Сочетанные повреждения

• Название: Сочетанные повреждения
• Дата: 03.02.2022
• Размер: 474.46 Kb.
• Имя файла: DChLKh_45-93.docx
• Тип: Документы; #350776
• страница: 1 из 24

45. Сочетанная черепно-челюстно-лицевая травма у детей. Особенности течения челюстно-лицевых травм у детей. Оказание помощи на догоспитальном этапе и в специализированных учреждениях

Сочетанные повреждения — это одновременное повреждение тканей или органов нескольких ана­томических областей тела одним поражающим фактором. К сочетанным повреждениям челюст­но-лицевой области относится травма мягких тка­ней или костей лица, сочетающаяся с череп­но-мозговой травмой или повреждением мягких тканей и скелета других областей тела.

Эта травма является наиболее тяжелой. При ней увеличивается частота переломов верхней че­люсти. У пострадавших с сочетанными поврежде­ниями трудно (или невозможно) выяснить жало­бы, собрать анамнез. Несмотря на это, объектив­ное обследование челюстно-лицевой области дол­жно быть тщательным. Хотя челюстно-лицевая травма при сочетанных повреждениях не является доминирующей, она оказывает значительное вли­яние на их течение и исход. Повреждения челюст­но-лицевой области чаще других обусловливают нарушение проходимости верхних дыхательных путей, развитие аспирационной пневмонии вслед­ствие попадания в трахею и бронхи крови, оскол­ков кости и зубов. Эта опасность увеличивается при потере сознания, угнетении защитных реф­лексов. Поэтому в обследовании и лечении этих больных должен участвовать не только хи­рург-стоматолог, но и нейрохирург, отоларинго­лог, окулист, невропатолог, хирург-травматолог.

У больных с переломами челюстей резко сни­жается содержание белка и витаминов в организ­ме, нарушено питание, что также сказывается на клиническом проявлении сочетанных поврежде­ний. У них часто встречаются септические ослож­нения, причина которых — одонтогенные очаги инфекции. При сочетанных переломах челюстей

нередко развивается травматический остеомиелит, неправильно консолидируются отломки, форми­руются ложные суставы, возникают стойкие де­формации лицевого скелета при несвоевременном оказании специализированной помощи хирур­гом-стоматологом.

При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) наряду с повреждением костей лица от­мечаются перелом костей мозгового черепа и травма головного мозга различной степени тяже­сти. Возможна также закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) в сочетании с переломами костей лицевого скелета. Частота черепно-лицевых по­вреждений достигает 6,3—7,5 %. Связано это не только с их анатомической близостью, но и с тем, что некоторые кости лицевого скелета принимают участие в образовании основания черепа. СЧМТ более чем в 30 % наблюдений сопровождается шо­ком. Эректильная фаза его удлинена во времени и может протекать на фоне нарушения созна­ния, сопровождаться брадикардией, нарушением внешнего дыхания, гипертермией, менингеальной симптоматикой, очаговыми неврологическими нарушениями. Отломленный фрагмент костей ли­ца (верхняя челюсть, скуловая кость) часто выхо­дит за пределы своих анатомических границ и не­редко включает в себя кости основания черепа. Известно, что переднюю черепную ямку образуют глазничная поверхность лобной кости, решетча­тая, клиновидная (малые крылья и часть ее тела) кости. В границах этих костей проходит линия пе­релома верхней челюсти по Лефор I, Лефор II. Перелом основания черепа в передней черепной ямке возможен при переломе костей носа. Сред­няя черепная ямка образована передней поверх­ностью пирамиды и чешуей височной кости, те­лом и большим крылом клиновидной кости. При переломе верхней челюсти (чаще по Лефор I) ли­ния перелома проходит по этим костям. Перело­мы верхней челюсти могут сопровождаться сотря­сением, ушибом головного мозга, образованием интракраниальных гематом. Сочетанную травму нельзя рассматривать как простую сумму травма­тических повреждений двух и более анатомиче­ских областей. Сочетанная травма даже при отно­сительно нетяжелых повреждениях каждого из за­интересованных органов является тяжелой по об­щей реакции организма. Повреждение мозга обу­словливает нарушение всех видов обмена, а трав­ма грудной клетки, живота, костей конечностей или лица усиливает такие изменения и создает предпосылки для угнетения деятельности мозга. Известно, что саморегуляция кровообращения го­ловного мозга с функциональными и морфологи­ческими изменениями в нем отмечается при сни­жении систолического артериального давления ниже 70—60 мм рт.ст.

