Королева Реабилитация глухих с КИ. Слухоречевая реабилитация глухих детей
 Скачать 0.84 Mb.
|
|
3.3. Слухоречевая реабилитация маленьких детей с кохлеарным имплантом, потерявших слух до овладения речью При реабилитации маленьких детей с КИ необходимо осознавать, что КИ будет приносить максимальную пользу для ребенка только, если: - КИ хорошо работает и ребенок постоянно его носит; - КИ правильно настроен; - созданы хорошие условия для восприятия звуков, поскольку дети с КИ испытывают трудности при обучении слушать в шумных помещениях; - есть возможность слушать разные неречевые и речевые звуки; - созданы условия для развития соответствующих коммуникативных навыков в различных ситуациях общения (взрослый/ребенок, ребенок/ребенок, взрослый/дети); - у ребенка появляется положительный опыт в развитии навыков слушать и общаться: - в процесс реабилитации вовлечены все люди, заботящиеся о ребенке: родители, братья, сестры, бабушки, дедушки, сверстники, учителя и др. Формирование у маленького ребенка с КИ способности использовать речь как средство общения сходно со слабослышащими детьми, эффективно использующими слуховой аппарат, и нормально слышащими детьми. Оно предполагает: - развитие коммуникативных навыков(т.е. способности взаимодействовать с окружающими людьми, используя любые формы общения); - развитие слухового восприятия окружающих звуков и речи с помощью КИ,т.е. развитие способности обнаруживать, различать, опознавать и распознавать неречевые звуковые образы и акустические корреляты разных речевых сигналов -дифференциальных признаков фонем и самих фонем, слогов, слов, фраз; формирование «базы» слуховых образов этих сигналов в памяти); - развитие языковой способности, т.е. овладение значением множества слов (лексика), их звуковым составом (фонетика), правилами изменения (морфология) и соединения слов в предложении (синтаксис), правилами использования языковых средств для общения (прагматика); - развитие устной речи, т.е. развитие умения порождать и развивать замысел высказывания, преобразовывать иерархическую структуру замысла в линейную последовательность речевых единиц, и формирования в памяти необходимой для этого информации. Это информация о значении слов, правилах их изменения и соединения в высказывании, правилах их употребления в речи, а также двигательных программах артикуляторных органов, обеспечивающих генерацию речевых сигналов с соответствующими акустическими характеристиками. У детей в целом, а у маленьких детей особенно, все эти навыки развиваются параллельно и взаимосвязано, поэтому с самого начала работа проводится во всех направлениях. Задачи и приемы послеоперационной реабилитации в существенной мере определяются состоянием речевой функции ребенка. Слуховое развитие ребенка после кохлеарной имплантации происходит в 2-х ситуациях: - в естественных условиях, дома, на улице, в. гостях и пр. В этих ситуациях слуховое развитие происходит естественно, непроизвольно, интегрально. Здесь ведущая роль принадлежит родителям и то, как активно они будут участвовать в этом процессе, определяет значительную долю успеха имплантации. - во время целенаправленных занятий с сурдопедагогом и родителями. Эти занятия позволяют быстрее развить навыки, которые хуже развиваются в естественных ситуациях. Коммуникативное развитие У многих маленьких детей, поступающих на имплантацию, нередко не сформированы коммуникативные навыки. Это обусловлено, в основном, двумя причинами: наличием сопутствующей патологии нервной системы (гиперкинез, нарушения внимания и др.) и отсутствием опыта систематических занятий с педагогом. При работе с этими детьми необходимо начинать с развития коммуникативных навыков. Работу начинают на предоперационном этапе и продолжают после операции до подключения КИ. Она включает развитие довербальных навыков - предшественников языка - контакт «глаза в глаза», совместный взгляд (внимание) ребенка и взрослого на предмет, умение соблюдать очередность при общении, устанавливать связь между звуком и действием. После того как ребенку одели и настроили КИ, он имеет потенциальную возможность использовать слух и необходимо формировать навыки общения с помощью голоса. Подход к такому ребенку аналогичен естественному поведению матери со слышащим ребенком. Надо следовать за его взглядом и комментировать то, на что он смотрит, даже если сначала он не понимает. Для привлечения внимания ребенка и развития навыков совместной деятельности используются партнерские и параллельные игры (прием у врача, посещение магазина, угощение гостей, параллельное собирание конструкций и т.д.). Очень эффективно введение «привычной ситуации», интересной для ребенка, когда ребенок может предугадывать каждое последующее действие и реплики участников. В процессе таких игровых занятий у ребенка развиваются совместный с взрослым (педагогом, родителем) взгляд (внимание) на предмет и умение соблюдать очередность при общении. Важно помнить, что маленькие дети реагируют медленно и надо оставлять паузы достаточной длительности между сообщениями, чтобы ребенок тоже имел возможность ответить. Необходимо относиться к любой голосовой реакции ребенка (вокализации) как к преднамеренной коммуникации и реагировать на нее так, как это делает мать нормально слышащего ребенка. Многие маленькие дети становятся беспокойными, капризными, быстро утомляются после включения КИ, что, по-видимому, обусловлено увеличением сенсорного потока в мозг. Это нужно учитывать при организации занятий, которые лучше проводить в утреннее время, когда малыши наиболее активны. Развитие слухового восприятия неречевых и речевых сигналов с помощью КИ Занятия по развитию слухового восприятия у ребенка важно начинать на предоперационном этапе и продолжать после операции (через неделю после снятия швов) до включения КИ. Главная цель занятий на этом этапе - подготовка к включению КИ, т.е. выработка условно-рефлекторной двигательной реакции на звук, а при возможности формирование у ребенка представления «тихий-громкий». В процессе этих занятий ребенок также приучается к систематической работе, у него формируется усидчивость, навык прислушивания. В течение всего периода перед операцией и настройкой ребенок должен продолжать носить слуховой аппарат, в том числе и на занятиях. Это очень важно для последующих занятий с ребенком. Если ребенок не носит слуховой аппарат, то в период до имплантации и первого включения КИ тренировку проводят без слухового аппарата с использованием слухового тренажера и громких звуков. При развитии слухового восприятия у ребенка с КИ необходимо сформировать все центральные слуховые механизмы, обеспечивающие возможность воспринимать окружающие звуки и устную речь: - обнаружение звука (есть/нет), - локализация источника звука в пространстве, - различение 2 звуков (одинаковый/разный), - оценка разных качеств звуков (громкий/тихий, одиночный/прерывистый, длинный/короткий, высокий/низкий, постоянный/меняющийся и т.