задачи хпр. Ситуационные задачи хпр (экзамен) Ответы
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
Ситуационные задачи ХПР (экзамен)   Ответы: 1.Кистогранулёма (размер от 0,5 до 0,8 мм) (апикальная)( хронический гранулематозный периодонтит) 2.Хр.гранулематозный периодонтит(размер до 0,5 мм), около корневая киста ( размер от 1 см и более). Эта форма хронического воспаления верхушечного периодонта в большинстве случаев клинически себя не проявляет. В отдельных (при обострении) могут быть небольшие боли при накусывании на больной зуб, гиперемия и отечность десны в проекции верхушки корня зуба 3.На основании рентгенограммы, размер образования 0,8 мм. Киста вырастает до 10 – 12 мм и более. Как правило, крупнее гранулемы, поэтому этот признак служит для стоматолога ориентиром при постановке предварительного диагноза. Если нет боли, то чаще всего образование у корня является кистой, тогда как гранулема зуба гораздо чаще нагнаивается, приводя к острой боли при надкусывании. Если киста крупная, зуб может шататься, чего не отмечается при гранулеме. 4. Образуется в результате хр.воспаления в периодонте полость кисты заполнена продуктами жизнедеятельности эпителиальной выстелки, их накопление повышает онкотическое давление в полости кисты на окружающую кость что ведет к её остеолизу. (Вследствие дистрофии и распада клеточных элементов в центральных отделах гранулемы постепенно образуется полость, выстланая эпителием. По данным Е.В.Боровского диаметр гранулемы обычно не превышает 0,5 см, а размер кистогранулемы колеблется в пределах 0,5 –0,8 см.) 5.? Подготовка зуба пломбирование к/к. Резекция верхушки корня. Проводят разрез мягких тканей со стороны предверия полости рта в проекции верхушки корня зуба, выкраивают трапецевидный или дугообразнуй лоскут, основание которого обращено к переходной складке. Трепанируют кость, резекция верхушки фиссурным бором. Обрабатывают антисептиком, зак. Гемостатической губкой лоскут укладывают на место.  6. Каким материалам для заполнения послеоперационного дефекта и почему следует отдать предпочтение? Ответы: 1.Одонтогенная киста в/ч в стадии обострения (радикулярная) 2.Хроническим гранулематозным периодонтитом в стадии обострения, кистогранулёмой. Диф. диагностика проводится на основании рентгенографии. В данном случае очаг деструкции тканей значительно превышает размеры полостей образованных периодонтитом и кистогранулемой. Однако диагноз корневой кисты или гранулемы может быть сделан только после гистологической экспертизы повреждения. 3. В основе этиологии и патогенеза одонтогенных кист челюстей лежат различные факторы. Хронические воспалительные процессы в периапикальных тканях могут приводить к развитию радикулярных кист челюстей, поскольку такие образования находятся в прикорневой зоне. В патогенезе развития радикулярной кисты выделяют три стадии — инициации, формирования кисты и ее роста. На стадии инициации происходят стимуляция и пролиферация эпителиальных клеток островков Малассе. Формирование кисты сопряжено с накоплением кистозной жидкости. Эта жидкость образуется из капиллярной сети гранулемы путем транссудации и экссудации жидкой части крови вследствие распада форменных элементов оболочки кисты. При этом воспалительные клетки выделяют кофакторы, лимфоциты — лимфокины, происходят активация остеокластиндуцирующего фактора и выделение моноцитами интерлейкина-1 (рис. 4.3). Увеличение объема кисты в дальнейшем происходит за счет повышения внутреннего гидростатического давления при росте онкотического давления в полости кисты в связи с наличием в ней таких белковых макромолекул, как альбумин, глобулин, фибриноген. Десквамация клеток эпителиальной выстилки приводит к их аутолизу, а следовательно, к выбросу большого количества низкомолекулярных соединений, также способствующих росту в полости кисты осмолярного давления. Жидкость проникает в полость кисты за счет разности давления между содержимым кисты и плазмой крови. Внутри кисты жидкость задерживается, эпителий пролиферирует, окружающая кость подвергается резорбции — полость в кости увеличивается 4. Очаг деструкции в/ч в обл. з. 1.1-1.2 округлой формы с четкимим границами. Корни 11,12 з. в кисте. Верхушка 13 прилежит к кисте. 