Ситуационные задачи по гинекологии Задача 41
 Скачать 39.23 Kb.
|
|
Ситуационные задачи по гинекологии Задача № 41 Беременная И., 26 лет, поступила в приемный покой родильного дома в сроке 32 недели. Жалобы на боли в пояснице, подложечной области, понижение аппетита, зуд кожных покровов. Был однократно жидкий стул. Заболела неделю назад, когда стала отмечать слабость, боли в пояснице, повышение температуры тела. В женской консультации данное состояние расценено как угроза прерывания беременности и больная была направлена на стационарное лечение в отделение патологии беременности. Брак первый, менструальная функция не нарушена, соматические заболевания отрицает. Объективные данные: состояние при поступлении удовлетворительное. Отмечается незначительная икретичность склер. В легких и сердце патологии нет. Печень на один палец ниже реберной дуги, болезненная при пальпации. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 14 уд/мин., несколько приглушено. Матка легко возбудима, мочеиспускание в норме, моча темного цвета. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище не рожавшей, шейка сформирована, длиной 2,5 см., мягкая, наружный зев сомкнут. Воды целы, мыс не достижим. Поставьте диагноз. Дальнейшая тактика? Задача № 42 Больной К., 40 лет произведена операция – ампутация матки без придатков. Муж больной при беседе с врачом поинтересовался, какая операция сделана его жене. Что должен ответить врач? Задача № 43 Первородящая С., 33 лет поступила в роддом 20/1 в 11 часов с указанием на преждевременное излитие вод в 9 часов. Из анамнеза выяснено: менструации с 13 лет, установились сразу по 3-4 дня, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 25 лет. Состоит во втором браке. Беременность третья. Две первые беременности закончились медабортами. Первый аборт был 7 лет назад, протекал без осложнений. Второй аборт 6 лет назад осложнился воспалением матки, лечилась стационарно, затем амбулаторно. С первым мужем разошлась через 2 года. Второй брак 3 года. От беременности не предохранялась. Последние месячные 15/VI. В женской консультации наблюдалась регулярно. В 15 недель беременности находилась 2 недели на стационарном лечении по поводу угрожающего выкидыша. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Вес 78 кг, рост 164 см, пульс 80 уд/мин., АД 110/70 мм.рт.ст., окружность живота 104 см, размеры таза 26-28-31-20. Высота стояния дна матки 39 см. Головка над входом в малый таз. Сердцебиение 142 удара в минуту, ритмичное. Родовая деятельность отсутствует. Подтекают в небольшом количестве светлые воды. В 12 часов произведено влагалищное исследование, найдено: шейка матки расположена на уровне терминальной линии, ближе к мысу, плотная, длина ее 3 см, цервикальный канал пропускает кончик пальца, мыс не достижим. Диагноз? План ведения? Задача № 44 Больная 52 лет поступила в гинекологическое отделение в связи с жалобами на слабость, тянущие боли внизу живота. Постменопауза 1,5 года. В анамнезе одни роды и два аборта, хроническое воспаление придатков матки. При осмотре отмечается увеличение размеров живота, притупление перкуторного звука в боковых отделах. При влагалищном исследовании: матка небольших размеров, смещена вправо; слева и кзади от нее пальпируется бугристое, безболезненное, малоподвижное образование плотной консистенции размером до 10-12 см. Предварительный диагноз? Дополнительное обследование, дальнейшая тактика? Задача № 45 Роженица М.. 24 лет поступила в роддом в 2 часа 20/1 с указанием на схваткообразные боли внизу живота с 22 часов 19/1 и направлена врачем женской консультации в стационар с диагнозом: беременность 43 недели. Анамнез: наследственность благоприятная. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ангину. Менструации с 15 лет, установились сразу по 3-4 дня через 27 дней, умуренные безболезненные. Беременность II. Первая – медицинский аборт год назад. Вторая беременность настоящая. Во время беременности перенесла грипп с высокой температурой в сроке 29-30 недель. Данные общего и акушерского обследования: общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем без отклонений от нормы. ВДМ 40 см, окружность живота 105 см. Схватки через 7-8 минут по 30 секунд, средней силы. Положение плода продольное, головное. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 134 уд/мин. Размеры таза: 25, 28, 31, 21 см. Влагалищное исследование: шейка сглажена, края толстые, открытие маточного зева 3 см. Плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз, кости черепа плотные, швы и роднички плохо определяются. Диагональная коньюгата 13 см. Диагноз? Причина перенашивания? Ведение родов? Задача № 46 Беременная К., 18 лет. Беременность 1, осложнилась гестозом в сроке 34-35 недель. Врач женской консультации направил беременную для лечения в отделение патологии беременности. Беременная находилась в отделение патологии в течение 10 дней. В результате проведенного лечения наступило некоторое улучшение в состоянии беременной (исчезли отеки, АД снизилось до цифр 150/100 до 130/90 мм.рт.ст., но в моче определялся еще белок). Беременная стала настаивать на выписке. Врач объяснил беременной о возможных осложнениях, если не будет своевременно и правильно проведено лечение гестоза. Несмотря ни на что, беременная убежала из родильного дома. Как поступить в данном случае? Задача № 47 Беременная С., 24 года, поступила в родильный дом 8/XI в 0 часов 15 минут с жалобами на боли схваткообразного характера внизу живота и пояснице с 18 часов 7/XI. Месячные с 14 лет. Беременность первая. При беременности в 33 недели патологическая прибавка веса, периодически повышение АД. Находилась на стационарном лечении с 26/X – 30/Х по поводу гестоза лёгкой степени. Выписана по настойчивой просьбе в связи с семейными обстоятельствами. Последние месячные 25 января, первое шевеление 30/VI. Объективные данные: АД 140/100, пульс 80 уд/мин. Сердце, легкие патологии. Окружность живота 108см, высота дна матки 37 см, положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Живот мягкий безболезненный. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ритмичное, ясное. Выделений из влагалища нет. Сокращение матки слабые через 20-30 минут, короткие. Симптом Пастернацкого отрицательный. Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей. Влагалище нерожавшей, шейка матки мягкая, длина 2 см, канал проходим для 1 пальца. Плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Диагноз? План ведения? Задача № 48 Больная 55 лет обратилась к гинекологу с жалобами на постоянные тянущие боли внизу живота, затруднение мочеиспускания. В анамнезе одни роды крупным плодом, осложнившиеся разрывом промежности II степени. Соматический анамнез не отягощен. Постменопауза 4 года. Гинекологический статус: имеется расхождение ножек мышц, поднимающих задний проход; при натуживании за пределами вульварного кольца определяется тело матки, элонгированная и гипертрофированная шейка матки; передняя и задняя стенки влагалища опущены. Ваш диагноз? Какие осложнения возможны при данном заболевании? Какова тактика лечения больной? Задача № 49 Повторнобеременная Б., 25 лет, поступила в гинекологическое отделение. Менструации с 14 лет, установилась сразу по 5 дней через 30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. Первая беременность закончилась срочными родами без осложнений. Следующие три беременности осложнились тошнотой и рвотой до 5 раз в сутки и в ранние сроки были закончены искусственными абортами по желанию женщины. Эта беременность пятая. Появилась тошнота и рвота по утрам и в момент вставания с постели. Затем рвота участилась до трех раз в сутки, женщина обратилась в женскую консультацию, где ей было рекомендовано больше гулять на свежем воздухе. Рвота участилась до 10-15 раз в сутки, женщина потеряла в весе 900 г, появилась резкая слабость, головокружение. С этими жалобами была госпитализирована. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Женщина правильного телосложения, пониженного питания. Рост 164 см, вес 58,5 кг. Кожные покровы бледные и суховаты. Тургор ткани снижен. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы патологических изменений не обнаружено. Пульс 100 уд/мин, ритмичный удовлетворительного наполнения, лабильный. АД 100/50. Температура тела 36,8°С, при исследовании мочи – реакция на ацетон положительная (++), других патологических изменений в моче не обнаружено. Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей женщины, шейка цилиндрической формы, наружный зев закрыт, матка в антефлексии, увеличена соответственно 6-7 неделям беременности, размягчена, подвижна, безболезненна, придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Диагноз? Лечение? Задача № 50 Больная 43 лет поступила в гинекологический стационар для хирургического лечения по поводу подслизистой миомы матки. При влагалищном исследовании: шейка матки гипертрофирована, деформирована; тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, плотное, безболезненное, придатки с обеих сторон не изменены; выделения слизистые. Оптимальный объем операции? Какой фактор влияет на выбор объема операции в данном наблюдении? Задача № 51 Больная 20 лет поступила в стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, озноб, тошноту, однократную рвоту повышение температуры тела до 38,5°С, диарею до трех раз в сутки. Менструальная функция не нарушена, половая жизнь не регулярная, с частой сменой половых партнеров. В анамнезе один медицинский аборт без осложнений. Заболела остро на 5-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы. При осмотре: общее состояние средней тяжести, пульс 110-112 уд/мин, АД 125/70 мм.рт.ст., язык сухой, обложен белым налетом; живот умеренно вздут, болезненный в гипогастральной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При влагалищном исследовании: шейка матки с явлениями эндоцервита; тело матки и придатки пальпировать не удается из-за резкого напряжения мышц передней брюшной стенки; задний свод влагалища нависает, резко болезненный. Диагноз, дополнительное обследование, тактика ведения? Задача № 52 Больная 40 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели и контактные, кровянистые выделения из половых путей. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое родов и девять медицинских абортов. Вторые роды оперативные с наложением акушерских щипцов, осложнившиеся разрывом шейки матки. После родов диагностированы цервицит, эрозия шейки матки, по поводу чего произведена диатермокоагуляция. При влагалищном исследовании: шейк4а матки эрозированна, гипертрофирована, деформирована вследствие послеродовых разрывов, наружный зев зияет, матка и придатки без патологических изменений, параметрии свободны. При расширенной кольпоскопии выявлена обширная зона трансформации с большим количеством открытых и закрытых желез, участком эктопии на передней губе, лейкоплакации – на 12 часах. Какое дополнительное обследование требуется этой больной? Дальнейшая тактика, лечение и ведение? Задача № 53 Во время аборта произведена перфорация матки кюреткой. Ваша тактика? Задача № 54 Роженица С-а, 27 лет, поступила в родильное отделение ЦРБ по поводу схваток 10/VIII в 19:30 минут. Менструации с 14 лет, установились сразу по 3-4 дня без болей, регулярные. Последняя менструация 7/XI. Половая жизнь с 20 лет. Беременность 6-я, роды вторые. В анамнезе: одни срочные роды (ребенок жив), 2 медицинских аборта и 2 самопроизвольных выкидыша в сроке 14-15 недель с последующим выскабливанием полости матки. Последний самопроизвольный выкидыш осложнился тяжелым течением воспаления матки. Взята на учет по беременности с 6 недельного срока. Первая половина беременности осложнилась рвотой. В течение 22-х дней находилась на стационарном лечении по поводу токсикоза первой половины беременности. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. АД 120/70 – 130/80 мм.рт.ст. вес 68 кг, рост 166 см. Размеры таза 24-28-31-20. Окружность живота 100 см, высота дна матки 36 см. Схватки через 2-3 минуты по 30-35 секунд хорошей силы. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 134уд/мин. При влагалищном исследовании: шейка сглаженная, края средней толщины, мягкие, открытие на 4 см, плодный пузырь цел, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, мыс не достижим. Диагноз? Тактика ведения родов? Задача № 55 У женщины 32 лет вторая беременность закончилась искусственным прерыванием при сроке 12 недель в связи с пузырным заносом. Как должно быть организовано диспансерное наблюдение за больной? Задача № 56 Больная 45 лет предъявляет жалобы на обильные болезненные менструации, «мажущие» кровянистые выделения из половых путей до и после менструации. Считает себя больной в течение 2-х лет, за медицинской помощью не обращалась. В анамнезе одни срочные роды, три медицинских аборта, последний из них произведенный 2 года назад, осложнился гематометрой, в связи с чем были произведены эвакуация гематометры, контрольное выскабливание стенок полости матки; в дальнейшем развился метроэндометрит. При осмотре: кожа бледно-розовая, пульс 72 уд/мин, АД 125/80 мм.