Задачи по хирургии. Ситуационные задачи с иллюстративным материалом для устного государственного экзамена по хирургическим
 Скачать 236 Kb.
|
|
025. Больной 50 лет в течение 10 лет страдает язвенной болезнью 12-ти перстной кишки. В последние два месяца отмечает ежедневные рво¬ты, иногда пищей, съеденной накануне, вздутие и шум плеска в эпигаст¬ральной области.• Похудел, отмечает жажду, запоры. Сделано рентгеноло¬гическое обследование желудка (сч рентгенограмму через 2 часа'после приема бария). Задание: 1. Опишите рентгенограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. Виден огромный, опущенный в малый таз желудок с трехслойньм содержимым: газ в области дна желудка, жидкость с помарками бария и барии в антральном отделе. Эвакуации бария в 12-ти перстную кишку нет 2. Декомпенсированный язвенный стеноз 12-ти перстной кишки 3. Больному показано оперативное лечение с предварительной на протяжении 7-Ю дней подготовкой: нормализация водно-электролитного обмена, парэнтеральное и энтеральное (через зонд, проведенный эндоско-пистами за место стеноза) питание, систематическое откачивание желу¬дочного содержимого. 026. Больной 30 лет, страдающий язвой 12-ти перстной кишки, по¬чувствовал на фоне обострения болезни резкую боль в животе, невозмож¬ность сделать глубокий вдох. Доставлен машиной скорой помощи -1ерез 2 .часа после начала болей. Состояние тяжелое, тахикардия, живот напряжен во всех отделах. Произведена обзорная рентгенография брюшной полости (см рентгенограмму). Задание: 1. Опишите рентгенограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечебную тактику Правильные ответы: 1. Видна серповидная полоска газа под правым куполом диафрагмы 2. Прободная язва 12-ти перстной кишки 3. Показана срочная операция. 027. Больной 45 лет доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи с сильными болями в животе, начавшимися 7 часов тому назад.'На¬кануне было злоупотребление алкоголем. Раньше болей в животе не было. Больной бледен,возбужден,предпочитает сидеть, а не лежать. Тахикардия. Живот резко напряжен во всех отделах, положительны симптомы раздраже¬ния брюшины. Сделана -обзорная рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости (см рентгенограмму). Задание: 1. Опишите рентгенограмму 2. Поставьте диагноз 3." Определите лечение Правильные ответы: 1." На рентгенограмме видна полоска газа между правым куполом ди¬афрагмы и печенью, что свидетельствует о перфорации полого органа 2. Перфорация полого органа (язва желудка или 12-ти перстной киш¬ки, перфорация кишки костью), перитонит 3. Показано срочное оперативное вмешательство после кратковремен¬ной подготовки больного: внутривенная дезйнтоксикационная терапия.• 028. Больной 45 лет страдает язвенной болезнью 12-ти перстной кишки в • течение 10 лет с сезонными ободрениями. Во время одного из них' 4 года тому назад заметил в течение недели кал черного цвета. Ле¬чился в стационарах и санаториях. Язва заживала, но потом снова появ¬лялась. Год назад оперирован по поводу прободения язвы 12-ти перстной кишки, произведено ушивание язвы. Поступил в стационар с очередным обострением, которое было купировано. Больной обследован.Произведена Рп-метрия желудка аппаратом Тастроскан" (см кривые). Задание: 1. Расшифруйте данные обследования секреции желудка в теле и ант-руме 2. Обоснуйте лечение, рекомендуемое больному 3. Если выберите оперативное лечение, укажите метод его Правильные ответы: 1. На кривой Рп-метрии в теле желудка отмечена гиперацидность на¬тощак (меньше 1), короткое щелочное время (меньше 5 минут), гиперацид-ная реакция при стимулировании (0,7),' отсутствие реакции на введение щелочи. На кривой в антруме желудка видны волны ощелачивания за счет заброса желчи в желудок - выраженный дуоденогастральный рефлюкс 2. Учитывая анамнез больного: длительность заболевания, неоднок¬ратные курсы консервативного лечения, осложнение кровотечением и про¬бодением, гиперацидность - рекомендовано оперативное лечение 3. Учитывая секрецию желудка, наличие дуоденогастрального рефлюк-са и операцию ушивания язвы в анамнезе, рекомендуется антрумэктомия по Ру с селектовной ваготомией. 029. Больной 67 лет жалуется на ноющие боли в левой пологине жи¬вота, появившиеся 4 месяца тому назад. Стул был регулярный, но на про¬тяжении последнего месяца появились запоры, проходящие после клизмы,, Иногда бывает вздутие живота. При осмотре состояние удовлетворитель¬ное. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Сделано контрастное исследование толстой кишки (см рентгенограмму). Вопросы: 1. Какой метод исследования, что обнаружено? 