задачи хпр. Ситуационные задачи хпр (экзамен) Ответы
 Скачать 2.54 Mb.
|
|
ответы Флегмона и абсцесс полости рта 2.обнаружен очаг одонтогенной инфекции без четких контуров в области верхушки зуба 1.3 3.Необходимо дифференцировать этот абсцесс с абсцедирующей формой пародонтоза, остеомиелитом носовой перегородки, нагноившейся кистой верхнего бокового резца, смешанной опухолью. 4.К12.2 Флегмона и абсцесс области рта 5. Твердое нёбо образовано небными отростками верхнечелюстных костей и горизонтальными пластинками небных костей. Слизистая оболочка, выстилающая костную основу твердого нёба со стороны полости рта, вблизи зубного ряда и по линии нёбного шва, прочно срастается с надкостницей. Подслизистая клетчатка в этих участках полностью отсутствует. На остальном протяжении твердого нёба слой подслизистой клетчатки выражен слабо за исключением участка по линии перехода альвеолярного отростка верхней челюсти в небный отросток. Кровоснабжение твердого нёба осуществляется большой и малой нёбными артериями (аа. palatinae major et minor). Большая нёбная артерия вместе с одноименным нервом выходит из большого нёбного отверстия (foramen palatinum majus), проекция которого находится на 1-1,5 см медиальнее десневого края третьего моляра (рис. 33). Малое нёбное отверстие (место выхода одноименной артерии) находится непосредственно позади большого небного отверстия. Передний участок твердого нёба получает кровоснабжение из резцовой артерии (a. incisiva), которая является ветвью задней артерии перегородки носа. Вместе с резцовой артерией через одноименное отверстие к слизистой оболочке твердого нёба подходит носонебный нерв (n. nasopalatinus). Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области зубов верхней челюсти, инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки твердого нёба. Пути дальнейшего распространения инфекции Крыловидно-челюстное, окологлоточное клетчаточные пространства, мягкое нёбо. 6)Обезболивание. При локализации абсцесса в переднем отделе твердого нёба местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у большого небного отверстия; при локализации абсцесса в заднем отделе твердого нёба — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у круглого отверстия по С.Н. Вайсблату, либо подвисочной анестезией по А.В.Вишневскому на фоне премедикации. 2. Разрез слизистой оболочки твердого нёба через воспалительный инфильтрат на всем его протяжении параллельно ходу сосудистого пучка нёба (рис. 34). Рис. 34. Место и направление разреза слизистой оболочки при вскрытии абсцесса в области твердого нёба 3. Вскрытие гнойного очага и эвакуация гноя путем разведения краев раны с помощью кровоостанавливающего зажима. 4. Иссечение полоски слизистой оболочки шириной 2-3 мм по краю раны для обеспечения хорошего постоянного оттока воспалительного экссудата без введения дренажа в рану. Гемостаз. Задача 6,7. Больной , 23 года, предъявляет жалобы на постоянную боль в области угла нижней челюсти слева, иррадиирущую в левое ухо, усиливающуюся при глотании и открывании рта. Из анамнеза: болен в течении 7 дней. Начало заболевания связывает с переохлаждением. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,2 С. При внешнем осмотре конфигурация лица не нарушена. Открывание рта ограничено до 3 см, умеренно болезненное. В полости рта: умеренные гиперемия и отёк слизистой оболочки десны в проекции 38 и ретромолярной области. пальпация умеренно болезненная, без признаков флюктуации. Подчелюстные лимфатические узлы слева увеличенные и болезненные при пальпации. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Опишите рентгенограмму 4. Поставьте клинический диагноз 5. Этиология, патогенез данного заболевания. 6. План лечения данного больного. ответы 1.Острый (катаральный и гнойный) перикоронит. 2.