Лечение больных с сочетанной травмой являет­ся сложной задачей и должно проводиться в мно-

гопрофильной клинической больнице, где прини­маются больные по скорой помощи, с привлече­нием необходимых специалистов.

На догоспитальном этапе врачебная помощь включает противошоковые мероприятия, борьбу с асфиксией и кровотечением, временную иммоби­лизацию отломков костей опорно-двигательного аппарата и челюстей. Во время транспортировки пострадавшего необходимо предупредить возмож­ность нарушения проходимости дыхательных пу­тей, аспирацию слизи, крови или рвотных масс для профилактики аспирационной пневмонии (уложить больного на живот или на бок, ввести воздуховод). Больному, находящемуся в бессозна­тельном состоянии, необходимо провести интуба­цию или, если нет такой возможности, ввести воздуховод для предупреждения западения языка. Повязку на раны лица следует накладывать так, чтобы она не вызывала дополнительного смеще­ния отломков челюстей и не способствовала ухуд­шению проходимости дыхательных путей.

При поступлении пострадавшего в приемный покой стационара наряду с обследованием его хи­рургом-травматологом, нейрохирургом, невропа­тологом, хирургом-стоматологом по показаниям проводят реанимационные мероприятия или ин­тенсивную терапию. Заключение о характере по­вреждений костей лица делают на основании кли­нических данных и результатов обзорных рентге­нограмм мозгового и лицевого черепа.

Специализированное лечение травматических по­вреждений челюстно-лицевой области при соче-танной травме следует проводить сразу после гос­питализации больного. Оно может быть экстрен­ным, срочным и отсроченным. Экстренное специ­ализированное лечение предполагает остановку кровотечения и обеспечение проходимости дыха­тельных путей (вплоть до трахеотомии) сразу же после поступления больного, срочное — проведе­ние ПХО ран, временную или постоянную иммо­билизацию отломков костей лица наряду со спе­циализированным лечением повреждений других анатомических областей. Осуществляют его в те­чение 2 сут после поступления пострадавшего. Отсроченное лечение проводят через 48 ч и позже после поступления больного.

Современный уровень развития анестезиологии позволяет осуществить специализированную по­мощь в ближайшие часы (сутки) после госпитали­зации пострадавшего, что зависит от эффективно­сти противошоковых мероприятий. Если гемоди­намика у больного может быть стабилизирована в первые 12 ч от начала противошоковой терапии, то срочное специализированное лечение в полном объеме можно провести уже в период выведения его из шока (через 4—7 ч после травмы).

Если ожидаемая продолжительность шока до­стигает 24 ч, специализированное лечение в пол­ном объеме возможно не ранее чем через 12—24 ч

после травмы лишь на фоне признаков стабилиза­ции показателей гемодинамики. У больных с про­должительностью шока свыше 24 ч допустимы хи­рургические вмешательства лишь по жизненным показаниям (остановка кровотечения, борьба с нарушением внешнего дыхания и др.). Если боль­ной выходит из тяжелого состояния, специализи­рованное лечение (отсроченное) возможно спустя 48 ч после травмы. Нередко оно направлено не только на иммобилизацию отломков лицевого скелета, но и на борьбу с осложнениями воспали­тельного характера.

Ранняя и эффективная иммобилизация отлом­ков челюстей у больных с тяжелой сочетанной травмой при соответствующем анестезиологиче­ском пособии не только возможна, но и желате­льна, так как предупреждает возможность разви­тия мозговых осложнений воспалительного ха­рактера (менингит, энцефалит, абсцесс мозга), устраняет ликворею и является одним из средств борьбы с шоком.

Лечение больных с СЧМТ преследует выполне­ние трех задач:

1) борьба с угрожающими нарушениями жиз­
ненно важных функций организма, кровотечени­
ем, шоком, сдавлением и отеком мозга;

2) лечение локальных внечерепных и черепных
повреждений, ранняя профилактика возможных
осложнений. При черепно-лицевой травме наибо­
лее оптимальна краниомаксиллярная фиксация
отломков челюсти. Она обеспечивает герметиза­
цию мозгового черепа, способствует устранению
причины сдавления мозга;

3) медицинская и социально-трудовая реаби­
литация пострадавшего [Лихтерман Л.Б., Фраер-
манА.Б., 1994].

