задачи хпр. Ситуационные задачи хпр (экзамен) Ответы
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
Задача 30. Больной жалуется на боль в области нижней челюсти слева, (за зубным рядом), усиливающуюся при открывании рта, глотании. Объективно: открывание рта ограничено до 1,5см из-за боли, зубы интактны. За 7 зубом на нижней челюсти слева десна инфильтрирована, гиперемирована, резко болезненна при пальпации. В левой подчелюстной области опреде-ляется увеличенный лимфатический узел, пальпация его болезненна. Пульс 78 уд/мин, температура тела 37,6° С. Задание: 1. Поставьте диагноз. 2. Определите, где лечить больного (амбулаторно, в стационаре). 3. Определите прогноз заболевания (см. шкалу прогнозирования). 4. Составьте подробный план лечения (адекватное хирургическое вмешательство, обезболивание, медикаментозная коррекция). Острый лимфаденит В стационаре Прогноз лимфаденита у детей при своевременном адекватном лечении – благоприятный, при длительном хроническом течении возможно замещение лимфоидной ткани на соединительную; иногда в области пораженных лимфоузлов развивается нарушение лимфооттока (лимфостаз). При остром серозном и хроническом неспецифическом лимфадените у детей применяют консервативную терапию, включающую антибиотики (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, макролиды), десенсибилизирующие средства, местное лечение (сухое тепло, компрессы с мазью Вишневского, УВЧ). Показаны общеукрепляющие препараты – кальция глюконат, аскорутин, витамины, иммуностимуляторы. Если образовался гнойный абсцесс, проводится его хирургическое вскрытие, удаление гнойных и некротических участков, назначают антибиотики проведение детоксикации. Задача 31 Пациент Т., 23 года, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на сильную боль позади второго моляра на нижней челюсти слева, усиливающаяся при жевании, ограниченное открывание рта, слабоболезненное глотание. Развитие настоящего заболевания: боль беспокоит периодически в течение одного года. За последние несколько дней боль значительно усилилась. Перенесённые и сопутствующие заболевания: аллергические реакции отрицает. Считает себя практически здоровым. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,9ºС. При осмотре: конфигурация лица не изменена. Открывание рта слабоболезненное, ограниченное до 3 см между центральными резцами. При пальпации определяется увеличенный единичный поднижнечелюстной лимфатический узел слева, слабо болезненный, подвижный. В полости рта: зуб 3.8 покрыт гиперемированным и отёчным капюшоном слизистой оболочкой на ¾ окклюзионной поверхности. Прорезался один медиально- щёчный бугор зуба. Пальпация слизистой оболочки и капюшона болезненна, из-под капюшона выделяется гной. На рентгенограмме: зуб 3.8 имеет медиальный наклон коронки в сторону второго моляра. Определяется деструкция кости у дистального края коронки зуба, распространяясь вдоль корня. Очаг разрежения имеет полулунную форму. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Составьте план комплексного лечения врачами-стоматологами различного профиля. 4. Обоснуйте последовательность хирургических этапов лечения. 5. Перечислите возможные местные и общие осложнения. 1)Хронический перикоронит 2) Дифференциальный диагноз: -Позадимолярный периостит в отличие от перикоронита сопровождается образованием воспалительного инфильтрата в позадимолярной области. При хроническом процессе характерна резорбция кости чаще в виде широкой щели у шейки зуба и по ходу корня, нередко в виде полулуния. - При обострении хронического периодонтита на рентгенограмме выявляются деструктивные изменения в периапикальной костной ткани, характерно наличие кариозной полости в причинном зубе или пломбы, то есть зуб неинтактен. - Для невралгии тройничного нерва характерно следующее: боль бывает внезапной и кратковременной. Обычно она локализуется в области лица, отмечается наличие так называемых триггеров. - При перикороните зуб интактный, температурные раздражители не вызывают болевых ощущений, что позволяет отличить его от пульпита. 