Задачи по хирургии. Ситуационные задачи с иллюстративным материалом для устного государственного экзамена по хирургическим
 Скачать 236 Kb.
|
|
067. У больного 63 лет, перенесшего несколько месяцев назад инфаркт миокарда, за 4 дня до поступления в хирургическую клинику появились распирающие боли в левой нижней конечности и одышка. При осмотре состояние больного тяжелое. Пульс 90 ударов в минуту, аритмичный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Правая нижняя конечность пастозна. Отмечается значительный отек левой ноги до паховой складки. Кожные покровы ее с цианотическим оттенком. Пальпация зоны сосудистого пучка на бедре болезненна. С целью уточнения диагноза произведены: зондирование правых отделов сердца, ретроградная илиокавография и ангиопульнонография. Систолическое давление в легочном стволе составило 30 мм рт.ст. Какое заболевание развилось у больного? На что указывают представленные ангиограммы? Показано ли выполнение оперативного вмешательства? Обоснуйте объем операции. Правильные ответы: , У больного развился острый левосторонний подвздошно-бедренный венозный тромбоз. На представленной илиокавограмме определяется центральный дефект наполнения в левой общей и наружной подвздошной венах, что доказывает наличие флотирующего (эмболоопасного) тромба в них. Данных за тромбэмболию легочных артерий нет (отсутствует гипертензия в малом круге кровообращения, легочно-артериальное русло полностью проходимо). Учитывая осложненный терапевтический статус больного, с целью профилактики легочной эмболии следует прибегнуть к имплантации кава -фильтра, а не к тромбэктомии. 068. Больная 36 лет переведена в сосудистый центр из отделения оперативной гинекологии в связи с развившимся левосторонним венозным тромбозом на пятые сутки после надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы. При осмотре состояние удовлетворительное. В процессе обследования выявлено тромботическое состояние системы гемостаза. Ангиогра-фически обнаружен обрыв контрастирования левой общей подвздошной вены. Какой ангиографический метод использован для диагностики заболевания? Укажите топический диагноз. Есть ли угроза развития легочной эмболии? Нужен ли постельный режим? Определите лечебную тактику. Обоснуйте объем консервативной терапии. Возможно ли проведение регионарной тромбо-литической терапии? Правильные ответы: У больной развился окклюзивный (неэмболический) тромбоз левой общей подвздошной вены. Угрозы развития тромбэмболии легочный артерий нет. В постельном режиме больная не нуждается. Необходима эластическая компрессия левой ноги. Тромботическое состояние системы гемостаза указывает на активную фазу венозного тромбоза. Поэтому показано проведение противовоспалительной и комплексной антитромботической терапии (антикоагулянты, неспецифические активаторы фибринолиза, антиагреганты) с целью -"остановки" процесса тромбообразования. От регионарной тромболитической терапии из-за опасности развития геморрагических осложнений (после недавно произведенного оперативного вмешательства на органах малого таза) необходимо отказаться. 069. Больной 70 лет, на четвертые сутки после выполнения дистальной субтотальной резекции желудка по поводу рака стал жаловаться на боли в правой нижней конечности. Во время осмотра явных клинических признаков венозного тромбоза не обнаружено. Ультразвуковое сканирование выявило тромботическую окклюзию магистральных вен правой ноги, но не позволило определить проксимальную границу тромбоза. Поэтому прибегли к выполнению флебографии. Укажите, с помощью какого ангиографического метода получено изображение нижней полой вены и ее крупных притоков? Какой Вы поставите топический диагноз? Почему у больного отсутствовали яркие клинические признаки венозного тромбоза? Какое оперативное вмешательство целесообразно выполнить? Правильные ответы: Больному произведена ретроградная илиокавография. Правая общая подвздошная вена не контрастируется. В нижней полой вене определяется центральный дефект наполнения. Топический диагноз: флотирующий тромб инфраренального отдела нижней полой вены, исходящий из окклюоИрованной правой общей подвздошной вены. Венозный тромбоз не имел отчетливых клинических очертаний в связи с отсутствием выраженных гемодинамических нарушений на уровне путей венозного оттока крови от нижних конечностей у лежачего больного. В горизонтальном положении уровень давления в венозных магистралях не превышает 5-6 мм рт.ст. Тронботическая окклюзия в этих условиях не может привести к выраженному подъему инт-равенозного давления, а клиническая симптоматика целиком определяется величиной гипёртензии в периферическом венозном русле. При флотирующих тромбозах нижней полой вены отекает лишь одна нога, т.