46. Сочетанная черепно-челюстно-лицевая травма у детей. Хирургическая и медикаментозная помощь ребенку.

47. Реабилитация детей, перенесших травму ЧЛО.

Органы и ткани, составляющие челюстно-лицевую область, разнообразны и сложны по своему строению и выполняемой функции. Повреждения их, а затем и развивающиеся последствия, нередко приводят к значительным нарушениям их функции. Особое место необходимо отвести понятию «косметический дефект», который наносит тяжелую психическую травму пострадавшему человеку. Поэтому все мероприятия, способные ускорить лечебно-восстановительный период, должны быть осуществлены в должные сроки для достижения максимального терапевтического эффекта.

Травматические повреждения челюстно-лицевой области квалифицируют как: а) повреждения мягких тканей лица и полости рта; б) травмы связочного и мышечного аппарата; в) травмы костей лица и челюстей; г) повреждения височно-нижнечелюстного сустава.

Травма - не местный процесс, а общее повреждение организма. В нем происходят значительные изменения, которые выражаются интоксикацией продуктами распада и аутолиза некротических тканей.

Физиотерапевтические процедуры позволяют вызвать положительную перестройку реактивности центральной нервной системы и других функциональных систем организма, устранить невротические синдромы, ускорить заживление ран. Физические воздействия в комплексной терапии травмы носят патогенетический характер, их назначают с учетом наступивших в организме изменений состояния реактивности и эмоционального тонуса. Необходима точная оценка характера травмы, фазы процесса для правильного выбора и своевременного назначения физического фактора. Ранняя физиотерапия является профилактикой многих осложнений: контрактуры, рубцов, остеомиелита, неврита. Для борьбы с истощением центральной нервной системы, назначают электросон. Последний осуществляется воздействием импульсным током прямоугольной формы низкой частоты и малой силы по глазнично-сосцевидной методике.

При челюстно-лицевой травме с явлением сотрясения головного мозга в остром периоде после выхода больного из бессознательного состояния на фоне дегидратационной терапии и антибиотиков процедуру проводят с помощью аппаратов ЭС-2, ЭС-3, ЭС-4, ЭС-5, при частоте импульсов 10-20 Гц, в течение 30—60 мин ежедневно, курсом из 20-25 воздействий.Электросон как метод нейротропной терапии приводит к нормализации основных процессов высшей нервной деятельности, способствует процессам ауторегуляции ЦНС. Коррекцию неспецифических защитных функций организма и его иммунной системы, нормализацию процессов возбуждения и торможения осуществляют процедурами электрофореза кальция по воротниковой методике, эндоназального электрофореза новокаина, димедрола, кальция, общего УФ-облучения и бальнеотерапией. Общее УФ-облучение осуществляют по одной из схем: нормальной, ускоренной или замедленной. Как правило, лечение проводят через день, на курс назначают 15-20 процедур.

Из ванн можно рекомендовать сероводородные (25- 150 мг/л), хлоридные натриевые (10-30 г/л), радоновые (40-80 нКи/л). Лечебный курс состоит из 15—20 процедур по 10-15 мин, проводимых через день[1]

К травмам относятся и ранения мягких тканей челюстно-лицевой области. Назначают УФ-облучение раны и не менее 3-5 см окружающей области в эритемных дозах в течение 1-2 дней (начиная с 2-3 и увеличивая на 1-2 биодозы длительность последующих процедур) сразу же после туалета повреждения и остановки кровотечения или лазеротерапию при плотности потока мощности 100-200 мВт/см2 в течение 2-4 мин в количестве 1-2 процедур. Затем может быть наложена асептическая повязка. Все ранения (царапины, уколы), не требующие хирургической обработки, могут быть лечены по этой же  методике. При гнойном осложнении продолжительность УФ-облучения увеличивают, на ссадину накладывают повязку с мазью Вишневского или содержащую антибиотики. Можно проводить СВЧ-терапию в нетепловой или слаботепловой дозе мощностью 2-5 Вт, длительностью 4-6 мин. На курс лечения назначают 4-5 процедур, проводимых ежедневно.