3) Лечение перикоронита Лечение перикоронита нужно начинать незамедлительно, за исключением следующих случаев: непереносимость лекарств и материалов, которые используются в процессе лечения; другие острые воспаления в полости рта; обострение хронической болезни . Наиболее эффективная тактика лечения — сочетание терапевтических и хирургических методик . Первый этап направлен на купирование воспаления. Для этого врач промывает зубодесневой карман раствором антисептика через шприц или накладывает на проблемную зону специальную повязку. При необходимости назначает антибиотики и противовоспалительные средства. Как только воспаление стихает, доктор прибегает к удалению нависающего слизисто-надкостничного края или причинного зуба . План лечения зависит от решения вопроса: сохранять прорезающийся зуб или нет. Чтобы ответить на него, врачу необходимо изучить рентгеновский снимок проблемной зоны и оценить объективное состояние пациента на момент обращения. Если прорезывание зуба затрудняется его неправильным положением, воспаление периодически обостряется и с трудом поддаётся лечению — такой зуб лучше удалить после снятия острых симптомов перикоронита. Отказ от удаления в этих случаях может привести к развитию кариеса и образованию абсцесса в области соседнего моляра, из-за чего придётся удалять уже не один, а сразу два зуба . 4)Удаление зуба проходит под местной анестезией. Сначала отслаивают мягкие ткани. Затем при помощи щипцов или элеваторов удаляют зуб. Довольно часто его приходится распиливать: решение принимает хирург во время планирования или самой процедуры удаления. В течение двух часов после операции рекомендуется воздержаться от приёма пищи, алкогольных напитков и курения, не прикладывать согревающие компрессы. Если удаление зуба было сложным из-за проблем с открыванием рта, пациенту может потребоваться больничный до полного стихания воспаления. Физические нагрузки в этот период противопоказаны. Иссечение образовавшегося капюшона — перикоронаротомия — позволяет улучшить гигиену проблемной области и предотвратить дальнейшее распространение воспаления, а в случае гнойного перикоронита улучшает отток гнойного экссудата. Операция выполняется стоматологом-хирургом при помощи скальпеля или ножниц. Проводится под местной анестезией. Реабилитация после удаления зуба или нависшей десны длится от трёх дней до двух недель, в зависимости от сложности операции. Через день после удаления врач назначает полоскания растворами антисептиков, например хлоргексидина. При необходимости показаны обезболивающие препараты, медикаментозная поддержка в виде антибиотикотерапии и повторный приём-осмотр. Если со временем возникла припухлость, боль или другие неприятные ощущения, нужно обязательно обратиться к врачу 5) Осложнения перикоронита Гнойный процесс из позадимолярного пространства по примыкающей к нему клетчатке и прослойкам рыхлой соединительной ткани может распространиться на соседние клетчаточные пространства. Основные пути распространения гнойной инфекции при перикороните: 1. При проникновении кнаружи - к нижнему своду преддверия рта, щечную область 2. При распространении внутрь и кзади - в сторону крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного и перитонзиллярного пространств 3. При распространении кнаружи и кзади - в околоушно-жевательную область 4. При проникновении внутрь и кпереди - в подъязычную и поднижнечелюстную области В результате распространения инфекции в клетчаточных пространствах возникают абсцессы и флегмоны. Реже в гнойный процесс вовлекается костная ткань. В этих случаях развивается остеомиелит нижней челюсти. Перикоронит и позадимолярный периостит могут служить причиной гнойного лимфаденита поднижнечелюстной области, актиномикоза, язвенного стоматита. Повторное обострение процесса при позадимолярном периостите нередко приводит к гибели компактного слоя ветви нижней челюсти и развитию вторичного кортикального остеомиелита. Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости осложняется образованием парадентальной кисты, кариесом, пульпитом и периодонтитом зуба мудрости и второго нижнего моляра. Задача 32 Пациентка О. 25 лет обратилась в клинику с жалобами на общее недомогание, подъём температуры тела до 38°С. Боль позади второго моляра нижней челюсти справа, невозможность разжёвывания пищи. Боль отдает в ухо, височную область. Ограничение открывания рта, болезненное глотание. Развитие настоящего заболевания: периодически беспокоили боли в области нижней челюсти справа. Три дня тому назад после купания в холодной воде вновь появилась боль, перестал открываться рот, стала нарастать припухлость тканей околоушной области. Перенесённые и сопутствующие заболевания: со слов пациентки считает себя практически здоровой. Сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38,2°С, пульс 88 в минуту, АД – 130/65 мм рт.