Ситуационные задачи (с ответами) I. Болезни сердечнососудистой системы
 Скачать 152 Kb.
|
Задача 373 года назад пациент перенес острую дизентерию. Позже появилась интолерантность к свежемолочным продуктам, стул 4-5 раз в сутки, кал кашицеобразный (примесь слизи, иногда – крови). Выявлена болезненность по ходу толстой кишки, особенно сигмы. Последняя спазмирована. 1. Назовите возможное заболевание у данного больного? 2. Какими дополнительными исследованиями (и возможные находки при этом) полагаете документировать диагноз? Ответ: 1. Хронический колит в стадии обострения. 2. Анализ кала: колитический копрологический синдром, положитель-ная реакция Трибуле с уксусной кислотой и сулемой. Ректоромано- и колоноскопия: гиперемия слизистой, возможны эрозии, мелкие геморрагии ее, наличие мутной слизи на стенках толстой кишки. 3адача 38 У 20-летнего больного осенью и весной бывают интенсивные ноющие боли в эпигастрии через 2-3 часа после приема пищи и ночью, тошнота и рвота кислым содержимым, приносящие облегчение. Язык обложен белым налетом. Умеренная болезненность и повышение тонуса мышц передней брюшной стенки правой половины эпигастрия. Здесь же положительный симптом Менделя. 1. Какое заболевание предполагается у данного больного? 2. Назовите дополнительные исследования для документации диагноза и возможные при этом находки. Ответ: 1. Язвенная болезнь (с локализацией язвы в 12-перстной кишке или пилоро-антральном отделе желудка) в стадии обострения. 2. Исследование секреторной функции желудка; увеличение объема содержимого желудка натощак, базального и стимулированного желудочного сока, увеличение содержания в нем соляной кислоты и пепсина, Фиброгастроскопия: язва, периульцерозный отек, гиперемия, эрозии слизистой луковицы 12-перстной кишки или пилоро-антрального отдела желудка. В биоптатах пилоро-бульбарной слизистой находят пилорические хеликобактеры. Рентгеноскопия (графия): «ниша» луковицы 12-перстной кишки или пйлоро-антрального отдела желудка, пилоро- или бульбоспазм, замедление начальной эвакуации из желудка и др. 3адача 39 В конце марта N-гo года к участковому врачу впервые обратился за медицинской помощью пациент 30 лет, шофер. Он жаловался на ноющую боль в эпигастрии, изжогу, кислую отрыжку, тошноту, иногда рвоту съеденной пищей. Описанные выше боли и диспепсические явления наступали через 20-30 минут после еды, особенно жареной, соленой и кислой пищи и уменьшались или исчезали после рвоты (в рвотных массах – только что съеденная пища) или приема 1 чайной ложки бикарбоната натрия. Выяснилось, что у отца пациента в молодом возрасте были аналогичные симптомы и ему сделана резекция желудка. 1. Какое заболевание мог распознать участковый врач у данного больного? 2. Какими дополнительными исследованиями (и результат их) можно бесспорно документировать диагноз? Ответ: 1. Язвенная болезнь желудка. 2. Верификация возможна: 1) рентгенологическим исследованием – находка симптома «ниша» в желудке; 2) гастроскопией – обнаружение язвы слизистой желудка. В биоптатах из краев язвы клетки злокачественного новообразования должны отсутствовать. IV. Болезни почек 3адача 40 35-летний больной, около 10 лет страдавший артериальной гипертонией и неоднократно наблюдавший у себя мочу красно-бурого цвета, жаловался на головную боль, уменьшение остроты зрения и ноющую боль в поясничной области. У него определены небольшой отек околоорбитальной клетчатки и артериальное давление 210/110 мм Hg. 1. Назовите возможное заболевание и клиническую форму течения его у данного пациента. 2. Назовите возможные изменения сердечной мышцы, выявляемые физическим обследованием, и глазного дна у этого больного. 3. Назовите тенденцию изменений общего анализа мочи и функций почек при данном заболевании. Ответ: 1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. 2. Гипертрофия левого желудочка, что документируется смещенным вниз и влево, усиленным, приподнимающим верхушечным толчком, смещением левой границы относительной тупости сердца влево, аортальной формой абриса сердца, некоторым приглушением первого тона и акцентом второго тона аорты. Глазное дно: сужение артерий и артериол сетчатки, извитость и сдавление вен на перекрестках с артериями, очаги дистрофии, отека и кровоизлияния. 