Ситуационные задачи (с ответами) I. Болезни сердечнососудистой системы

• Название: Ситуационные задачи (с ответами) I. Болезни сердечнососудистой системы
• Дата: 29.12.2021
• Размер: 152 Kb.
• Имя файла: SITUATsIONNYE_ZADAChI.doc
• Тип: Задача; #321313
• страница: 5 из 6

Задача 25

Пациент жалуется на режущие боли в мезогастрии, урчание в животе, стул 5-6 раз в сутки, кал жидкий, пенистый, с примесью остатков непереваренной пищи, на похудание и слабость. Впервые данные симптомы появились 2 года назад и, ослабевая или усиливаясь, продолжаются.


1. Какое заболевание можно предположить у данного больного?


2. Какие симптомы распознанного заболевания можно обнаружить осмотром полости рта и пальпацией живота?

3. Назовите возможный копрологический синдром у данного больного.
Ответ:

1. Обострение хронического энтерита.

2. Возможны атрофия слизистой языка («лакированный» язык), налет на языке, «заеды» в углах рта; болезненность пупочной области, громкое урчание в кишечнике.

3. Энтеральный копрологический синдром.

3адача 26

В плановом порядке в клинику госпитализирована пациента 46 лет с жалобами на постоянную ноющую боль и тяжесть в эпигастрии, которые усиливались вскоре после приема пищи; на гипорексию, похудание и слабость. Последние 5 лет описанные выше симптомы наблюдались ежегодно. После соблюдения ритма питания с исключением грубой пищи, приема перед едой ацидин-пепсина или минеральной воды симптомы болезни исчезали. Выявлены умеренная болезненность в эпигастрии и здесь же симптом Менделя.


1. Какое заболевание можно предположить у данной пациентки?


2. Какими дополнительными исследованиями можно документировать диагноз и возможные результаты этих исследований?
Ответ:

1. Хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии обострения.

2. Диагноз можно документировать фиброгастроскопией с биопсией слизистой желудка. Окончательное морфологическое заключение возможно только после гистологического исследования биопсированного материала.

3. Исследованием желудочной секреции. При этом можно установить ахлоргидрию (нередко гистамин-резистентную), иногда – ахилию.
Задача 27

В клинику поступила больная 50 лет с жалобами на постоянные интенсивные боли в левом Подреберье и эпигастральной области; боли о ясывающие, иррадиируют в нижне-грудной отдел позвоночника; на рвоту, не приносящую существенного облегчения. Заболела через несколько часов после употребления жирной жареной пищи.

Температура тела 38 °С. Выявлены пятнистый (сетевой) цианоз передней брюшной стенки, выраженная болезненность в центре эпигастральной области и в точке Мейо-Робсона.

1. Какое заболевание можно предположить у больной?


2. Помимо названных, какие симптомы данного заболевания можно обнаружить осмотром полости рта, осмотром и пальпацией живота?

3. Назовите возможные наиболее характерные результаты общего анализа крови, изменения содержания амилазы в сыворотке крови и в моче.
Ответ:

1. Острый панкреатит.

2. Язык сухой, на нем – серый налет. В эпигастрии, больше слева, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, здесь же – кожная гиперестезия, болезненность в зоне Шофара, точке Дежардена. Можно обнаружить симптомы Кулена (сине-багровые пятна на коже около пупка). Турнера (то же – слева в углу между 12-м ребром и позвоночником).

3. В общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсогенная зернистость в нейтрофилах, лимфопения, анэозинофилия, ускоренное СОЭ.

В сыворотке крови и в моче – повышенное содержание амилазы.

Задача 28

В клинике у 48-летнего больного распознана псевдоопухолевая форма хронического панкреатита с недостаточностью внешне-секреторной функции поджелудочной железы. У данного больного выявлены желтушные склеры и кожа.


1. Какими физическими и инструментальными исследованиями можно оценить морфологическое состояние поджелудочной железы?


2. По каким показателям исследований верифицируется внешне-секреторная недостаточность поджелудочной железы?


3. Какая желтуха (гемолитическая, паренхиматозная, механическая) наиболее вероятна у данного больного?
Ответ:

1. Морфологическое состояние поджелудочной железы можно оценить: а) пальпацией – определение увеличенной, болезненной поджелудочной железы; б) ультразвуковым и рентгенологическими (релаксационная дуоденография, копьютерная томография) исследованиями и сканированием поджелудочной железы. При этом обнаруживают увеличение, деформацию, изменение контуров и плотности поджелудочной железы.