д.), - опознавание неречевых звуков окружающей среды, звуков музыкальных инструментов, игрушек, - выделение акустических коррелятов различных речевых сигналов (на сегментном уровне - фонем, слогов, и надсегментном уровне - слов, фраз) - опознавание различных речевых сигналов (фонем, слов, групп слов, фраз) - распознавание различных речевых сигналов (незнакомых ни по содержанию, ни по звучанию) После первой настройки КИ ребенок обычно способен слышать только громкие звуки (при этом он может это никак не проявлять), но постепенно в результате адаптации к новым ощущениям, коррекции настройки КИ, обучения достигается динамический диапазон настройки процессора КИ, позволяющий воспринимать звуки средней и тихой громкости. Первое время пока ребенок не научился слушать, реагировать и узнавать окружающие звуки, осознавать слышит он или нет взрослые (родители, близкие, педагоги) должны постоянно контролировать работоспособность КИ, заранее заряжать аккумуляторы процессора КИ или иметь запасной комплект батареек для него, чтобы своевременно заменить разрядившиеся элементы питания. Они также должны контролировать точность настройки и подбирать уровень усиления, регуляторами, имеющимися па корпусе процессора КИ, в соответствии с реакциями ребенка в различной звуковой среде. По мере развития слухового восприятия ребенок сам начинает осознавать включен или выключен процессор КИ, сообщать о разрядке батареи, о том, что он плохо слышит. В этом случае необходимо сразу предпринять меры по выяснению и устранению причины нарушения слухового восприятия. Для правильной настройки процессора КИ важны наблюдения педагога и родителей, которые должны оценивать развитие у ребенка способности обнаруживать тихие низко- и высокочастотные звуки. По мере развития слухового восприятия у ребенка полезным критерием правильности настройки является способность ребенка различать фонемы [а, и, у, с, ш] при парном сравнении и при выборе из 5-ти. Отсутствие таких реакций (даже нестабильных) после месяца целенаправленной интенсивной работы может быть показателем неправильной настройки процессора КИ и, как следствие, невозможности ребенком различать отдельные звуки речи и эффективно использовать слух для развитая понимания речи и собственной речи. Маленькие дети с КИ достаточно быстро обучаются имитировать отдельные звуки речи, слова и даже короткие фразы в процессе занятий. При этом в обычной жизни они могут плохо реагировать па окружающие звуки. Поэтому так важно с самого начала не создать у детей впечатление, что "слушание" - это то, что происходит только в определенное время - на занятиях. Необходимо стремиться сформировать "естественное" слуховое восприятие с помощью КИ и при этом избежать давления на детей, охотнее использующих зрение, а не слух. Внимание ребенка может быть привлечено к любому звуку окружающей среды, как на улице, так и дома, и надо использовать любую возможность для развития у детей с КИ непроизвольного и произвольного слухового внимания и интереса к звукам. При развитии у маленького ребенка слухового восприятия в естественных ситуациях, важную роль играют родители, с которыми дети проводят большую часть времени. Родителям надо объяснить, как они могут использовать каждую минуту их обычных дел для развития у ребенка умения слушать и понимать значение разных звуков и речи. На первом занятие необходимо показать родителям, что вокруг ребенка много различных звуков: звук шагов, скрип двери, щелканье выключателя, бренчанье ложки в стакане, звонок телефона и др. Но для того, чтобы ребенок научился их узнавать, нужно постоянно привлекать внимание ребенка к этим звукам. Родители должны производить с ребенком совместные действия, которые вызывают этот звук, чтобы у ребенка сформировалась связь звука с предметом. Например, сначала побренчать ложкой в чашке (предварительно привлекая внимание малыша), а затем сделать это вместе с ним, обращая его внимание на звук. Полезно сделать определенные звуки ритуальными. Например: родители всегда должны входить в комнату ребенка, предварительно постучав, затем сказать радостно «Привет». Родители должны научиться постоянно комментировать свои действия, короткими фразами в медленном темпе, так как это делают мамы маленьких слышащих детей. Это дает возможность ребенку слышать речь и устанавливать связь между словами и предметами/действиями. Целенаправленные занятия по тренировке слухового восприятия обладают преимуществом, т.к. позволяют подобрать нужные звуковые сигналы и структурировать процесс обучения. Главное сделать это интересным и веселым занятием для ребенка. В первые дни после подключения процессора КИ самая простая задача для ребенка - восприятие «появления» звука, потому что он сам создаст звук и может наблюдать его влияние на других (например, он бьет в барабан, а взрослый, притворяющийся спящим, с испугом просыпается). В такой же игровой форме у ребенка развивают способность опознавать разные качества звуков (громкий/тихий, длинный/короткий, один/много звуков), узнавать разные звучащие игрушки (погремушки, дудки, свистки, пищалки, ксилофон и пр.), узнавать звукоподражания (мяу, гав, пи-пи и др.) и слова литературного языка (киска, собачка, мышка и др.) с разной и одинаковой слоговой структурой. Уже с 1.5 лет у детей можно выработать условно-рефлекторную реакцию на звук, которую, можно в дальнейшем использовать для слуховой работы при узнавании разных звуков. Например, ребенок показывает на называемый предмет или предмет, издающий звук. Это задание способствует также развитию слухового внимания, которое не сформировано у этих детей. При работе с малышами полезно использовать помощь мамы (брата, сестры), которая сначала сама выполняет задание и, тем самым выступает в качестве модели поведения для ребенка. Можно также проводить занятия с 2-мя детьми с разным уровнем слухового развития, что позволяет использовать свойственную в этом возрасте подражательность и дух соревнования. В процессе слуховой тренировки необходимо всячески стимулировать появление у ребенка любых звуковых имитаций, постепенно формируя соотнесенные вокализации и слова (например, ударяя по барабану произносить слово «бам»). Во всех этих заданиях должны быть 2 стадии: сначала сигналы предъявляются ребенку слухо-зрительно, так чтобы он видел действия, вызывающие звук, далее он выполняет их только на слух. При развитии слухового восприятия у детей с КИ необходимо помнить, что: - перед предъявлением сигнала надо обязательно привлечь слуховое и зрительное внимание ребенка (например, указывая на свое ухо и говоря: «Слушай»), т.