рт.ст., уровень гемоглобина периферической крови 100 г/л. При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована; матка в ретрофлексии, увеличена до размеров, соответствующих 8-9 нед. беременности, плотная, ограничено подвижная; придатки с обеих сторон не определяются, параметрии свободны, выделения слизистые, светлые. Какой диагноз наиболее вероятен? Дополнительное обследование для уточнения диагноза? Лечение в зависимости от результатов обследования? Задача № 57 Больная 30 лет поступила в стационар в связи с жалобами на боли внизу живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей. В анамнезе два самопроизвольных выкидыша. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, цианотична, наружный зев пропускает кончик пальца, матка тестоватой консистенции, увеличена до 6-7 нед. беременности, придатки не определяются, своды глубокие. Последняя менструация 2 мес. назад. Ваш предположительный диагноз? Что следует предпринять для уточнения диагноза? Дальнейшая тактика врача? Задача № 58 Больная Ф., 30 лет, доставлена в гинекологическое отделение по поводу криминального аборта при сроке беременности 7-8 недель. С данной беременностью на учете в женской консультации не состояла. С целью прерывания беременности ввела в полость матки водку. Через два дня поднялась температура до 38-39°, были ознобы. На третий день появились скудные кровянистые выделения. Вызвана скорая помощь. Менструации с 12 лет по 3 дня через 30 дней, без болей. Половая жизнь с 17 лет. Брак второй не регистрирован. Настоящая беременность 5. Два медицинских аборта, один самопроизвольный выкидыш. Операция кесарева сечения по поводу клинически узкого таза. Ребенок жив. Страдает хроническим воспалением придатков матки в течение последних трех лет. При поступлении состояние больной тяжелое, безразлична к обстоятельствам заболевания, заторможена. Кожные покровы бледно-желтушные, на щеках отдельные экхимозы. Отмечается пастозность. Частота дыхания 30 в минуту. Пульс 124 уд/мин, АД 80/50 мм.рт.ст. Живот мягкий, пальпируется болезненная, увеличенная печень. Анурия. На рентгенограмме грудной клетки значительное расширение корней легких: признаки начальной стадии «водяного легкого». Бимануальное исследование: влагалище нерожавшей, шейка цилиндрической формы, зев проходим для кончика пальца, матка мягковата, увеличена до 7-8 недельного срока беременности, чувствительна при пальпации, своды свободны, придатки не пальпируются, выделения гнойно-кровянистые, незначительные, с неприятным запахом. Диагноз? Что делать? Задача № 59 Больная 52 лет обратилась к гинекологу с жалобами на приливы жара до 10 раз в сутки, боли в области сердца, транзиторное повышение АД до 150/90 мм.рт.ст. Постменопауза 2,5 года. При гинекологическом исследовании: наружные половые органы и влагалище в состоянии возрастной инволюции, матка уменьшена в размере, придатки не пальпируются. Диагноз, лечение, диспансерное наблюдение? Задача № 60 Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодически возникающие боли внизу живота, больше слева. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое срочных родов и два медицинских аборта без осложнений. У больной хроническое воспаление придатков матки, лечилась амбулаторно. Гинекологический статус: влагалище без особенностей, шейка матки не эрозирована, наружный зев щелевидный, матка в антефлексии не увеличена, безболезненная; справа придатки не определяются, слева пальпируется овоидной формы образование размером 10×12 см с гладкой поверхностью, тугоэластической консистенции, подвижное, безболезненное; своды глубокие; выделения слизистые. Какой диагноз наиболее вероятен? Дополнительное обследование? Тактика врача женской консультации? Задача № 61 Больная Б., 25 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение №1 2 февраля в 11 часов с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Считала себя беременной. Рожать не хотела. В медицинском аборте отказали из-за большого срока беременности. 