Дифференциальная диагностика перикоронита проводится с осложненными формами кариеса (острый гнойный пульпит; обострение форм хронического периодонтита)[1,7]. При проведении дифференцированной диагностики перикоронита главным отличительным признаком является то, что и пульпит и периодонтит развиваются в полностью прорезавшемся зубе, который длительное время был поражен кариесом. А перикоронит поражает непрорезавшийся зуб. При пульпите острая, пульсирующая боль не ограничивает открывание рта. А прилежащая причинному зубу десна может быть обычных свойств, без признаков воспаления. Кроме того, при остром пульпите пациент не всегда может указать на причинный зуб. В то время, как перикоронит зачастую приводит к спазму жевательной мышцы и затруднению открытия рта, воспалению, отеку и покраснению десны над прорезывающимся зубом. При периодонтите очаг воспаления локализуется, как правило, с одной стороны десны, в проекции верхушки корня зуба. При перикороните развивается циркулярное воспаление тканей десны, возникают эрозии и язвы в месте ее нависания над коронкой прорезывающегося зуба. Для уточнения степени тяжести перикоронита и определения положения зуба в зубной дуге используют методы лучевой и компьютерной диагностики. 3.катаральный перикоронит: На рентгенограмме боковой проекции нижней челюсти патологические изменения отсутствуют. Можно судить о поло- жении зуба в окружающих тканях. Гнойный перикоронит: На рентгенограмме может наблюдаться зона деструкции костной ткани с нечетким контуром в области зачатка или кор- ней нижнего третьего моляра. 4. К 05.22 Острый (катаральный и гнойный) перикоронит. 5. • Этиология. Перикоронит возникает в результате активизации обычной микрофлоры полости рта, в которой преобладают анаэробные и факультативноанаэробные виды бактерий. Патогенез. - Во время прорезывания нижнего зуба мудрости слизистая оболочка над медиальными буграми атрофируется (лизируется). Остальная часть коронки с дистальными буграми остается покрытой слизистой оболочкой в виде капюшона. - Оптимальная температура, влажная среда, отсутствие света создают благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры, находящейся в околозубном пространстве и под капюшоном. - Травма слизистой оболочки в виде капюшона во время жевания приводит к образованию на ее поверхности эрозий и язв, снижению местного иммунитета. - В результате развивается воспалительный процесс в тканях, окружающих коронку не полностью прорезавшегося зуба мудрости. 6. • Лечение острого перикоронита заключается в проведении мероприятий, направленных на купирование воспалительного процесса. Для этого промывают подкапюшонное пространство теплым раствором антисептика (хлоргексидином, мирамистином, октенисептом и др.) или рассекают капюшон вдоль, обнажая коронку и создавая отток гною и воспалительному экссудату. Пациенту назначают антибиотики широкого спектра действия. После стихания острых воспалительных явлений врач должен решить вопрос относительно дальнейших действий. Если зуб расположен в правильном положении и ему есть место для прорезывания, проводят иссечение капюшона, полностью освобождая коронку. Если зуб мудрости расположен неправильно (имеется его дистопия) или отсутствует место для его прорезывания, производят его удаление с использованием бормашины. Удалять третий моляр в период выраженных воспалительных явлений не рекомендуют. Задача 8.  Больной Н, 35 лет, обратился в поликлинику с жалобами на постоянные ноющие боли в области 1.2, 1.3 и 2.1, 2.2. Из анамнеза: боли беспокоят в течение недели, начало заболевания ни с чем не связывает. Объективно: конфигурация лица не изменена, открывание рта свободное, в полном объеме. 1.3 – молочный, подвижность II-III степени. При пальпации альвеолярного отростка в области 1.2, 1.3 и 2.1, 2.2 определяется умеренная его деформация. слизистая оболочка бледно розового цвета. При рентгенологическом исследовании отмечается ретенция 2.3 с горизонтальном расположением и 1.3 и ретенция 23 с косо вертикальным расположением 23. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. проведите дифференциальный диагноз 3. Поставьте клинический диагноз. 4. Назовите этиологию заболевания. 5. Составьте план лечения и укажите особенности удаления отдельных групп ретенированных зубов. 6. Назовите возможные осложнения ретенции зубов. ответы Задержка прорезывания 2.Дифференциальную диагностику проводят с одонтогенными воспалительными заболеваниями, нагноением радикулярной кисты.Ретенцию дифференцируют с двумя похожими патологиями – импактными зубами и адентией. Импактными называются такие единицы, которые не прорезались из-за помех, вызванных рядом стоящими зубами. Для адентии характерно отсутствие зубов в полости рта вследствие аномалии развития (или гибели) в челюсти их зачатков. Адентия может быть полной – во рту нет всех зубов одной или обеих челюстей, и частичной, тогда в зубном ряду отсутствует несколько зубов. 