2. Какой диагноз? 3. Какова лечебная тактика? Правильные ответы: 1. Произведена ирригоскопия, видно кольцевидное сужение и дефект наполнения в средней трети нисходящей кишки 2. Рак нисходящей кишки 3. Показана плановая операция - левосторонняя гемиколэктомия пос¬ле подготовки кишечника. 030.Больная 64-лет жалуется на ноющие боли в правой половине жи¬вота, слабость, субфебрильную температуру, отсутствие аппетита. Стул неустойчивый, запоры чередуются с поносами. Больна около трех месяцев. При осмотре выраженная анемия, живот мягкий, справа от пупка пальпиру¬ется умеренно болезненное подвижное образование до 10см в диаметре. Произведена ирригоскопия и графия (см рентгенограмму). Задание: 1. Опишите рентгенограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. При тугом заполнении контрастом виден большой дефект наполне¬ния в восходящей кишке, но проходимость сохранена 2. Рак восходящей кишки 3. Показано оперативное лечение - правосторонняя гениколэктомия. 031. Больная 52 лет за последние три месяца похудела на 5кг, от-. мечает слабость, потерю работоспособности, ухудшение аппетита, субфеб¬рильную температуру, тоющие боли в правой половине живота. При осмотре выраженная анемия, живот мягкий, в правой подвздошной области пальпи¬руется малоболезненное подвижное образование до 15см в диаметре. Гине¬колог изменений со стороны гениталии не нашел. Произведено контрастное исследование толстой кишки (см рентгенограмму). Задание: , 1. Назовите метод исследования и опишите его результаты 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. Произведена ирригоскопия с двойным контрастированием - барий и воздух. Виден дефект наполнения в слепой кишке с изменением структуры слизистой 2. Рак слепой кишки 3. Показана правосторонняя гемиколэктомия. 032. Больная 64 лет жалуется на нарастающие запоры и вздутие 'жи¬вота. Считает себя больной 4 месяца. Принимала слабительные и ставила клизмы, но в последние две недели иногда не удается добиться стула по 3-4 дня. Появились-ноющие боли в животе без точной локализации. Паль-паторно живот мягкий, определяется нечеткая, резистентность в левом подреберье. Сделана ирригоскопия (см рентгенограмму). Задание: 1. Опишите рентгенограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте' лечение Правильные ответы: 1.При тугом заполнении видно кольцевидное сужение на протяжении 7см в верхнем отделе нисходящей кишки. Проходимость контраста под дав¬лением сохранена 2. Рак .нисходящей кишки 3. Показана левосторонняя гемиколэктомия. 033. Больная 65 лет в течение 6 месяцев отмечает ноющие боли в правом подреберье. Лечится у участкового терапевта по поводу хроничес¬кого холецистита (но-шпа,алахол), но состояние ухудшается. Потеряла в весе 5кг, появилась слабость, запоры. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, желчный пузырь не пальпируется, на УЗИ камней в нем нет. Произведена ирригоскопия (см рентгенограмму). Задание: 1. Опишите рентгенограмму 2. Поставьте диагноз 3. .Наметьте лечение Правильные ответы: 1. При тугом наполнении видно сужение и дефект наполнения в пече¬ночном изгибе ободочной кишки, контраст в восходящую кишку не прошел 2. Рак печеночного изгиба ободочной кишки 3. Показана правосторонняя гемиколэктомия. 034. Больной 65 лет последние три года начал замечать наличие крови в кале. Стул регулярный. Иногда бывают ноющие боли в животе 'без четкой локализации, проходящие через 7-10 дней самостоятельно. Живот мягкий, безболезненный. Произведена ирригоскопия (см рентгенограмму). Вопросы: 1. Какая патология обнаружена на рентгенограмме? 2. Какой диагноз у больного? 3. Какова лечебная тактика? Правильные ответы: 1. Видны многочисленные округлые выпячивания по контуру ободочной кишки.. Дефектов наполнения нет. Проходимость не нарушена. 2. Дивертикулез ободочной кишки, периодически осложняющийся кро¬вотечением и воспалением 3. Показана колоноскопия для дополнительной оценки дивертикулов. Больному следует придерживаться диеты, не содержащей много клетчатки. 