Гематома - это кровоизлияние и скопление крови в тканях (подкожная клетчатка, мышца, паренхиматозный орган и т. д.), полостях или анатомических  щелях, возникает при повреждении  сосудов. Мелкие поверхностные гематомы обычно рассасываются без лечения. Обширная и глубокая гематома требует специального лечения для ускорения рассасывания, так как в ряде случаев происходит организация ее за счет прорастания соединительной тканью по периферии с образованием рубца. В процесс рубцовых изменений могут быть вовлечены прилежащие сосуды и нервы, особенно в области шеи. Кроме того, гематомы в толще мышц при рубцевании образуют втягивания и оссификаты с последующим ограничением двигательной функции. Имеющаяся гематома всегда склонна к инфицированию с развитием абсцесса или флегмоны. В связи с этим нестабильным состоянием клиники гематома требует безотлагательной физиотерапии. В ее задачи входит: оказать обезболивающее, противовоспалительное, дегидратирующее действие, ускорить рассасывание излившейся крови, предупредить нагноение и восстановить функцию пострадавших тканей и органов. В первые часы после травмы обеспечивают покой и применяют холод: пузырь со льдом или холодной водой накладывают на эластичную давящую повязку на 20-30 мин для прекращения кровотечения. Чтобы не вызвать глубоких изменений местного кровообращения, между холодными аппликациями делаются интервалы в 30-40 мин. В день травмы проводят 4-5 процедур. Со 2-го дня при небольшом кровоизлиянии можно назначить сухое тепло (от инфракрасных облучателей) по 15-20 мин 1-2 раза вдень ежедневно. При крупных гематомах тепло назначают с 3-4-го дня. При глубоких болезненных гематомах до теплолечения на 3-5-й день проводят пункцию с отсасыванием содержимого полости и УФ-облучения поврежденной области (3-5 биодоз), 3 процедуры, которые проводят через день. Затем можно перейти к тепловым воздействиям: соллюкс или УВЧ-индуктотермия в слаботепловых дозах по 10 мин ежедневно в сочетании с УФ-облучением. При этом в начале лечения возможно повышение температуры тела от всасывания продуктов из гематомы, но общее состояние чаще не нарушается, поэтому отмены физиолечения не требуется. Вместо  УВЧ-индуктотермии можно назначать СВЧ-терапию в слаботепловой дозе мощностью 3-5 Вт ежедневно или через день, которую чередуют с парафиновыми аппликациями. Курс лечения включает до 10 процедур. С 5-6-го дня можно проводить электрофорез на область гематомы, лучше по поперечной методике, а также ультрафонофорез. В качестве рассасывающих препаратов используют йод при поверхностных кровоизлияниях; ронидазу, лидазу, гепарин — при глубоких. Длительность процедур электрофореза до 20 мин; их назначают ежедневно, от 7 до 15 воздействий на курс лечения. Ультрафонофорез гепариновой мази или ферментов проводят по подвижной методике при интенсивности 0,2 Вт/см2, первые 2-3 процедуры в импульсном режиме, затем в непрерывном. На курс лечения назначают 10 воздействий по 4-5 мин, проводимых ежедневно [2].

С 5-7-го дня назначают легкий массаж-поглаживание, чтобы не срывать тромбы, и осторожно- лечебную гимнастику. Если рассасывание гематомы к 7-8-му дню не идет активно, гематому нужно вскрыть и иссечь оболочку, которая к этому сроку бывает хорошо выражена, а освеженные поверхности соединить кетгутом. В послеоперационном периоде применяют йод-электрофорез, который предупреждает образование плотного рубца и неврита периферических нервных разветвлений. В поздних стадиях гематомы проводят лечение, подобное терапии рубцов: грязевые и парафиновые аппликации, воздействия импульсными токами, УЗ-терапию или ультрафонофорез (лидазы, гидрокортизона, трилона Б). Парафиновые аппликации назначают температурой 55°С по 30 мин, до 10 процедур на курс лечения, ежедневно или через день. При диадинамотерапии применяют следующие виды токов: ДН- 2 мин, КП - по 2 мин со сменой полярности, ДП - 2 мин.

