Задачи по хирургии. Ситуационные задачи с иллюстративным материалом для устного государственного экзамена по хирургическим
 Скачать 236 Kb.
|
|
046. Военнослужащий 40 лет проходит диспансеризацию. Жалоб никаких не предъявляет. Произведено ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря (см эхограмму). Задание: 1. Опишите эхограмму 2. Поставьте диагноз. 3. Наметьте тактику ведения Правильные ответы: 1. В желчном пузыре определяется полип с ровными контурами 2. Полип желчного пузыря 3. Находиться под наблюдением врачей: если через 6 месяцев при повторном УЗИ обнаружится увеличение полипа, показана холецистэктомия. 047. Больная 70 лет перенесла срочную холецистэктомию по поводу гангренозного холецистита. Первые 5 дней послеоперационный период про¬текал обычно,дренаж из подпеченочного пространства удален на 3-й день, больная начала ходить. С 6-го дня отмечен постепенный подаем температуры до 39 градусов с ознобами,ноющие боли в правом подреберье. Произведено УЗИ области печени (см эхограмму). Задание: 1. Опишите эхограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечебную тактику Правильные ответы: 1. На эхограмме, оделенной в боковой позиции, видно полостное образование под правой долей печени с неоднородным содержимым 2. Подпеченочный абсцесс 3. Произвести пункцию абсцесса под УЗИ с оставлением дренажа в полости и последующим ее промыванием антибиотиками.' 048. Больная 63 лет два года тому назад перенесла резекцию сигмовидной кишки по поводу рака. Последние 3 месяца появились ноющие боли в правом подреберье, слабость, повышение температуры вечером до 38 градусов. Состояние удовлетворительное, умеренная бледность, живот мягкий, пальпируется печень с бугристой поверхностью;. Сделано УЗИ печени (см эхограмму). Задание: 1. Опишите эхограмму 2. Поставьте диагноз 3.' Наметьте тактику ведения больной Правильные ответы: 1. В ткани печени множественные эхопозитивные образования разных размеров 2. Множественные метастазы в печени 3. Больной назначить консервативное'симптоматическое лечение. 049. Больной 40 лет, злоупотребляющий.алкоголем, жалуется на тупые ноющие боли в правом подреберье. Неделю назад заметил иктеричность склер. Поступил с диагнозом желчнокаменная болезнь. Живот мягкий, пе¬чень выступает на 5-6 см, умеренно болезненна, поверхность ее неров¬ная, желчный пузырь не пальпируется. Произведено УЗИ печени и желчного пузыря (см эхограмму). Задание: 1. Опишите эхограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. В печени множественные мелкие очаги склероза 2. Тотальный цирроз печени 3. Консервативное лечение у гепатолога, диета. 050. Больной 54 лет поступил с жалобами на ноющие боли в эпигастрии, слабость, похудание, отсутствие аппетита.Болен в течение 4-х месяцев. При гастроскопии обнаружена язва в теле желудка диаметром до 3-х см с воспалительным валом вокруг. Биопсия не бралась. Проходит курс противоязвенной терапии. При пальпации в правом подреберье опре¬деляется увеличенная бугристая печень. Произведена компьютерная томография (см томограмму). Задание: 1. Опишите томограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. В печени видны множественные очаги распада с неровными конту¬рами 2. Малигнизированная язва желудка с множественными метастазами в печень 3. Симптоматическое лечение. 051. Больной 40 лет заметил у себя выбухание в правом подреберье и чувство тяжести. Считает себя больным 3 месяца, ранее ничем кроме гриппа не болел. При пальпации в правом подреберье определяется безболезненное округлое малоподвижное образование до 10 см в диаметре, уходящее под реберную дугу. Поверхность образования гладкая.Сделана компьютерная томограмма ( см томограмму). Задание: 1. Опишите томограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. В правой доле печени определяется округлое жидкостное образо¬вание с четкими границами и однородной структурой 2. Киста правой доли печени 3. Рекомендована пункция кисты под УЗИ с цитологическим исследованием пунктата. 052. Больной 35 лет в течение последних 3-х лет стал отмечать ноющие боли и тяжесть в правом подреберье. Сильных приступов болей не было, аппетит не нарушен,желтухи не было. Состояние удовлетворительное, печень выступает из-под реберного края на 5 см, безболезненная. Сделано УЗИ области печени (см эхограмму). Задание: • 1. Опишите эхо грамму 2. Поставьте диагноз 3.