5. Этапы цистэктомии Для проведения этой процедуры достаточно местного обезболивания, но если пациент захочет, можно применить седацию или наркоз. Перед началом лечения необходимо провести санацию ротовой полости для уменьшения риска инфицирования тканей. Десну рассекают и удаляют кортикальную пластинку бормашиной. Затем извлекают кисту и очищают рану. Хирург выполняют резекцию верхушки корня зуба и при необходимости канал пломбируют. Полость заполняют остеопластическим материалом и возвращают костную пластинку обратно. В завершении накладывают швы и устанавливают бандаж для защиты. Восстановительный период длится в среднем около 3 месяцев. Этапы цистотомии Цистотомия кисты челюсти более быстрый способ устранения кисты, чем цистэктомия кисты челюсти. Операция не такая сложная и состоит из следующих этапов: обезболивание, антисептическая обработка; разрез десны до места образования кисты; прочистка капсулы; сшивание края стенки капсулы с краем мягкий тканей; антисептическая обработка. После проведения цистотомии стоматолог подберёт подходящие антибиотики и препараты против воспаления, назначит курс лечения. Около года понадобится на то, чтобы ткани капсулы рассосались и рана затянулась. Если киста была большая, то восстановление может идти примерно 2 года. 6. Дополнительное включение в процесс лечения стимулятора репаративной регенерации костной ткани – Кальций-Д3 Никомед, позволяет улучшить результаты лечения и снизить вероятность развития осложнений при одонтогенных кистах челюстей. Использование биокомпозиционных материалов на основе гидроксиапатита КоллапАн, способствует более активному течению регенерационных процессов в дефектах костной ткани, обуславливая энергетическое формирование в них соединительной ткани и на ее базе – костных структур. Заполнение послеоперационного дефекта композитным материалом положительно влияет на течение послеоперационного периода, что выражается в значительном уменьшении послеоперационного отека мягких тканей, отсутствии болевого синдрома, более низкой температурной реакции. Исследования подтверждают, что наилучшим образом на формирование новой костной ткани влияет «Остеоматрикс».(биокомпозитный материал) Заполнение послекистозной костной полости нижней челюсти гидроксиапатитнимы гранулами, модифицированными коллагеном (G Graft) и костным цементом фосфата кальция (G Bone) для уплотнения трансплантата, является, по мнению авторов данной методики, альтернативой другим методам лечения.  Задача 3 Больной, 51 год, предъявляет жалобы на локализованную боль пульсирующего характера в области нижней челюсти, припухлость подчелюстной области справа. Из анамнеза: болен в течение трех дней, появлению болей предшествовала боль в области 4.5, усиливающаяся при накусывании этим зубом. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,40 С. Определяется отек мягких тканей щечной области справа. Подчелюстные лимфатические узлы увеличенные и болезненные при пальпации. Открывание рта в полном объеме. безболезненное. В полости рта: коронковая часть 47 разрушена до уровня десневого края, перкуссия 47 безболезненная, 46 отсутствует, коронковая часть 45 разрушена до уровня десневого края, перкуссия резко болезненная. Переходная складка в области 45 выбухает, гиперемирована, пальпация в данной области резко болезненная, определяется флюктуация. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Поставьте клинический диагноз. 4. Назовите этиологию и патогенез заболевания 5. Назовите пути распространения инфекции. 6. Назовите оперативный доступ и последовательность действий при лечении данной патологии. Ответы: 1.Острый гнойный периостит н/ч справа 2. остр.периодонтита, обострившегося хронического периодонтита отличаются локализацией восполительного очага и выраженностью воспалительной реакции т.е, лок. Периостита- надкостница, период.- область корня зуба, при период. –небольшой реактивный отек, при периостите- поднадкостничный абсцесс. ост.остемиелита челюсти – восп. Инфильтрат локализуется с двух сторон альвеолярного отростка на н/ч и охватывает его, происходит расшатывание нескольких зубов в области поражения (симпт. Клавиш), развивается онемение нижней губы, более выр. Интоксикация и боль. Сиаладенит. При периоститах никогда не вовлекаются в проц. Слюнные железы Нагноившиеся кисты, доброкач./злокач. опухоли могут сопровождаться воспалением надкостницы, но признаки воспаления будут менее выражены, + используют рентгенографию для обнаружения патологического очага. Если эффекта от хирургического вмешательства, дренирования и противовоспалительной терапии нет, следует задуматься о злокачественной опухоли. 3. К.10.22 Периостит челюсти 4. Этиология: одонт.ф-ры: -периодонтит, пародонтит, перикоронит, нагноение чел.кист Неодонт.ф-ры: - острый гайморит/обостр.хрон., доброк./злок.опухоли +Осложнения альвеолита Патогенез Проникновение микробов в надкостницу вызывает воспалительную реакцию. Надкостница становится отечной, полнокровной и отслаивается от кости. Между костью и отслоенной надкостницей скапливается воспалительная серозная жидкость. При дальнейшем прогрессировании заболевания образуются заполненные жидкостью воспалительные очаги, склонные к слиянию. Нагноение жидкости и слияние очагов воспаления становится причиной формирования поднадкостничных абсцессов. Если на этом этапе не производится вскрытие и дренирование, гной либо начинает распространяться вглубь кости, вызывая остеопериостит, либо прорывается наружу, образуя параоссальную флегмону. В последующем в первом случае возможно развитие вторичного остеомиелита. Во втором случае при благоприятном варианте развития событий гнойник самопроизвольно вскрывается, при неблагоприятном - инфекция продолжает распространяться по мягким тканям, поражая мышцы и сухожилия и образуя затеки. 