задачи хпр. Ситуационные задачи хпр (экзамен) Ответы
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
Задача 15. При монтаже новой стоматологической установки в хирургическом кабинете она не была заменена. Является ли это нарушением правил техники безопасности и почему? Задача 16. Пациент М., 37 лет жалуется на постоянную пульсирующую боль в зубе 1.1, усиливающуюся при приеме горячей пищи и при накусывании на зуб. Проведите подготовку операционного поля. Подготовка операционного поля имеет неко торые особенности, связанные с особенностями челюстно-лицевой области и полости рта Не все больные хорошо переносят смазывание поднижнечелюстных областей и шеи спиртовым раствором йода. Спиртовой раствор йода спосо бен изменять окраску кожи лица и промежу точной части губ, по которой хирург обычно в какой-то мере определяет состояние больного во время операции, поэтому обработка лица и шеи спиртовым раствором йода не всегда жела тельна. Обрабатывая полость рта, нельзя достичь ее асептического состояния. Применение же 10% спиртового раствора йода ведет к грубому хими ческому повреждению слизистой оболочки. Учитывая это, перед операцией на лице и шее у женщин следует ограничиваться трехкратной обработкой кожи 95% этиловым спиртом. Этого вполне достаточно, чтобы привести ее в асепти ческое состояние. У мужчин можно применять 5% спиртовой раствор йода на 95% спирте, сма зывая кожу 2-3 раза. Бритье бороды и усов пе ред операцией является обязательным. Подготовку полости ртаначинают с тщатель ного удаления зубных камней и «гангренозных» зубов; подлежащие консервативному лечению зубы (кариес, пульпит и т. д.) пломбируют. Не посредственно перед операцией больному пред лагают прополоскать рот слабым раствором (1:1000) калия перманганата или 3% раствором перекиси водорода; если состояние больного тяжелое, сестра промывает ему рот бьющей струёй из кружки Эсмарха. Если же больной подвергался премедикации и находится в затор моженном состоянии, то на операционном сто ле десны и зубы протирает сам врач ватными или марлевыми тампонами, смоченными в од ном из этих растворов. Затем операционное по ле смазывают 5% спиртовым раствором йода. Понятно, что полосканием рта, как и протиранием десен и зубов, достигается лишь удале ние слюны, слизи, остатков пищи и слущившихся клеток эпителия слизистой оболочки рта и этого недостаточно для приведения последней в асептическое состояние. Тем не менее, раны в полости рта заживают, как правило, первичным натяжением, что связано с иммунобиологическими особенностями полости рта (наличие в слюне естественных бактерицидных веществ, обилие подслизистых мезенхимальных элемен тов, хорошее кровоснабжение и т. д.). Некоторые авторы (А. Е. Верлоцкий, 1959) не рекомендуют проводить полоскание рта больным и смазывать спиртовым раствором йо да операционное поле, считая, что эти меры предосторожности якобы не предупреждают воспалительных осложнений. Однако такая точ ка зрения требует убедительных доказательств. В амбулаторных условиях больного опериру ют обычно в положении сидя (в стоматологиче ском кресле). Положение лежа неудобно из-за невозможности сплевывать, однако исключается возможность появления обморочного состояния у больного. Поэтому наиболее травматичные и длительные операции на лице и органах полос ти рта в амбулатории, особенно у ослабленных больных, следует проводить в положении лежа (на столе) или полулежа (в кресле); при этом необходимо пользоваться вакуумным слюноотсосом во избежание аспирации слюны и крови. В условиях стационара больных оперируют на операционном столе. При лечении используется комплекс мероприятий: анестезия, изояция, вскрытие зубной полости; обработка, устранение тканей, подвергшихся повреждению; очистка, обработка зубных каналов; закладка лекарственных средств; установка временного пломбировочного материала; промывка каналов, временное