Наметьте лечение Правильные ответы: 1. В проекции печени два больших округлых эхонегативных образования с усилением сигнала за ними, что свидетельствует о наличии жидкости в образованиях 2. Две кисты печени 3. Кисты достаточно большие. Чтобы не было прорыва их в брюшную полость при малейшей травме, рекомендована пункция под УЗИ с отсасыванием содержимого. ' 053. Военнослужащий 35 лет проходит диспансеризаций. Иногда отме¬чает тупые боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. При пальпации живота в правом'подреберье нечетко пальпируется округлое об¬разование. Сделана компьютерная томограмма (см томограмму). Задание: 1. Опишите томограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. В правой доле печени округлое с четкими контурами жидкостное образование 2. Киста печени 3. Показана пункция кисты под УЗИ с цитологическим исследованием пунктата. 054. Больная 74 лет поступила с выраженной желтухой, которая постепенно наростала в течение 3-х месяцев. Сильных болей в животе не было, ноющие боли в правом подреберье появились 2 недели тому назад. Общее состояние тяжелое,выраженная желтуха. Живот мягкий, безболезнен¬ный. Произведена гастродуоденоскопия: желчи в 12-типерстной кишке нет, канюлировать большой дуоденальный сосок не удалось. Выполнено контрас-тирование желчных путей другим путем (см рентгенограмму). Вопросы: 1. Какой метод контрастирования применен? Что обнаружено? 2. Какой диагноз? 3. Какое лечение? Правильные ответы: 1. Произведена чрезкожная чреспеченочная холангиография с остав¬лением тонкого дренажа во внутрипеченочных желчных ходах. Они резко расширены, контраст дальше ворот печени не пошел 2. Рак в области ворот печени метастатический или внепеченочных желчных протоков 3. Случай неоперабельный,возможно удастся разрешить желтуху через оставленный дренаж. Собранную желчь Пить или вводить через зонд в желудок. Симптоматическое лечение. 055. Больной, злоупотребляющий алкоголем, жалуется на тупые боли в правом подреберье. Последние дни появилась иктеричность склер, увеличился объем живота. При УЗИ отмечается увеличение печени и селезенки, скопление жидкости в брюшной полости. Для уточнения диагноза проведено специальное исследование (см рентгенограмму). Задание: 1. Характер исследования и обнаруженная патология 2. Диагноз больного 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. Представлена спленопортограмма с введением контрастного ве¬щества в паренхиму селезенки. Контрастированы резко расширенные селезеночная и воротная вены, обедненный сосудистый рисунок печени 2. Цирроз печени, портальная гипертензия (печеночный блок) 3. Для профилактики осложнений цирроза печени показана плановая операция наложения анастомозов между венами портальной системы и нижней полой веной. 056. Больная 50 лет обратилась с жалобой на кровянистые выделения из соска правой молочной железы. Выделения появились 6 лет тому назад, когда у больной началась менопауза. Иногда ощущает распирающие боли в молочной железе, что связывает с отсутствием выделений в это время. При осмотре изменений в железе нет, при пальпации никаких образований не определяется, но при надавливании на центральную часть железы из соска начинает выделяться сукровичное отделяемой. При цитологическом анализе мазка из отделяемого атипичных клеток не обнаружено. Произве¬дена контрастная маммография через расширенный молочный проток (см рентгенограмму). Задание: 1. Опишите рентгенограмму . 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. Контрастом заполнена полость в подареолярной области с фестончатыми неровными краями 2. Киста молочной железы с папилломатозными кровоточащими разрастаниями на стенках 3. Показано удаление кисты со срочной биопсией, т.к. эта форма кистозной мастопатии подвержена злокачественному перерождению. 057. Девушка 18 лет случайно обнаружила у себя в левой молочной железе округлое подвижное безболезненное образование до 1 см в диаметре. Когда оно появилось, указать не может. Менструальный цикл не изменен. Во время менструаций образование размеров не меняет. Замужем не была. В поликлинике сделана обзорная маммография (см маммограмму). Задание: 1. Опишите маммограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. В наружном отделе молочной железы видно образование округлой формы с четкими ровными контурами, ободком просветления вокруг и отсутствием изменений в окружающей ткани. Размер его 1,1 см 2. Фиброаденома молочной железы 3. Показано оперативное лечение - вылущивание опухоли. 