5.  6. Операция: - МА с премедикацией - Вскрытие абсцесса ( при наличии), лезвие скальпеля располагают строго по переходной складке перпендикулярно кости и разрез ведут строго по переходной складке, т.е. по границе подвижной и неподвижной слизистых оболочек десны. Если границу определить не удается, разр. Провод отступая от десн.кр 0,5-1 см ч-з толщу инфильтрата. Длина разреза должна несколько привышать длину восп.инфильтрата, но быть менее 2 см. Рассекают слиз.об. и надкостницу до кости, используя обратную сторону скальпеля отслаивают надкостницу во всех направлениях от разреза не менее чем на 1 см, ч-з разрез вводят полоску перчаточной резины для дренирования. - Удаление зуба - В послеоперационныц период: Местое- внетрирот.полоскание антисептиками, ежедневные перевязки до прекращения выделения гноя; Общее леч.- антибактериальная терапия, болеутоляющие, гипосенсебилизирующие ср-ва и сульфаниламидные ср-ва, витамины; На след.сутки после вскрытия абсцесса – физиотерапия (увч, гелий-неоновый лезер) + пстельный режим 2-3 дня и освобождение от тяжелых нагрузок 2-3 недели, нетрудоспособный период 5-7 дн.  Задача 4 Пациент М., 21 год обратился в стоматологическую клинику с жалобами на сильную постоянную боль в области угла нижней челюсти справа, усиливающейся при жевании и глотании. Боль иррадиирует в ухо, височную область. Ограничение открывания рта, повышение температуры тела. Из анамнеза: Боли появились неделю назад. Начало заболевания связывает с переохлаждением. за медицинской помощью не обращался, боли нарастали. Накануне появились боли при глотании. Объективно: общее состояние больного удовлетворительное, температура тела 37,5 °С. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Открывание рта ограниченно до 3,0 см, умеренно болезненно. Со стороны полости рта: 4.8 прорезался медиальными буграми. Слизистая оболочка вокруг зуба гиперемирована, отечна как в области инфильтрированного и приподнятого кверху капюшона, так и в области крыловидно-нижнечелюстной складки и нижнего свода преддверия рта на уровне нижних моляров. Воспалительные явления распространяются на слизистую оболочку небноязычной дужки, щеки, мягкого неба. При надавливании на капюшон из-под него выделяется гнойное содержимое. 4.6, 4.7 пломбы, перкуссия умеренно болезненна. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Поставьте клинический диагноз. 4. Назовите этиологию и патогенез данного заболевания. 5. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для выработки тактики лечения? 6. Составьте план лечения. Ответы: Острый гнойный перикоронит Дифференциальная диагностика перикоронита проводится с осложненными формами кариеса (острый гнойный пульпит; обострение форм хронического периодонтита)[1,7]. При проведении дифференцированной диагностики перикоронита главным отличительным признаком является то, что и пульпит и периодонтит развиваются в полностью прорезавшемся зубе, который длительное время был поражен кариесом. А перикоронит поражает непрорезавшийся зуб. При пульпите острая, пульсирующая боль не ограничивает открывание рта. А прилежащая причинному зубу десна может быть обычных свойств, без признаков воспаления[8,13]. Кроме того, при остром пульпите пациент не всегда может указать на причинный зуб. В то время, как перикоронит зачастую приводит к спазму жевательной мышцы и затруднению открытия рта, воспалению, отеку и покраснению десны над прорезывающимся зубом[9]. При периодонтите очаг воспаления локализуется, как правило, с одной стороны десны, в проекции верхушки корня зуба [4]. При перикороните развивается циркулярное воспаление тканей десны, возникают эрозии и язвы в месте ее нависания над коронкой прорезывающегося зуба. Для уточнения степени тяжести перикоронита и определения положения зуба в зубной дуге используют методы лучевой и компьютерной диагностики[14]. К.05.22 Острый (катаральный и гнойный) перикоронит Этиология: Отсутствие временного (молочного) зуба на месте будущего прорезывания третьего моляра способствует образованию в этой области плотной кортикальной пластинки с вестибулярной и язычной стороны. Толстая, плотная слизистая оболочка, содержащая волокна щёчной мышцы, покрывает альвеолярную часть и создает трудности для его прорезывания. Недостаток места в теле нижней челюсти может приводить к наклонному расположению зуба мудрости по отношению ко второму моляру. Патогенез: После прорезывания коронки и обнажения одного или обоих медиальных бугров нижнего зуба мудрости слизистая оболочка покрывает его непрорезывшиеся бугры в виде дубликатуры слизистой оболочки - так называемого капюшона. Обсемененность слизистой оболочки микроорганизмами соответственно нижнему третьему моляру и позадимолярной ямки значительно превышает таковую на других участках верхней и нижней челюстей. Пути распространения гнойной инфекции зависят от анатомических особенностей дистального отдела нижней челюсти и, в частности, наличия рыхлой клетчатки в ретромолярной области, между слизистой оболочкой и волокнами щёчной мышцы, а также у заднего края челюстно-подъязычной мышцы и по ходу верхнего сжимателя глотки. Этим обусловлено развитие острого гнойного ретромолярного периостита и околочелюстных абсцессов и флегмон. Диагностику проводят с учетом характерной клинической картины и результатов рентгенологического исследования. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции определяются дистопия нижнего третьего моляра и отсутствие достаточного места для его полного прорезывания. Лечение острого перикоронита заключается в проведении мероприятий, направленных на купирование воспалительного процесса. Для этого промывают подкапюшонное пространство теплым раствором антисептика (хлоргексидином, мирамистином, октенисептом и др.) или рассекают капюшон вдоль, обнажая коронку и создавая отток гною и воспалительному экссудату. Пациенту назначают антибиотики широкого спектра действия. После стихания острых воспалительных явлений врач должен решить вопрос относительно дальнейших действий. Если зуб расположен в правильном положении и ему есть место для прорезывания, проводят иссечение капюшона, полностью освобождая коронку. Если зуб мудрости расположен неправильно (имеется его дистопия) или отсутствует место для его прорезывания, производят его удаление с использованием бормашины. Удалять третий моляр в период выраженных воспалительных явлений не рекомендуют. Задача 33 Пациент К. 19 лет обратился к хирургу-стоматологу с жалобами на тупые, ноющие боли позади второго моляра и в области нижней челюсти слева. Развитие настоящего заболевания: боли беспокоят в течение 2 дней. Перенесённые и сопутствующие заболевания: со слов пациента, считает себя практически здоровым. Сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает. Местный статус: общее состояние удовлетворительное, конфигурация лица не изменена. Определяется увеличенный и болезненный лимфатический узел в поднижнечелюстной области слева. Открывание рта свободное. В полости рта: в области прорезывающегося зуба мудрости визуализируются два медиальных бугра зуба 3.8. Дистальные бугры покрыты гиперемированным, отёчным капюшоном слизистой оболочки. Пальпация капюшона болезненна, из-под него выделяется серознокровянистый экссудат. Вопросы: 1. Поставьте диагноз и укажите наиболее существенные для данного заболевания симптомы. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Составьте план комплексного лечения врачами-стоматологами различного профиля. 4. Обоснуйте последовательность хирургических этапов лечения. 5. Перечислите возможные местные и общие осложнения. Ответы: 1.Хронический перикоронит 2. Дифференциальная диагностика перикоронита проводится с осложненными формами кариеса (острый гнойный пульпит; обострение форм хронического периодонтита)[1,7]. При проведении дифференцированной диагностики перикоронита главным отличительным признаком является то, что и пульпит и периодонтит развиваются в полностью прорезавшемся зубе, который длительное время был поражен кариесом. А перикоронит поражает непрорезавшийся зуб. При пульпите острая, пульсирующая боль не ограничивает открывание рта. А прилежащая причинному зубу десна может быть обычных свойств, без признаков воспаления[8,13]. Кроме того, при остром пульпите пациент не всегда может указать на причинный зуб. В то время, как перикоронит зачастую приводит к спазму жевательной мышцы и затруднению открытия рта, воспалению, отеку и покраснению десны над прорезывающимся зубом[9]. При периодонтите очаг воспаления локализуется, как правило, с одной стороны десны, в проекции верхушки корня зуба [4]. При перикороните развивается циркулярное воспаление тканей десны, возникают эрозии и язвы в месте ее нависания над коронкой прорезывающегося зуба. Для уточнения степени тяжести перикоронита и определения положения зуба в зубной дуге используют методы лучевой и компьютерной диагностики[14]. 3. Для лечения перикоронита используют методы: консервативного (медикаментозного) лечения (противовоспалительная, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия); хирургического лечения (иссечение слизисто-надкостничного капюшона, удаление причинного зуба) . Наибольший эффект наблюдается при комплексном использовании этих методов. Тактику лечения специалист подбирает индивидуально, с учетом надобности удаления причинного зуба [11,15]. Лечение с сохранением зуба Лечение перикоронита с сохранением зуба показано при правильном его расположении в зубной дуге и отсутствии патологических очагов в периодонте [4]. На первом этапе стоматолог проводит антисептическую обработку десневого кармана причинного зуба и обезболивание места поражения. Затем при помощи скальпеля (электроножа, лазера