Ушибы - повреждения тканей и органов без нарушения целостности кожного покрова. Возникают при прямом воздействии на ткани механической силы. Ушиб характеризуется грубым сотрясением тканей, сопровождается повреждением сосудов: особенно страдают мягкие ткани, придавливаемые при травме к подлежащей кости. Наблюдаются припухлость за счет пропитывания ткани кровью и лимфой, синюшность (иногда багровость) кожи и слизистой, боль и нарушение функции. В этот период назначают холод, давящую повязку и создают покой поврежденному органу или ткани. В задачу физиотерапии ушибов входят: обезболивание, остановка крово- и лимфотечения, улучшение крово- и лимфообращения, рассасывание гематомы и участков некроза, восстановление функции поврежденных тканей. При ушибах страдают различные ткани: мышцы, нервные стволы, надкостница. При повреждении мышц с первого часа после травмы показаны диадинамотерапия, парафиновые  аппликации, электрофорез новокаина,  кодеина,  УФ-облучение, массаж, лечебная гимнастика. При диадинамотерапии электроды располагают у места травмы или у точек прикрепления мышц, применяют ток КП – 6-8 мин. СМТ назначают в переменном режиме; роды работы III и IV, глубина модуляции 25- 50%,  частота 70-100 Гц, длительность полупериодов 2-3 с. На курс лечения назначают 4-6 процедур, которые проводят ежедневно. Если нет возможности применить импульсные токи, проводят до 6 процедур электрофореза кодеина или новокаина на область ушиба по поперечной методике в течение 20 мин ежедневно. Со вторых суток после травмы можно назначить парафиновые или озокеритовые аппликации температурой 52-55°С в течение 30 мин, ежедневно с последующим электрофорезом. Для обезболивания и рассасывания кровоизлияния однократно проводят УФ-облучение области ушиба (3-4 биодозы). При выраженном отеке мышцы применяют сухое тепло от инфракрасных облучателей по 15-20 мин ежедневно, 3-4 процедуры на курс лечения; а также легкий массаж и лечебную гимнастику.

Ушибы надкостницы резко болезненны при прикосновении, но движения челюсти не нарушены. Для предупреждения развития пролиферации в надкостнице с первого дня назначают импульсные токи (как при ушибе мышцы) в комплексе с УФ-облучением и УВЧ-терапией. УФ-облучение области ушиба проводят 2-3 биодозами, ежедневно или через день. УВЧ-терапия проводится по поперечной методике в нетепловой дозе по 10 мин. На курс лечения назначают до 5-7 процедур.

Полной реабилитации таких больных способствует курортное лечение с использованием природных минеральных вод, лечебной грязи, морских купаний. В течение всего курса лечения обязательным является рациональное питание. Пища должна содержать белки, соли, витамины.

48. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков. Классификация. Первично-костные повреждения и заболевания височнонижнечелюстного сустава

Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков (Н.Н.Каспарова, 1981).

1. Первично-костные поврежедния и заболевания сустава.

1.1.Врожденная патология ВНЧС.

1.2.Воспалительные заболевания суставных концов костей и их исходы. • остеоартрит; • вторичный деформирующий остеоартроз; • неоартроз; • костный анкилоз.

2. Функционально-дистензионные заболевания височно-нижнечелюстного сустава и их исходы в подростковом возрасте.

2.1.Юношеская дисфункция ВНЧС.

2.2.Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично-хрящевые заболевания, развивающиеся вследствие дисфункций суставов. • артрит (острый, хронический); • деформирующий юношеский артроз.

Таким образом, автор все заболевания ВНЧС у детей и подростков подразделяет на 2 большие группы:

1) первично-костные повреждения и заболевания сустава;

2) первично-хрящевые повреждения и заболевания сустава

Заболевания первой группы характеризуется тем, что травма или воспалительный процесс первично локализуются в костной ткани суставных костей и только потом патологический процесс распространяется на ВНЧС.

При заболеваниях второй группы, воспалительный или воспалительнодегенеративный процесс первично поражает суставной хрящ ВНЧС, а затем уже медленно распространяется на костную ткань суставных концов костей

49. Вторичный деформирующий остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава у детей. Причины. Клиника. Методы обследования. Современные компьютерные методы исследования ВНЧС у детей

Вторичный деформирующий остеоартроз ВНЧС — это хроническое воспалительное заболевание сустава, характеризующееся сочетанием воспалительных, деструктивных и гиперпластических процессов, протекающих в суставных отделах костей, хрящевой ткани и др. Он развивается в основном у детей младшего возраста вторично, после травмы или воспалительного процесса (гематогенного или одонтогенного остеомиелита мыщелкового отростка нижней челюсти, среднего отита, перелома мыщелкового отростка и др.). Поскольку в области мыщелкового отростка расположена зона продольного роста нижней челюсти, то рост нижней челюсти при этом замедляется или совсем останавливается, однако в области шейки мыщелкового отростка происходит избыточное костеобразование.