к. нарушения слухового внимания является одной из характерных особенностей этих детей; - в первое время до достижения достаточного уровня настройки процессора КИ дети не слышат тихих звуков и надо использовать громкие звуки, чтобы вызвать реакцию, - они лучше воспринимают звуки большой длительности, чем короткие звуки, - они лучше воспринимают модулированные, прерывистые звуки, чем монотонные и одиночные звуки, - у них увеличен латентный период реакции на звуки, поэтому после подачи звука надо оставить паузу и дать время для ответной реакции, при ее отсутствии повторить сигнал, - у детей нередко быстрее вырабатывается реакция на время подачи стимула, чем реакция на звук, поэтому при выработке двигательной реакции на звук надо менять длительность интервала между сигналами, иногда пропускать их. Важно научить ребенка также показывать, что звука нет. Например, малыш разводит руки в стороны и качает головой. Это помогает понять, когда малыш не слышит звук, а когда он отвлекся и пропустил его. Навык обнаружения звуков и различения их по громкости используется также аудиологом в процессе настройки процессора КИ. Уже на первых занятиях после включения КИ начинают работу по развитию способности различать и опознавать неречевые звуки. Для этого используют обычную для детей процедуру - с помощью музыкальных инструментов (барабан, дудка) издают звуки так, чтобы ребенок видел действие, вызывающее звук, и просят показать, какой инструмент издал звук. После того, как ребенок понял задание, он должен узнать только на слух, какой инструмент издал звук. По мере того, как ребенок обучается различать эти звуки, используют инструменты со сходным звучанием и увеличивают число инструментов, которые нужно узнать. Одновременно с этим начинают тренинг обнаружения, различения и опознавания звукоподражаний и слов. Показывая ребенку 2 игрушки (или картинки), называют их несколько раз, гак чтобы ребенок видел лицо говорящего, после чего просят ребенка дать соответствующую игрушку/картинку при назывании. В этих задания важно называть не одно слово, а короткую фразу, так как это мы делаем с нормальнослышащим ребенком. Например: «Дай лялю», «Где мяу?», «Это машина», «Покажи лошадку». Затем задание выполняют только на слух. По мере того как ребенок опознает звукоподражания и слова, число опознаваемых слов увеличивают, учитывая, что дети с КИ легче овладевают надсегментными характеристиками слов и быстрее обучаются различать слова с разным числом слогов. По мере развития у ребенка способности различать слова и накопления у него слуховых образов слов, обозначающих предметы, их качества и действия с ними, ребенку дают для различения 3-х словные фразы («дай красный мяч», «покажи большую машину»). Наиболее эффективно и естественно развитие слухового восприятия у маленького ребенка происходит, если это слова и звучания включены в сюжетно-ролевую игру, Например, игра в сказку «Колобок», «Три медведя». При этом ребенок многократно слушает один и тот же речевой материал и хорошо усваивает связь между словами и предметами, действиями. Важную роль играет развитие способности обнаруживать источник звука в пространстве. Ребенок должен осознать, что звуки могут появиться не только спереди, когда он видит источник звука, но и сзади, справа, слева. Это способствует развитию непроизвольного и произвольного слухового внимания у ребенка и более быстрому развитию активного восприятия звуков окружающей среды. В этой работе большую помощь должны оказать родители, которые, используя естественные ситуации, привлекают внимание ребенка к разным источникам звуков. Родители также продолжают дома самостоятельные целенаправленные занятия по развитию слуха и других навыков (Приложение 2,3,4). Для развития слухового восприятия у детей с КИ, также как и других детей с нарушениями слуха, очень полезны музыкальные занятия. Они забавны и интересны для малышей, в них одновременно могут участвовать несколько малышей вместе с родителями. Включение в программу реабилитации музыкальных занятий, занятия пением и ритмикой способствуют развитию слухового восприятия, голосовой активности, речевого дыхания и крупной моторики у детей с КИ. Хотя КИ несколько искажает мелодию, ритмические характеристики музыкальных произведений он передаст точно. Развитие слухового восприятия при этом ускоряется благодаря связи с движением, ритмом. На этих занятиях развивают умение обнаруживать включение/выключение звука (двигаться, когда есть музыка и останавливаться, когда ее нет), различать темп музыки (двигаясь соответственно в быстром и медленном темпе), узнавать отдельные мелодии, связывая их с определенными движениями. Можно также согласовывать слуховое восприятие с развитием вокальной активности. Пение с движениями под музыку вместе с ребенком рекомендуется и в качестве упражнений для самостоятельных занятий родителей. Рекомендуется также посещение музыкальных и танцевальных кружков. При систематической работе педагогов и родителей слуховые возможности у маленьких детей с КИ развиваются намного быстрее, чем со слуховым аппаратом. Это особенно характерно для детей, потерявших слух в период овладения речью и имеющих слуховой опыт. Быстрое развитие слухового восприятия резко контрастирует с более медленно развивающейся способностью детей формировать устойчивые связи, между звуковым образом слова и обозначаемым им предметом/явлением (ребенок может повторять разные слова, не осознавая их значения, даже если он знает эти слова), трудностью запоминания значения слов, проблемами непроизвольного и произвольного слухового внимания. Эти особенности слухового развития детей КИ, также как и быструю утомляемость при слуховой нагрузке, надо иметь в виду при организации и планировании работы. В частности, при развитии