пломбирование специализированным составом, с содержанием гидроксида кальция; эндодонтическая терапия каналов, постоянная пломбировка. ЗАДАЧА 17. Больная В., 17 лет жалуется на безболезненное образование под кожей в нижнем отделе щеки справа. Проведите премедикацию. Седативная премедикация: Rp: Tab. Diazepami 0,005 D.t.d: №100 in tab. S: По 1 таб. 2 раза в день внутрь. Rp.: Phenazepami 0,001 D.t.d. № 50 in tab. S. По 1 таблетке на ночь Анальгетическая премедикация: Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 №30 D.S. по 1 таб. 3 р/д Rp.: Tab. Metamizoli sodii 0,5 № 10. D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Антиаллергическая премедикация: Rp.: Tab. Chloropyramini 0,025 №10 (супрастин) D.S. По I таб. 2 р/д во вр/еды. Rp: Tab. Cetirizini 0,01 № 10 D.S. По 1 таблетке 1 раз в день. Холинолитическая премедикация (антисаливационное действие)+противорвотное действие: Rр.: Sоl. Scорolamini 0,05 % 1 ml D.t.d. N. 6 in ampull. D.S. По О,5 - 1 мл под кожу Rp: Tab. Haloperidoli 0,0015 D.t.d: №50 in tab. S: По 1 таблетке 3 раза в день через 30 мин после еды Rp.: Tab. Trifluoperazini 0,005 № 50 D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки ЗАДАЧА 18 Больной М., 33 года, жалобы: на припухлость и пульсирующую боль в области твердого неба слева, болезненность при приеме пищи. Плохой сон, слабость, повышение температуры тела. Каковы особенности операционного вмешательства. Ответ Разрезы на небе делают, учитывая выход сосудисто-нервного пучка из большого небного и резцового отвер¬стий. При операциях на небе рекомендуется изготовление защитных пластинок, которые надевают на рану в послеоперационном периоде. В зависимости от слоев рассеченных тканей в полости рта на¬кладывают узловатые или непрерывные швы на слизистую оболочку, используя кетгут или нитки из синтетических материалов (рис. 3, II, г, д). Раны после вскрытия гнойников дренируют тонкими трубочками, половинами трубок или полосками из перчаточной резины. Следует фиксировать дренажи шелковыми или полиамидными нитями к зубам или пластырем к коже лица во избежание оставления их в ране или проталкивания в глубь тканей. После операции в челюстно-лицевой области чаще назначают холод (лед в пузыре)на 2—4 ч, иногда лечение холодом проводят в течение 2—4 сут. При остром гнойном периостите проводят удаление зуба, послужившего источником инфекции, если он не представляет функциональной и косметической ценности. Одновременно с удалением зуба производят вскрытие поднадкостничного абсцесса. Разрез делают на протяжении трех зубов, рассекая слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке до кости. Для предупреждения слипания краев раны ее дренируют. Дренаж оставляют в ране на 2-3 суток. Эта операция обычно осуществляется в амбулаторных условиях, у отдельных больных — в стационаре. Проведение анестезии. Оперативное вмешательство по поводу острого гнойного периостита производят под местным обезболиванием — проводниковой или инфильтрационной анестезией. Проведение разреза по переходной складке. Проведение санации и дренирования раны. Проведение проводниковой и инфильтрационной анестезии. Нельзя проводить инъекцию в область инфильтрата или флюктуации. Проведение разреза по переходной складке. Разрез проводят по переходной складке до кости на всю длину инфильтрата, длинной не менее 1,5-2,5 мм. Проведение санации и дренирования раны. Для удаления гноя, необходимо промыть рану раствором антисептика (хлоргексидин 0,05%, перекись водорода 1,5 %). Для предотвращения слипания краев раны и обеспечения лучшего оттока гноя в рану вводят пластиночный дренаж на 2 -3 суток. ЗАДАЧА 19 Больной М., 33 года, жалобы: на припухлость и пульсирующую боль в области твердого неба слева, болезненность при приеме пищи. Плохой сон, слабость, повышение температуры тела. Анамнез: 2 недели назад почувствовал постоянную боль в 24 зубе. Накусывание на зуб было болезненным. Полоскал рот настоем ромашки, принимал анальгин и бисептол внутрь. Боль в 24 зубе стала стихать, но через неделю она вновь усилилась. Три дня назад на твердом небе слева образовалась болезненная припухлость, которая постепенно увеличивалась, повысилась температура тела. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,5 oС. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 88 уд./мин. АД 130/70 мм.рт.ст. При осмотре: конфигурация лица не изменена. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слева подвижны, болезненны при пальпации. Открывание рта свободное. На твердом небе имеется выбухание, в проекции корней 23,24,25,26 зубов. Слизистая оболочка в этой области гиперемирована, отечна. При пальпации выбухания определяется болезненный инфильтрат и флюктуация. В коронковой части 2.4 зуба большая кариозная полость, зондирование ее безболезненно. 2.4 зуб и соседние зубы неподвижны, на перкуссию не реагируют. На рентгенограмме определяется деструкция кости у верхушки небного корня 2.4 с неровными краями. Имеется обширный дефект коронки 2.4 зуба, сообщающийся с полостью зуба. Каналы корней не запломбированы. Вопросы 1. Поставьте диагноз. 2. С какими заболеваниями надо проводить дифференциальную диагностику? 3. Определите место, где будет проводиться лечение пациента. 4. Составьте план лечения. 5. Какие осложнения данного заболевания могут развиться? Ответы 1. Острый гнойный периостит верхней челюсти с небной стороны слева (небный абсцесс). Хронический гранулирующий периодонтит 24 зуба. 2. Острый гнойный периодонтит 24 зуба. Острый остеомиелит верхней челюсти. 3. В поликлинике. 4. 1) в зависимости от объема деструкции костной ткани принять решение о сохранении (эндодонтическое лечение) или удалении 24 зуба 2) вскрытие гнойного очага с иссечением участка слизистой оболочки в центре инфильтрата, дренирование раны. 3) удаление 24 4) антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия, ротовые ванночки теплым раствором антисептика. 5. Вторичный кортикальный остеомиелит небного отростка. ЗАДАЧА 20 Пациентка К., 27 лет, жалобы: на сильную пульсирующую боль в зубах верхней челюсти справа, припухлость лица, недомогание, повышенную температуру тела, озноб, нарушение сна, отсутствие аппетита. Анамнез: две недели назад появилась боль в 13 зубе. Обратился к стоматологу, начато лечение, боль стихла. После пломбирования канала вновь появилась сильная боль в этом зубе. Полоскания полости рта раствором питьевой соды, прием обезболивающих средств давали незначительный, кратковременный эффект. Через три дня резко ухудшилось общее состояние, повысилась температура тела. Появилась припухлость лица, боль распространилась на ряд зубов верхней челюсти справа, они стали подвижными. Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела 38,4oС. При осмотре:выраженный отек тканей подглазничной, щечной областей, верхней губы и нижнего века справа. Носогубная складка сглажена. В переднем отделе поднижнечелюстного треугольника справа пальпируется увеличенный и болезненный лимфатический узел. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта и твердого неба справа в переднем и среднем отделах отечна, гиперемирована. При пальпации в этой области, а также по передней поверхности верхней челюсти определяется плотный и болезненный инфильтрат. 1.3 зуб запломбирован, 1.1, 1.2, 1.4 и 1.5 зубы интактные, имеют подвижность I и II ст., перкуссия их болезненна. У 1.3 зуба подвижность II ст., перкуссия болезненна. На рентгенограмме определяется деструкция кости с нечеткими контурами у верхушки корня 13 зуба. Изменений в костной ткани соответственно 1.1, 1.2, 1.4, 1.5 зубам нет. Вопросы 1. Поставьте диагноз заболевания. 2. За счет чего возникли воспалительные изменения в мягких тканях с двух сторон челюсти? 3. С какими заболеваниями надо проводить дифференциальную диагностику. 