035. Больной 18 лет три года назад перенес аппендэктомию. Болей в животе в течение трех лет не было. Шесть часов тому назад появились сильные схваткообразные боли в животе, рвота, умеренное вздутие живо¬та. Стул был до появления болей, газы отходят. При осмотре живот уме¬ренно вздут в мезогастрии, при аускультации слышна усиленная перис¬тальтика по стенотическому типу, живот болезненный и напряженный в об¬ласти пупка, симптомов раздражения брюшины нет. Сделана обзорная рент¬генограмма брюшной полости (см рентгенограмму). Задание: 1. Опишите рентгенограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечебную тактику . Правильные ответы: 1. Видны горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке в мезогастрии 2. Спаечая тонкокишечная непроходимость 3. При отсутствии эффекта после двухчасовой попытки разрешить непроходимость консервативным путем (отсасывание желудочного содержимого, клизмы, внутривенное введение солевых растворов) показана лапаротомия. 036. Больной 37 лет доставлен в тяжелом состоянии с сильными схваткообразными болями по всему животу, многократной рвотой, возник¬шими 4 часа .тому назад. Стул был до возникновения болей, газы отходят. В прошлом году был оперирован по поводу ножевого проникающего ранения брюшной полости. При осмотре периодически стонет от болей, живот нап¬ряженный и болезненный во всех отделах. При аускультации слышна уси¬ленная перистальтика. При обзорной рентгеноскопии свободного газа в брюшной полости и уровней в кишечнике не обнаружено. Начато внутривен¬ное введение солевых растворов, даны антиспастические средства, пос¬тавлена клизма. Состояние несколько улучшилось,частота болевых присту¬пов уменьшилась. Больному дали выпить бариевую смесь для наблюдения за пассажем по кишечнику. Через два часа сделана рентгенограмма (см рентгенограмму). Задание: 1. Опишите рентгенограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. Контрастированы резко расширенные петли тонкой кишки с наличи¬ем газа и жидкости 2. Спаечная тонкокишечная непроходимость 3. Показано оперативное лечение. 037. Больная 30 лет обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на периодически возникающие боли в правом подреберье. Боли проходят самостоятельно через 5-20 минут и не сопровождаются температурой- и диспептическими явлениями. В момент осмотра болей нет, живот мягкий безболезненный. Врач направил больную на рентгенологическое исследова¬ние желчного пузыря с контрастом (см рентгенограмму). Задание: 1. Какой метод исследование применен,опишите рентгенограмму 2. Поставьте диагноз 3. Рекомендуйте лечение Правильные ответы: 1. Произведено контрастирование желчного пузыря с пероральной да¬чей контраста. Видны множественные просветления в заполненном контрас¬том желчном пузыре. Контуры его и размеры обычные 2. Желчнокаменная болезнь, приступы печеночной колики 3. Рекомендована плановая лапароскопическая холецистэктомия. 038. Больная 58 лет доставлена на третьи сутки от начала болей в правом подреберье, подъема темпераптуры до 38 градусов. Раньше неод¬нократно бывали приступы таких болей, продолжавшиеся по 5-7 суток. Об¬щее состояние удовлетворительное. Живот напряженный и болезненный в правом подреберье, где пальпируется болезненный инфильтрат до 10см в диаметре. Симптомов раздражения брюшины нет. Сделано УЗИ печени и желчного пузыря (см эхограмму). Задание: 1. Опишите эхограмму 2. Поставьте диагноз , 3. Наметьте лечение Правильные ответы:' 1. Желчный пузырь с утолщенной стенкой, неоднородным содерщимым и камнем в шейке 2. Острый флегмонозный калькулезный холецистит, эмпиема желчного пузыря '• 3. Показано наложение микрохолецистостомы под УЗИ. 038.Больная 25 лет обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на периодически возникающие боли в верхней половине живота. Боли возникают чаще после еды жирной и жареной пищи, не сопровождаются рвотой, температурой,желтухой. Через 20-30 минут боли проходят самостоятельно или после приема но-шпы. Врач направил больную на ультразвуковое исследование брюшной полости (см эхограмму). Задание: 1. Опишите эхограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечебную тактику Правильные ответы: 1. На эхограмме виден желчный пузырь с камнем 2. Желчнокаменная болезнь, приступы печеночной колики 3. Показано плановое оперативное вмешательство - лапароскопичес-кая холецистэктомия. 040. Доставлена больная 60 лет с резко выраженной желтухой, начавшейся после приступа сильных болей в правом подреберье. Страдает желчнокаменной болезнью в течение трех лет. Приступы болей бывают 3-4 раза в год после нарушения диеты. Желтухи и температуры во время прис¬тупов раньше не было. Склеры и кожные покровы желтушны, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Произведена пункция желчного пузыря под УЗИ с отсасыванием желчни и введением контрастного вещест¬ва. Сделана рентгенограмма (см рентгенограмму). Задание: 1. Опишите рентгенограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. Резко расширены внутри- и внепеченочные желчные ходы. В дис-тальном конце холедоха обрыв контраста по типу вогнутого мениска,сбро¬са контраста в 12-ти перстную кишку нет, в дне желчного пузыря мно¬жественные просветления на фоне контраста • 2. Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, обтурация камнем дис-тального конца холедоха, механическая желтуха 3. Произвести эндоскопическую папиллосфинктеротомию с извлечением камня. После прохождения желтухи в плановом порядке сделать холецистэктомию. 041. Во время операции холецистэктомии у больной 58 лет произве¬дена интраоперационная холангиография через культю пузырного протока (см рентгенограмму) Задание: 1. Опишите рентгенограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте дальнейший план операции Правильные ответы: 1. Общий печеночный и желчный протоки расширены, сброса контраста в 12-ти перстную кишку нет, в дистальном конце холедоха подозрение на камень 2. Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз 3. Произвести холедохотомию и ревизию с помощью холедохоскопа дистального конца холедоха с извлечением камня или проталкиванием его в 12-ти перстную кишку. Операцию закончить оставлением дренажа Кера в холедохе. 042. Больной 49 лет жалуется на периодически появляющуюся желтуш-ность кожных покровов и чувство дискомфорта в эпигастральной области. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный, печень и желчный пузырь не пальпируются. При УЗИ изменений в печени и желчном пузыре не обнаружено. При гастродуоденоскопии в желудке изменений нет, выраженные явления дуоденита. С трудом удалось завести дренаж в большой дуоденальный сосок и ввести контраст (см рентгенограмму). Задание: 1. Опишите рентгенограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. Контрастирован желчный проток, расширенный в своей средней части, неизмененный желчный пузырь и расширенный на всем.протяжении • проток поджелудочной железы 2. Стеноз большого дуоденального соска 3. Показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия. 043. Больной 28 лет, злоупотребляющий алкоголем, обратился с сильными опоясывающими болями в эпигастральной области, многократной рвотой, возникшими 20 часов тому назад после погрешностей в еде. Аналогичные боли возникали и раньше после употребления алкоголя. Состояние тяжелое, лицо гиперимировано, тахикардия, живот напряженный и болезненный в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины в верхней половине живота. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости газа под диафрагмой, уровней в кишечнике не обнаружено. Сделано УЗИ верхнего этажа брюшной полости (см эхограмму). Задание: 1. Опишите эхограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. Ткань поджелудочной железы неоднородна, в сальниковой сумке определяется жидкость 2. Острый панкреонекроз 3. Комплексное лечение первой фазы. острого панкреатита в условиях реанимационного отделения. 044. Больной 35 лет неоднократно переносил рецидивы острого панкреатита после злоупотребления алкоголем. За последние 6 месяцев появились симптомы сахарного диабета (жажда, кожный зуд, слабость), повысился сахар крови до 10 ммоль/л натощак, похудел на 10 кг, стул неустойчивый, в кале непереваренная пища. При пальпации живота патологии не отмечается. Призведена компьютерная томография (см томограмму). Задание: 1. Опишите томограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. В паренхиме поджелудочной железы на всем протяжении отмечается выраженный кальциноз 2. Хронический панкреатит с внутренне- и внешнесекреторной недос¬таточностью поджелудочной железы 3. Консервативная заместительная терапия: инсулин или таблетиро-ванные сахаропонижающие препараты, панзинорм, .миксаза. 045. Больная 65 лет отмечает постепенно наростающую желтуху в течение трёх месяцев, ноющие боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита,слабость. Приступов сильных болей никогда не было. Пальпаторно живот мягкий, небольшая болезненность в эпигастрии. При гастродуо-деноскопии изменений в желудке и 12-ти перстной кишке не обнаружено, желчь из большого дуоденального сосочка не. выделяется.Сделано УЗИ эпигастральной области (см эхограмму). Задание;. 1. Опишите эхограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. В проекции головки поджелудочной железы видно эхонегативное образование с неровными контурами 2. Рак головки поджелудочной железы с распадом и сдавлением общего желчного протока. 3. Показано оперативное лечение: панкреатодуоденальная резекция (при операбельности) или наложение холецисто-еюноанастомоза. |