Задачи психиатрия. Вопросы. Перечислите психопатологические симптомы у девочки
 Скачать 45.72 Kb.
|
|
Задача 1 Больная В., 13 лет. В сопровождении отца обратилась к участковому педиатру с жалобами на частые боли в животе, снижение аппетита, общую слабость, похудение. Из-за этих нарушений стала отпрашиваться с уроков, пропускать занятия в школе, т.к. утром чувствует, что у нее «нет сил». Из анамнеза. В детстве развивалась нормально, посещала дошкольные учреждения, в школе учится хорошо. По характеру робкая, застенчивая, необщительная. Ее часто обижают сверстники, не всегда могла постоять за себя. В конфликтных ситуациях уходит или плачет. Ухудшилась успеваемость в школе, говорит, что «не может ничего запомнить», быстро устает. Три месяца назад у матери диагностирован рак кишечника, была сделана операция. Очень переживала, боялась, что мать умрет, и она останется одна. С трудом засыпала ночью, беспокоили постоянные мысли о здоровье матери. Стала подавленной и еще более тревожной, появились жалобы на боли в животе, «как у мамы», слабость. Осмотр больной выявил эмоциональную лабильность, тревожность. В глаза не смотрит, движения скованные, выражение лица напряженное. Речь тихая, на вопросы отвечает односложно. Боится заболеть раком и умереть, постоянно прислушивается к ощущениям в животе, мысли об этом мешают усваивать учебную программу. Отмечает нарушение сна и концентрации внимания. Чтобы с мамой не случилось ничего плохого, «обязательно должна все идеально прибрать у себя на столе». Понимает, что этот ритуал не поможет, но все равно часто занимается приборкой. Прекратила гулять с подругами. Вопросы. 1. Перечислите психопатологические симптомы у девочки. 2. Предположите наиболее вероятный нозологический диагноз. 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику состояния пациентки. 4. Какую группу психофармакологических препаратов необходимо назначить пациентке в качестве базисной терапии? 5. Есть ли необходимость включения психотерапии в комплексную терапию больной? ОТВЕТ У девочки из-за психотравмирующей ситуации (у матери диагностировали рак), наблюдаются навязчивые фобии (в т.ч. канцерофобия), навязчивые мысли о здоровье матери, тревожность, ограничение общения с подругами, субдепрессивное настроение. Можно выделить состояние Ипохондрии - оно проявляется в повышенном внимании к своему здоровью и ощущениям, процессам, протекающим в организме (в особенности прислушивается к ощущениям в животе). Состояние общей слабости, повышенной утомляемости, плаксивость, снижение аппетита, похудение и нарушение сна и концентрации внимания - все эти симптомы свидетельствуют о наличии астенического синдрома. Также наблюдается навязчивые действия (компульсии, ритуалы) - девочка сама понимает, что уборка не поможет матери, но все равно ее выполняет. (критика действий сохранена). Невроз навязчивых состояний (обсессивно-фобический) диф-ть с соматическими заболеваниями, аффектогенной депрессией, шизотипическим расстройством В качестве базисной терапии необходимо назначить анксиолитики небензодиазепинового ряда (во избежание неблагоприятных побочных эффектов, синдрома отмены и развития зависимости) (либо мягкие нейролептические средства???) Да, психотерапия является неотъемлемой частью терапии данной пациентки Задача 2 Больная X., 16 лет, ученица 10 класса. На приеме у терапевта повторно по поводу анемии. Жалобы на слабость, головокружение, сниженное артериальное давление. Из анамнеза известно, что три года назад прибавила в весе. В связи с этим услышала нелестные замечания подруги в свой адрес. Очень переживала по этому поводу. Присматривалась к своей внешности, все больше убеждалась в том, что у нее «полноваты лицо и талия». Стала часами проводить время перед зеркалом. Замечала негативное отношение к себе из-за этого со стороны одноклассников, которые, считают ее «жирной» «Начала постепенно ограничивать себя в еде, много двигалась, занималась спортом. В последнее время употребляла