Клинически заболевание характеризуется: ограниченным открыванием рта, задержкой продольного роста нижней челюсти на стороне поражения с соответствующей симптоматикой. При этом подбородок смещается в «больную» сторону, имеется косой или перекрестный прикус. Рентгенологически при фиброзном анкилозе суставная щель в виде прямой линии, головка плоская, шейка, толстая, широкая. Мыщелковый отросток укорочен, имеется выраженный остеосклероз.

Клинически при поражении одного ВНЧС у этих детей наблюдается выраженная асимметрия лица за счет недоразвития нижней челюсти на «больной» стороне. С этой же стороны в области угла нижней челюсти пальпируется костный выступ — «шпора». За счет укорочения ветви и тела нижней челюсти на стороне поражения подбородок смещается в «больную» сторону. Мягкие ткани лица на «здоровой» половине лица кажутся уплощенными, а на «больной» — округлыми.

В полости рта у детей с односторонним ВДОА выявляется перекрестный (косой) прикус с глубоким резцовым перекрытием, а не редко и с сагиттальной щелью. По этой причине у детей нарушается смыкание губ. Альвеолярный отросток на стороне поражения укорочен и наклонен в язычную сторону так, что часто отсутствует контакт между жевательными зубами верхней и нижней челюстей. У всех детей с односторонним ВДОА ВНЧС имеется отраженная деформация верхней челюсти за счет укорочения альвеолярного отростка ее на «больной» стороне. Это ведет к тому, что окклюзионная плоскость расположена не параллельно линии, проведенной через зрачки глаз, а под углом к ней.

Выраженное недоразвитие нижней челюсти с ограничением ее подвижности ведут к нарушению функции дыхания у этих детей, особенно во время сна, когда дети сильно храпят и часто просыпаются из-за апноэ, возникающего при западении языка. По этой же причине многие дети с этой патологией не могут спать на спине.

При поражении двух ВНЧС отстают в росте и развитии две половины нижней челюсти с формированием так называемого «птичьего лица». У этих детей подбородок смещен кзади, а верхняя челюсть резко выдается вперед. В полости рта определяется дистальное положение нижней челюсти и прогнатическое соотношение зубных рядов с глубоким прикусом. У всех детей имеется сагиттальная щель. Дистальное положение нижней челюсти и дислокация языка ведут к выраженному нарушению функции дыхания, особенно во время сна. Эти дети, как правило, не могут спать на спине, сильно храпят, а часто спать могут только в полусидячем положении.

Рентгенологически при ВДОА ВНЧС суставная щель прослеживается на всем протяжении, но она, как правило, неравномерна. Суставная ямка плоская, а суставной бугорок не выражен. Головка мыщелкового отростка нижней челюсти плоская. За счет этого линия суставной щели часто приближается к прямой линии. Мыщелковый отросток нижней челюсти резко деформирован. Он укорочен, шейка его толстая и мощная, а костная ткань склерозирована. Если заболевание длится несколько лет, то у этих детей рентгенологически определяется укорочение ветви и даже тела нижней челюсти на «больной» стороне, в области угла нижней челюсти имеется костной выступ (шпора). Характерным является сужение и уменьшение полулунной вырезки нижней челюсти, а также значительное удлинение венечного отростка по сравнению с мыщелковым. На ортопантомограммах детей с односторонним ВДОА ВНЧС определяется смещение подбородка в «больную» сторону и несовпадение средних линий верхней и нижней челюстей.

Методы диагностики заболеваний ВНЧС можно разделить на группы:

– Рентгенологические.

– Графические.

– Функциональные [2,5].

Рентгенологические

Основная роль в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстных суставов принадлежит рентгенологическим методам исследований [3].

Рентгенологические методы исследований обеспечивают диагностику не менее 95 % случаев заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, особенно с учетом того, что одновременно визуализируют состояние его костных фрагментов. К сожалению, программа, имеющаяся на большинстве ортопантомографов, а также сами ортопантомографы искажают суставную щель на рентгеновском изображении, так как отображают височно-нижнечелюстной сустав в косой проекции [3,6,7,8].