3.К01.0 Ретенированные зубы. 4.К ретенции могут привести: общее снижение иммунитета организма после перенесенных инфекционных заболеваний; несвоевременность замены молочных зубов; неправильное формирование зачатков постоянных зубов, когда один зуб направлен в корень другого. Также стоит отметить фактор генетической предрасположенности. Факторы риска, увеличивающие вероятность появления ретинированных зубов, могут включать в себя: • генетическую предрасположенность • раннее выпадение или удаление молочных зубов • наличие сверхкомплектных зубов • аномалии развития челюстей • плохое питание, • рахит общую инфекционную истощенность и соматическую ослабленность организма и т. д 5. В зависимости от клинической картины назначают такое же лечение, как при перикороните, остром периостите, абсцессах, флегмонах или остеомиелите челюсти, соответственно принципам терапии этих заболеваний. При стихании воспалительных явлений решают вопрос об удалении зуба, который не может прорезаться и является дистопированным, полуретенированным или ретенированным. Существует ортодонтический и хирургический способы лечения ретенции зубов. Способ лечения определяется в зависимости от вида зуба, прикуса, тканей полости рта и возраста пациента. Ортодонтическое лечение чаще применяют для сохранения клыков или резцов. Во время терапии проводят вытяжение и установку зуба в правильное положение зубной дуги. Такое лечение довольно трудоёмкое, длительное и имеет немалую стоимость, но оно позволяет сохранить зуб и выровнять прикус. При этом проводят хирургический доступ к зачатку зуба (создают небольшое окошко в слизистой оболочке), фиксируют на ретинированный зуб брекет или кнопку и проводят вытяжение зуба с дальнейшей его установкой в зубной ряд. Хирургическое лечение проводится с целью сохранить или удалить зуб. Тактику выбирает врач в зависимости от индивидуальной ситуации в полости рта и положения больного зуба. При правильном положении зуба в челюсти и наличии места стоматолог проведет удаление воспалённой слизистой оболочки над зубом, тем самым создавая для него место. При неправильном положении зуба, дефиците места и риске развития осложнений врач принимает решение об удалении. Операция удаления зуба проводится под местным или общим обезболиванием и при сложном расположении зуба в кости может длиться до 1-2 часов. При отсутствии осложнений в связи с ретенцией зуба, расположенного в альвеолярном отростке челюсти, обычно проводится консервативное ортодонтическое лечение. Цель его — создавать условия для прорезывания такого зуба. Например, чтобы подготовить место и облегчить прорезывание ретенировашгого зуба, перемещают ортодонтическим путем соседние прорезавшиеся зубы, удаляют задержавшийся молочный зуб. Для стимуляции прорезывания изготавливают всевозможные конструкции накусочных пластинок, с помощью которых жевательное давление передается на альвеолярную часть челюсти в области ретенированного зуба (съемная пластинка с каперчной площадкой по Катцу, электро- или вибровакуумная стимуляция). В ряде случаев применяют вытяжение таких зубов за прорезывавшуюся часть коронки (на прорезавшуюся часть коронки укрепляют металлические колпачки с петлями или крючками). После вы тяжения ретенированные зубы устанавливают в правильное положение съемным ортодонтическим аппаратом с пружинами или резиновой тягой. Если же в области ретенированного зуба возникают какие-либо осложнения, то такой зуб подлежит удалению. Удаление производят под местным обезболиванием. Обычно удаление проводят со стороны преддверия рта. Но в тех случаях, когда ретенированный зуб расположен ближе к небу, операцию удобнее делать со стороны твердого неба. Углообразный, трапециевидный или дугообразный разрез десны проводят с учетом локализации ретенированного зуба и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. С помощью бора и долота удаляют костную ткань, прикрывающую зуб спереди и прилежангую к нему сбоку. Зуб удаляют элеватором либо распиливают его бором и удаляют по частям. После произведения туалета раны слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгутам. Медикаментозное лечение: Мепивакаин 3% 2 мл (УД-А)[9]; • Инфильтрационная и проводниковая анестезия при