2. Внешне-секреторную недостаточность поджелудочной железы определяют по дефициту массы тела, по обнаружению панкреатогенного копрологического синдрома, по уменьшению концентрации ферментов в поджелудочном соке.

3. Наиболее вероятна механическая желтуха вследствие сдавления общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

Задача 29

В хирургическое отделение больницы поступил тучный мужчина 45 лет, впервые заболевший через 5-7 часов после употребления жирной и жареной пищи. У него определены: 1) температура тела 38,5°С; 2) слегка иктеричные склеры; 3) умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье и здесь же симптомы Щёткина-Блюмберга.


1. Какое заболевание можно предположить у данного больного?


2. Какие жалобы могли быть у данного больного?

3. Назовите возможные пальпаторные симптомы при данном заболевании.

4. Назовите дополнительные исследования, возможные результаты их, документирующие это заболевание.
Ответ:

1. Острый холецистит.

2. Боль в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, анорексия, рвота желчью, горечь и сухость во рту, озноб.

3. Возможны пальпаторные симптомы острого холецистита: Захарьина (болезненность при надавливании или поколачивании проекции желчного пузыря), Василенко (значительное усиление болезненности в точке желчного пузыря при поколачивании ее на вдохе), Образцова-Мёрфи (выраженное усиление болезненности на высоте вдоха при проникновении пальцев кисти в правое подреберье, Ортнера (болезненность при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге), Мюсси-Георгиевского (болезненность при давлении пальцем в точке диафрагмального нерва); зоны кожной гиперестезии под нижним углом правой лопатки, в правой надключичной области и др.

4. В общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Ультразвуковым исследованием можно выявить измененную форму желчного пузыря, утолщение стенки его.

После купирования острой фазы в порциях желчи много лейкоцитов, слизи, клеток желчевыводящих путей, кристаллы холестерина, билирубй-ната кальция, микрофлора.
Задача 30

Из амбулаторного приема в гастроэнтерологическое отделение поступила пациентка 48 лет, которая жаловалась на почти постоянную ноющую боль в правом подреберье, горечь и сухость во рту. Эти явления у пациентки наблюдались около 3 лет, и они обычно усиливались после употребления острой, жареной или жирной пищи. Во время обострений болезни наблюдалась субфебрильная температура, иногда рвота (в рвотных массах – примесь желчи). Желчный пузырь не пальпировался. Однако определены симптомы Ортнера, Образцова-Мёрфи, а также гиперестезия кожи у нижнего угла правой лопатки, плече-акромиального сочленения и справа от поперечных отростков 8-12 грудных позвонков.


1. Какое заболевание (и стадия его) возможны у данного больного?


2. Какие исследования необходимо провести (возможные результаты их) для документации диагноза?
Ответ:

1. Хронический холецистит в стадии обострения.

2. Для документации диагноза следует провести ультразвуковое и рентгенологическое (холецистография) исследования. При этом обнаруживают изменения величины, формы желчного пузыря, утолщение стенок его, расстройства моторики желчевыводящих путей.

Задача 31

55-летний мужчина, 10 лет назад перенесший вирусный гепатит и злоупотреблявший алкоголем, поступил в реанимационное отделение с жалобами на рвоту сгустками крови и тупые боли в правом подреберье. Кожа и склеры иктеричные. Живот увеличен за счет метеоризма и асцита. Нижний край печени плотный, заостренный, мало болезненный, на 3 см ниже реберной дуги. Перкуторные размеры селезенки 10×12 см.


1. Какое заболевание и наступившее осложнение его можно распознать у данного больного?

2. Назовите наиболее вероятный источник кровотечения у пациента.


3. Помимо названных выше, какие симптомы данного заболевания можно обнаружить физическим исследованием?
Ответ:

1. Цирроз печени, осложненный портальной гипертонией.

2. Варикозно-расширенные вены пищевода.

3. Атрофия мышц плечевого пояса, эритема скуловой области, утолщение концевых фаланг пальцев кистей, «печеночные» ладони (покраснение кожи ладоней в области тенара и гипотенара), ксантоматозные бляшки кожи, варикозно-расширенные вены пупочной области (голова Медузы), телеангиоэктазии (сосудистые звездочки), красный (лакированный) язык.

3адача 32

20-летний пациент жаловался на одышку и сердцебиение при умеренной физической нагрузке. У него выявлены иктеричные склеры, кожа бледная и лимонно-желтая, гепато- и спленомегалия. В анализе крови: эритроцитов 2,5×10¹²/л, ретикулоцитов 160‰.


1. Какой тип желтухи у данного больного?