058. Кормящая мать 22 лет заметила появление около ареолы малобо-лезненнного образования до 5 см в диаметре, кожа над ним не изменена, температуры нет. Образование медленно увеличивается. Продолжает кормить грудью ребенка. Произведена обзорная маммография (см маммограмму). Задание: 1. Опишите маммограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. В ареолярной области определяется одиночное округлой формы образование с четкими контурами до 5 см в диаметре. По периферии образования ободок уплотнения - капсула. Кожа в области ареолы и соска;не изменена 2. Галактоцеле 3. Рекомендована пункция с отсасыванием содержимого. Если после 2-3 пункций и окончания кормления образование .вновь появляется, показано оперативное удаление его. 059. Больная 55 лет обратила внимание на втяжение соска правой молочной железы и нечетко пальпируемое образование в центральной части железы. Указанные явления появились 2 месяца тому назад. Менструации прекратились 5 лет тому назад. Сосок справа несколько втянут. Образование плотное без четких границ до 2 см в диаметре сливается с тканью железы. Подмышечные железы не пальпируются. Сделана безконтрастная маммография ( см маммограмму). Задание: 1. Опишите маммограмму 2.. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. В центральном отделе железы тень опухоли неправильной формы с' неровными очертаниями и тяжами в окружающую ткань. В центре опухоли микрокальцинаты 2. Инфильтративный рак молочной железы 3. Показана радикальная мастэктомия. 060.-Больная 35 лет обратилась по поводу распирающих болей в левой молочной железе, обостряющихся в предменструальный период. Выделений из соска нет. При осмотре в предменструальном периоде железа увеличена по сравнению с правой железой, болезненна, определяются множественные эластичные образования размером от 0,5 до 2 см. При осмотре на 7-й день после окончания менструаций железа безболезненна, несколько уплотнена, но узловых образований в ней не определяется. Сделана обзорная маммография (см маммограмму). Задание:. 1. Опишите маммограмму 2. Поставьте диагноз 3. Наметьте лечение Правильные ответы: 1. Выраженный фиброз стромы, участки железистой гиперплазии, множественные просветления округлой и овальной формы 2. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия 3. Рекомендован прием 10% раствора хлористого кальция в предменструальном периоде для уменьшения распирающих болей, связанных с растяжением капсулы кист. Прием в течение 3-4 месяцев микродоз йода, как рассасывающую терапию (0,25% раствор йодистого калия по 1 чайной ложке 2 раза в день). 061. Больной 58 лет поступил в клинику через 7 часов с момента появления резких болей в обеих нижних конечностях. Страдает ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией. Общее состояние больного средней тяжести, умеренная одышка в покое, число сердечных сокращений 102 в мин, дефицит пульса - 16 в мин. АД - 190/100 мм.рт.ст. Обе нижние конечности бледные, "мраморного рисунка", холодные на ощупь. Активные движения в суставах пальцев, голеностопных и коленных отсутстуют. пассивные - сохранены. Снижена глубокая чувствительность на голенях и стопах. Больному призведена люмбальная аортография. Какой диагноз Вы поставите на основании клинических признаков и данных аортографий? Какова лечебная тактика? Правильные ответы; Наличие у больного ИБС и мерцательной аритмии, острое начало за¬болевания, появление клинических признаков ишемии тканей обеих нижних конечностей, а также данные аортографий (симптом "ампутации" абдоминального отдела аорты, отсутствие контрастирования бифуркации аорты м подвздошных артерии) позволяют поставить диагноз: тромбэмболия бифуркации аорты, ишемия П-Б. Больному показана срочная операция - эмболэктомия, которую лучше выполнить ретроградным путем доступом через бедренные артерии. 062. В клинику поступила больная 62 лет с жалобой на резкую боль в левой нижней конечности, которая появилась 12 часов тому назад. Больная страдает ИБС, два года тому 'назад перенесла острый инфаркт ми¬окарда. Состояние больной удовлетворительное, пульс 100 ударов в мин., дефицит пульса - 18 в мин. АД - 180/100 мм.рт.ст. Левая нижняя конеч¬ность бледная, прохладная на ощупь, активные движения в суставах ноги ограничены, пассивные - сохранены. Пульсация бедренной артерии определяется только на уровне пупартовой связки, отчетливая, дистальнее не выявляется. Пульсация на подколенной артерии-и на артериях стоп от¬сутствует. На правой нижней конечности пульсация определяется на всем протяжении. Произведена аортография. Ваш диагноз и лечебная тактика? Правильные ответы: У больной клинико-ангиографическая картина тромбэнболии бедренной. ; артерии в зоне бифуркации (на ангиограмме контрастируются наружная подвздошная, общая бедренная, глубокая бедренная артерии. Тотчас ниже бифуркации бедренной артерии определяется "дефект наполнения" - тромб, дистальнее которого контрастируется поверхностная бедренная артерия), ишемия П-А степени. Больной показана экстренная прямая эмболэктомия из • доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. 