опознавания слов принципиально важным является формирование у ребенка представлений об их значении с использованием зрительной и тактильной информации, создавая широкое семантическое поле этого слова (Яблоко. Яблоко сладкое. Яблоко красное и зеленое. Яблоко растет на дереве. Из яблок варят компот и варенье.). Это способствует формированию у ребенка с КИ устойчивых, связей между звуковым образом слова и обозначаемым им предметом/явлением. В течение 3-4 недель после первого включения КИ и интенсивной слухоречевой реабилитации большинство детей может различать на слух такие качества звука как «один-много», «тихий-громкий», «длинный-короткий», узнавать звуки музыкальных инструментов при выборе из 3-х. Через 1.5 мес. ребенок может различать отдельные звуки речи, звукоподражания и слова (различающиеся числом слогов) при парном сравнении, а также при выборе из 3-4-х предметов. Наблюдения показывают, что хотя КИ действительно даст возможность слышать даже тихие сигналы во всем частотном диапазоне, ребенку необходимы регулярные занятия для развития способности использовать этот слух при формировании понимания речи и собственной речи. Ключевые этапы развития слухового восприятия маленького ребенка с КИ • Ребенок начинает обращать внимание на окружающие звуки (1-3 мес.) • Ребенок начинает искать источник звука (1-4 мес.) • Ребенок спрашивает, что это за звук (1-6 мес.) • Ребенок начинает узнавать окружающие звуки и часто используемые слова только на слух (1-6 мес.) • Ребенок начинает использовать вокализации и слова для общения с окружающими (если вокальная активность уже была, то она усиливается) (2 недели - 6 мес.) • Ребенок начинает спонтанно осваивать новые слова и фразы (1-2 года) • Ребенок задает вопросы о значении незнакомых слов (>2 года) В скобках указан интервал времени после включения процессора КИ. Этот интервал у разных детей очень варьирует в зависимости от возраста ребенка, наличия у него слухового опыта (в том числе в результате постоянного использования слуховых аппаратов), наличия сопутствующих нарушений психических функций (нарушения внимания, эмоционально-волевой сферы, коммуникативных навыков), наличия опыта систематических занятий с сурдопедагогом, участия родителей в занятиях с ребенком. В целом в течение 6-12 месяцев у большинства детей, имплантированных в раннем возрасте, при правильно организованной коррекционной работе и занятиях родителей формируются все основные центральные механизмы анализа речи как звуковых сигналов. Благодаря этому слух начинает работать на развитие речи так, как это происходит у нормально слышащих детей. Поэтому дальнейшая слухоречевая работа проводится в рамках развития у ребенка речевой системы - пассивного и активного словаря, грамматической системы языка, использования речи для общения. При этом следует иметь в виду проблемы слухоречевой памяти, характерные для большей части детей с КИ, в первые годы использования КИ. Особое внимание следует также уделять развитию у ребенка слухового восприятия грамматической стороны речи. Это обусловлено тем, что при восприятии речи в естественных условиях ребенок с КИ, как ребенок с 1 степенью тугоухости, недостаточно точно слышит окончания, предлоги, приставки и не осваивает правила словообразования и словоизменения в зависимости от рода, числа, падежа, времени и пр. А это очень критично для русского языка. В предшкольном и раннем школьном возрасте необходима также целенаправленная работа по развитию фонематического слуха. Развитие языковой способности Для того чтобы ребенок смог понимать речь, недостаточно научить его обнаруживать, различать, узнавать и распознавать речевые сигналы. Ребенок должен овладеть языковой системой, т.е. овладеть значением множества слов, их звуковым составом, правилами изменения и соединения слов в предложении, использования языковых средств для общения. У нормальнослышащего ребенка этот процесс происходит в течение всего дошкольного периода и продолжается в начальной школе. Соответственно у детей с КИ это также длительный процесс, который следует начинать еще на предоперационном этапе, используя доступные для ребенка средства - слухо-зрительное восприятие, жесты, чтение табличек, рисунки и пр. Цель этих занятий - овладение значением слов и накопление импрессивного (пассивного) словаря. После включения КИ эта работа продолжается с активным вовлечением слухового анализатора. Как и у нормальнослышащего ребенка овладение языковой системой начинается с накопления слов, значение которых осваивает ребенок. И как у слышащего ребенка эти слова относятся к различным категориям - существительным, глаголам, прилагательным. Это те слова, которые ребенок может «увидеть», «потрогать», и которые он часто слышит дома (стул, кошка, дядя сидит, кушает, синий, большой и т.д.). К числу первых осваиваемых ребенком слов относятся и наречия, обозначающие важные для ребенка понятия («нельзя», «можно», «хорошо», «громко» и др.) и простые просьбы («дай мячик», «принеси стул», «где нос?»). В накоплении словаря ведущая роль принадлежит родителям и в самом начале важно объясните им значение этой работы для развития понимания речи. Родителям дается примерный словарь детей на различных этапах обучения, и так же как при работе с тугоухими детьми со слуховыми аппаратами рекомендуется вести «словарь» ребеїща, в котором отмечается овладение ребенком значением слова, умение опознавать его на слух, имитировать, использовать в собственной речи, читать. В отличие от слабослышащих детей со слуховым аппаратом быстро растущие слуховые возможности ребенка с КИ позволяют ему воспринимать наиболее тихие части речевых сигналов - окончания слов, приставки, предлога, которые являются формообразующими элементами и определяют синтаксическую структуру высказывания. Это обеспечивает возможность овладения ребенком правилами морфологии и синтаксиса уже на ранних этапах работы, особенно при работе с детьми, имеющими слуховой опыт. Однако, следует помнить, что пороги слуха у ребенка с КИ даже при правильной его настройке составляют 25-40 дБ. Это затрудняет восприятие им наиболее тихих элементов речи в естественных условиях и, следовательно, овладение грамматическими правилами из нормальной речевой среды, также как у детей с небольшими потерями слуха. Поэтому требуется соответствующая систематическая работа с опорой на чтение. Развитие устной речи Собственная речь маленьких детей на момент проведения