Королева Реабилитация глухих с КИ. Слухоречевая реабилитация глухих детей
 Скачать 0.84 Mb.
|
|
И.В.КОРОЛЕВА СЛУХОРЕЧЕВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ГЛУХИХ ДЕТЕЙ С КОХЛЕАРНЫМИ ИМПЛАНТАМИ Санкт-Петербург 2005 УДК 616+376 К 68 Рецензенты: А.И.Лопотко, д-р мед. наук, проф., заведующий проблемной лаборатории по реабилитации слуха и речи С.-Петербургского ГМУ им.И.П.Павлова, Г.Н.Пенип, д-р пед.наук, проф., заведующий кафедры сурдопедагогики РГПУ им.А.И.Герцена Королева И.В. Слухоречевая реабилитация глухих детей с кохлеарными имплантами / И.В.Королева.- СПб., 2005.- 90 с. В книге главного специалиста Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, профессора кафедры сурдопедагогики Российского государственного педагогического университета им. А.И.Герцена,- доктора психологических наук Королевой И.В. представлена структура и содержание слухоречевой реабилитации глухих детей с кохлеарными имплантами. Описаны критерии отбора детей на КИ; факторы, благоприятные для слухоречевой реабилитации детей с кохлеарными имплантами; закономерности слухоречевого развития детей на разных этапах после включения процессора кохлеарного импланта. Рассмотрены вопросы послеоперационного сопровождения ребенка сурдологом и сурдопедагогом, технической эксплуатации, организации процесса реабилитации для разных категорий пациентов. Книга предназначена для сурдопедагогов, логопедов, аудиологов, сурдологов-оториноларингологов и других специалистов, занимающихся реабилитацией детей с нарушениями слуха. © Королева И.В. ОГЛАВЛЕНИЕ Введение 5 Глава 1. Слуховая функция и нарушения слуха (краткие сведения) 1.1. Что такое звук 8 1.2. Ухо и слуховые центры мозга 8 1.3. Возникновение слуховых ощущений 9 1.4. Нарушения слуха 10 Глава 2. Кохлеарная имплантация 2.1. Сущность кохлеарной имплантации 11 2.2. Устройство и принцип работы кохлеарного импланта (КИ) 12 2.3. Отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию • Диагностическое обследование 15 • Критерии отбора пациентов па кохлеарную имплантацию 17 • Противопоказания для проведения кохлеарной имплантации17 • Факторы, благоприятные для использования КИ для развития восприятия речи и собственной речи у маленьких детей 17 • Факторы, благоприятные для использования КИ для развития восприятия речи и собственной речи у детей старшего дошкольного и школьного возраста 18 2.4. Операция кохлеарной имплантации • Хирургическая операция 19 • Риск при операции 20 • Период восстановления 20 Глава 3. Послеоперационная реабилитация детей с кохлеарным имплантом 21 3.1. Восприятие звуков ребенком с кохлеарным имплантом 23 • Особенности восприятия речи и звуков ребенком с КИ 23 • Оптимальные условия для развития слухоречевого восприятия у детей с КИ 26 3.2. Настройка процессора кохлеарного импланта • Первое включение и программирование процессора КИ 27 • Настройка процессора КИ у позднооглохших детей 29 • Настройка процессора КИ у маленьких детей 30 • Настройка процессора КИ у детей старшего дошкольного и школьного возраста с врожденной глухотой 32 • Контроль правильности настройки процессора КИ 33 • Кохлеарный имплант и слуховой аппарат 35 3.3. Слухоречевая реабилитация детей с кохлеарным имплантом, потерявших слух после овладения речью • Восстановление слухоречевого восприятия 36 • Коррекция нарушений произношения и голоса 44 • Психологическая поддержка. Роль родителей и близких ребенка 45 3.3. Слухоречевая реабилитация маленьких детей с кохлеарным имплантом, потерявших слух до овладения речью 47 • Коммуникативное развитие 49 • Развитие слухового восприятия неречевых и речевых сигналов с помощью кохлеарного импланта 50 • Развитие языковой способности 58 • Развитие устной речи 59 • Развитие невербального интеллекта, других психических функций и моторных навыков 62 • Психологическая поддержка. Роль родителей и близких ребенка. 