Задачи по хирургии. Ситуационные задачи с иллюстративным материалом для устного государственного экзамена по хирургическим
 Скачать 236 Kb.
|
|
082. Больного 60 лет в течение 10 лет беспокоят боли в мышцах бедер, ягодиц, в последнее время ухудшилась потенция. Может без остановки пройти не более 50 метров. Общее состояние больного удовлетворительное. При исследовании внутренних органов патологии не установлено. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, движения в полном объеме. Пульсация на артериях нижних конечностей не определяется на всем протяжении. Больному выполнена рентгеноконтрастная аортография. Что видно на аортограмме? Какой диагноз у больного? Какое оптимальное лечение надо назначить? Правильные ответы: На аортограмме контрастируется брюшная аорта только до уровня бифуркации, общие подвздошные артерии не контрастируются, внутренние заполняются через коллатерали. Атеросклеротическая окклюзия обеих подвздошных артерий • ('синдром Лериша). Необходимо выполнить аорто - бифемо-ральное протезирование синтетическим протезом. 083. Больной 22 лет .поступил в клинику с жалобами на боли в икроножных мышцах левой нижней конечности, возникающие при ходьбе на расстояние около 100 метров, чувство онемения и похолодания в стопе, повышенную чувствительность к холоду, гипергидроз. Болен в течение двух лет. При осмотре конечность обычных размеров, кожные покровы голени бледные, стопы цианотичные, влажные. Движения и чувствительность в полном объеме. Пульсация на бедренной и подколенной артериях сохране¬на, на артериях стопы не определяется. Выполнена артериография. О каком заболевании можно думать? Оцените данные артериографии. Определите лечебную тактику. Правильные ответы: Развитие хронической ишемии конечности в столь молодом возрасте позволяет думать о наличии у больного облитерирующего эндартериита. На .артериограмме визуализируются только две артерии голени до уровня средней трети. Контуры подколенной артерии ровные, количество коллатералей незначительно, они имеют извитое строение. Данные признаки характерны для облитерирующего эндартериита. В связи с поражением дис-тального артериального русла больному показано консервативное лечение, направленное на развитие коллатералей. 084. Больной 34 лет поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в правой стопе. Пять лет назад появились боли в икроножных мышцах при ходьбе, повышенная чувствительность конечности к холоду. Неоднократно - проводимое консервативное лечение имело временный эффект, продолжительность ремиссий сокращалась. Последние два месяца боли приобрели пестоянный характер, в ночное время вынужден находиться с опущенной правой ногой. При осмотре стопа и нижняя треть голени отечны, с цианотичным оттенком; холодные на ощупь. Активные движения и чувствительность в пальцах ограничены. Пульсация на бедренной артерии сохранена, на артериях стопы не определяется. Выполнена артериография. Оцените данные артериограммы. Укажите заболевание и его стадию. Какой вид реконструктивного вмешательства может быть предпринят в данном случае? Правильные ответы: На артериограмме определяется окклюзия поверхностной бедренной артерии на границе средней и нижней трети, контуры артерии ровные, имеются мелкие извитые "штопорообразные" коллатерали, что указывает на наличие, у данного больного облитерирующего эндартериита. Постоянные боли в покое свидетельствуют о третьей стадии заболевания. В связи с высоким уровнем ишемии конечности и кратковременностью эффекта от консервативных мероприятий, больному может быть выполнено реконструктивное вмешательство - артериализация большой подкожной вены. 085. Больной 35 лет поступил в отделение с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе на растояние около 70 метров, онемение и похолодание стоп. Болен в течение двух лет, когда впервые после переохлаждения и последовавшей затем острой респираторной инфекции появились вышеуказанные жалобы. Неоднократно отмечались явления "мигрирующего" тромбофлебита верхних и нижних конечностей. При осмотре кожные покровы голеней и стоп бледные, прохладные на ощупь. Движения и чувствительность в полном объеме. На бедренных и подколенных артериях пульсация сохранена, на артериях стопы отсутствует. Для определения характера поражения артериального русла больному выполнена артериография. Оцените результаты артериографии. О какой форме заболевания свидетельствует клиническая картина? Какое лечение показано больному? Правильные ответы: На артериограмме определяется окклюзия артерий голени в их дистальнои части: Наличие "мигрирующего" тромбофлебита указывает на наиболее тяжелую и прогностически неблагоприятную форму облитерирующего эндартериита - болезнь Бюргера. Быстрое и генерализованное поражение артерии мышечного типа при болезни Бюргера оставляет возможность только для проведения консервативного лечения. 