кохлеарной имплантации в большинстве случаев либо полностью отсутствует, либо представлена единичными лепетными словами. Многие виды работы по развитию физиологической базы для речеобразования можно и следует начинать на предоперационном этапе. К их числу относятся: развитие дыхания (увеличение силы и длительности выдоха, формирование направленной воздушной струи - дутье в дудки, надувание щек, шариков или мыльных пузырей, сдувание комка ваты или карандаша и пр.), тренинг артикуляторных органов (движение кончика языка в разные стороны с открытым ртом, поочередное открывание и закрывание рта, облизывание языком верхней и нижней губы и др.). Для большинства детей полезен также артикуляторный массаж, поскольку у них выявляются сопутствующие речевые расстройства - дизартрия, артикуляторная диспраксия. При выполнении этих упражнений следует стремиться вызывать у ребенка любые вокализации. Кроме того, у ребенка можно формировать произнесение отдельных звуков речи и слов слухо-зрительно, использовать для этой цели компьютерный тренажер «Видимая речь». Эти упражнения продолжают и после включения КИ. Работа по формированию устной речи после включения КИ ведется на основе быстро развивающегося слухового восприятия, развития представлений об окружающем мире (представлении о различных предметах и явлениях, их свойствах и функциях) и формировании у ребенка способности к голосовым и артикуляторным имитациям. В процессе формирования слухо-зрительного внимания к обращенной речи, узнавания и понимания различных речевых единиц - звукоподражаний животных (мяу-мяу, ав-ав), звукоподражаний - аналогов названий действий (бух, ам-ам, ту-ту) и одновременно с этим полных слов, обозначающих различные явления окружающего мира (собака, киска, дом, красный, большой и пр.) педагог многократно произносит эти слова, соотнося их с соответствующими предметами. Постепенно ребенок пытается повторить, за педагогом произносимые звуки, начиная с артикуляторно наиболее простых звукоподражаний и слов, Этапы работы по формированию собственной (экспрессивной) речи ребенка: 1. Развитие доречевых форм речи, служащих аналогом активной «артикуляционной» игры ребенка в довербальном периоде и подготавливающих его речевой аппарат к освоению произносительной стороны речи. Это этап активизации речевой активности ребенка, приветствования любых вокализаций, сопровождающих игру и действия ребенка (произнесение изолированных звуков, звукокомплексов), развития речевого дыхания, артикуляторного тренинга в сочетании с вокализациями. Для этой цели эффективны занятия на компьютерном тренажере, когда ребенок может увидеть на экране изменения» вызываемые его вокализациями. 2. Благодаря быстро развивающемуся слуховому восприятию ребенка* уже в первый месяца после включения КИ можно начать формирование активных форм речи ребенка, вызывая у него звукоподражания, имитацию простых слов и звуков речи на основе акустической обратной связи. При этом произнесение звука сопровождают зрительно-моторной формой представления (звук-жест), рисованием и запоминанием картинки-пиктограммы, дающей представление о звучании звука, а также ознакомлением с соответствующей буквой. При обучении произнесению отдельных элементов речи конечной целью всегда является слово, простая фраза, состоящие из доступных: для произнесения ребенком звуков. В процессе обучения используют чтение (глобальное, послоговое). Развитие произносительных возможностей ребенка проводят посредством различных видов работы над отдельными сторонами произношения. Как и в развитии слухового восприятия при развитии устной речи у ребенка с КИ важная роль принадлежит родителям. Педагог должен объяснить им как они могут стимулировать появление у ребенка любой голосовой активности, если ребенок до имплантации не говорил. Если у ребенка уже были сформированы какие-то произносительные навыки, то необходимо, чтобы научить их развивать эти навыки на слуховой и слухо-зрительной основе. При общении с ребенком они должны постоянно требовать от малыша использовать речь для общения. Они должны давать образцы речевых ответов для малыша. Это облегчает ему освоение артикуляторного рисунка слов и связи между их звучанием и произнесением. Важно только, чтобы малыш выслушал высказывание до конца, а потом попытался его повторить. Результаты развития устной речи у детей различны. Однако, при условии интенсивной помощи родителей к концу первого курса обучения (через 1,5 месяца), ребенок начинает активно имитировать интонацию, другие просодические характеристики речи окружающих людей, у него удастся сформировать около 10 слов по механизму имитации, включая звукоподражания. Через 1,5 года с момента проведения операции у него формируется умение строить высказывание из нескольких слов («Это дом», «Вот кот», «Зайка упал»), экспрессивный словарь ребенка составляет не менее 100 слов. Через 2 года после операции у ребенка формируется связная речь, позволяющая детям общаться в быту, рассказывать об увиденном, читать стихи, петь песенки. Особенностью детей с КИ по сравнению с тугоухими детьми является то, что быстрое нарастание слуховых возможностей ребенка после имплантации позволяет эффективно использовать акустическую обратную связь при формировании надсегментных и сегментных характеристик речи па ранних этапах. Уже на ранних этапах реабилитации слуховые возможности ребенка создают условия для формирования у него правильных артикуляторных укладов, минуя промежуточные формы. Необходимость включения этого блока работы в ранние сроки определяется также и тем, что у большинства детей до имплантации артикуляторные органы практически не работали как органы артикуляции и, соответственно, не развивались моторные центры, участвующие в их управлении, не формировались необходимые для речеобразования артикуляторные программы. У многих детей глухота сочетается со специфическими речевыми моторными расстройствами (дизартрия, артикуляторная диспраксия). Это также требует включения в коррекционную программу занятий по развитию звуковой стороны речи на ранних этапах. Как правило, дети, имплантированные в возрасте до 3-х лет, не нуждаются в обучении навыкам дактильной речи. Однако, у детей, имплантированных после 3-х лет с сопутствующими расстройствами речи, внимания, не имевших слухового опыта до имплантации, дактильная речь в сопровождении с устной речью может быть использована при коррекции произношения, развитии навыков письма