только фрукты в небольшом количестве. Резко потеряла в весе. При росте 155 см весит 34 кг. При осмотре упорно отрицает свои проблемы с питанием. Активно занимается физическими упражнениями. Несмотря на значительное похудание, хорошо усваивает школьную программу. Охотно общается с подругами. Со слов матери, дома часто прячет еду в карманы, а затем ее выбрасывает, принимает большие дозы слабительного, часто вызывает рвоту. Очень боится «еды», набрать вес. Негативно относится к разговорам на тему питания. Настроение подавленное большую часть времени дня. Отмечается сухость кожи, выпадение волос, непереносимость холода, темные круги под глазами, брадикардия, запоры. В течение последних месяцев отсутствуют месячные. Вопросы. 1. Выделите психопатологические симптомы у больной. 2. Предположите наиболее вероятный психопатологический синдром. 3. Определите оптимальную тактику общения с пациенткой. 4. Нуждается ли она в госпитализации в психиатрический стационар? Обоснуйте свой ответ. 5. Чем можно обосновать недобровольную госпитализацию данной больной в психиатрический стационар? ОТВЕТ: Вопрос 1. Выделите психопатологические симптомы у больной. У больной отмечается нарушение пищевого поведения по ограничительному типу, с применением слабительных, активных занятий спортом и очистительной рвоты. Диссимуляция. Симптом «зеркала». Дисморфофобия (идеи преувеличенного физического недостатка, отношений и сниженное настроение). Вопрос 2. Предположите наиболее вероятный психопатологический синдром Синдром нервной анорексии Вопрос 3. Определите оптимальную тактику общения с пациенткой Желательно в общении с больной создать доверительный контакт, проявлять толерантность и терпение, не пытаясь убеждать ее в болезненности поведения и поступков, доброжелательно, настойчиво и обоснованно порекомендовать обращение к психиатру или психотерапевту. Вопрос 4. Нуждается ли она в неотложной госпитализации в психиатрический стационар? Обоснуйте свой ответ. Пациентка нуждается в госпитализации в психиатрический стационар в связи с развитием кахектической стадии нервной анорексии. Вопрос 5. Чем можно обосновать недобровольную госпитализацию данной больной в психиатрический стационар? Согласно статьи 29 Закона о «Психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» недобровольная госпитализация в психиатрический стационар проводится по пункту В – существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если человек будет оставлен без психиатрической помощи. Нервная анорексия часто заканчивается смертью больного. Задача 3 Больной Б., 16 лет, ученик 11 класса. Обратился к участковому педиатру с жалобами на периодические головные боли, усиливающиеся при умственной работе, чувство постоянной слабости и повышенную утомляемость. Из анамнеза. Учится в выпускном классе, готовиться к сдаче ЕГЭ. Все время уходит на выполнение домашних заданий и занятия с репетиторами. В последнее время выполнение домашних заданий стало требовать большего напряжения духовных и физических сил. Утром трудно заставить себя встать с постели, взяться за обычные дела. Садиться за книги, но прочитав полстраницы, замечает, что механически пробегает глазами по строчкам, а мысли где-то далеко. Ко второй половине рабочего дня «вырабатывается», голова становится более свежей, но к вечеру чувствует себя совершенно разбитым. Стал раздражительным, утратил обычную сдержанность. В школе грубо прикрикнул на своего одноклассника, после чего тут же внутренне раскаялся, долго не мог успокоиться, представлял себе возможные неприятные последствия этого поступка. Дома все выводит из себя, раздражает радио, просьбы родителей, шумная возня пятилетней сестры. Однажды даже ударил ее, и сам расстроился до слез, просил у нее прощения. Раздражает даже прикосновение к телу одежды: «Чувствую себя так, будто на мне власяница». Отмечается потливость и тахикардия при волнении. При осмотре больной волнуется, лицо покрывается красными пятнами, голос дрожит, на глаза наворачиваются слезы. Стесняется этого, старается скрыть свое волнение. Пациент склонен пессимистично оценивать будущие результаты сдачи экзаменов, считает, что не сможет поступить в нужный ВУЗ. Обследование выявило колебание АД и дискинезию ЖКТ. Вопросы 1. Выделите психопатологические симптомы у больного. 