стоматологических вмешательствах, до 3,4 мл однократно. Лидокаин 2% 2 мл (УД-А) [9]; • Инфильтрационная и проводниковая анестезия при стоматологических вмешательствах 2% раствора лидокаина гидрохлорида до 4мл, однократно Перекись водорода: Наружно. Поврежденные участки (кожи, слизистой) обрабатывают ватным или марлевым тампоном, смоченным раствором или аэрозолем. Хлоргексидинабиглюконат:Гигиена полости рта 0,2% раствор - 10 мл по 1 мин 2 раза в сутки; 0,12% - 15 мл по 30 с 2 раза в сутки; 1% стоматологический гель - чистить зубы 2 раза в день. 0,2% раствор - полоскание рта 2 раза в сутки. Курс 3-5 дней. Амоксициллин :С профилактической целью:не выше 500мг, 25 мг/кг каждые 8 часов 3 раза в день, курс лечения 3-5 дней. за 1 час до операции; При наличии гнойных осложнений: Метронидазол: 25 – 50 мг/кг в день 2 раза в день, курс лечения 3 – 5 дней. Ибупрофен: 10-20 мг/кг 3 раза в день 2-3 дн Особенности : - Операцию проводят под местным проводниковым обезболиванием. Используют оперативный доступ, при котором достигается минимум травмы костной ткани и окружающих анатомических образований. Ретенированные зубы чаще удаляют подходом с вестибулярной стороны. В том случае, если он расположен ближе к нёбу, - со стороны нёба. Предоперационная подготовка предполагает превентивное назначение антибиотиков (макролидов), а также антисептиков. Разрез слизистой оболочки должен быть достаточным для скелетирования тканей в области расположения зуба. Обычно используют углообразные, трапециевидные или линейные разрезы. После отслоения слизисто-надкостничного лоскута кость над зубом удаляют c помощью бормашины, по мере возможности освобождая коронку и корень ретенированного зуба. Прямым или угловым элеватором производят вывихивание зуба и его извлекают щипцами. Рану ушивают наглухо с использованием резорбируемых швов или ведут открытым способом под йодофомной турундой в случае невозможности зашить рану наглухо. 6. При болезнях прорезывания зубов возникают следующие осложнения: воспалительные заболевания – острый гнойный периостит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, остеомиелит ветви нижней челюсти, одонтогенный синусит верхнечелюстной пазухи. разрушение корней соседних зубов; нарушение эстетики зубного ряда; смещение и деформация остальных зубов в челюсти; воспалительные процессы в мягких тканях дёсен и лицевых костей. Задача 10. Пациент С., 51 год, был на приеме у хирурга-стоматолога по поводу удаления 3.6 зуба. После удаления 3.6 зуба возникло кровотечение из лунки. Задания. Назовите возможные местные причины кровотечения. Назовите возможные общие причины кровотечения. Обследуйте лунку и определите локализацию кровотечения. Проведите остановку кровотечения из мягких тканей десны, слизистой оболочки полости рта. Проведите остановку кровотечения из глубины лунки. Ответы №21. Местные причины кровотечения: травматическое проведение операции удаления зуба с повреждением кровеносных сосудов, разрыв десны и слизистой оболочки полости рта, костной ткани лунки, альвеолярного отростка и тела челюсти. Общие причины кровотечения: заболевания, нарушающие процесс свертывания крови или сосудистую систему (гемофилия, болезнь Верльгофа), острый лейкоз, инфекционный гепатит и др. Производят осмотр раны. Пинцетом и хирургической ложкой удаляют кровяной сгусток, марлевыми тампонами высушивают лунку и определяют локализацию кровотечения. Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки чаще бывает артериальным, кровь вытекает пульсирующей струей. Кровотечение из мелких сосудов возможно из стенок лунки, межкорневой перегородки и из глубины лунки. Остановку кровотечения из поврежденной десны и слизистой оболочки полости рта производят путем наложения швов на рану, сближения краев ее, перевязкой сосудов, диатермокоагуляцию. Остановку кровотечения из глубины лунки производят тугой тампонадой иодоформной турундой. Тампонаду начинают со дна лунки, укладывая ее плотными слоями, постепенно заполняя лунку до краев. Турунду извлекают на 6-7 день. Лунку можно тампонировать биологическим тампоном, кровоостанавливающей марлей «Оксицелодекс», гемостатической губкой из крови и ткани животных и др. Задача 11. Пациент О., 49 лет, явился к хирургу-стоматологу для удаления 3.6 зуба. Врач удалил 2.6 зуб. После удаления 2.6 зуба из лунки стала выделяться