после достаточного развития слухоречевых навыков и навыков оральной речи как ведущего способа общения. Развитие невербального интеллекта, других психических функций и моторных навыков У ребенка развитие всех компонентов психической деятельности тесно взаимосвязаны, поэтому формирование слуха и речи зависит от его психофизического статуса, особенно от уровня развития интеллекта и познавательных процессов. Поэтому с маленькими детьми с КИ проводятся занятия по развитию невербальных функций, не связанных с речью. Программа невербального развития детей с КИ основана на данных о нормальном формировании психо-моторных навыков у детей в этом возрасте и соответствует программе массового детского сада. Она включает развитие: а) двигательной активности (крупная и мелкая моторика, предметная деятельность); б) восприятия окружающего мира (представления о свойствах и функциях предметов и их частей, представления о явлениях, пространственных и временных отношениях предметов и явлений); в) внимания (зрительного, слухового, непроизвольного, произвольного, развитие таких свойств внимания как объем, устойчивость, распределенность, переключаемость); г) памяти (слуховой, зрительной, двигательной); д) воображения е) мышления (наглядно-действенного и наглядно-образного мышления с использованием заданий по конструированию, составлению целого из частей, подбору и сортировке объектов в соответствии с размером, цветом, формой, количеством и др., заданий по невербальной классификации, составлении серии сюжетных картинок и пр.); ж) эмоционально-волевой сферы (формирование умения доводить дело до конца, преодолевать трудности, сдерживать свои желания и считаться с интересами других и др., что необходимо для процесса обучения ребенка). Психологическая поддержка. Роль родителей и близких. Работа с родителями начинается уже на этапе отбора детей на кохлеарную имплантацию. На этом этапе психологическая помощь ребенку и его близким заключается, в первую очередь, в предоставлении максимально полной информации о КИ, об особенностях развития детей с КИ, их проблемах и способах решения этих проблем. Обязательно обсуждаются условия слухоречевой реабилитации ребенка после кохлеарной имплантации по месту жительства - наличие возможности регулярно заниматься с сурдопедагогом и логопедом, обеспечить ему речевую среду, наличие у родителей возможности заниматься с ребенком самостоятельно. Наличие у родителей опыта систематических самостоятельных занятий является одним из важных условий для проведения кохлеарной имплантации на бюджетной основе детям этой категории. Родителей необходимо настроить на систематические, самостоятельные занятия с ребенком, предоставить им информацию о том, как развивать у него слух, речь и общие когнитивные и моторные навыки для достижения результатов имплантации (Приложение 2,3,4). После операции необходимо подготовить родителей и близких к поведению ребенка после включения процессора КИ и его изменению в процессе реабилитации. Родителей следует предупредить, что в первое время ребенок может не реагировать на звуки, возможно, он будет более капризным, быстрее утомляться. Родители должны быть терпеливыми и знать, что в любом случае результаты использования КИ будут видны не сразу, и потребуется долгая кропотливая работа, в результате которой ребенок сможет понимать речь и говорить. Важно обучить их наблюдать за реакциями и поведением ребенка, научить их контролировать работоспособность и усиление КИ, оценивать правильность его настройки, ознакомить с особенностями и некоторыми ограничениями восприятия речи с помощью КИ. Нередко приходится учить родителей малыша другому стилю общения с ним, основанному на большем участии слуха. В этойработе полезна видеозапись взаимодействия родителей с ребенком в естественных и учебных коммуникативных ситуациях, их обсуждение и анализ, просмотр видеозаписей других детей с матерями, как удачных поведенческих моделей. Родители ребенка должны присутствовать на занятиях с сурдопедагогом и логопедом и участвовать в них. Полезно, чтобы часть занятия проводил родитель, а педагог наблюдал и корректировал его ошибки. Педагоги должны ежедневно давать задания родителям для работы дома проверять их выполнение. Участие родителей в достижении высоких результатов речевого и когнитивного развития ребенка с КИ играет очень важную роль. Как показывает наш опыт, родители детей, научившихся успешно использовать КИ для развития речи и подготовленных к обучению в массовой или речевой школе, после имплантации ежедневно занимались с детьми самостоятельно 2-3 часа в течение 2-3-х лет. Специалисты центра должны также помогать родителям в организации реабилитации по месту жительства, консультируя родителей и местных специалистов, предоставляя им информацию о целях, задачах, содержании и приемах работы с детьми с КИ. Необходимо помочь родителям выбрать оптимальное для развития ребенка детское дошкольное учреждение. Тип учреждения определяется возрастом ребенка, уровнем его слухоречевого, коммуникативного и когнитивного развития, наличием различных детских учреждений в районе проживания, степенью участия родителей ребенка в его реабилитации. Для каждого ребенка этот вопрос должен решаться индивидуально с учетом указанных обстоятельств, а также, имея в виду, что всем детям с КИ необходимо постоянно находиться в речевой среде, но не менее важно обеспечить возможность ежедневных специальных занятий с ребенком по развитию слуха и речи. На начальном этапе дети могут посещать сурдологические центры и детские сады в труппах для слабослышащих детей со слуховыми аппаратами. При этом для оптимального развитая слухоречевого восприятия им должны быть обеспечены условия для интенсивной слуховой тренировки (индивидуальные ежедневные занятия) и из программы их обучения следует исключить использование дактильной речи. После 6-12 мес. правильно организованной и эффективной реабилитации при наличии положительной динамики слухоречевого развития детям рекомендуется посещать массовые и логопедические детские сады, а также регулярные дополнительные, индивидуальные занятия с сурдопедагогом и логопедом, имеющим опыт работы с детьми со смешанными расстройствами слуха и речи. У детей, имплантированных в возрасте старше 3-х лет, которые имеют сопутствующие расстройства (интеллекта, памяти, внимания, нервно-мышечной системы и др.), не имели слухового опыта и опыта систематических занятий с сурдопедагогом