ткани). Данные изменения приводят к экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ. Неоформленный стул, похудание, вздутие живота говорят о внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Зуд промежности, полидипсия, полиурия свидетельствуют о эндокринной недостаточности ПЖ. В ее основе лежит поражение островкового аппарата ПЖ (дефицит инсулина, глюкагона). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7 [K000926] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С УСЛОВИЯМИ ЗАДАЧИ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больная Р. 45 лет обратилась к врачу с жалобами на чувство тяжести, переполнения в животе, возникающее через 40-50 минут после еды, тошноту. В течение 20 лет страдает хроническим гастритом, обострения 1-2 раза в год. Во время обострений обычно принимает ингибиторы протонной помпы, антациды. Эрадикационную терапию не получала. Настоящее ухудшение – в течение 2 недель на фоне погрешностей в диете. Самостоятельно принимала альмагель при возникновении неприятных ощущений. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 166 см, вес 64 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и пилоро-дуоденальной зоне. Симптомы холецистита отрицательные. Печень не изменена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей. На фиброгастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Кардия смыкается полностью. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, с участками атрофии в антральном отделе, складки сглажены, расправляется воздухом хорошо. Привратник проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичный отдел не изменены. Взят биоптат из антральногоотделе желудка: быстрый уреазный тест положительный. Результат гистологического исследования биоптата: слизистая желудка с атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией. Вопросы к задаче №7: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте поставленный Вами диагноз. 2. Составьте план дополнительного обследования пациента. 3. Назначьте медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор. 4. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента. 5. Роль Hpylori в развитии заболеваний гастродуоденальной зоны Ответы на задачу №7 1.Хронический атрофический гастрит, ассоциированный с Hpylori, обострение Диагноз поставлен на основании данных анамнеза, клинических синдромов: болевой абдоминальный синдром, диспепсический синдром, результатов обследований: по ФГС атрофия и гиперемия слизистой, при патогистологическом исследовании слизистая желудка с атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией, положительный уреазный тест-маркер инфекции 2. План дополнительного обследования: ОАК, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия ЖКТ, копрограмма, кал на дисбиоз 3. Лечение: Нольпаза 40 мг утром 3 недели, Де-Нол 120 мг по 1 таб 4 раза в день 3 недели, Ганатон 50 мг по 1 таб 3 раза в день 3 недели, при желании пациентки курс эрадикационной терапии: Кларитромицин 500 мг 2 раза в день, Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 14 дней 4. План диспансерного наблюдения: ФГС 1 раз в год планово, при усилении болевого абдоминального и диспепсического синдрома, УЗИ ОБП 1 раз в год, ОАК, БхАК 1 раз в 6 месяцев 5. В настоящее время HР-инфекция считается важнейшим этиопатогенетическим звеном развития хронического гастрита (типа В), дуоденита (гастродуоденита), язвенной болезни (ЯБ) желудка, двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфомы, некардиального рака желудка и перешагнуло рамки патологии гастродуоденальной зоны. Общеизвестно, что многие пациенты с наличием симптомов желудочной диспепсии оказываются инфицированными Hp при отсутствии язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, признаков атрофии слизистой оболочки желудка, предопухолевой и опухолевой патологии. H. pylori имеет достаточно широкий набор факторов патогенности, большинство из которых хорошо адаптированы к условиям паразитизма этого микроорганизма в желудке, обеспечивая ему выживание в кислой среде желудочного содержимого и колонизацию слизистой оболочки. Эти факторы условно можно разделить на факторы колонизации (подвижность, адгезины, уреаза), факторы персистенции (ферменты, продукты метаболизма, липополисахариды, кокковые формы) и факторы, вызывающие заболевание (провоспалительные факторы, фосфолипазы, липополисахариды, вакуолизирующийцитотоксин, цитотоксин-ассоциированный антиген, перекрестно реагирующие антигены) СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 17 [K001998] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Женщина 45 лет обратилась к врачу с жалобами на изжогу, отрыжку кислым, усиливающиеся в горизонтальном положении после приѐма пищи и при наклоне вперед. Данные симптомы появились около трѐх месяцев назад, по поводу чего ранее не обследовалась, лекарственных препаратов не принимала. Курит по 10 сигарет в день, алкоголь употребляет в минимальных количествах. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ=31 кг/м2 . Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 уд. в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений не выявлено. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС=70 уд. в мин, горизонтальное положение электрической оси сердца, вариант нормы. Проведена ЭГДС, при которой выявлены множественные участки гиперемии слизистой оболочки и отдельные несливающиеся эрозии дистального отдела пищевода размером до 5 мм. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 3. Назовите группы лекарственных препаратов и 1– 2 их представителей в составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор. 4. Какие рекомендации по изменению образа жизни необходимо дать пациентке? 5. Патогенез симптомов. |