4. Составьте план лечения. 5. Какие целесообразно назначить антибиотики? Ответы 1. Острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти справа. Обострение хронического гранулирующего периодонтита 13 зуба. 2. При гнойно- некротическом процессе в кости происходит гнойная инфильтрация надкостницы с двух сторон. 3. Острый или обострившийся хронический периодонтит 1.3 зуба, острый гнойный периостит верхней челюсти, нагноившаяся радикулярная киста в области 1.3. Абсцесс и флегмона подглазничной области. 4. 1) сделать периостотомию соответственно инфильтрату альвеолярному отростку верхней челюсти с двух сторон, дренировать раны. 2) удалить 13 зуб 3) провести дезинтоксикационную, антибактериальную, антигистаминную терапия 4) ежедневная обработка ран в полости рта растворами антисептиков 5. «Амоксиклав» 600 мг в\м х 2р\сут; или «Линкомицина гидрохлорид» 30% 1,0 в/м х 3р\сут – 14 дней Задача 21. Больной жалуется на боль в области нижней челюсти слева, (за зубным рядом), усиливающуюся при открывании рта, глотании. Объективно: открывание рта ограничено до 1,5см из-за боли, зубы интактны. За 7 зубом на нижней челюсти слева десна инфильтрирована, гиперемирована, резко болезненна при пальпации. В левой подчелюстной области определяется увеличенный лимфатический узел, пальпация его болезненна. Пульс 78 уд/мин, температура тела 37,6° С. Задание: 1. Поставьте диагноз. 2. Определите, где лечить больного (амбулаторно, в стационаре). 3. Определите прогноз заболевания (см. шкалу прогнозирования). 4. Составьте подробный план лечения. Ответы: 1. Острый катаральный перикоронит 2. Лечение амбулаторное 3. Прогноз благоприятный 5. Если диагностирована катаральная форма заболевания, лечение может ограничиться местной терапией: стоматолог проводит очищение пространства под капюшоном, обрабатывая его антисептическим раствором из шприца с затупленной иглой. Дома пациент должен полоскать ротовую полость растворами антисептиков: раствором хлоргексидина 0,05%, раствором мирамистина 0,01%, содо-солевым раствором, настойкой календулы и прополиса (в разведении с водой). Также применяют стоматологический гель Метрогил Дента – препарат содержит два активных компонента: метронидазол, активный по отношению к анаэробам, которые становятся причиной заболеваний пародонта, и хлоргексидин – антисептическое средство широкого спектра действия. Задача 22 Больной 19 лет поступил на 5-е сутки от начала заболевания с жалобами на невозможность глотания, ограничение и боли при открывании рта. 5 дней назад появились боли в области прорезающегося 18 зуба, отметил повышение температуры до 380 С. 3 дня назад отметил ухудшение глотания, затруднение открывания рта. Объективно: Состояние средней тяжести, температура тела 38,20 С, пульс 95 уд/мин., АД 90/60 мм.рт.ст. Местно: асимметрия лица за счет умеренного отека мягких тканей подчелюстной области справа, кожные покровы лица обычной окраски, пальпируются увеличенные и болезненные подчелюстные и шейные лимфоузлы. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти справа определяется плотный, болезненный инфильтрат. Открывание рта 1.5 см. 18 зуб прорезался медиальными буграми, перкуссия болезненна, из под слизистого «капюшона» обильное гноетечение. Имеется асимметрия зева за счет отека передней небной дужки и боковой стенки глотки справа. Язычок смещен влево. При пальпации боковой стенки глотки определяется плотный болезненный инфильтрат. Слизистая над инфильтратом гиперемирована, напряжена. На боковой рентгенограмме нижней челюсти в области 18 зуба определяется патологический костный карман. Клинический анализ крови: L-12.5; Ю-5; П-10, С- 61; Л-20; М-4; СОЭ 20 мм в час. ЗАДАНИЕ: Поставить клинический диагноз, указать границы клетчаточных пространств, определить прогноз течения заболевания, составить план хирургического и медикаментозного лечения. |