или криодеструкции) иссекают слизистую оболочку, окружающую причинный зуб[16]. На рану накладывают дренаж, а также повязку с антисептиком и кровоостанавливающим препаратом. По показаниям врач назначает комплексную противовоспалительную, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию[7]. Лечение с удалением зуба Лечение перикоронита с удалением зуба показано при: неправильном расположении зуба в зубной дуге; сохранении зачатка зуба в кости соответствующей челюсти (ретенции); необычном, аномальном расположении причинного зуба (дистопии); частых обострениях хронического течения болезни; отсутствии эффекта от консервативной терапии. Принятие решения об удалении принимается после изучения состояния проблемной зоны по данным рентгенологического исследования. Удаление проводится под местной анестезией, после ликвидации воспаления и острых симптомов перикоронита[5]. 4. В практике лечения перикоронита используют следующие хирургические методы. Перикоронаротомия. Представляет собой иссечение слизисто-надкостничного капюшона над причинным зубом [4,9]. Метод проводится под местной анестезией для ликвидации причинного участка воспаления и повышения качества гигиенического ухода в проблемной зоне. При наличии гнойного экссудата – для улучшения его оттока[7]. Перикоронароэктомия. Полное иссечение нависающих тканей. При этом обнажаются жевательные и боковые поверхности коронки. Экстирпация зуба. Хирургическое удаление причинного зуба проводится в одно посещение пациента, с использованием местной анестезии. Удаление проводят с помощью щипцов, элеваторов или распиливания [3,11]. Удаление зуба проходит под местной анестезией. Сначала отслаивают мягкие ткани. Затем при помощи щипцов или элеваторов удаляют зуб. Довольно часто его приходится распиливать: решение принимает хирург во время планирования или самой процедуры удаления. В течение двух часов после операции рекомендуется воздержаться от приёма пищи, алкогольных напитков и курения, не прикладывать согревающие компрессы. Если удаление зуба было сложным из-за проблем с открыванием рта, пациенту может потребоваться больничный до полного стихания воспаления. Физические нагрузки в этот период противопоказаны. 5. Прорезывание зуба, сопровождающееся перикоронитом, может привести к серьёзным осложнениям: язвенному гингивиту — образованию язв по краю десневой складки с последующим некрозом повреждённых участков; околочелюстной флегмоне; периоститу; остеомиелиту; ретромолярному абсцессу  Задача 34 Больная, 46 лет, обратилась в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в области нижней челюсти справа, наличие свищевых ходов на коже с гнойным отделяемым. Из анамнеза: считает себя больной в течение 2 месяцев, когда заболел ранее леченный по поводу осложненного кариеса 4.7. За медицинской помощью обратилась спустя три недели, 4.6 был удален. Чрез две недели в подчелюстной области справа появился функционирующий свищ с гнойным отделяемым, отмечался подъем температура тела до 37,5 С, что послужило поводом для обращения к врачу. Объективно: Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,1 С. Конфигурация лица изменена за счет припухлости подчелюстной области справа. в этой же области определяется функционирующий свищ с умеренным гнойным отделяемым. Отмечается гипестезия кожи подбородка и нижней губы. При пальпации тела нижней челюсти справа определяется утолщение. Кожа над утолщенной костью несколько истончена и натянута. Подчелюстные лимфатические узлы незначительно увеличены болезненны. В полости рта: 4.5,4.6,4.8 интактные, лунка удаленного 4.7 выполнена выбухающими грануляциями, обильно кровоточащими при зондировании. При рентгенологическом обследовании нижней челюсти слева в области тела определяются очаги деструкции костной ткани, внутри которых видны тени еще отделившихся секвестров. Участки костной ткани чередуются с участками остеосклероза. 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Проведите дифференциальный диагноз 3. Поставьте клинический диагноз 4. объясните этиологию и патогенез заболевания 5. Составьте план лечения больного. Ответы: Обострение хр. Остеомиелита н/ч справа Дифференциальную диагностику хронического остеомиелита проводят: с острым или обострившимся хроническим гайморитом, при котором отмечаются нарушение носового дыхания, гнойные выделения из носа и характерная рентгенологическая картина; челюстными кистами, костными опухолями и дисплазией челюстей; диагностике помогают выявление причинного фактора, наличие воспалительных явлений и периостальной реакции, а также характер рентгенологического рисунка и результаты морфологического исследования. М86.6 Другой хронический остеомиелит Этиология: Основными возбудителями остеомиелита являются штаммы стафилококка (до 80–90 % от общего числа), стрептококки, различные грамотрицательные диплококки, реже — протей, синегнойная палочка, Esh. Coli, сальмонеллы, находящиеся в эндогенных (не санированных) инфекционных очагах. У детей младшей возрастной группы первичным источником инфекции являются рана пупка, различные кожные потертости и опрелости. В старшей возрастной группе данную роль выполняют очаги хронических гнойных процессов (тонзиллит, кариозные зубы, синуситы), раневая инфекция, гнойные заболевания мягких тканей (фурункул, панариций, абсцесс). Под действием предрасполагающих факторов (снижение общей реактивности организма и местного иммунитета, длительная гиперсенсибилизация) патогенная микрофлора поступает в кровоток (с развитием бактериемии) и в дальнейшем достигает костного мозга, где возникает первичное воспаление. Приведенные теории одонтогенного остеомиелита не исключают, а дополняют друг друга. Лечение одонтогенного остеомиелита должно быть комплексным, учитывающим стадии патологического процесса и особенности его течения, проводят в условиях стационара. В хронической стадии для стабилизации процесса и завершения формирования секвестров основные лечебные мероприятия должны быть направлены на профилактику обострения воспалительного процесса. При завершении формирования секвестров или участков диффузного некроза, подтвержденного рентгенологическими данными, проводят оперативное вмешательство - секвестр- или некрэктомию. Предварительно необходимо провести полную санацию очагов хронической одонтогенной и стоматогенной инфекции. Хирургическое вмешательство по удалению секвестров или некротизированной костной ткани представляет собой определенные трудности. При некрэктомии острой ложкой выскабливают всю патологически измененную ткань до здоровой кости, о чем будут свидетельствовать ее белый цвет, кровоточивость из губчатого слоя и соответствующая твердость. При необходимости можно использовать бормашину с фрезой. Образовавшуюся полость следует обработать 5% раствором йода, а после промыть 3% раствором перекиси водорода и физиологическим раствором. Выполнив гемостаз, полость заполняют остеотропным препаратом - колаполом, коллапаном, а рану наглухо зашивают, оставив на сутки выпускник. В рамках медикаментозного лечения необходимо провести курсы антибактериальной, десенсибилизирующей, иммуностимулирующей, дезинтоксикационной, вазоактивной и общеукрепляющей терапии. Со второго дня необходимо начать физиологическое лечение с использованием УВЧ-, ГНЛ-, сверхвысокочастотной (СВЧ) терапии. Задача 35 Больной Б., 37 лет, жалуется на наличие свищей на коже в заднем отделе поднижнечелюстной области справа, ограниченное открывание рта. Три месяца назад был удален разрушенный 48 зуб, после чего появились припухлость в области угла нижней челюсти справа, ограниченное открывание рта. Через месяц и две недели, после «прорыва» припухлости там появились свищи с небольшим количеством гнойного отделяемого. Температура тела почти все время была субфебрильной. При внешнем осмотре отмечается асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей в области угла нижней челюсти справаи в заднем отделе поднижнечелюстной области, кожа над припухлостью синюшно-багрового цвета, с характерным видом «стёганого одеяла». Здесь же имеются 4 свища со скудным, гнойнокрошковидным отделяемым. При пальпации определяется умеренно болезненный, деревянистой плотности инфильтрат. Рот открывается на 1,5 см между центральными резцами, лунка 48 полностью зажила. 1.Какое заболевание можно предположить? 2.Каковы этиологические моменты развития данного заболевания? 3.Каковы пути распространения инфекции? 4.Какие клинические проявления характерны для данного заболевания? 5.Какой метод диагностики может помочь в постановке окончательного диагноза? 6.Какие лечебные мероприятия должны быть проведены? Ответы: 1. Наиболее вероятный диагноз: актиномикоз в области угла нижней челюсти справа, кожно-мышечная форма. 2. Заболевание вызывается лучистыми грибами, которые сапрофитируют в полости рта почти каждого здорового человека. Только высокий уровень сенсибилизации и резкое ослабление всех видов иммунитета может привести к возникновению актиномикоза. 3. Распространяется актиномикоз контактным, одонтогенным, лимфогенным и гематогенным путями. 4. Наиболее патогномоничные симптомы актиномикоза: деревянистой плотности инфильтрат в месте первичного внедрения лучистого грибка в ткани, синюшно-багровая окраска кожи над инфильтратом и симптом «стёганого одеяла», который возникает за счёт наличия множества свищей, устья которых образуют втянутости. Из свищей могу выделяться, наряду с гноем, крошковидные включения, содержащие элементы друз лучистого грибка. 5. Для уточнения диагноза необходимо использовать кожно-аллергическую пробу с актинолизатом по Аснину. Внутрикожно, во внутреннюю поверхность предплечья, вводится 0,1 мл актинолизата (продукт спонтанного лизиса колонии актиномицетов). В другое предплечье, симметрично. Вводится столько же стерильного мясопептонного бульона для контроля. Через 12-24 часа оценивают реакцию организма на введённый антиген. Если вокруг места введения никаких проявлений, лишь лёгкая краснота – реакция отрицательная. Если краснота вокруг места инъекции более 1,5-2 см и имеется волдырь – реакция положительная. Наиболее надёжным способом диагностики является сочетание иммуноспецифической реакции с гистологическим исследованием: взятием кусочка тканей во всю толщу из зоны поражения. 