кровь с пузырьками воздуха и появились кровянистые выделения из носа. Задания. Обследуйте лунку в области 2.6 зуба и перечислите симптомы, подтверждающие наличие перфорации дна гайморовой пазухи. Перечислите причины прободения дна гайморовой пазухи. Перечислите действия врача-стоматолога для устранения данного осложнения. Обоснуйте надо ли проводить тампонаду всей лунки в данном случае. Назовите меры профилактики этого осложнения. Ответы №23. При обследовании лунки удаленного зуба хирургическая кюретажная ложка погружается на большую глубину, из глубины лунки выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки. Из лунки может выделяться гной при наличии воспаления гайморовой пазухи. Для подтверждения возникшего осложнения проводят рентгенографию. Причины прободения гайморовой пазухи: травматическое удаление первого или второго моляра верхней челюсти щипцами или элеватором, грубый кюретаж лунки после удаления, анатомо-топографические особенности верхнечелюстной пазухи (пневматический тип), рассасывание стенок пазухи патологическим процессом. Следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. На устье наложить иодоформный тампон, зафиксировать его лигатурной повязкой в виде восьмерки, изготовленной каппой. Тампон можно фиксировать наложением швов на края десны. Используют ушивание лунки, пластическое закрытие дефекта местными тканями. Тампонада всей лунки является грубой ошибкой, так как препятствует образованию кровяного сгустка, образованию свищей и развитию синусита. Не нарушать технику операции удаления зубов, правильно работать щипцами, элеваторами, кюретажной ложкой. Задача 12. При создании стоматологического кабинета для ведения хирургического приема было решено разместить его в цокольном этаже 5 — этажного жилого дома. Соответствует ли это решение нормам СЭС? Нет нельзя на цокольном можно только : В жилых зданиях допускается размещать стоматологические кабинеты, стоматологические амбулаторно-поликлинические организации, в том числе имеющие в своем составе дневные стационары. Допускается размещение стоматологических медицинских организаций в цокольных этажах жилых зданий. 2.3. Стоматологические медицинские организации, расположенные в жилых зданиях, должны иметь отдельный вход с улицы. 2.4. Стоматологические медицинские организации размещаются в помещениях, оборудованных системами хозяйственно-питьевого холодного и горячего водоснабжения и водоотведения (канализация). 2.5. Размещение и эксплуатация рентгеновских кабинетов, аппаратов (в том числе радиовизиографов) регламентируются действующими нормативными документами и разделом 7 настоящих правил. 2.6. Устройство, оборудование и эксплуатация физиотерапевтических кабинетов, применение лазеров должны отвечать действующим нормативным документам. 2.7. В подвальных помещениях, имеющих естественное или искусственное освещение, допускается размещение санитарно-бытовых помещений (гардеробные, душевые, складские и т.п.), вентиляционных камер, компрессорных установок, стерилизационных - автоклавных. 2.8. Для организации стоматологического приема детей выделяются отдельные кабинеты. Не допускается использование кабинетов взрослого приема для приема детского населения по графику. Для организации приема детей следует по возможности выделять отдельный отсек с ожидальней и санузлом. 2.9. Оказание медицинской помощи беременным проводится в медицинских стоматологических организациях для взрослых или в стоматологических кабинетах женских консультаций. 2.10. В стоматологических кабинетах площадь на основную стоматологическую установку, должна быть не менее 14 кв.м, на дополнительную установку - 10 кв.м (на стоматологическое кресло без бормашины - 7 кв.м), высота кабинетов не менее 2,6 м. 2.11. Оперативные вмешательства, для проведения которых осуществляется медицинская деятельность по анестезиологии и реаниматологии, проводятся в условиях операционного блока. При этом оборудуется помещение для временного пребывания пациента после операции. В операционной, при необходимости, обеспечивается подача медицинских газов. 2.12. Работа кабинета хирургической стоматологии организуется с учетом разделения потоков "чистых" (плановых) и "гнойных" вмешательств. Плановые вмешательства проводятся в специально выделенные дни с предварительным проведением генеральной уборки. 