к. тромб, флоти-руя, не препятствует оттоку крови с противоположной стороны. Принимая во внимание отягощающие факторы, в конкретной ситуации с целью профилактики легочной эмболии целесообразно прибегнуть к эндоваскулярному вмешательству - имплантации кафа-фильтра. 070. Больной 30 лет. не отягощенной сопутствующей патологией, произведена ретроградная илиокавография в связи с развитием левостороннего венозного тромбоза. На снимке отчетливо виден центральный дефект контрастирования, который распространяется на супраренальный отдел нижней полой вены. Укажите диагноз и определите лечебную тактику. Возможна ли имплантация кава-фильтра? Выполнение каких оперативных вмешательств допустимо? Правильные ответы: Ангиографически у больной диагностирован флотирующий тромб нижней голой вены, верхушка которого располагается в супраренальном отделе. Эмбологенный тромбоз является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Имплантация кава-фильтра в конкретной анатомической ситуации невозможна, т.к. он устанавливается под устьями почечных вен. Можно произвести лапаротомию, прямую тромбэктомию и завершить операцию пликацией полой вены механическим швом. Методом выбора является эндо-васкулярная (катетерная) тромбэктомия доступом через правую яремную вену с последующей имплантацией кава-фильтра. 071. У больной 30 лет, на 8 сутки после кесарева сечения внезапно появилось удушье, боли за грудиной, потеря сознания, и произошла асистолия. С помощью реанимационных мероприятий удалось восстановить сердечную деятельность. Больная доставлена в хирургическую клинику в крайне тяжелом состоянии. На вопросы отвечает с трудом. Определяется цианоз лица и верхней половины туловища. Пульс 120 ударов в минуту, АД - 80/50 мм.'рт. ст. Выявляется умеренный отек левой нижней конечности. усиление сосудистого рисунка в паховой области, болезненность при пальпации зоны сосудистого пучка на бедре. Произведена катетеризация правых отделов сердца. Систолическое давление в малом круге кровообра¬щения повышено до 60 мм.рт.ст. Конечное диастолическое давление в правом желудочке равно 20 мм рт.ст. Выполнены ангиопульмонография и ретроградная илиокавография. Развитие какого заболевания осложнило течение послеоперационного периода? Что явилось его причиной? Какова лечебная тактика? Правильные ответы: У больной развилась массивная тромбэмболия легочных артерий. На ангиограммах определяются центральные дефекты наполнения в легочном стволе и правой легочной артерии. Перфузия в правом легком резко нарушена. Источником ТЭЛА явился подвздошно-бедренный венозный тромбоз. На флебограмме визуализируется центральный дефект наполнения в левой наружной подвздошной вене. Учитывая крайнюю тяжесть гемодинамических нарушений в малом и большом кругах кровообращения и массивный объем эмболического поражения легочно-артериального русла, показано экстренное оперативное вмешательство - эмболэктомия из легочных артерий (желательно в условиях искусственного кровообращения). 072. Больная 25 лет поступила в клинику по поводу левостороннего подвздошно-бедренного венозного тромбоза, осложненнного тромбэмболией легочной артерии. Общее состояние средней тяжести. Отсутствует выраженная сердечно-легочная недостаточность. Пульс90 ударов в минуту, ритмичный. АД - 120/80 мм.рт.ст. Систолическое давление в легочном стволе 50 мм.рт.ст. Уровень диастолического давления в правом желудочке достигает 12 мм.рт.ст. Диагноз подтвержден с помощью рентгеноконт-растных методов исследования. Назовите локализацию эмболического поражения легочно-артериального русла. Можно ли судить об источнике эмболизации по флебограмме? Как ее трактовать? Какова лечебная тактика? Есть ли необходимость в имплантации кава-фильтра? Правильные ответы: Имеет место эмболическое поражение левой легочной артерии. Источником эмболии явился тромбоз в илиокавальном сегменте. Флотирующая часть тромба мигрировала в легочную артерию, окклюзивная - осталась. Об этом свидетельствует отсутствие контрастирования левой общей подвздошной вены. Поскольку, нет выраженных гемодинамических нарушений,и объем эмболического поражения легочно-артериального русла не является критическим - показана тромболитическая терапия. Имплантация кава-фильтра не нужна, т.к. отсутствует флотация тромба. 073. Бальной 47 лет поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, чувство тяжести, периодически ноющие боли в области голени и стопы. Два года назад после аппендэктомий развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако появились варикозные вены в левой паховой области и левых отделах живота. Больному произведено флебографическое исследование. 