086. У больной 53 лет, в течение 2-х месяцев прогрессирующая слабость, снижение работоспособности, плохой аппетит, боли в животе ноющие без четкой локализации. В анализе крови - снижение гемоглобина, ускоренное СОЭ. При К-логическом исследовании желудка - патологии не выявлено. Консультация гинеколога - практически здорова. Предположительный диагноз, методы обследования? Опухоль толстого к-ка, возм. поджелудочной железы 087. У больной 30 лет, появились боли в эпигастральной области, тошнота, Обратилась в медпункт на работе. Поставлен диагноз - острый гастрит, дана таблетка бесалола. К вечеру температура поднялась до 37,5гр., боли в эпигастрии прошли, но появились боли в нижней половине живота. Гинеколог поставил диагноз - правосторонний аднексит, назначил антибиотики; ночью боли в животе усилились, больная вызвала "скорую помощь". Диагноз, причины диагностических ошибок, лечение? О.аппендицит 088. При операции, предпринятой по поводу острого аппендицита, изменения в червеобразном отростке не соответствуют клинике. Отросток инъецирован, в равной степени, как и прилегающие петли кишечника. При дальнейшей ревизии в 40 см от илеоцекального угла подвздошная кишка на протяжении 30 см утолщена, вишневого цвета с налетом фибрина. Брыжейка отечна, в кровоизлияниях, имеются сочные, гиперимированные лимфоузлы. Серозный покров измененной кишки тусклый. Тонус снижен. Диагноз, тактика? Болезнь Крона 089. Больной 73 лет, пришел на прием в поликлинику с.жалобами на понижение аппетита, отрыжку тухлым, быструю насыщаемость, слабость, похудание. За последние 2 недели заметил постепенное увеличение разме¬ров живота. Диагноз, обследование, тактика? Опухоль желудка, асцит. 090. У больной 75 лет, внезапно в паховой области над пупартовой связкой появилось болезненное образование округлой формы. Раньше никаких выпячиваний там не отмечала, болей в животе нет. Через 2 суток кожа над образованием покраснела, тем-ра поднялась до 37,5гр. Появились ноющие боли внизу живота, тошнота. Диагноз, обследование, тактика? Ущемленная паховая грыжа, флегмона грыжевого мешка 091. Больная 65 лет, лечится в стационаре по поводу аппендикулярного инфильтрата в течение месяца. Боли уменьшились, тем-ра нормализовалась, инфильтрат уменьшился в размерах незначительно. В анализе крови количество лейкоцитов нормализовалось. СОЭ увеличилось, гемоглобин снизился. Дальнейшая тактика, методы обследования и лечение? ???-Озлакочествление или ремиссия. На озлакочествление указывают "ножницы" СОЭ-Hb. 092. Больная 70 лет, страдает правосторонней бедренной грыжей в течение 15 лет. Грыжевое выпячивание свободно вправлялось в брюшную полость. Сутки тому назад грыжевое выпячивание перестало вправляться, появились сильные боли в этой области, державшиеся 4-5 часов, затем они уменьшились, выпячивание вправилось. При осмотре участкового терапевта живот умеренно болезненный в правой половине, грыжевое выпячивание не появляется даже при натуживании. Симптом Щеткина неясный. Тактика врача, диагноз, обследование? Ущемленная бедр.грыжа 093. Поступил больной 30 лет, с жалобами на жесточайшие боли в подложечной области, которые возникли 2 часа назад после приема спиртных напитков и жирной пищи, боли носят опоясывающий характер. У больного мучительная рвота. Лицо бледное, покрыто холодным потом. Язык сухой. Живот вздут, особенно в эпигастрии, передняя брюшная стенка умеренно напряжена, имеется болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Пульс - 140 уд/мин., склеры иктеричны. Ранее подобных болей не было. Диагноз, тактика? О.панкреатит (алкогольный (автономный) панкреонекроз) 094. У больной на 6-е сутки после аппендэктомии, по поводу гангренозно измененного отростка, появилась температура - 38,бгр., пульс -110 уд/мин., резкие боли в нижних отделах живота. Глубокая пальпация в надлобковой области болезненна. Частое мочеиспускание, жидкий стул. В анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, ускоренная СОЭ. Предположительный диагноз осложнения, какие исследование провести для уточнения диагноза, тактика? Абсцесс Дуглассова пространства. Пункция. 