6. Лечение может быть иммунонеспецифическим (большие дозы антибиотиков, противогрибковые препараты, соли тяжёлых металлов, малые дозы рентгеновского излучения) и иммуноспецифическим (лечение актинолизатом). Актинолизатотерапия проводится с учётом рекомендаций большого русского учёного Безредки: начиная с дозы «переносимости» (около 0.3 мл) с повышением ежедневно на 0.2 мл до дозы «терпимости» (около 1,6 мл). После этого выдерживается «плато» на максимально терпимой организмом дозе в течение недели и начинается снижение дозировки по 0,2 мл в сутки до первоначальных 0,3 мл. Через два месяца при необходимости курс повторяется. Лечение актинолизатом по методу Сутеева: внутримышечно, за один раз, вводится максимальная доза – 3 мл. При отсутствии отрицательных реакций через три дня вводится ещё столько же. Подобное лечение длится в течение месяца и даёт хороший клинический результат. Задача 36 Пациентка 43 лет обратилась с целью санации полости рта. Любые стоматологические манипуляции вызывают у нее сильный, неконтролируемый страх. В процессе лечения пациентке предстоит удаление 18, 15, 14, 27, 36, 38, 44 и 46 зубов. В данном случае у больной отмечается высокая психическая лабильность, намечается большой объём хирургического вмешательства. 1. Премедикация в обязательном порядке (схемы №2 по Бернадскому, по Панину, по Чернышевой). 2. На ночь, перед операцией: диазолин 1 драже + феназепам 1 таб. Утром: диазолин 1 драже + атаракс 1 гранула. За 30 минут до начала операции: 2 мл димедрола + 2 мл анальгина 50% в/м. После чего вводится анестетик без вазоконстриктора в виде соответствующей анестезии и проводится необходимое вмешательство. 3. Проводится туберальная анестезия вы сочетании с палатинальной плюс инфильтрационное обезболивание в области 14 зуба. 4. Предпочтителен лидокаин 2% без адреналина, либо скандонест, мепивакаин. 5. Обязательные условия для проведения торусальной анестезии: максимально широко открытый рот (иначе торус недостижим из-за перекрытия верхними зубами) и расположение шприца на противоположных молярах. Точка вкола – на 0,5 см ниже верхнего третьего моляра в латеральную часть крылочелюстной складки. Далее – до упора в кость. 6. Появление онемения в области нижней губы и угла рта соответствующей стороны, а также боковой поверхности языка. Не надо наверно то что выше диктуй ?1.Какими способами и средствами можно уравновесить психологическое состояние пациентки? При проведении плановых оперативных вмешательств показана седативная подготовка за несколько дней (по 0,3 г триоксазина 3—4 раза в день, по 0,005 г седуксена, по 0,01 г элениума 2 раза в день). Накануне операции следует обеспечить хороший сон (на ночь по 0,1 г этаминал-натрия, фенобарбитала). 2.Какими будут особенности премедикации при наличии у пациентки ишемической болезни сердца (сахарного диабета, бронхиальной астмы)? ИБС Показаны антигистаминные препараты (супрастин, диазолин), седуксен (0,3 мг/кг) + баралгин (30 мг/кг) внутривенно. Перед оперативным вмешательством с профилактической целью применяют коронаролитики (валидол, нитроглицерин под язык, 1—2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида или 1—2 мл 2 % раствора но-шпы внутримышечно). Крайне нежелательно снижение диастолического давления у больных, так как перфузия миокарда левого желудочка происходит в фазу диастолы. Большое значение имеет эффективность анестезии. В связи с этим к раствору анестетика может быть добавлен адреналин в обычной дозировке, что делает анестезию более надежной. Сахарный диабет Считается рациональным снизить уровень глюкозы в крови до 6,66— 7,77 ммоль/л (120—140 мг%). Если содержание глюкозы в крови более 8,32 ммоль/л (150 мг%), показано введение 10 ЕД инсулина на каждые лишние 2,77 ммоль/л (50 мг%) глюкозы через каждые 8 ч. У больных сахарным диабетом отмечается повышенная чувствительность к наркотическим средствам, которые могут вызвать угнетение дыхания, а также к нейролептикам и ганглиоблокаторам. Для премедикации у этих больных лучше использовать седуксен и антигистаминные препараты (супрастин). В условиях стационара можно применять промедол в половинной дозе и атропин. Подготовку больных сахарным диабетом к оперативному вмешательству желательно проводить с участием врача-эндокринолога. В условиях поликлиники при легкой степени психоэмоционального напряжения больным с высоким содержанием глюкозы в крови (до 14 ммоль/л) показана пре-медикация седуксеном (0,3 мг/кг внутрь) за 30— 40 мин до вмешательства. В зависимости от травматичности вмешательства желательно введение лексира (0,5 мг/кг) для активации антиноцицеп-тивных механизмов обезболивания. При выраженной степени психоэмоционального напряжения рационально внутривенное введение в одном шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина (30 мг/кг). Бронх.