63 3.4. Слухоречевая реабилитация долингвально оглохших детей старшего дошкольного и школьного возраста с кохлеарным имплантом 65 3.5. Сурдологическая и неврологическая помощь детям с КИ 67 3.6. Техническое сопровождение детей с кохлеарным имплантом 68 3.7. Кохлеарный имплант и FM-системы (системы «учитель-ученик») 69 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 71 ЛИТЕРАТУРА 73 Приложение 1. Примерный речевой материал для развития слухоречевого восприятия у позднооглохших детей и ранооглохших детей, постоянно использовавших слуховой аппарат 75 Приложение 2. Пособия, необходимые для развития слухо-речевого восприятия, устной речи, языкового развития, когнитивных навыков у детей 85 Приложение 3. Предметы домашнего обихода, которые могут быть использованы в обучении ребенка раннего возраста 86 Приложение 4. План занятий для самостоятельной работы родителей с детьми младшего возраста с КИ 89 ВВЕДЕНИЕ В настоящее время кохлеарная имплантация является наиболее перспективным направлением реабилитации глухих детей. Она позволяет полноценно интегрировать глухого ребенка в среду слышащих [3,5,14]. При кохлеарной имплантации производится хирургическая операция, в процессе которой во внутреннее ухо человека вводится система электродов, обеспечивающая восприятие звуковой информации посредством электрической стимуляции сохранившихся волокон слухового нерва. Исследования ощущений при электрической стимуляции органа слуха у здоровых людей и людей с нарушением слуха проводились еще в 18 веке и продолжались до 20 века многими учеными, в том числе и отечественными - Вольт (1800), Риттер (1801), Бреннер (1863), Волохов (1934), Андреев (1934), Гершуни (1939) [12]. Было установлено, что у человека при этом возникают ощущения звона, стука, шипения и др. в зависимости от характеристик стимуляции. Эти данные легли в основу идеи возможности создания электрического кохлеарного протеза для глухих людей. Настоящее развитие КИ стало возможным с появлением биоматериалов, которые могли быть имплантированы во внутреннее ухо и не отторгались организмом человека, а также разработкой электронных систем, способных преобразовывать звуковые сигналы в электрические стимулы, воспринимаемые слуховым нервом. Первые экспериментальные системы КИ стали появляться в 50-х годах 20 века. Они были громоздкими, человек не мог их носить сам, а слушал, только приходя в лабораторию. Внутренняя имплантированная часть присоединялась при этом к внешнему устройству с помощью разъемов или проводов, расположенных на голове пациента. Первая переносная система КИ была имплантирована в 1957г. во Франции пациенту доктора Charles Eyries. Она была одноканальной (одноэлектродной), очень простой и передавала информацию только о наличии звука, но с ее помощью человек мог значительно лучше понимать речь при чтении с губ [13,14]. Коммерчески производимые системы КИ появились в 80-х г. 20 века, и важным этапом их развития было появление устройств, в которых внутренняя имплантированная часть не имела внешних выходов на голове пациента. Системы КИ развивались в двух направлениях. Во-первых, продолжали совершенствоваться одноканальные системы КИ. До сих пор более 200 человек в мире продолжают их использовать. Как правило, это позднооглохшие люди, которым КИ значительно облегчает понимание речи на основе слухо-зрительного восприятия. Однако отдельные пациенты с помощью одноканальных систем КИ способны понимать речь только на слух. Развитие и производство этих систем продолжалось до 90-х г. Во вторых, начали разрабатываться многоканальные (многоэлектродные) системы КИ. В 1962 г. W.House и J.Urban первыми пытались это сделать. Однако в то время не было технологий, позволяющих реализовать эту идею. Она требовала сложной обработки речевого сигнала, мощных малогабаритных компьютеров. Поэтому W.House продолжил развитие одноканальных систем КИ. Разработка многоканальных систем была возобновлена в Австралии, Австрии, Бельгии и Франции в 80-х г. 20 века. Сейчас системы КИ продолжают развиваться в этом направлении [14,17]. В настоящее время 5 фирм производят системы КИ: Cochlear, (Австралия, КИ «Nucleus»), MED-EL (Австрия, КИ «Combi-40/40+», "Tempo+"), Advanced Bionics (США, КИ «Clarion»), «Digisonics DX-10» (Франция), «Laura» (Бельгия). По мере совершенствования систем КИ, обеспечивающих все лучшее качество передаваемой речи, развития хирургических подходов и методов слухоречевой реабилитации быстро возрастало число людей, желающих использовать КИ. Сейчас в мире более 60000 пользователей КИ. Расширяется круг пациентов, которым рекомендуется использование КИ. Если сначала эти операции делались только позднооглохшим людям, то сейчас значительную часть из них составляют дети с врожденной глухотой. Количество ежегодно имплантируемых детей постоянно увеличивается. Кохлеарная имплантация проводится детям разного возраста, включая детей до года. Установлено, что чем раньше проводится имплантация, тем лучше ее результаты. В Советском Союзе также были попытки создания систем КИ. В Москве под руководством М.