095. Доставлен больной 76 лет, с ущемленной паховой грыжей. Давность ущемления 6 часов. При осмотре врача в приемном отделении грыжевое выпячивание вправилось, живот мягкий, болезненный внизу при пальпации. Дальнейшая тактика? СПОРНО. Скорее - Лапаротомия по любому, т.к. больше 2 ч. 096. Больная 56 лет, лечится 2-е суток в хирургическом отделении по поводу острого холецистита. Внезапно состояние больной ухудшилось: появились сильные боли в животе, побледнела, одышка и рвота, тем-ра до 40гр., пульс 120 уд/мин., лейкоциты 10.000. Симптом Щеткина положительный по всему животу. Диагноз, обследование, тактика? Гангренозный холецистит ИЛИ пролежень от камня (как результат-перфорация) 097. Больной 47 лет. доставлен в стационар с клинической картиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Пульс 106 уд/мин., А/Д - 100/90 мм рт.ст. Дома терял сознание. При срочной эзофагогастроскопии: желудок увеличен в размерах, содержит жидкость без примеси крови, на слизистой антрального отдела 3 плоские, язвы до 0 5 см, привратник резко деформирован, эндоскоп с трудом проведен в луковицу; обнаружена кровоточащая язва на задней стенке луковицы 12-перс-тной кишки размерами 1,5х1 см, с плотными краями и кровоточащим на дне язвы сосудом. Произведена коагуляция сосуда, кровотечение остановлено. Какова дальнейшая лечебная тактика? Операция 098. Больной 32 лет, в тяжелом состоянии доставлен в отделение интенсивной терапии. Из анамнеза известно, что ранее дважды перенес кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Переливалась кровь - А (II), Рп+. Объективно: пульс - 116 уд/мин., А/Д - 90/60 мм рт.ст. План лечебных мероприятий? Промыв.ж-ка холод.водой, гастроскопия, кровоостанавл-е пр-ты, склерозирующие пр-ты, операция подслизистой перевязки сосудов (доступ идет через желудок) 099. Кормящая мать в течение 2-недель страдает воспалением молочной железы. В больной железе отчетливо пальпируется плотное образование размером 6х8 см, кожа над ним синюшно-багровой окраски, образование резко болезнено, однако размягчения и флюктуации нет. Общее состояние больной удовлетворительное, но температура по вечерам достигает 38 гр., иногда бывают ознобы, чувствует слабость, усиленно потеет. Состояние ее не улучшается несмотря на энергичное консервативное лече¬ние. Диагноз, лечение, обследование? Инфильтративный мастит (операция-иссечение) ОДНАКО, есть мнение, что лучше подождать абсцедирования, дабы нормально обработать ткани. 100. Больная 17 лет, обратилась к гастроэнтерологу по поводу похудания, отсутствие аппетита, распирающих болей в правом подреберье, возникающих после приема пищи, горечь во рту. Улучшение состояния наступает в коленно-локтевом положении. В течение 10 лет лечится по поводу гастрита и лямблиозного холецистита. Диагноз, обследование и тактика? Хрон.дуоденальная недост-ть (заключается в прижатии верхней брыжеечной артерии у людей худого телосл-я) - в коленно-локт.положении она отходит и станов-я лучше. 101. Через 3 месяца после резекции 2/3 желудка по Гофмейсте-ру-Финстереру по поводу язвы желудка, больной обратился с жалобами на сильную слабость, возникающую через 15-20 минут после еды, сопровождающуюся чувством жара, резким потоотделением, учащенное сердцебиение, дрожание конечностей, головные боли. Данные симптомы особенно выражены после приема сладкой и молочной пищи. Кроме того, беспокоят распирающие воли в правом подреберье, ежедневная рвота чистой желчью через 30-40 минут после еды. Диагноз, тактика, план обследования? Демпинг-синдром 102. Больной 60 лет, доставлен в хирургическое отделение в крайне тяжелом состоянии: тем-ра 38.5 гр., кожные покровы землистые, тургор снижен. Дыхание поверхностное, пульс 126 уд/мин., А/Д - 90-4б мм рт.ст. Язык сухой, обложен бурым налетом, живот плоский, болезненный во всех отделах, особенно в правой, половине живота, симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Перистальтика не определяется. Заболел 6 дней назад, когда появились боли в эпигастрии, сместившиеся в правую половину живота. В связи с возникшей рвотой и повышением температуры доставлен в хирургическое отделение. Стула не было 3 дня. Диагноз, лечение? Перитонит на фоне аппендицита 103. У больного сильные, жгучие боли в верхней половине живота, многократная рвота желчью. Беспокоен, имеется напряжение мышц живота в эпигастрии, пульс 98 уд/минуту. Гиперемия кожи лица и шеи. Живот вздут, перистальтические шумы ослаблены, сомнительные перитонеальные симптомы. Диагноз, диагностические и лечебные мероприятия? О.