2. Назовите возможные результаты дополнительных исследований, документирующие распознанный вами тип желтухи.
Ответ:

1. Гемолитическая (надпеченочная) желтуха.

2. У болеющих гемолитической желтухой, точнее гемолитической болезнью, обнаруживают билирубинемию (за счет непрямого, или свободного билирубина), уробилинурию и увеличение содержания стеркобилина в кале, уменьшение осмотической устойчивости эритроцитов к гипотоническим растворам хлорида натрия, микросфероцитоз и ретикулоцитоз.


3адача 33

При физическом обследовании пожилого больного, жаловавшегося на похудание, ноющую боль в правом подреберье, зуд кожи, на обесцвеченный кал и потемнение цвета мочи, обнаружены: 1) желтушный, с зеленоватым оттенком, цвет кожи и склер; 2) в месте проекции желчного пузыря пальпируется мягкоэластическое опухолевидное образование.

1. Назовите тип желтухи и возможную причину ее у данного больного.


2. Как называется симптом, выявленный пальпацией желчного пузыря?


3. Какие необходимы дополнительные исследования (возможные результаты их) для документации типа желтухи?
Ответ:

1. Механическая желтуха, возможная причина которой – сдавление общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы.

2. Симптом Курвуазье.

3. В сыворотке крови увеличивается содержание связанного (конъюгированного прямого) билирубина; в моче обнаруживают желчные пигменты (т. е. прямой билирубин) и незначительное содержание уробилина. Кал ахоличный из-за отсутствия стеркобилина.

Задача 34

В гастроэнтерологическое отделение поступил мужчина 40 лет. Выяснилось, что за неделю до поступления в больницу он злоупотреблял алкоголем. У него определены иктеричные склеры и кожа, гепатомегалия. В сыворотке крови содержание общего билирубина 58 мкмоль/л, свободного – 24 мкмоль/л; в моче – желчные пигменты и уробилин; в кале – уменьшенное содержание стеркобилина.

1. Какой тип желтухи и, возможно, симптомом какого заболевания она является у данного больного?

2. Какими дополнительными исследованиями сыворотки крови (возможный результат их) полагаете документировать заболевание, проявляющееся данным типом желтухи?
Ответ:

1. Паренхиматозная желтуха. Она является симптомом токсического (алкогольного) гепатита.

2. Исследованиями сыворотки крови на содержание аланиновой, аспарагиновой трансаминаз, γ-глютамилтранспептидазы, лактатдегидрогеназы, альдолазы и др., концентрация которых увеличивается (синдром цитолиза гепатоцитов).
Задача 35

У пациента, около 10 лет страдающего ежегодно обостряющейся язвенной болезнью пилоро-антрального отдела желудка, стали появляться боли в эпигастрии после каждого приема пищи, тошнота и рвота (рвотные массы с остатками принятой накануне пищи и тухлым запахом). После рвоты наступает облегчение. Заметно похудел.


1. Какое осложнение язвенной болезни наступило у больного?


2. Какие симптомы данного осложнения можно обнаружить осмотром и пальпацией живота?

3. Какими дополнительными исследованиями (и возможный результат их) можно документировать наступившее осложнение язвенной болезни?
Ответ:

1. Декомпенсированый стеноз привратника.

2. В эпигастрии нередко видны перистальтические волны усиленно сокращающегося желудка (хождение валов). Пальпаторно можно определить большую кривизну желудка на уровне или ниже пупка, шум плеска в желудке спустя 4 и более часов после приема жидкой пищи, иногда пальпируется утолщенный привратник.


Задача 36

Пациент доставлен в хирургическое отделение с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, рвоту (рвотные массы цвета кофейной гущи), был темный стул. Ранее болел язвенной болезнью желудка.


1. Какое осложнение язвенной болезни развилось у больного?


2. Какие симптомы данного осложнения можно обнаружить при осмотре кожи и исследовании сердечно-сосудистой системы?


3. Какие неотложные дополнительные исследования (и возможные результаты их) необходимы для документации наступившего осложнения?
Ответ:

1. Желудочное кровотечение, повлекшее острую постгеморрагическую анемию.

2. Бледные и влажные кожные покровы. Частый, мягкий, малый пульс, сниженное артериальное давление, тахикардия, систолический шум над областью сердца.

3. Общий анализ крови: уменьшенное содержание гемоглобина, эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз, уменьшенный показатель гематокрита (норма 0,34-0,4).

Осмотр кала – дегтеобразный, реакции на скрытую кровь положительные. Фиброгастроскопией можно уточнить локализацию источника кровотечения.