Р. Богомильского был изготовлен опытный образец системы КИ, но его промышленное производство не было начато [2]. В начале 90-х годов экспериментальные исследования по экстракохлеарной имплантации проводились в Киеве [1]. Первая операция кохлеарной имплантации с серийно производимой австралийской системой КИ "Nucleus" была проведена в России в 1991 г. в Научном Центре аудиологии и слухопротезирования (г. Москва) [16]. С 1997 г. операции кохлеарной имплантации проводятся в Санкт-Петербурге и Москве. Сейчас в России КИ используют около 300 человек. С.-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи является ведущим центром России, где проводят такие операции. Здесь осуществляется вся многокомпонентная система мероприятий, связанная с кохлеарной имплантацией. Она включает - комплексное диагностическое обследование и отбор пациентов, хирургическую операцию, послеоперационную слухоречевую реабилитацию пациентов. В реализации этой системы участвуют до 30 специалистов разного профиля - хирург-отоларинголог, аудиолог, сурдолог, сурдопедагоги, психоневрологи, психологи, логопеды и др. [3,4,7]. Послеоперационная слухо-речевая реабилитация - самый длительный и трудоемкий этап кохлеарной имплантации, длительность и эффективность которого у детей зависит от многих факторов. Длительность реабилитации у детей с врожденной глухотой составляет 3-5 и более лет [4-7]. Как показывает наш опыт, важнейшую роль в успешной реабилитации детей с КИ играет организация этого процесса на местах. В центре кохлеарной имплантации проводится настройка процессора КИ, первый интенсивный курс слухоречевой реабилитации, регулярное консультирование специалистов и родителей по различным проблемам пациентов с КИ. Многолетняя ежедневная коррекционная работа по развитию ребенка с КИ ложится, прежде всего, на плечи местных специалистов и их родителей. Поэтому обеспечение их информацией по проблеме реабилитации глухих детей с КИ является сегодня одним из важнейших условий для распространения этого высокотехнологичного метода реабилитации в нашей стране, с ее огромной территорией и недостаточной информированностью специалистов в регионах. В С.-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи накоплен богатый опыт реабилитации детей и взрослых с КИ [4-7,10]. Здесь прошли реабилитацию около 100 пациентов, имплантированных не только у нас центре, но и в других центрах страны и за рубежом. Среди наших пациентов есть дети разного возраста; дети, имеющие и не имеющие слуховой опыт; слепоглухие пациенты; дети глухих родителей. Самый маленький наш пациент был имплантирован в возрасте 1,5 года. В книге представлены структура и содержание послеоперационной реабилитации детей с КИ. Описаны методика развития слухоречевого восприятия с КИ у детей разных групп, послеоперационное сопровождение пациентов специалистами. Рассмотрены вопросы организации процесса реабилитации детей с КИ. Глава 1. Слуховая функция и нарушения слуха (краткие сведения) 1.1. Что такое звук Звук возникает в результате колебания каких-либо предметов с определенной частотой. Например, звуки многих музыкальных инструментов - это результат колебания натянутых струн (скрипка, гитара, пианино) или натянутой кожи (барабан). Речь возникает при колебании голосовых складок у нас в гортани. Эти звуковые колебания распространяются по воздуху и попадают в наше ухо. Звуки различаются по громкости и по высоте (частоте колебаний). Единицей измерения громкости звуков является децибел (как, например, метры при измерении длины). Чем громче звук, тем больше число децибел. Единицей измерения частоты является герц (1 колебание за секунду). Чем больше частота звука (чем больше число герц), тем более высоким он слышится. Основная часть звуков речи имеет частоты от 100 до 6000 герц. 1.2. Ухо и слуховые центры мозга Ухо состоит из 3-частей: наружного, среднего и внутреннего уха. Почти все части наружного уха можно увидеть - это ушная раковина, наружный слуховой проход и барабанная перепонка, которая отделяет наружное ухо от среднего. За барабанной перепонкой находится среднее ухо - это небольшая полость, в которой располагаются 3 маленькие косточки, соединенные последовательно друг с другом. Первая из этих косточек (молоточек) прикреплена к барабанной перепонке, последняя - стремечко - прикреплена к тонкой перепонке овального окна, которая отделяет среднее ухо от внутреннего уха. Внутреннее ухо - самая маленькая и самая важная часть уха. Она еще называется улиткой, т.