ст. Местный статус: выраженный отёк тканей в заднем отделе поднижнечелюстной и нижнем отделе щёчной областей. Увеличены и болезненны поднижнечелюстные лимфатические узлы. Зуб 4.8 прорезался через слизистую оболочку дистальными буграми, в нем определяется кариозная полость. Ограничение открывания рта до 1,5 см между центральными резцами. Слизистая оболочка вокруг зуба мудрости 4.8 и приподнятого кверху инфильтрированного капюшона отёчна и гиперемирована. Отёк распространяется на слизистую оболочку крыловидно-нижнечелюстной складки, нижнего свода преддверия рта на уровне моляров, нёбно-язычной дужки, щеки и мягкого нёба. Пальпация капюшона и окружающих тканей резко болезненна. В позадимолярной области определяется инфильтрат, переходящий на наружную поверхность альвеолярной части челюсти. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз и укажите наиболее существенные для данного заболевания симптомы. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Составьте план комплексного лечения врачами-стоматологами различного профиля. 4. Обоснуйте последовательность хирургических этапов лечения. 5. Перечислите возможные местные и общие осложнения. 1)Острый перикоронит 2) Дифференциальный диагноз: -Позадимолярный периостит в отличие от перикоронита сопровождается образованием воспалительного инфильтрата в позадимолярной области. При хроническом процессе характерна резорбция кости чаще в виде широкой щели у шейки зуба и по ходу корня, нередко в виде полулуния. - При обострении хронического периодонтита на рентгенограмме выявляются деструктивные изменения в периапикальной костной ткани, характерно наличие кариозной полости в причинном зубе или пломбы, то есть зуб неинтактен. - Для невралгии тройничного нерва характерно следующее: боль бывает внезапной и кратковременной. Обычно она локализуется в области лица, отмечается наличие так называемых триггеров. - При перикороните зуб интактный, температурные раздражители не вызывают болевых ощущений, что позволяет отличить его от пульпита. 3) Лечение перикоронита заключается в ликвидации воспалительных явлений. Для этого иссекают слизистую оболочку, прикрывающую коронку зуба. После стихания воспалительных явлений следует решать вопрос о судьбе зуба. Если коронка зуба полностью освобождена от слизистой оболочки, имеется достаточно места в зубном ряду и зуб мудрости находится в правильном прикусе с антагонистом, то лечение зуба можно считать законченным. Ошибочно распространенное мнение, что зуб мудрости надо сохранять для резерва в случае необходимости использования его в качестве опорного. Как известно, нижние зубы мудрости способны нести на себе только 2% жевательной нагрузки (а неполноценно прорезавшиеся – и того меньше). Если использовать их в качестве опоры протеза при потере больших коренных зубов, зубы мудрости просто не смогут выдержать огромную нагрузку и протез быстро будет утрачен. 4)Удаление зуба проводится при его прорезывании в неправильном положении. Лучше проводить операцию вне обострения перикоронита, чтобы избежать послеоперационных осложнений. Как правило, одновременно иссекают капюшон и с помощью бормашины с охлаждением удаляют окружающую зуб кость, если она мешает удалению. Иногда прибегают к распиливанию зуба и выделению его по частям, в таких случаях не требуется удалять большое количество костной ткани. После удаления в лунку зуба иногда помещают остеопластический материал или богатую тромбоцитами плазму для быстрого формирования костной ткани. Своевременное удаление зуба позволяет избавиться от всех неудобств, связанных с его затрудненным прорезыванием, и снимает необходимость повторных операций иссечения вновь и вновь образующегося «капюшона». 5) Осложнения перикоронита. Гнойный процесс из позадимолярного пространства по примыкающей к нему клетчатке и прослойкам рыхлой соединительной ткани может распространиться на соседние клетчаточные пространства. При проникновении кнаружи он попадает к нижнему своду преддверия рта, щечную область, при распространении внутрь и кзади – в сторону крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного и перитонзиллярного пространств; при распространении кнаружи и кзади – в околоушно-жевательную область; при проникновении внутрь и кпереди – в подъязычную и поднижнечелюстную области. В результате распространения инфекции в клетчаточных пространствах возникают абсцессы и флегмоны. Реже в гнойный процесс вовлекается костная ткань. В этих случаях развивается остеомиелит нижней челюсти. Перикоронит и позадимолярный периостит могут служить причиной гнойного лимфаденита поднижнечелюстной области, актиномикоза, язвенного стоматита. Повторное обострение процесса при позадимолярном периостите нередко приводит к гибели компактного слоя ветви нижней челюсти и развитию вторичного кортикального остеомиелита. Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости осложняется образованием парадентальной кисты, кариесом, пульпитом и периодонтитом зуба мудрости и второго нижнего моляра. 13. Пациент О., 49 лет, обратился в стоматологическую поликлинику. Месяц назад удален 46 зуб. При пальпации определяются острые края лунки. Задания. 6. Поставьте диагноз. Острые края альвеолы. Острые края альвеолы чаще всего образуются после травматично проведенной операции, а также после удаления нескольких рядом стоящих зубов или одиночно расположенного зуба 7. Проведите дифференциальную диагностику . Отличить эту боль от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных явлений в области лунки и наличию в ней организующегося сгустка крови. При ощупывании лунки пальцем определяется выступающий острый край кости, возникает резкая боль. 8. Перечислите действия врача-стоматолога для устранения данного осложнения. Для устранения боли производят операцию — альвеолэктомию: во время которой удаляют острые края лунки (рис. 48). Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают дугообразный или трапециевидный разрез десны и отслаивают распатором от кости слизисто-надкостничный лоскут. Выступающие края лунки удаляют костными кусачками. Неровности кости сглаживают фрезой. Рану обрабатывают раствором антисептика. Отслоенную десну укладывают на прежнее место и укрепляют узловатыми кетгутовыми швами.  9. Назовите меры профилактики этого осложнения. Профилактикой развития этого осложнения является удаление выступающих краев альвеолы, непосредственно во время операции удаления зуба. Задача 14. Во вновь созданном стоматологическом кабинете площадь помещения составляла 14 м2, высота 3,3 м 2 , S — окна к S пола — 25 %. Стены покрыты стеновыми панелями, пол — ковровым покрытием, потолок побелили. СЭС положила запрет на открытие кабинета. Почему? Первое помещение - для больных, ожидающих приёма, и сопровождающих их лиц, а в случае необходимости отдыха больных после проведённого оперативного вмешательства. Второе помещение - комната площадью не менее 10 м2 с вытяжным шкафом для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала к операции (мытьё рук, переодевание). Третье помещение - собственно хирургический кабинет для удаления зубов и выполнения других амбулаторных хирургических манипуляций площадью не менее 14 м2 при размещении в нём одного стоматологического кресла и плюс 7 м2 на каждое дополнительно устанавливаемое кресло. Особое внимание уделяется отделке полов, стен и потолка кабинета для обеспечения эффективной санитарной обработки и уборки помещения. Стены хирургического кабинета облицовывают керамической плиткой на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной - на всю высоту. Пол в кабинетах покрывается линолеумом или керамической плиткой, а в операционной - полимерцементной мастикой или керамической плиткой. Высота потолка в хирургическом кабинете должна быть не менее 3 м, глубина помещения не больше 6 м. Для оптимизации работы врача-стоматолога-хирурга важную роль играет уровень освещённости рабочего места, поэтому целесообразно располагать стоматологические кабинеты на верхних этажах зданий. Стоматологические установки рекомендуется размещать вблизи окон для хорошего естественного освещения. Помимо этого необходимо хорошее искусственное освещение: общее и местное в виде специальных бестеневых ламп для освещения зоны деятельности хирурга - операционного поля. В стоматологическом кабинете должна быть приточно-вытяжная вентиляция. При работе с амальгамой обязательно наличие вытяжных шкафов. В стоматологическом кабинете важно поддерживать комфортный температурный режим: в холодное время года - 18-23 °С, в тёплое - 21-25 °С. В стоматологическом кабинете необходимо проведение влажной уборки 2 раза в день: между рабочими сменами и в конце каждого рабочего дня. При этом моется мебель, нижняя часть стен, подоконники горячей мыльной водой. Ежедневно следует облучать помещения бактерицидными лампами. Один раз в неделю проводится генеральная уборка кабинетов. Для оценки санитарного состояния помещения используется бактериологический контроль. |