1). Оцените результаты флебологического исследования, 2). Поставьте правильный диагноз, 3). Определите лечебную тактику. Правильные ответы: На снимке (ретроградная бедренная флебография) наблюдаются пост-тромботические изменения в левой бедренной вене, окклюзия подвздошного сегмента. Диагноз: посттромботическая болезнь левой нижней конечности. В плане операция - перекрестное бедренно-бедренное шунтирование (операция Пальма). 074. Больной 57 лет поступил в клинику с жалобами на отек и синюшность левой нижней конечности. Три года назад после грыжесечения развился отек и цианоз левой нижней конечности, боли в паховой области. Проводилось лечение антикоагулянтами. Постепенно отек уменьшился, однако периодически беспокоят распирающие боли в области голени. Произведено флебографическое исследование. 1). Оцените результаты флебографии, 2). О каком заболевании можно думать, 3). Определите лечебную тактику. Правильные ответы: На снимке (двусторонняя антеградная бедренная флебография) отмечаются посттромботические изменения с окклюзией общей подвздошной вены слева. Наблюдается формирование коллатерального пути оттока в бассейне внутренней подвздошной вены. Диагноз: посттромботическая болезнь левой нижней конечности. При данном уровне окклюзии может быть выполнена операция перекрестного шунтирования - операция Пальма (дистальный отдел мобилизован¬ной большой подкожной вены справа вшивается в бедренную вену на стороне поражения). 075. Больной 34 лет поступил в клинику с жалобами на варикозно расширенные вены на обеих нижних конечностях, судорги в икроножных мышцах в ночное время, отеки в области голеностопных суставов к вечеру Объективно: состояние удовлетворительное, левая и правая нижние конечности не отечные,по внутренней поверхности бедер и задне-внутрен-ней поверхности голеней имеются варикозно расширенные вены. Произведено флебографическое исследование. 1). оцените результаты флебографии, 2). Поставьте правильный диагноз, 3). Определите лечебную тактику. Правильные ответы: На снимке (двусторонняя ретроградная бедренная флебография) отмечается несостоятельность остиальных клапанов обеих больших подкожных вен, клапанная недостаточность бедренной вены справа. Диагноз: варикозная болезнь обеих нижних конечностей. Больному показано оперативное лечение. В плане операция: венэкто-мия комбинированным способом на обеих нижних конечностях. Справа объем операции необходимо расширить и произвести коррекцию клапанной недостаточности бедренной вены каркасной спиралью Веденского. 076. Больная 45 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на наличие варикозно расширенных вен по внутренней поверхности правой голени. Три года назад была одерирована по поводу варикозной болезни правой нижней конечности. Произведена радикальная венэктомия. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 76 ударов в минуту, АД - 110/70 мм.рт.ст. Правая нижняя конечность обычной окраски,не отечна. По задне-внутренней поверхности голени контурируются варикозно расширенные вены,• безболезненные, при пальпации, мягко-эластической консистенции. Произведено флебографическое исследование. 1). Оцените данные флебографического иследования, 2). Поставьте правильный диагноз, 3). Определите лечебную тактику. Правильные ответы: На снимке (дистальная восходящая флебография) отмечается нормальное заполнение глубокой венозной системы голени. Наблюдается патологический сброс контрастного вещества через несостоятельные клапаны перфорантных вен правой голени в поверхностную венозную систему. Диагноз: рецидив варикозной болезни правой нижней конечности, обусловленный несостоятельностью клапанов перфорантных вен голени. Показана операция перевязки несостоятельных перфорантных вен голени по Коккету, удаление варикозно расширенных вен по Нарату. 077. Больная 44 лет поступила в клинику с жалобами на варикозно расширенные вены на обеих нижних конечностях, судорги в икроножных мышцах в ночное время, отеки в области голеностопных суставов к вечеру. Объективно: состояние удовлетворительное. Обе нижние конечности не отечные, теплые, по внутренней поверхности бедер и задне-внутренней поверхности голеней имеются варикозно расширенные вены. Произведено флебографическое исследование. 1). Оцените данные флеб&графического исследования, 2). Поставьте правильный диагноз, 3). Определите лечебную тактику. Правильные ответы: На снимке (двусторонняя-ретроградная бедренная флебография) отмечается несостоятельность остиальных клапанов обеих подкожных вен. Клапаны бедренных вен состоятельны. Диагноз: варикозная болезнь обеих нижних конечностей, причиной которой является двусторонняя несостоятельность остиальных клапанов. Показана венэктомия комбинированным способом. 