развитие слухоречевых навыков с КИ, речи, языковой системы происходит более медленными темпами. Им рекомендуется более длительное посещение детского сада для слабослышащих детей и дополнительные индивидуальные занятия с сурдопедагогом, логопедом-дефектологом. Часть этих детей по окончании детского сада для слабослышащих детей готовы к обучению в массовой или речевой школы при дополнительной поддержке сурдопедагога, логопеда. Детям с наиболее тяжелыми сопутствующими расстройствами по состоянию развития всех навыков рекомендуется обучение в школе для слабослышащих детей. Если ребенок в возрасте до 3-х лет или если он имеет слуховой опыт, то он можег посещать логопедический или массовый детский сад с самого начала, но при этом он должен регулярно индивидуально заниматься развитием слуха и речи с сурдопедагогом/логопедом. Кроме того, родители должны также регулярно заниматься с ребенком по заданиям специалистов центра кохлеарной имплантации или местного педагога. Значительная часта детей, имплантированных в младшем возрасте, при условии систематических занятии и отсутствии сопутствующей грубой патологии нервной системы, может быть подготовлена к обучению массовой школы, хотя состояние их речевого развития будет несколько отставать от нормы (общее недоразвитие речи 3 уровня). Поэтому детям, как правило, будет нужна дополнительная помощь сурдопедагога или логопеда, направленная па развитие языковой компетенции, навыков чтения и письма. 3.4. Слухоречевая реабилитация долингвально оглохших детей старшего дошкольного и школьного возраста с кохлеарным имплантом Конкретное содержание послеоперационной слухоречевой реабилитации детей этой труппы, включая перечисленные выше компоненты, определяется уровнем слухового и речевого развития ребенка на момент имплантации. Как показывает наш опыт, этот уровень может быть очень разным. С одной стороны, среди этих детей есть дети, которые используют постоянно слуховой аппарат (несмотря на его низкую эффективность для восприятия речи) и устную речь, как основное средство общения. С другой стороны, есть дети, которые практически не использовали слуховой аппарат и пользуются жестовой и дактильно-мимической формой речи для общения. Общим в коррекционной работе для всех этих детей является то, что потенциально все они после подключения процессора КИ имеют возможность слышать и различать самые тихие звуки, все звуки речи, в том числе и высокочастотные. Поэтому в первый период (3-6 месяцев) развитие слухового восприятия является ведущим направлением работы. Цель этого - в короткие срок развить слуховое восприятие с помощью КИ, в том числе и отдельных фонем, так чтобы ребенок и педагоги могли использовать этот слух для развития понимания речи и собственной речи у ребенка. При этом также как у долингвально оглохших малышей у этой категории детей последовательно развивают умение обнаруживать, различать, узнавать, запоминать неречевые звучания, отдельные признаки звуков (громкость, число, длительность), слова, фразы, отдельные фонемы и т.д. Приемы, используемые для этого, зависят, прежде всего, от возраста ребенка. У детей, которые использовали слуховой аппарат, процессы слухового анализа частично сформированы - они уже умеют со СА обнаруживать звуки (неречевые и слова), различать и узнавать некоторые из них. С КИ у ребенка появляются принципиально новые возможности для развитая, этих навыков, но в первое время, он будет делать это хуже, чем со слуховым аппаратом. И эта ситуация сходна с развитием слухового восприятия с КИ у позднооглохших детей - то, что хранится в памяти ребенка отличается от того, что он слышит с КИ. Ребенка нужно в определенной степени учить заново. Но процесс переобучения идет у них достаточно быстро и, главное, быстро набирает темпы. То, что со слуховым аппаратом раньше осваивалось за недели, с КИ удается достичь значительно быстрее. Благодаря КИ ребенок начинает спонтанно осваивать новые слова из речи окружающих, что было невозможно для него со слуховым аппаратом. Так же как у позднооглохших детей у этих детей уже в первый месяц после включения процессора КИ следует развивать умение различать отдельные звуки речи (при парном сравнении, при выборе из 3-х- 5-ти и т.д.) и дифференциальные признаки фонем (звонкость-глухость, взрывность-шумность и др.). Это важно, потому что создаст для ребенка условия для развития восприятия речи только на слух. У детей старшего возраста и подростков, не имевших слухового опыта, содержание слуховой работы имеет много общего с работой с маленькими детьми. Здесь следует особое внимание уделить развитию восприятия звуков окружающей среды, бытовых звуков, имени ребенка, имен близких и других актуальных и часто звучащих слов. Для включения этих навыков в ежедневную жизнь ребенка необходимо с первого занятия включить в эту работу родителей, которые должны постоянно привлекать внимание ребенка к окружающим звукам и участвовать в занятиях. Интенсивная слуховая и слухоречевая работа на начальном этапе для этой категории детей имеет особое значение. Для них очень важно осознать, что звуки несут какое-то значение (это - звук голоса, это - шумит компьютер, а это звонит телефон). Если это удается достичь в первые 2-4 недели, то у ребенка повышается мотивация к занятиям и использованию КИ. Если ребенок начинает интересоваться звуками, то это очень важный прогноз того, что он будет пользоваться КИ. Работа по развитию слухового и слухоречевого восприятия проводится параллельно с развитием устной речи, произносительных навыков, языковой способности. С КИ в этом все большее участи принимает слух, развивающийся у ребенка. 