2.13. Набор помещений определяется мощностью стоматологической медицинской организации и видами деятельности. Минимальные площади помещений и их минимальный набор представлены в приложении 1. Задача 29 Больная 22 лет жалуется на боль при глотании и открывании рта. Заболевание началось с болей в нижней челюсти. Затем появились боли при глотании, стал плохо открываться рот, резко ухудшилось общее состояние. Объективно: открывание рта ограничено до 1,0 см. Зубы интактны. 8 зуб на нижней челюсти справа прорезался медиальными буграми. Покрывающая его десна отечна, гиперемирована. Ткани в области крыловидно-челюстной складки, передней небной дужки резко инфильтрированы, покрывающая их слизистая оболочка гиперемирована. Правая миндалина смещена к средней линии. Пульс 110 уд/мин, температура тела 39,1° С. Задание: 1. Поставьте диагноз. 2. Определите, где лечить больного (амбулаторно, в стационаре). 3. Определите прогноз заболевания (см. шкалу прогнозирования). 4. Составьте подробный план лечения (адекватное хирургическое вмешательство, обезболивание, медикаментозная коррекция). ответ 1)Острый гнойный периостит 2)Острый гнойный периостит имеет общие симптомы с острым или обострившимся гнойным периодонтитом, острым остеомие литом, одонтогепным абсцессом, острым лимфаденитом, нагно ившейся кистой, а при локализации периостита на верхней че люсти - с острым гнойным воспалением верхнечелюстной па зухи. Здесь проведем дифференциальную диагностику с острым и обострившимся гнойным периодонтитом, а с другими вышеперечисленными заболеваниями - при изложении их кли нической картины. Острый или обострившийся гнойный периодонтит имеет сле дующие общие симптомы с острым гнойным периоститом: оба заболевания начинаются с появления самопроизвольных болей в области определенного зуба, усиливающихся при надавлива нии на него или при его перкуссии. Как при остром или обострившемся гнойном периодонтите, так и при остром гной ном периостите боли иррадпируют по ходу ветвей тройничного нерва, усиливаются при движении или горизонтальном поло жении тела. Как при остром или обострившемся гнойном пе риодонтите, так и при остром гнойном периостите отмечаются подвижность «причинного» зуба, увеличение и болезненность лимфатических узлов. Отличия острого или обострившегося гнойного периодонтита от острого гнойного периостита определяются тем обстоятель ством, что в первом случае очаг воспаления, как отметил И. Г. Лукомский, локализуется в пределах одного зуба, а во втором - воспалительный процесс выходит за пределы одного зуба и распространяется на надкостницу. Поэтому при остром или обострившемся гнойном периодонтите перкуссия вызывает болезненность только одного зуба, а при остром гнойном периостите отмечается болезненность нескольких зу бов, стоящих рядом с «причинным» зубом. Острый или обострившийся гнойный периодонтит характе ризуется резкими болями при каждом прикосновении к «при чинному» зубу. При распространении же воспалительного про цесса на периост боль в области «причинного» зуба уменьша ется, а одновременно с этим появляется нарастающая боль в области альвеолярного отростка верхней челюсти или аль веолярной части и тела нижней челюсти. При остром или обострившемся гнойном периодонтите десна вокруг пораженного зуба только иногда незначительно при пухает и краснеет. При остром гнойном периостите десна все гда резко краснеет и отекает, и не только в области зуба, по служившего причиной периостита, но и на некотором протяже нии от него. По мере нарастания воспалительных явлений про исходят сглаженность переходной складки, ее инфильтраиня, а затем, соответственно развитию поднадкостничного абсцесса, ее выбухание. Острый или обострившийся гнойный периодонтит вызывает увеличение и появление болезненности единичных региональ ных лимфатических узлов, а при остром гнойном периостите отмечается изменение не единичных лимфатических узлов, а группы их. Острый или обострившийся периодонтит, как правило, не вызывает коллатерального отека, в то время как острый гной ный периостит сопровождается выраженным отеком не только десны, но и лица в области окружающих челюсть мягких тка ней, который распространяется весьма типично, в зависимости от локализации зуба, послужившего причиной гнойного пери остита. При остром гнойном или обострившемся периодонтите об щее состояние больных, как правило, не нарушается; темпера тура тела у них бывает нормальной или незначительно повы шенной. Изменений со стороны крови и мочи обычно не наблю дается. При остром гнойном периостите отмечается нарушение об щего состояния, повышение температуры тела. Изменении красной крови обычно не имеется. 