063. В кардиореаниматологическом отделении больной 48 лет находится седьмые сутки по поводу трансмурального инфаркта миокарда. Шесть часов назад внезапно появились резкие боли и онемение в правой ноге. Общее состояние больного средней тяжести, число дыханий - 30 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 102 в мин., дефицит - 16 в мин. АД - 100/60 мм.рт.ст. Кожные покровы правой стопы и голени бледные, холодные на ощупь. Активные движения пальцев стопы и в голеностопном суставе огра¬ничены. Пульсация бедренной артерии отчетливая, на подколенной и арте¬риях стопы - не определяется. На левой нижней конечности пульсация ар¬терий выявляется на всем протяжении. Больному произведена артериогра-фия по Сельдингеру. Ваш диагноз ? Какое лечение показано больному? Правильные ответы: На ангиограмме определяется бедренная артерия с четкими ровными контурами, имеется симптом "ампутации" в нижней трети артерии, дистальнее окклюзии артерия не контрастируется. Клинические и ангиографи-ческие признаки указывают на эмболию бедренной артерии в нижней трети ее. Ишемия П-А степени.Больному показана экстренная операция - непрямая эмболэктомия из доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии., 064. Больная 50 лет, год назад перенесшая инфаркт миокарда, поступила в клинику с жалобами на боли в левой руке, похолодание и онеме¬ние кисти. Жалобы появились за сутки до госпитализации. Состояние больной удовлетворительное, кожные покровы левой кисти бледные, холодные на ощупь. Активные движения пальцев кисти в полном объеме. Больной- произведена артериография. Какое заболевание развились у больной и какова его причина-? Что позволила установить артериография? Какое лечение показано больной? Правильные. ответы: У больной эмболия левой плечевой артерии, ишемия 1-Б степени. Причиной данного заболевания явился инфаркт миокарда, приведший к образованию внутрисердечного тромба. На ангиограмме представлена плече¬вая артерия, которая "обрывается" в зоне бифуркации. Кроме того, в плечевой артерии выявлен дефект наполнения - тромб, дистальнее которого по коллатералям заполняются локтевая и лучевая артерии. Больной показана срочная операция - прямая эмболэктомия. 065. У больного 64 лет, страдающего гипертонической болезнью, при .осмотре обнаружено, что в области пупка имеется выпячивание, мягкоэластической консистенции, легко вправляющееся в брюшную полость. Пупочное кольцо расширено. В мезогастрии слева от пупка пальпируется образование размерами 18х12 см плотное, неподвижное, пульсирующее. Для уточнения диагноза больному произведена ангиография. Поставьте правильный диагноз с учетом клинических и ангиографических данных. Какова тактика лечения больного? Правильные ответы: На артериограмме представлена аорта с аневризматическим расширением в инфраренальном отделе. Аневризматическое расширение распростра¬няется на подвздошные артерии. На основании.клинических и ангиографических данных можно поставить следующий диагноз: мешотчатая аневризма инфраренального отдела аорты, вправимая пупочная грыжа. Больному показана операция: резекция аневризмы с аорто-подвздошным (или бедренным) протезированием аллопротезом, грыжесечение. 066.-У больного 58 лет десять часов назад внезапно появились резкие боли в животе с иррадиацией в спину, слабость, головокружение. Затем боли в животе несколько стихли. Страдает ИБС,' год назад перенес инфаркт миокарда. Общее состояние тяжелое, бледен, покрыт холодным потом. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, АД - 100/60 мм. рт.ст. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии, больше слева, где пальпируется опухолевидное образование размерами 15х11 см плотное, неподвижное, пульсирующее. Симптомов раздражения брюшины нет. Гемоглобин крови -72,0 г/л. Для уточнения диагноза больному произведена ангиография. Поставьте правильный диагноз с учетом клинических и ангиографических данных. Какова тактика лечения больного? Правильные ответы: На ангиограмме представлена мешотчатая аневризма инфраренального отдела аорты с аневризматическим расширением подвздошных артерий. Определяется экстравазат контрастного вещества в верхней части аневризмы, что свидетельствует о разрыве аневризмы. Диагноз разрыва аневризмы аорты подтверждается клиническими симптомами. Больному показана экстренная операция: резекция аневризмы с аллопротезированием сосудов (аорто-подвздошное или аорто-бедренное). |