078. В хирургическом стационаре обследован больной 54 лет, ранее оперированный по поводу варикозной болезни правой нижней конечности. Варикозно расширенные вены вновь появились по -наружно-внутренней поверхности голени через 1,5 года после произведенной радикальной венэк-томии. Произведено флебографическое исследование. 1). Оцените данные флебографического исследования, 2). Поставьте правильный диагноз, 3). Определите лечебную Тактику. Правильные ответы: На снимке (чрезподколенная флебография) наблюдается несотоятельность остиального клапана малой подкожной вены. Контрастное вещество заполнило ретроградно ствол и варикозно расширенные вены в бассейне малой подкожной вены. Диагноз: рецидив варикозной болезни, обусловленный несостоятельностью остиального клапана малой подкожной вены. Показана перевязка малой подкожной вены у устья и венэктомия на голени. 079. Больной 49 лет в течение 7 лет отмечает боли в левой нижней конечности при ходьбе. В последнее время боли в мышцах левой голени и бедра стали появляться при прохождении 100 метров, что вынуждает больного останавливаться. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы левой нижней конечности бледные, прохладные на ощупь, активные .движения в полном объеме. Пульсация на артериях правой нижней конечности сохранена на всем протяжении, слева - не определяется. Произведена ангиография. Что видно на ангиограмме? Какой диагноз следует поставить? Какова лечебная тактика? Правильные ответы: На рентгеноконтрастной ангиографии получено изображение дистальной части аорты у бифуркации и правые подвздошные артерии. Клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой подвздошной артерии. Оптимальным методом лечения является аорто-бедренное протезирование слева синтетическим протезом. 080. Больного 59 лет в течение 12 лет беспокоят боли в мышцах правой голени, возникающие через 100-150 метров ходьбы. Боль интенсивная, вынуждающая больного делать кратковременную остановку. Общее состояние удовлетворительное. Кожные.покровы правой голени и стопы бледные. прохладные на ощупь. Активные движения в ноге сохранены в полном объеме. Пульсация артерий под паховой складкой отчетливая, незначительно усилена по сравнению с аналогичной зоной на левой бедренной артерии. Пульсация правой подколенной артерии и артерий голени не определяется, слева - отчетливая. Из биохимических исследований обращает внимание высокая концентрация плазменных липидов: холестерин - 412 мг/дл, триглицериды - 332 мг/дл, холестерин липопротеидов низкой плотности - 219 мг/дл. Произведена рентгеноконтрастная ангиография. Что видно на ангиограмме? Какой диагноз следует поставить? Какая стадия заболевания? Какое лечение показано? Что предпринять для предупреждения прогрессирования заболевания? Правильные ответы: На ангиограмме получено изображение бедренной артерии до средней трети, контуры ее неровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через хорошо развитые коллатерали. Клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии правой бедренной артерии, хроническая артериальная недостаточность 2-Б стадии на фоне гиперлипидемии. Показано реконструктивно-восстановительное вмешательство - бедренно-подколенное шунтироване аутовеной или синтетическим протезом. Для предотвращения прогрессирования атеросклероза необходимо лечение гиперлипидемии. 081. Больного 54 лет в течение 5 лет беспокоят боли в левой голени при ходьбе, в последнее время может пройти без остановки не более 70 метров. Общее состояние удовлетворительное, пульс 84 удара в минуту, удовлетворительных качеств, ритмичный. АД - 140/90 мм. -рт.ст. Кожные покровы левой голени и стопы бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация определяется на бедренной артерии под пупартовой связкой, на подколенной артерии и артериях голени ослаблена. Произведена плановая рентгеноконтрастная аортоартериография с внутрисосудистой манипуляцией. Что видно на первой ангиограмме? Какой диагноз? Какова причина перемежающейся хромоты? Какая внутрисосудистая операция произведена? Правильные ответы: На аортоартериограмме М1 получено изображение бедренной артерии на всем протяжении, при этом в нижней трети ее обнаружено значительное сужение просвета с неровными контурами длиной 4 см. У больного облит-рирующий атеросклероз артерий левой нижней конечности. Причина хронической артериальной недостаточночти - "критический" стеноз нижней трети бедренной артерии. Больному выполнена чрезкожная ангиопластика: в зону стеноза введен специальный катетер с раздувающейся манжетой, атеросклеротическая бляшка "отжата" в стенку артерии. Восстановлена проходимость артерии на всем протяжении - см артериогранму М2. |