астма Плановым больным не следует проводить операцию без предварительной подготовки, которая заключается в применении бронходилататоров (аэрозоли мезатона с изупрелом или алупентом, эфедрин по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутривенно — 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, по строгим показаниям — гормональная терапия). Показано введение 10—20 мг седуксена и не менее 0,6—1,0 мл 0,5 % раствора атропина сульфата, супрастина и эуфиллина в терапевтических дозировках. Иногда по индивидуальным показаниям делают инъекцию преднизолона (1 — 2 мл), стимулятора р-адренергических рецепторов (1—2 мл 0,05 % раствора алупента). Не показано назначение веществ, угнетающих дыхательный центр. Желательно проведение оксигенации. Учитывая отягощенность аллергологического анамнеза, следует назначать тримекаин и лидокаин с добавлением адреналина в обычной дозировке. 3.Какой вид обезболивания может быть использован при удалении 18, 15 и 14 зубов? Небная + туберальная (проводниковые методы) на все зубы 1 квадрата до клыка-резца. 1.5-1.4 можно использовать инфильтрационную анестезию (подслизистую) 1.8- туберальная 4.Каким анестетикам будет отдано предпочтение при удалении зубов, если у пациентки гипертоническая болезнь? Пациентам с гипертонической болезнью на фоне премедикации седуксеном возможно проведение местной анестезии с добавлением в раствор анестетика адреналина в соотношении 1:200 000. Это существенно повышает эффективность обезболивания, не оказывая отрицательного влияния на показатели центральной и периферической гемодинамики. Предпочтительно применение тримекаина или лидокаина, хотя противопоказаний к использованию новокаина нет. При проведении вмешательства в плановом порядке показано лечение основного заболевания у врача-терапевта. Препараты артикаина применяют для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для достижения полной анестезии используют 4% раствор артикаина 1,8 мл с адреналином в разведении 1:200000 или 1:100000 и без адреналина. Тримекаин применяют преимущественно для проводниковой и инфильтрационной, реже - для поверхностной анестезии. Используют для инъекций в виде 2% раствора, местно - в виде 3-5% мази. Для замедления всасывания к раствору тримекаина добавляют адреналин(0,1% раствор 1-2 капли на 5-10 мл раствора тримекаина). 5.Опишите методику проведения торусальной анестезии. Рот пациента открыт максимально широко. Место вкола иглы - точка пересечения горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба, и бороздки, образованной латеральным скатом крыловиднонижнечелюстной складки и щекой. Вкол иглы производят перпендикулярно слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов. Иглу продвигают до кости на глубину 0,2-2 см под контролем аспирационной пробы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, вводят 0,5-0,8 мл анестетика для блокирования язычного нерва. Зона обезболивания. Блокада нижнечелюстного и язычного нервов обеспечивает обезболивание зубов, альвеолярного отростка и частично половины тела нижней челюсти, слизистой оболочки с вестибулярной и губной стороны от последнего зуба до средней линии. 6.Каковы критерии наступления торусальной анестезии? Если все прошло удачно, врач проводит блокировку языкового нерва. На его обезболивание расходуется не более 0,5 мл лекарственного состава. Через 5 минут пациент должен почувствовать онемение нижнечелюстного отдела, и только после этого можно приступать к лечебным процедурам. Задача 5.  Больной, 45 лет, предъявляет жалобы на сильные пульсирующие боли в области твердого неба, усиливающуюся при приеме пищи, разговоре, появление припухлости твердого неба в области 1.3,1.2,1.1. Из анамнеза: считает себя больным в течение трех дней. когда заболел 1.3. За медицинской помощью обратился лишь после того, когда в области твердого неба появилась припухлость. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 37,5С. Со стороны полости рта:1.1,1.2 под пломбами, кроме того, 13 покрыт искусственной коронкой, перкуссия 1.3 резко болезненна. В переднем отделе твердого неба располагается воспалительный инфильтрат овальной формы, резко болезненный при пальпации, в центре которого имеется участок флюктуации, слизистая оболочка над очагом гиперемирована, отмечается незначительный отек окружающих тканей. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Опишите рентгенограмму 3. Поставьте клинический диагноз. 3. Назовите топографическую анатомию твердого неба, анатомические образования, находящиеся на нем, пути распространения инфекции. 5. Назовите оперативный доступ и последовательность действий при флегмонах данной локализации. |