3. Общий анализ мочи: тенденция к изостенурии, умеренная протеинурия, эритроцито- и цилиндрурия. Прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации, возможно развитие хронической почечной недостаточности. Задача 41 Пациент доставлен в клинику в коматозном состоянии. Кожа бледная, на ней следы расчесов. Отеки всего тела. Лицо одутловатое. Дыхание шумное, глубокое и редкое (дыхание Куссмауля), в выдыхаемом воздухе – уринозный запах. Артериальное давление 230/150 мм Hg. Признаки гипертрофии левого желудочка. Выявлен шум трения перикарда. Небольшой асцит. Олигоурия. Общий анализ мочи, полученный катетером: бледно-соломенно-желтая, уд. плотность 1003, белок 3,3 г/л, лейкоциты 3-5 в поле зрения, эритроциты измененные и неизмененные – 10-15 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры. 1. Назовите заболевание, клиническую форму течения и осложнение, которое привело к описанному выше состоянию больного. 2. Для документации диагноза какие необходимы дополнительные исследования и возможные результаты их? Ответ: 1. Хронический гломерулонефрит, отечно-гипертоническая форма, осложнившийся хронической почечной недостаточностью (уремическая кома). 2. Дополнительные исследования, верифицирующие диагноз: а) определение в сыворотке крови креатинина, мочевины, остаточного азота, содержание которых увеличено; б) офтальмоскопия: сужение, извитость артерий, наличие повторных кровоизлияний в сетчатку, очаги дистрофии и отека. Задача 42 Студенту-третьекурснику поручена курация больного 40 лет, у которого через неделю после перенесенной ангины появились частые (до 10 раз в сутки) небольшими порциями болезненные мочеиспускания, ноющая боль в правой половине поясничной области, были ознобы, температура тела повышалась до 38,5 °С. 1. Какое заболевание студент мог распознать у данного больного? 2. Какие симптомы данного заболевания студент должен обнаружить у больного физическим обследованием? 3. Перечислите возможные изменения при данном заболевании: а) общего анализа мочи; б) общего анализа крови. Ответ: 1. У студента были веские основания распознать у больного острый правосторонний пиелонефрит. 2. Небольшие отеки лица и симптом Пастернацкого справа. 3. а) В общем анализе мочи – небольшая протеинурия и лейкоцитурия; б) в общем анализе крови – умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Задача 43 Участковый врач приглашен к больному, который жаловался на отеки всего тела, олигоурию (моча красно-бурого цвета), на колющую боль в поясничной области, головную боль, сердцебиение и одышку при небольшой физической нагрузке. Накануне заболевания купался и загорал на солнце. Примерно две недели назад перенес ангину. 1. Какое заболевание мог распознать участковый врач у данного больного? 2. Какие изменения возможны: а) кожи; б) сердечно-сосудистой системы; в) глазного дна; г) общего анализа мочи? Ответ: 1. Острый гломерулонефрит. 2. а) Бледные кожные покровы, одутловатость лица (почечное лицо); б) артериальная гипертония, твердый пульс, приглушенный первый сердечный тон, акцент второго тона на аорте; в) отек сетчатки и сужение артерий ее; г) в общем анализе мочи: протеинурия, неизмененные и измененные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. 3адача 44 На протяжении последних двух лет третий раз в клинику доставлен 22-летний больной с одинаково повторяющимися признаками заболевания: ноющие боли в поясничной области, жажда, отеки всего тела, увеличенный живот, редкое, малыми порциями мочеиспускание, одышка и слабость. У пациента кожа бледная, анасарка. Артериальное давление 110/70 мм Hg. 1. Какое заболевание (и форму клинического течения) можно предположить у данного больного? 2. Укажите возможные изменения общего анализа мочи, а также содержание белков, холестерина и мочевины в сыворотке крови при данном заболевании. Ответ: 1. Хронический гломерулонефрит, отечная (нефротическая) форма. 2. В общем анализе мочи: удельная плотность увеличена, массивная протеинурия; в осадке – небольшое количество эритроцитов, лейкоцитов, клетки круглого эпителия, гиалиновые, восковидные и зернистые цилиндры. В сыворотке крови – гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия. |