2. Предположите наиболее вероятный диагноз. 3. С какими соматическими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 4. Укажите оптимальную тактику лечения больного. 5. Что является причиной развития болезненного состояния у данного больного? Ответ: 1. Раздражительная слабость, высокая истощаемость психических процессов, гиперестезия по отношению к физическим и психическим раздражителям, эмоциональное слабодушие, истощаемость внимания, головные боли, явления вегетативно-сосудистой лабильности. 2. Астенический синдром. 3. ЧМТ, нейроинфекции, сосудистые заболевания головного мозга, интоксикации. 4. Комплексное лечение: этиопатогенетическая терапия в виде психотерапии и специфической фармакотерапии (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы, транквилизаторы, витаминные препараты, ЛС, улучшающие метаболизм ГМ), неспецифическая общеукрепляющая (витаминно-минеральные комплексы и препараты из лекарственного растительного сырья, симптоматическая терапия. 5. Переутомление в связи с усиленной подготовкой и стресс по поводу поступления в ВУЗ и сдачи ЕГЭ. Задача №4 Больной В., 16 лет. Алкоголь употребляет с 12 лет. В последние 2 года выпивает до 500 г водки. На следующий день воспоминания о событиях в состоянии опьянения неполные. Несколько раз приходил в ПТУ в алкогольном опьянении. Все деньги, которые дают родители на карманные расходы, тратит на выпивку. Изменился по характеру: стал раздражительным, конфликтует с родителями и педагогами. Избивает подростков, младше его по возрасту, требует у них деньги. По нескольку дней не ночует дома. Попытки пресечь алкоголизацию вызывают негативную реакцию. Утром, после выпивки отмечает головную боль, слабость, отсутствие аппетита, подавленное настроение. Состояние улучшается после приема «баночки пива». При разговоре о выпивках оживляется, демонстрирует хорошие знания ассортимента спиртных напитков, их вкусовых качеств. Больным себя не считает, стремится преуменьшить размеры алкоголизации. Вопросы. 1. Выделите психопатологические симптомы и синдромы у больного. 2. Предположите наиболее вероятный диагноз. 3. Особенности развития зависимости от алкоголя у детей и подростков. 4. Укажите основные принципы лечения больного. 5. Укажите этапы лечения больного. Ответ: 1. Психопатологические симптомы и синдромы у больного A. Синдром психической зависимости от алкоголя (патологическое влечение к алкоголю, выпивки ежедневные на протяжении 4 лет), носит компульсивный характер (тратит все деньги только на выпивку) B. Повышение толерантности к алкоголю (доза алкоголя в последние 2 года до 500гр водки) C. Синдром физической зависимости от алкоголя (Утром, после выпивки отмечает головную боль, слабость, отсутствие аппетита, подавленное настроение. Состояние улучшается после приема «баночки пива») D. Абстинентный синдром на следующий день после выпивки (головную боль, слабость, отсутствие аппетита, подавленное настроение) E. Алкогольные палимпсесты (воспоминания неполные) F. Изменение личности (изменился характер у больного) G. Снижена социальная адаптация (приходил в ПТУ в алкогольном состоянии) H. Утрачен социальный контроль (избиение подростков и требование денег) I. Псевдозапои (не ночует дома по несколько дней) J. Утрата критики (не считает себя больным) 2. Вероятный диагноз: Алкоголизм II стадии, непрерывное течение, высокая степень прогредиентности 3. Особенности развития зависимости от алкоголя у детей и подростков: A. Стремительное формирование психической зависимости (за 0,5 – 1,5 года). B. Злокачественное течение: быстрый переход из одной стадии в другую, без ремиссионное течение, тяжелые социальные