3) Лечение периостита всегда хирургическое, если отступить от этого правила, то есть серьёзная опасность перетекания ограниченного очага воспаления в более опасную — разлитую форму, которая потребует иной тактики лечения и зачастую госпитализации пациента. Лечение периостита стандартно и заключается в устранении очага первичного воспаления и эвакуации гноя, т. е. удалении причинного зуба (в случаях неблагоприятного прогноза лечения) и хирургическом вскрытии очага на всю его ширину с последующим дренированием. 4) Процедуру обычно проводят под местной анестезией, в некоторых случаях показана медикаментозная седация, не исключено и проведение наркоза. Нужно понимать, что введение анестетика в напряжённые экссудатом (скоплением жидкости) ткани — процедура крайне болезненная, поэтому в методике обезболивания перед периостотомией (вскрытием гнойника) есть своя специфика: предпочтительна проводниковая анестезия (вид обезболивания, когда нерв блокируется до участка операции) с последующим локальным обезболиванием, проводимым тонкой иглой поверхностно, без погружения иглы в абсцесс. Больной зуб необходимо удалить в случае неблагоприятного терапевтического прогноза: наличие больших очагов деструкции кости, некорректное ранее проведённое лечение каналов, повлекшее их перфорацию или закупорку отломком инструмента и т. п. В случаях благоприятного прогноза проводят эндодонтическое лечение, которое подразумевает удаление из каналов распада пульпы, соответствующую механическую и медикаментозную обработку каналов специальным инструментом и мощными антисептиками для устранения в них инфекции с последующей временной пломбировкой препаратами кальция и временной пломбировкой зуба. Очень важен последующий рентгенологический контроль с целью подтверждения эффекта от проведённой терапии каналов: очаг деструкции в кости должен уменьшиться и в дальнейшем исчезнуть. Для эвакуации гноя производится периостотомия (рассечение слизистой и надкостницы) на всю длину инфильтрата по переходной складке. Как правило, хирург обнаруживает характерный симптом — отслойку периоста от кости, тогда как в здоровом состоянии периост прочно прикреплён к корковому слою. На этом этапе происходит опорожнение гнойника, либо обнаруживается отсутствие гноя наряду с периостальной реакцией. Хирург тупым инструментом зондирует всю полость абсцесса для выявления изолированных очагов. В случае наличия гноя обычно проводится ирригация (промывание) поднадкостничного пространства антисептиками с последующим введением дренажа (обычно полоски перчаточной резины) в рану для предупреждения слипания её краёв. Рана не ушивается, пациенту назначается перевязка через сутки или двое с целью удаления дренажа. При отсутствии противопоказаний назначается антибактериальная терапия (в большинстве случаев полусинтетические пенициллины) и НПВП (нестероидные противовоспалительные средства). В случае выраженного отёка назначают десенсибилизирующие препараты. Обязательно и назначение анальгетиков либо их непосредственное внутримышечное введение после операции, поскольку в первые часы после лечения, когда заканчивается действие анестетика, проявляется выраженная болевая симптоматика. Имеет смысл и локальное охлаждение льдом области инфильтрата в течение нескольких часов для уменьшения кровотечения и отёка. Время охлаждения необходимо назначать руководствуясь субьективными ощущениями пациента, а не конкретным временным промежуткам. 5)Осложнения периостита в большей мере обусловлены локализацией воспалительного процесса, поскольку нередко воспаление надкостницы распространяется на соседствующие клетчаточные пространства и перетекает в более опасный процесс — флегмону (обширное, разлитое воспаление жировых пространств между мышцами). Таким образом при локализации периостального абсцесса в области нижней челюсти с большой вероятностью можно ожидать развития воспаления в области дна полости рта, крыловидно-челюстном, подьязычном пространстве и т. п. |