31 января с целью прерывания беременности ввела в полость матки катетер. Дома повышалась температура до 39°С, был озноб. Кровотечения не было. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп. Менструации с 14 лет, регулярные через 30 дней по 3 дня, без болей. Последние месячные в конце октября. Половая жизнь с 22 лет. Роды одни. Один медицинский аборт. Гинекологических заболеваний не было. При поступлении состояние больной средней тяжести. Температура 36,4°С. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 88 уд/мин. АД 70/40 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание поверхностное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Мочится самостоятельно. Стул в норме. Осмотр шейки в зеркалах – чистая. Бимануальное исследование: матка мягковата, увеличена до 13-14-недельного срока беременности, цервикальный канал пропускает свободно палец, выделения кровянистые, незначительные. Диагноз? Что делать? Задача № 62 Беременная Г., 35 лет, поступила в роддом по направлению женской консультации. Из анамнеза выяснено: болела гриппом, 5 лет назад был остеомиелит нижней челюсти справа. Беременность 9-я. 1-я закончилась срочными родами. Затем было 7 медицинских абортов, последний - 2 года назад, без осложнений. При беременности 16 недель перенесла О.Р.З. Срок беременности на момент поступления – 34 недели. Объективные данные при поступлении: рост 145 см, вес 60 кг, размеры таза 24-27-29-18. Общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, цианоз губ, одышка – 36 уд/мин. Пульс 110 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца чистые. В легких везикулярное дыхание. Обращают внимание большие размеры живота. Окружность 110 см, высота дна матки 41 см. Матка имеет шаровидную форму, тонус ее повышен. Части плода определить не удается. Сердцебиение не выслушивается. Данные влагалищного исследования: наружные половые органы без особенностей. Влагалище емкое. Шейка сглажена, края тонкие, открытие 3 см. Предлежит плодный пузырь, напряжен. Части плода через своды не пальпируются. Мыс достижим. Диагональная коньюгата – 11 см. Диагноз? Тактика врача? Задача № 63 Больная 28 лет предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, усиливающиеся перед и во время менструации, отсутствие беременностей в течение 5 лет. Считает себя больной около 3-х лет. В анамнезе один самопроизвольный выкидыш при сроке беременности 5-6 недель. В возрасте 20 лет прооперирована по поводу разрыва кисты яичника, произведена резекция правого яичника. Результатов гистологического исследования удаленной ткани больная не знает. При влагалищном исследовании: шейка матки не эрозирована, матка в антефлексии, ограниченно подвижна, нормальных размеров, безболезненная; справа и кзади от матки пальпируется опухолевидное образование размером 8×8 см, тугоэластической консистенции, малоподвижное, спаянное с заднебоковой поверхностью матки, умеренно болезненное; левые придатки не увеличены; выделения из половых путей слизистые. Наиболее вероятный диагноз? Дополнительное обследование для уточнения диагноза? Оптимальная лечебная тактика? Задача № 64 Больная 26 лет обратилась к гинекологу с жалобами на нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица и голеней, вздутие живота, раздражительность, потливость. Считает себя больной в течение 3 лет. Указанные симптомы появляются во вторую фазу менструального цикла и прекращаются после очередной менструации. С годами тяжесть клинических симптомов не возрастает. При гинекологическом осмотре патологических изменений не выявлено. Какая форма менструального синдрома наиболее вероятна? Какое лечение следует рекомендовать больной? Задача № 65 Больная 34 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на первичное бесплодие в течение 7 лет. Из анамнеза: менструации с 13 лет, через 27-28 дней, по 5-6 дней, умеренные безболезненные. Половая жизнь регулярная, в браке, от беременности не предохранялась, беременности