последствия. C. Появление в ранних стадиях болезни симптомов, характерных для более поздних стадий алкоголизма взрослых (утрата социального контроля у взрослых происходит в 111 стадию, а у подростков – во 11 стадию. D. Относительно нетяжелые проявления абстинентного синдрома, соматических и неврологических осложнений алкоголизма. E. Редкость алкогольных психозов. У подростков наблюдается только алкогольный делирий 4. Основные принципы лечения больного a. Индивидуальность лечения. b. Комплексный подход включает в себя биологически ориентированное воздействие, психотерапию и социальную реабилитацию. Методы биологического воздействия направлены на патогенез заболевания (на нормализацию обмена катехоламинов): - апоморфин в малых дозах; - бромкриптин (парлодел); - нейропептиды (панкреозимин, такус); - антидепрессанты (флувоксамин, амитриптилин, азафен, коаксил). Для подавления патологического влечения к алкоголю используют нейролептики: трифтазин, этаперазин, сонапакс, терален, модитен. Сенсибилизирующая терапия направлена на формирование «химической защиты» от воздействия употребления алкоголя. Прием этих препаратов вместе с алкоголем вызывает токсические реакции, в связи с чем больной вынужден отказаться от приема алкоголя. В группу сенсибилизирующих препаратов входят: антабус, эспераль, метронидазол, фуразолидон, колме). Кроме того, используют препараты, которые нормализуют эмоциональное состояние больного (финлепсин, неулептил), устраняющие последствия токсического воздействия алкоголя на мозг (ноотропы), проводят лечение сопутствующих соматических заболеваний, в первую очередь печени. Наряду с медикаментозной терапией широко проводятся психотерапия, рефлексотерапия. c. Лечение алкоголизма должно быть длительным и поэтапным. 5. этапы лечения больного. 1. Первый этап – купирование острых состояний: запоя, абстинентного синдрома, психоза. Длительность лечения 1-2 недели. 2. Второй этап лечения продолжается 2,5 – 3 месяца и направлен на подавление влечения к алкоголю, нормализацию психического и соматического состояния больного, выработку установки на трезвый образ жизни. 3. Третий этап – этап реабилитации и поддерживающей терапии. Продолжается несколько лет. Основное место в лечении занимает психотерапия и курсы противорецидовного лечения. ЛЕЧЕНИЕ Купирование тяжелого алкогольного опьянения: 1.Введение аналептической смеси в/в: - 0,5% р-р бемегрида 10-15 мл, - 1,5% р-р этимизола – 1мл, - кордиамин 1-2 мл, - 20% р-р кофеина 2мл, - 10% р-р коразола 1-2 мл, - 15% р-р дипироксина 1 мл, - 10 –15 мл. 40% р-ра глюкозы или физ. раствора. 2. Промывание желудка (10-12 литров воды с небольшим количеством перманганата калия. Затем через желудочный зонд вводят 500 мл 10% р-ра глюкозы и 100-200 мл 4% р-ра бикарбоната натрия. 3.В/в капельное введение физраствора, 5% р-ра глюкозы (общий объем 1-1,5 литра). После этого вводят 2-4 мл лазикса. 4. Витаминотерапия: Вит. С – 5% р-р, 5 мл; Вит В6 – 5%, 5мл; Вит В1 – 5% 5мл, р-р никотиновой кислоты 3-5 мл. 5. 25% р-р пантенола 4мл в/в и в/м. Купирование алкогольного абстинентного синдрома. 1. Устранение метаболического ацидоза: 5% р-р гидрокарбоната натрия 300- 600 мл в/в капельно. 2. Дезинтоксикационная терапия:5% р-р глюкозы, физраствор и другие солевые р-ры, реополиглюкин, гемодез в дозе 1,5 – 2,5 литра. 5% р-р унитиола 5-10 мл в/м или 30% р-р тиосульфата натрия 10-20 мл в/в. В тяжелых случаях показана гемосорбция. 3. Дегидратационная терапия: лазикс 2-6 мл в/в или в\м в сутки; р-р мочевины (1 г/кг веса в сутки); 25% р-р сернокислой магнезии 10-20 мл в/м. 4. Устранение вегетативных нарушений: пирроксан, клофелин, атеналол, обзидан (в индивидуальных дозах). 5. Витаминотерапия: 5% р-р Вит В1 – 4-6 мл в/м; Вит В6 – 4 мл в/м; р-р никотиновой кислоты – 2мл, р-р аскорбиновой кислоты – 5 мл, Вит В12 – 400 мкг/сут. 6. С целью нормализации сна и эмоционального состояния больных используют: А/ транквилизаторы: фенозепам, диазепам, клоназепам, алпрозалам. Б/ нейролептики: теопридал, терален, эглонил, флуанксон, сонапакс, тизерцин. В/ антидепрессанты без холинолитического эффекта (людиомил, коаксил, ремерон). 