панкреатит (панкреонекроз) 104. У больного 58 лет, жалобы на похудание, прожилки крови в кале, иногда-сгустки крови, ложные позывы, чередование запоров с поносами, общая слабость, потеря аппетита. Болен в течение 3-х месяцев. Методы обследования, диагноз, лечение? Рак прямой кишки 105. Мужчина, 26 лет, обратился к врачу по поводу кровотечения из пигментного невуса. Последний появился год назад, за последний месяц увеличился в размере на 3 см. Объективно: поверхность невуса эрозирована, слегка кровоточит. Предположительный диагноз, лечебная и диагностическая тактика? Рак (и скорее всего уже куча метастазов) Может быть меланома, т к из невуса 106. У больного после аппендэктомии длительно держалась гектическая температура и пальпировался инфильтрат над лобком. Затем появился обильный зловонный стул с примесью гноя. Диагноз, тактика врача? Парапроктит (фистулография, Ва-исследование) 107. У больной 20 лет, в течение 3-х лет в молочной железе определялось округлое подвижное образование. В настоящее время у больной конец беременности. Образование не увеличилось за время беременности. Диагноз, план лечения больной? Фиброаденома. Сектор.резекция, гормонал.контрацептивы - Д-35 с пониж.эстрогенами) 108. У ребенка 10 лет, отмечается внезапное появление схваткообразных болей в животе, отмечаются кровянистые выделения из прямой кишки в правой половине живота пальпируется колбасовидное образование. Диагноз, лечение? Инвагинация 109. Больной 62 лет, поступил в клинику с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение. В течение 2 недель беспокоили боли в эпигастрии, изжога, отрыжка воздухом. За сутки до поступления отмечалось неоднократно рвота с кровью и дегтеобразный стул. При гастроскопии на задней стенке привратника обнаружено образование грибовидной формы диаметром до 1,5 см, расположенный на конусовидной ножке. Поверхность верхушки неровная, имеется поверхностный дефект, покрытый белым налетом фибрина, множество внутрислизистых кровоизлияний, образование подвижно относительно стенки желудка. Диагноз, лечение? Полип. Биопсия. 110. На 4-й день в послеоперационном периоде у больной, оперированной по поводу деструктивного аппендицита, с тазовым расположением отростка появились боли в средней и нижней части живота,, озноб, тахикардия, потливость, тенезмы, жидкий стул с примесью слизи. Отмечалось повышение температуры до 37,8гр., лейкоцитоз до 12.000. Диагноз? Абсцесс малого таза 111. У больного 60 лет, с клинической картиной острого аппендицита во время операции доступом Мак-Бурнея. в правой подвздошной области обнаружен неизмененный червеобразный отросток. Действия хирурга? Осмотр кишки 1метр туда-сюда на предмет поиска дивертикула 112. Больная 45 лет, месяц назад заметила опухолевидное образование в молочной железе. Менструальный цикл не нарушен. Обе молочной железы развиты правильно, симметричны. Кожа и соски не изменены. Пальпаторно в верхнем квадранте правой молочной железы определяется опухолевидное образование диаметром 2 см. Плотной консистенции, бугристое, без четких контуров, подвижное, не связанное с кожей и грудной мышцей. Выделений из сосков нет. При прощупывании ладонью - опухоль не исчезает. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены, плотные. Диагноз? Рак 113. У больного 70 лет, внезапно появились схваткообразные боли, вздутие живота, повторные рвоты съеденной пищей, затем кишечным содержимым, тахикардия, тяжелое общее состояние. При осмотре выявляются ассиметрия живота, болезненность в левой половине, расширение пустой ампулы прямой кишки. Диагноз, тактика? Обтурационная или странгуляц-я непроходимость 114. Больной 60 лет, поступил в клинику с тотальной безболевой макрогематурией, жалобами на похудение, периодическое повышение температуры, боли в левой поясничной области. Выявлено варикозное расширение вен левого семенного канатика и левой нижней конечнести. Ваш диагноз, тактика? Рак мочевого пузыря ИЛИ мочеточника, ВОЗМ. и почки + варикоцеле 115. У больной 58 лет, 10 месяцев назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. В настоящее время с трудом может проглотить глоток воды. Больная резко истощена. При обследовании диагностирован -рак кардиального отдела желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода. Над левой ключицей пальпируется конгломерат плотных лимфатических узлов. Какова Ваша тактика в лечении больной, какие варианты лечебных мероприятий можно применить в данном случае? Гастростома |