3.5. Сурдологическая и неврологическая помощь детям с КИ Все дети с КИ находятся на учете у сурдолога р. местном сурдологическом центре или кабинете, как дети с нарушением слуха. Пороги слуха детей на не имплантированном ухе у них обычно соответствуют 4 степени тугоухости или глухоте. Такие же пороги слуха они имеют на имплантированном ухе при выключенном или неисправном КИ, незаряженных батареях. При нормально работающем и правильно настроенном КИ пороги слуха обычно составляют 25-40 дБ. Сурдолог осуществляет контроль состояния слуха детей с КИ. Если ребенок продолжает носить слуховой аппарат на не имплантированном ухе, он также контролирует правильность его настройки, состояние вкладыша. В случае наличия у ребенка воспалительных явлений в среднем ухе сурдолог или ЛОР-врач оказывают необходимое традиционное лечение, исключая все виды физиотерапии, кроме КУФ. Сурдолог поддерживает связь со специалистами центра кохлеарной имплантации но вопросам лечения и реабилитации. В работе сурдолога с детьми с КИ важная роль отводится также предотвращению у ребенка возникновению воспалительных явлений в носоглотке, могущих быть причиной отитов. Это, d свою очередь, может привести к осложнениям, критичным для работы КИ. У многих детей с КИ, потерявших слух вследствие воздействия патологических факторов в перинатальный период, а также нейроинфекций, имеются дополнительные проблемы с нервной системой (перинатальная энцефалопатия, нарушения внимания, гиперкинез, моторные расстройства и др.), влияющие на процесс реабилитации. В таких случаях важно, чтобы ребенок получал квалифицированную помощь психоневролога. 3.6. Техническое сопровождение детей с кохлеарным имплантом КИ является сложным дорогостоящим устройством, и дети с КИ нуждаются в постоянном техническом сопровождении. Родители должны оберегать КИ от механических повреждений, объяснить необходимость бережного отношения к КИ ребенку. Родители детей должны следить за тем, чтобы КИ всегда имел нормально работающие элементы питания. КИ имеют специальный (обычно световой и звуковой) индикатор разрядки батарей. Как правило, после индикации разрядки батарей КИ еще некоторое время работает, но передаваемые им сигналы при этом имеют меньший уровень и воспринимаются как более тихие, снижается разборчивость речи. Родители должны постоянно иметь запасной комплект заряженных элементов питания для замены разрядившихся. При индикации разрядки батарей их необходимо заменить. Дети старшего дошкольного и школьного возраста обычно сами заменяют и заряжают элементы питания КИ. Наиболее типичные проблемы, связанные с технической эксплуатацией КИ -это замена неисправных или изношенных элементов внешней части КИ (кабели, соединяющие микрофон с процессором или блоком питания, микрофон или процессор). При воздействии электростатического разряда возможна потеря программ настройки процессора КИ. В этом случае необходимо перепрограммировать процессор КИ. Эти проблемы обычно решают специалисты центра, в котором была проведена операция и настройка процессора КИ. Срок использования имплантированной части КИ теоретически неограничен, но точно неизвестен, поскольку первые пациенты, использующие промышленно производимые КИ, были имплантированы около 25 лет назад. Обычно фирмы производители дают гарантию на имплантированную часть КИ до 10 лет. Случаи поломки внутренней (имплантированной) части КИ редки. Как правило, это происходит вследствие механического повреждения (удар по голове на стороне расположения КИ). Вследствие нарушения правил эксплуатации возможно размагничивание магнита внутренней части КИ (к нему крепится радиопередатчик внешней части на коже головы). Это может произойти в результате пребывания ребенка в сильном магнитном поле - например, при проведении ЯМР. В этих случаях ребенок нуждается в реоперации и замене имплантированной части КИ. 3.7. Кохлеарный имплант и FM - системы (системы «учитель-ученик») На восприятие речи ребенком с КИ влияет уровень окружающего шума, расстояние между ребенком и говорящим, уровень реверберации помещения. Эти факторы важны и для восприятия речи нормальнослышащим ребенком, но у детей с нарушением слуха, в том числе с КИ, это влияние более значительно. Восприятие речи ребенком в естественных условиях происходит на фоне различных шумов. Это речь окружающих людей (не обращенная к ребенку), шум улицы, шум различных устройств (вентиляция, вода в водопроводе, телевизор), шум шагов и многое другое. Во время индивидуального занятия ребенок находится на расстоянии 1 м от педагога или мамы. Это оптимальные условия для восприятия речи. Во время групповых занятий, в классе и естественных ситуациях общения это расстояние больше. При этом громкость воспринимаемой ребенком речи падает на 6 дБ с удвоением этого расстояния. Если на расстоянии 1 м от ребенка громкость речи 60 дБ, то на расстоянии 2 м - 54 дБ, 4 м - 48 дБ, 8 м - 42 дБ. Кроме того, громкость звука уменьшается, если говорящий или ребенок во время общения стоят не лицом друг к другу, а спиной. При такой громкости речи многое согласные звучат неразборчиво. Кроме того, в помещении звук, достигающий поверхности стен, потолка частично ими поглощается, а частично отражается. Соотношение поглощенной и отраженной энергии в помещении зависит от материала и конструкции поверхностей стен и потолка. Стены, покрытые коврами или пористыми материалами, хорошо поглощают звук. Гладкие твердые поверхности, например стены классов, кабинетов, школьная доска, лучше его отражают. В помещении благодаря высокой скорости распространения звука звук успевает отразиться от стен за сотые доли секунды и поэтому отражается несколько раз. Эти повторяющиеся отражения являются причиной реверберации - продолжения звучания звука после его окончания. При этом отраженный звук накладывается на исходящий звук, маскируя и искажая его и затрудняя его восприятие. Это особенно влияет на восприятие речи, т.к. речь представляет собой последовательность сигналов. У слова из трех слогов последний слог слышится одновременно с отражением второго слога и более слабым отражением первого слова, что делает речь практически неразборчивой. И даже нормально слышащий ребенок с затруднением понимает речь других людей в помещении с сильной реверберацией. Реверберация искажает и восприятие говорящим своей собственной речи. Эффективно улучшить восприятие речи педагога в классе или группе детского сада у ребенка с КИ могут FM-системы (системы «учитель-ученик). Эти системы во всем мире уже давно широко используются в школах детьми со слуховыми аппаратами. Сейчас они помогают и детям с КИ. Система состоит да 2-х частей: 1. Блок педагога - включает миниатюрный микрофон, который крепится на одежде педагога, и небольшой (размером с карманный слуховой аппарат) радиопередатчик. 2. Блок ученика - включает радиоприемник (размером с карманный слуховой аппарат), присоединяемый к процессору КИ с помощью специального разъема. Благодаря этой системе голос педагога поступает прямо в процессор КИ. При этом его речь не маскируется окружающими шумами и отраженными звуками, и не ослабляется, несмотря па большое расстояние между ребенком и учителем, и даже если учитель говорит, повернувшись к доске (спиной к ребенку). |