7. С 3-4 для абстиненции назначают ноотропы: фенибут, пирацетам, пантогам, аминалон, глицин. 8. Гепатопротекторы: гептрал, метадоксин и др. При развитии на фоне абстиненции острых алкогольных психозов к выше указанной схеме терапии при алкогольном делирии добавляют 8-12 мл седуксена в/в или в/м. При острых галлюцинозах и параноидах используют: - галоперидол (10 –15 мг/сут.); - трифтазин (40-60 мг/сут.); - тизерцин (15 – 30 мг/сут.). Задача 5 Больной В., 6 лет. После пожара в кинотеатре мальчик прибежал домой в слезах, тяжело дыша и плача. На вопросы о случившемся первое время был недоступен контакту, не мог вымолвить ни слова. Затем рассказал о пожаре крайне путано и непоследовательно. В пожаре погиб его друг. Всю ночь спал беспокойно, вздрагивал, вскакивал с постели, кричал: «Где мама?» Температура повысилась до 38 градусов. При осмотре на следующий день - бледен, жалуется на головную боль, много пьет, отмечалась рвота, затем понос, отказывается от еды, тревожен, часто вздрагивает, боится остаться один в комнате. Стал заикаться. Из анамнеза. Заикание, впервые появилось у него после стресса в возрасте 2,5 лет (испугала собака), но затем самостоятельно прошло. Вопросы. 1. Выделите психопатологические расстройства в динамике у ребенка. 2. Квалифицируйте психическое расстройство у ребенка. 3. Каков прогноз психических нарушений у ребенка? 4. Назовите основные правила ухода за детьми с психическими расстройствами. 5. Можно ли детям назначать транквилизаторы? ОТВЕТ 1.Фобический синдром. Истерическое возбуждение. 2.Фобическое тревожное расстройство детского возраста. 3.Благоприятный прогноз 4.Уход за больным ребенком, на основании принципов мед деонтологии. Осущетвление санитарно-гигенической помощи физически ослабленным и тяжело больным. Проведение семейной психотерапии. Ну и так далее, психическая коррекция. 5. Да, можно, но следует учесть степень тяжести заболевания ребенка Задача 6 Больной А., 12 лет, пришел на прием к терапевту в сопровождении отца, после выписки из травматологического отделения. Жалобы на головную боль, головокружение, слабость, быструю утомляемость. Из анамнеза со слов отца пациента, он 2 недели назад получил черепномозговую травму в ДТП. Около суток находился в бессознательном состоянии. В травматологическом отделении постоянно путал палату, ложился на чужие кровати. Выйдя из столовой, уже через несколько минут не помнил, ел ли он сегодня. Не знал имен врача и соседей по палате. На вопрос: «Чем он сегодня занимался?» - отвечал: «Ходил в институт, играл с ребятами во дворе в футбол». На свиданиях с матерью выражал радость ее приходу, интересовался домашними делами, но вскоре после ее ухода ничего об этом не помнил. Дома смотрит телепередачи, но не помнит их содержания. Время проводит в основном в своей комнате, обращается к родственникам по необходимости. При осмотре неверно называет текущую дату. Не помнит событий последних 2-3 месяцев, предшествовавших травме. Вопросы. 1. Выделите психопатологические симптомы у больного. 2. Выделите психопатологический синдром у больного. 3. Что определяет деадаптацию больного и его зависимость от окружающих? 4. Какая терапия является патогенетически обоснованной в данном случае. 5. Определите наиболее вероятный прогноз имеющихся у пациента психических нарушений. ОТВЕТ 1. Нарушение памяти: фиксационная амнезия «память на минуту» (неспособен фиксировать сведения в долговременной памяти: по выходу из столовой не помнит ел ли сегодня; не помнит о свидании с матерью, вскоре после ее ухода; при просмотре телепередач не запоминает их содержания); ретроградная амнезия (не помнит событий последних 2-3 месяцев, предшествующих травме); амнестическая дезориентировка (дезориентирован во времени и пространстве: при осмотре неверно называет текущую дату, в травматологич-м отделении постоянно путал палату, ложился на чужие кровати) , парамнезии: конфабуляция (замещает провалы в памяти вымышленными событиями: говорит о том, что сегодня посещал институт (мальчику 12 лет)), псевдореминисценция (пациент говорит о том, что играл сегодня с ребятами во дворе в футбол, находясь в стационаре). 