не наступали. С помощью базальной термометрии установлено чередование однофазных и двухфазных циклов с укороченной до 4-5 дней второй фазой. Согласно результатам рентгенотелевизионной гистеросальпингографии, маточные трубы выполняются контрастным веществом до ампулярных отделов, выход его в брюшную полость не отмечен. При исследовании спермограммы мужа выявлены астено- и олигозооспермия II степени. После лечения мужа андрологом сохраняется астеноозоспермия II степени. Укажите возможные причины бесплодия? Какие дополнительные исследования необходимо провести? Наиболее рациональный способ лечения бесплодия у данной больной? Задача № 66 Больная 24 лет госпитализирована в гинекологическое отделение для обследования по поводу первичного бесплодия. Из анамнеза: замужем 3 года, муж обследован, здоров. Менструации регулярные, скудные, болезненные. Базальная температура двухфазная. При влагалищном исследовании: матка в антефлексии, не увеличена, ограниченно подвижна; придатки с обеих сторон утолщены, чувствительны при пальпации; своды глубокие. Какие методы исследования необходимо использовать для уточнения диагноза и генеза бесплодия? Задача № 67 Больная 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные длительные менструации, слабость, снижение трудоспособности. В анамнезе двое срочных родов, пять медицинских абортов, хроническое воспаление придатков матки. В течение последних 6 лет с целью контрацепции использовала внутриматочный контрацептив, который был удален год назад. Считает себя больной в течение 6 месяцев, к врачу не обращалась. При осмотре: кожные покровы бледно-розовые, пульс 78 уд/мин, ритмичный, АД 125/80 мм.рт.ст., уровень гемоглобина 80 г/л. При влагалищном исследовании: шейка матки не эрозирована, тело матки увеличено до размеров, соответствующих 6-7 неделям беременности, округлое, подвижное, безболезненное; придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная; своды выражены; параметрии свободны; выделения из половых путей слизистые. Предположительный диагноз. Наиболее вероятные причины гиперполиметрии. Дополнительное обследование для уточнения диагноза. Задача № 68 У больной 32 лет на третьи сутки после искусственного прерывания беременности появились схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, температура тела повысилась до 38°С. При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена, канал шейки проходим для пальца; матка увеличена до 8-9 недель беременности, болезненна при пальпации и смещении; придатки с обеих сторон не определяются. Какова тактика ведения больной? Задача № 69 Роженица О., 23 лет поступила в родильный дом 2/I в 10 часов 15 минут с указанием на схваткообразные боли с 6 часов утра. Из анамнеза выяснено: росла здоровой, ничем кроме ангины не болела. Менструальный цикл нормальный, менархе в 14 лет. Половая жизнь с 22 лет. Брак первый, беременность первая. Последние месячные 13 апреля. Первое шевеление плода не помнит. Первая явка в женскую консультацию 15/VII при беременности 13 недель. Беременность сопровождалась умеренной анемией, Hb-10 г%. лечилась амбулаторно. При осмотре: телосложение правильное, рост 142 см, вес 51 кг. Окружность живота 91 см, высота дна матки 37 см. Размеры таза 20-24-28-17,5 см. Лучезапястный индекс 11 см. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение 140 уд/мин, ритмичное, ясное. Воды не изливались. Схватки через 5-6 минут по20-25 секунд, недостаточной силы. В 11:30 влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей. Влагалище не рожавшей. Шейка матки сглажена, открытие 4 см, края тонкие. Головка над входом в малый таз. Плодный пузырь цел, диагональная коньюгата – 11 см. Форма крестца обычная. Диагноз? План ведения? Задача № 70 Больная 15 лет поступила в стационар в связи с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки очередной менструации на 3 месяца и продолжаются в течение 12 дней. Из анамнеза: больна хроническим тонзиллитом, отмечает частые носовые кровотечения. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 82 уд/мин, ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст., уровень гемоглобина периферической крови 90 г/л, гематокрит 28%. Живот мягкий, безболезненный. Результаты гинекологического обследования: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректоабдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, плотная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых органов кровянистые, умеренные. Диагноз, дополнительное обследование, тактика ведения и лечения? Задача № 71 Больная 30 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности в течение 7 лет регулярной половой жизни без использования контрацепции. Менструации с 14 лет, по 5-7 дней, через 35-45 дней, умеренные, безболезненные. При осмотре: больная правильного телосложения, повышенного питания. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, тело матки уменьшено в размерах, в области придатков матки с обеих сторон пальпируются образования 3×4×4 см, плотные, подвижные, безболезненные. Согласно результатам тестов функциональной диагностики, базальная температура монофазная. Сперматограмма мужа без патологических изменений. Наиболее вероятный диагноз? Какое дополнительное исследование следует провести больной? Задача № 72 Роженица П.,25 лет, поступила в род дом 20_III в 10 часов с указанием на схваткообразные боли внизу живота с 5 часов. Анамнез: наследственность благоприятная, перенесенные заболевания: корь, грипп. Менструации с 13 лет, установились сразу по 5 дней через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 12 июня. Половая жизнь с 22 лет. Мужу 26 лет, здоров. Беременность первая, наступила через два года от начала половой жизни. От беременности не предохранялась, по поводу отсутствия беременности не лечилась, не обследовалась. Течение беременности: в 1-й половине – рвота, во 2-й – водянка беременных. Женскую консультацию посещала с 10-недельного срока беременности. Регулярно, беременность доношенная. Данные обычного и акушерского обследования: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. температура 36,7°С, АД 120/80 мм.рт.ст., вес 76 кг, рост 155 см. Со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной систем патологии не выявлено. В анализе мочи – удельный вес 1020, белок 0,22‰. Живот увеличен за счет беременной матки. Окружность 102 см, высота дна матки 34 см. положение плода продольное, головное. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, 138 уд/мин. Схватки через 7-8 минут по 30 секунд. Размеры таза 26-29-31-22. Влагалищное исследование: влагалище не рожавшей женщины. Шейка сглажена, края до 0,3 см. Открытие маточного зева на 4 см. Плодный пузырь цел, передних вод умеренное количество. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева сбоку. Таз емкий, мыс не достижим. Экзоостов нет. Диагноз? Тактика? Задача № 73 Больной 23 лет произведена гистеросальпиногскопия по поводу первичного бесплодия. На рентгенограмме: полость матки Т-образной формы, маточные трубы укорочены, ригидные, с булавоидными расширениями в ампулярных отделах;выхода контастного вещества в брюшную полость не наблюдается. Для какого заболевания характерны подобные изменения? Задача № 74 Беременная Т., 36 лет, поступила в отделение патологии беременности 20/II в 13 часов с жалобами на кровянистые выделения, которые возникли 2 часа назад. Анамнез: наследственность благоприятная. Соматические заболевания – ангина, грипп. Менструации с 12 лет по 3 дня через 21 день, умеренные, безболезненные, установились сразу. Последняя менструация с 1 по 3/VII. Половая жизнь с 24 лет. Мужу 34 года, здоров. Последнее половое сношение месяц назад. Беременность пятая три первых беременности закончились срочными родами, дети живы. Четвертая беременность 2 года назад – криминальный выкидыш в сроке 16 недель, было лихорадочное состояние, лечилась в стационаре 3 недели. Настоящая беременность протекала благоприятно. 