к. по форме напоминает раковину улитки. Внутреннее ухо заполнено жидкостью, в нем на специальной пластинке располагаются чувствительные (волосковые) клетки, число которых составляет несколько десятков тысяч. Волосковые клетки - это слуховые рецепторы, отвечающие на звуки разных частот. Эти клетки соединяются со слуховым нервом (содержит 31 тыс. волокон), передающим слуховую информацию в центры мозга. Анализ звуков и речи производится в подкорковых и корковых центрах мозга. В подкорковых центрах производится анализ информации о локализации источника звука, формирование непроизвольных реакций на звуки и др. Основная обработка речи, узнавание, запоминание, интерпретация речевых и неречевых сигналов осуществляется в коре больших полушарий мозга. Корковые центры включают слуховые и ассоциативные зоны коры больших полушарий мозга. Слуховые зоны располагаются в височных: отделах и имеют развитые связи с двигательными и зрительными центрами мозга. В ассоциативных зонах коры больших полушарий происходит интеграция информации, поступающей от разных органов чувств. У правшей ведущую роль в анализе речи играет левое полушарие мозга. Для большой части левшей активное участие левого полушария в восприятии речи (доминирование правого полушария или отсутствие межполушарной асимметрии). 1.3. Возникновение слуховых ощущений Структуры наружного, среднего и внутреннего уха обеспечивают передачу звуковых колебаний к волосковым клеткам. При этом звуковые колебания, попадающие в наружный слуховой проход, вызывают колебания барабанной перепонки. Затем колебания барабанной перепонки передаются цепочке слуховых косточек в среднем ухе. Последняя косточка этой цепи передает колебания внутреннему уху через мембрану овального окна. Колебания мембраны приводят в движение жидкость в улитке, что вызывает стимуляцию слуховых рецепторов - волосковых клеток улитки. В результате они создают слабые электрические сигналы, которые передаются по слуховому нерву к слуховым центрам мозга. В этих центрах производится обработка звуковой (и речевой) информации и формируются различные слуховые ощущения (музыки, речи и пр.). Человек слышит мозгом, а не ухом! 1.4. Нарушения слуха Нарушения слуха происходят либо в результате повреждений частей наружного и среднего уха (кондуктивная тугоухость), либо при повреждении частей внутреннего уха (сенсоневральная тугоухость). При сенсоневральной тугоухости, прежде всего, повреждаются волосковые клетки. У части больных, особенно при потере слуха вследствие менингита, происходит также частичное повреждение слухового нерва. При этом поврежденные волосковые клетки, как правило, не восстанавливаются. Большие потери слуха и глухота наступают именно при сенсоневральной тугоухости. Существуют еще центральные нарушения слуха, обусловленные повреждениями подкорковых и корковых центров слуховой системы и связанные с нарушением обработки звуков и речи. При оценке потерь слуха у пациента определяют пороги слуха, т.е. громкость самых тихих звуков, которые он может слышать. Пороги слуха измеряют в децибелах, чем хуже человек слышит, тем большие пороги слуха (в децибелах, дБ) он имеет. Пороги слуха измеряются для звуков разной высоты (частоты в герцах, Гц) и таким образом получают аудиограмму. Степень снижения (потери) слуха или степень тугоухости определяется как среднее арифметическое значение тональных порогов слуха по воздушной проводимости в диапазоне основных частот речи. В международной классификации степень потери слуха оценивается в основном речевом диапазоне 500-4000 Гц, при этом оцениваются средние порош слуха для тонов 500,1000, 2000,4000 Гц. В зависимости от степени снижения слуха выделяют I, II, III, IV степени снижения слуха (тугоухости) и глухоту. Таблица 1. Слуховое восприятие при различной степени потери слуха.
В зависимости от того, когда человек потерял слух, выделяют: • врожденную глухоту.Это глубокая потеря слуха с самого рождения. Люди с врожденной глухотой могут научиться речи только с большим трудом, и чаще используют язык жестов для общения.
Люди с нарушениями слуха плохо воспринимают речь и другие звуки, они слышат их как тихие, неразборчивые. В большинстве случаев им помогает слуховой аппарат, который усиливает звуки. Однако если у человека очень сильно повреждены или утрачены волосковые клетки, то слуховой аппарат не помогает. В этом случае внутреннее ухо не может преобразовать звуковые колебания в электрические сигналы, что необходимо для восприятия звуков мозгом. |