2. Корсаковский амнестичнский синдром. 3. Дезадаптацию больного определяет фиксационная амнезия, пациент не способен фиксировать недавно полученную информацию, в результате этого нарушается его ориентировка во времени и пространстве, в любой ситуации, поэтому он зависим от окружающих. 4. Так как данный синдром у пациента развился в результате ЧМТ для улучшения памяти, регресса головных болей, головокружения - назначить ноотропы (длительность курса не менее 3-4 недель, приём в первой половине дня с постепенным наращением дозы), витамины группы В 5. Прозноз: так как синдром развился остро (после ЧМТ), при надлежащей терапии и реабилитации есть вероятность благоприятного исхода. Задача 7 Пациент А., 15 лет, жалуется на жажду, беспокойство, головную боль, учащенное сердцебиение. При осмотре неправильно называет текущую дату, считает, что находится в гостях у друга. Постоянно заглядывает под стол, говорит, что там мяукают кошки. Сбрасывает с одежды «пауков». Врача принимает за своего соседа. Речь смазанная. Зрачки широкие. Из анамнеза известно, что вечером по предложению друга принял несколько «каких-то таблеток». Не мог уснуть. Ночью увидел в комнате множество пауков, огромную собаку, деревья за окном казались чудовищами. Затем в квартире появились незнакомые люди, одетые в красочные маскарадные одежды. Они пели песни, звали его куда-то пойти. Больной испытывал сильный страх, был двигательно возбужден. Слышал разговоры, которые доносились с улицы, которые обсуждали его поведение, давали советы. Часто подходил к окну, что бы посмотреть, кто это там разговаривает. Боялся, что эти люди могут убить его. Вопросы. 1. Выделите психопатологические симптомы у больного. 2. Выделите психопатологический синдром у больного. 3. Тактика ведения пациента. 4. Определите вероятный прогноз для данного пациента. 5. Какую группу психофармакологических препаратов нельзя использовать для купирования описанного состояния. ОТВЕТ 1. Нарушение сознания - дезориентация во времени и пространстве, истинные зрительные и слуховые галюционации, бред преследования, психомоторное возбуждение, парейдолические иллюзии, симптом ложного узнавания, тревога, страх, вегетативные симптомы (тахикардия, сухость во рту, жажда), нарушение сна 2. Делирий 3. Промыть желудок. Вызвать бригаду СМП, так как пациент нуждается в неотложной госпитализации в стационар для проведения интенсивной терапии 4. Выход из делирия с регрессом симптоматики - относительно благоприятный 5. Нейролептики Задача 8 Пациентка М., 8 лет, обратилась к педиатру в сопровождении матери с жалобами на слабость, боли в животе, потерю аппетита и массы тела, тошноту и сухость во рту. Из анамнеза известно, что у больной периодически без видимой причины после развода родителей стали возникать боли в эпигастральной области, которые мешают учиться и выполнять домашние задания. Она неоднократно обследовалась у разных специалистов, но патологии со стороны ЖКТ выявлено не было, назначенные терапевтические мероприятия эффекта не давали. При осмотре выражение лица грустное, в глаза не смотрит, движения скованные, пациентка медлительная, отвечает на вопросы односложно, речь тихая, отмечает нарушение концентрации внимания. При расспросе о настроении, характеризует его как «нормальное», при этом мать признается, что давно уже не видела выражение чувства радости и удовольствия у своего ребенка, тяготится общением со сверстниками. Вопросы. 1. Выделите психопатологические симптомы у больной. 2. Выделите психопатологический синдром и сформулируйте предположительный диагноз у больной. 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику состояния пациентки. |