20/II внезапно без видимой причины появились кровянистые выделения из влагалища. Обратилась в женскую консультацию, откуда немедленно была направлена в родильный дом с диагнозом «подозрение на предлежание плаценты». Дату шевеления плода не помнит. Первая явка в консультацию поздняя. Общее акушерское обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологических изменений не обнаружено. Окружность живота 90 см, высота дна матки 29 см. Схватки отсутствуют, но матка периодически приходит в тонус. Плод в головном предлежании, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода130уд/мин, ясное, ритмичное. Из половых путей умеренные кровянистые выделения. Размеры таза 26-29-31-20 см. Диагноз? Тактика? Задача № 75 Больная 18 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,5°С, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 17 лет, вне брака, от беременностей предохраняется ритм–методом, беременностей не было. Заболела остро, на 7-й день менструального цикла, когда появились указанные выше симптомы. Объективно состояние удовлетворительное, пульс 96 уд/мин, ритмичный, живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Гинекологический статус: уретра инфильтрирована, шейка матки гиперемирована, отечна, с обширной эрозией, из шеечного канала обильные гнойно-слизистые выделения. Матка не увеличена, болезненная при пальпации, придатки с обеих сторон утолщены, болезненны, своды глубокие. Предварительный диагноз. Дополнительное обследование для уточнения диагноза. Лечение. Задача № 76 Больная 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на редкие, скудные менструации, отсутствие беременности в течение 5 лет, общее недомогание. Менструации с 17 лет, нерегулярные, с задержками до 20-25 дней, скудные. Половая жизнь с 20 лет, в браке, от беременности не предохранялась. В анамнезе частые острые респираторные вирусные инфекции, неоднократные воспаления легких, экссудативный плеврит. При осмотре: больная правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, температура тела 37°С, пульс 78 уд/мин, ритмичный; живот мягкий, безболезненный. При влагалищном исследовании: матка уменьшена в размере, ограниченно подвижная, болезненная; с обеих сторон от матки определяется образование плотной консистенции неправильной формы размером 5×6 и 7×5 см, чувствительные при пальпации; своды глубокие, свободные. Какой диагноз наиболее вероятен? Какие методы исследования помогут Вам уточнить диагноз? Задача № 77 Больная 58 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Постменопауза 10 лет, АД 150/90 мм.рт.ст. Масса тела 92 кг, рост 150 см. При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище с явлениями возрастной инволюции; слизистая оболочка влагалища легко ранима; шейка матки не эрозирована, симптом «зрачка» отрицательный, из канала шейки матки скудные кровянистые выделения; матка обычных размеров; придатки не определяются; параметрии свободны. Какой диагноз наиболее вероятен? Дополнительное обследование и тактика ведения в зависимости от результатов обследования? Задача № 78 Роженица во II периоде родов: потуги активные, регулярные по 30-40 минут через 2-3 сек. Сердцебиение плода 100 уд. в минуту. При влагалищном исследовании обнаружено: полное открытие маточного зева, плодный пузырь отсутствует, головка расположена на III тазовой плоскости, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Диагноз? Действия врача, ведущего роды. Задача № 79 В отделение патологии беременности по направлению женской консультации поступила беременная в сроке 39 недель с тазовым предлежанием плода. Беременность протекала без видимых осложнений. Рост беременной 168 см, вес 78 кг, ОЖ 94 см, ВСДМ 38 см, размеры таза 25-28-30-20. При влагалищном исследовании выявлена IV степень зрелости шейки матки. Необходимое дополнительное обследование для решения вопроса о методе родоразрешения. Задача № 80 Больная 46 лет поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5°С. Менструальная функция не нарушена. 12 день менструального цикла. В анамнезе двое срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. В течение последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37,5°С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия, доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи. При осмотре: состояние средней тяжести, пульс 120 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК; в малом тазе пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 12-14-18 см; отдельно матку и придатки пальпировать не удается; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные. Какой диагноз наиболее вероятен? Врачебная тактика и объем оперативного вмешательства? |