Ситуационные задачи (с ответами) I. Болезни сердечнососудистой системы
 Скачать 152 Kb.
|
|
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (с ответами) I. Болезни сердечно-сосудистой системы Задача 1 У 60-летнего пациента только в течение последних двух недель появляются острые сжимающего характера боли за грудиной через 200-300 метров неспешной ходьбы или на уровне 3-го этажа при подъеме по лестнице. Боль исчезала через 2-3 минуты отдыха или после приема (сублингвально) половины таблетки нитроглицерина. 1. Какое заболевание, вариант течения и наиболее вероятную причину его можно предположить у данного больного? 2. Какие симптомы данного заболевания вне приступа болей в области сердца можно обнаружить осмотром, пальпацией, перкуссией, аускультацией сердца и на ЭКГ? Ответ: 1. Впервые возникшая стенокардия напряжения в связи со стенозирующим атеросклерозом коронарных сосудов. 2. Симптомы стенокардии вне приступа при физическом исследовании и на электрокардиограмме не выявляются. Задача 2 К кардиологу обратилась тучная женщина 57 лет, страдающая последние три года приступами интенсивной колющей боли в области сердца с иррадиацией ее в левую половину шеи, в левую руку и левую подлопаточную область. Боль регулярно возникает через 100-200 метров при ходьбе в неспешном темпе по ровному месту или при преодолении одного лестничного марша. Боль купируется сублингвальным приемом 1 таблетки нитроглицерина. 1. Какое заболевание и вариант течения его у данной пациентки? 2. Какие симптомы этого заболевания можно выявить физическим и электрокардиографическим исследованиями во время или вскоре после приступа болезни? Ответ: 1. Стабильная стенокардия напряжения, 3-й функциональный класс. 2. Во время приступа стенокардии больной обычно не двигается, страдальческое выражение лица, кожа бледнеет, конечности холодеют. Пульс учащается, нередко аритмичен. Незначительное повышение артериального давления. Границы сердца не смещаются. Возможно приглушение сердечных тонов. На ЭКГ могут регистрироваться синусовая и экстрасистолическая аритмия. В отдельных грудных и стандартных отведениях смещение сегмента ST вверх или вниз, заостренный, сниженный, двухфазный или отрицательный Т. К сведению. Для стабильной стенокардии 4-го функционального класса характерно появление стенокардитического приступа при спокойной ходьбе через 50-100 метров и в покое (во время сна, в горизонтальном положении пациента). При стабильной стенокардии 2-го функционального класса боли в области сердца появляются при преодолении неспешной ходьбой до 500 метров. Больные стенокардией 1-го функционального класса обладают еще большей толерантностью к физическим нагрузкам. У них стенокардитические боли появляются при чрезмерных нагрузках, выполняемых быстро и длительно. Задача 3 В кардиологическое отделение больницы доставлен 50-летний мужчина, у которого развился приступ интенсивной боли за грудиной с иррадиацией по ульнарной поверхности левой руки. Боль продолжалась около трех часов. Она прекратилась только после внутривенного введения анальгетиков. На следующий день температура тела – 38,0°С, пульс – 104 в 1 минуту, мягкий, редкие экстрасистолы. Сердечные тоны приглушены. Ритм галопа. АД 110/90 мм Hg. 1. Какое заболевание и вариант течения его есть основание заподозрить у данного больного? 2. Перечислите возможную направленность изменений ЭКГ и показателей анализов крови при данном заболевании, документирующие диагноз. Ответ: 1. Инфаркт миокарда, острый период, ангинозный вариант течения. 2. В остром периоде переднего инфаркта миокарда на ЭКГ в I, II, AVL, V1-4 отведениях нисходящее колено зубца R значительно выше изоэлектрической линии переходит в сегмент ST. Последний часто куполообразно изогнут кверху («кошачья спинка»). В дальнейшем в выше обозначенных отведениях формируется патологический зубец Q (больше четверти R и дольше 0,03 секунды) и отрицательный Т, а сегмент ST приближается к изоэлектрической линии. При заднем инфаркте миокарда аналогичные изменения ЭКГ наблюдаются во II, III, AVF отведениях. T в V1-4 обычно смещен ниже изоэлектрической линии. В периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз, позже – ускоренное СОЭ, увеличенное содержание аспарагиновой трансаминазы, креатинфосфокиназы, 1-3 фракций лактатдегидрогеназы, фибриногена, серомукоида, появление С-реактивного белка, миоглобина. 3адача 4 1. О каком варианте клинического течения электрокардиографически подтвержденного инфаркта миокарда левого желудочка и о каком наступившем осложнении его можно полагать у больного 48 лет, у которого были удушье, кашель с отделением серозной, розового цвета, пенистой мокроты; в подлопаточных областях выслушивались ослабленное везикулярное дыхание и незвучные мелкопузырчатые хрипы? 2. Перечислите возможные данные аускультации сердца у данного больного. Ответ: 1. Астматический вариант течения инфаркта миокарда. Сердечная астма, отек легких, как проявление острой функциональной недостаточности левого желудочка. 2. Аускультацией сердца обычно выявляются тахикардия, часто нарушения ритма сердца, приглушенные сердечные тоны, ритм галопа, систолический шум у верхушки сердца (при поражении папиллярных мышц), шум трения перикарда (при трансмуральном инфаркте и развитии перикардита). 3адача 5 Только что поступивший в палату интенсивной терапии больной жаловался на боли в эпигастрии, тошноту и рвоту, не приносившую облегчения; на сердцебиение, перебои в работе сердца и одышку. На ЭКГ – синусовая аритмия, очаг ишемии, повреждения и некроза задне-базального отдела миокарда. 1. Какое заболевание и вариант течения его у данного больного? 2. Какие нарушения ритма сердца возможны при данной локализации изменений миокарда? Ответ: 1. Инфаркт миокарда (гастральгический, или абдоминальный вариант течения). При таком варианте течения инфаркта локализация очага некроза миокарда обычно в задней или задне-базальной области левого желудочка. Помимо диспепсических явлений, нередко отмечается пальпаторная болезненность в эпигастрии. 2. Наиболее часто наблюдаются синусовая тахикардия, экстрасистолическая аритмия и блокада ножки пучка Гиса. 3адача 6 40-летний больной в детском возрасте перенес несколько атак суставных болей с лихорадкой. Во время профилактического медицинского осмотра у него выявлены приглушенный первый тон, ослабленный второй тон аорты и здесь же грубый систолический шум. Он прослушивался также в ярёмной ямке и на сонных артериях. 1. Какой порок сердца и возможная этиология его у данного больного? 2. Перечислите симптомы данного порока, выявляемые осмотром, пальпацией и перкуссией сердца. 3. Какие возможны изменения при этом пороке артериального давления, сердечной мышцы, положения электрической оси сердца? Ответ: 1. Несомненно, у больного стеноз устья аорты ревматической природы. 2. Осмотром можно выявить небольшую бледность кожи из-за недостаточного кровенаполнения артериальной системы. Сердечный горб (формирование порока в детском возрасте). Верхушечный толчок увеличенной площади, усиленный, смещенный влево и вниз. Смещение левой границы относительной тупости сердца влево. Аортальный абрис сердца. Пульс малый, медленный, редкий. Систолическое дрожание (аналог систолического шума) во втором межреберье у правого края грудины и в яремной ямке. 3. Артериальное давление: систолическое – сниженное, диастолическое – нормальное или слегка повышенное, пульсовое – уменьшенное. Гипертрофия левого желудочка. Отклонение электрической оси сердца влево. |