Виды:

Обзорная рентгенография височного сустава является сложным исследованием вследствие наслоения других костей черепа, но она дает возможность распознавания ряда заболеваний ВНЧС (дисфункциональные синдромы, артрозы, переломы суставного отростка и т. д.). Для получения обзорных рентгенограмм разработана и применяется специальная методика, позволяющая получить изображение сустава в боковой проекции при закрытом и максимально открытом рте [4].

Томография имеет значительные преимущества перед обзорной рентгенографией, так как позволяет выявить тончайшие изменения в суставе без проекционных искажений, провести анализ измерений суставных элементов и их соотношений в процессе лечения. При оценке рентгенограмм может быть обнаружено переднее, центральное и заднее положение головки нижней челюсти [6,15,17,18].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний день является золотым стандартом при визуализации мягкотканых структур. Данный метод легко переносим пациентами и обеспечивает высокий контраст мягких тканей, трехмерное изображение и отсутствие побочных эффектов. Магнитно-резонансная томография позволяет получать послойное изображение в различных проекциях, с величиной шага 1,5–3 мм, и применяется для визуализации как костных (головка нижней челюсти, суставной бугорок и нижнечелюст- ная ямка), так и мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава (капсулярно-связочный аппарат, суставной диск) и жевательных мышц. Данная методика позволяет выявить изменение положения суставного диска, выпот в полость сустава, изменения в суставных хрящах, мягкотканые опухоли сустава и околочелюстных тканей и даже гипертрофию жевательных мышц. Основными показаниями для проведения МРТ являются подозрение на невправляемое смещение суставного диска, опухоли сустава и подвисочной ямки, упорные боли в суставе, не поддающиеся традиционной терапии [8,14,19,21,25].

Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава – это вид рентгенологического исследования анатомической области, который основан на поглощении части излучения тканями человеческого тела. Доза облучения при томографии сустава обычно не превышает 0.02 Гр. Однако, даже не смотря на такой уровень радиации, диагностика применяется лишь по строгим показаниям для исключения воздействия на околоушные слюнные железы, чувствительные к действию радиации [4,9,22,23,24,28,29].

Метод обладает довольно высокой разрешающей способностью, за счет чего можно дифференцировать анатомические структуры, отличающиеся друг от друга по плотности в пределах 1-2%. Если сравнивать томографию с обычным рентгеновским снимком, то в последнем случае этот показатель составляет от десяти до двадцати процентов [4].

Компьютерная томография ВНЧС позволяет получить изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной, кроме того можно проводить измерения и объемную реконструкцию суставных элементов [2,3].

Графические

Запись динамических движений челюсти

Функциография. Для регистрации движений нижней челюсти используют внутриротовое устройство (функциограф, рис. 1), состоящий из горизонтальной пластинки, которая располагается на нижней челюсти, и набора штифтов (жестких и пружинящего), располагающихся на горизонтальной пластинке верхней челюсти [7,27,30,31].



Рис. 1

Функциографию применяют на этапах определения центрального соотношения челюстей и анализа движений нижней челюсти как при интактных зубных рядах, так и при потере зубов. При этом штифт для записи фиксируют либо на верхней, либо на нижней челюсти, а площадку-на противоположной челюсти. В результате применения функциографа получают функциограмму. В норме: правая сторона идентична левой, траектории перемещения штифта ровные. Вершина угла соответствует центральному положению челюстей, правая его сторона - движению челюсти влево, левая - движению вправо; при движении вперед штифт записывает путь от вершины угла назад.

С помощью этого метода возможны изучение функции височно-нижнечелюстного сустава, диагностика патологии сустава и жевательных мышц. Форма готического угла позволяет оценить функцию сустава, жевательных мышц и определить, симметричны ли движения нижней челюсти вправо и влево, имеется ли ограничение движений в одну или обе стороны.

Аксиография – внеротовая регистрация движений нижней челюсти, позволяет записывать траекторию перемещения трансверзальной шарнирной оси височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти. Обследование проводят с помощью аксиографа – прибора механического или электронного для проведения исследований и получения аксиограмм в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (рис. 2) [7,14,28,32,33].

Метод аксиографии позволяет: зафиксировать исходное состояние зубочелюстно лицевой системы; поставить диагноз до начала лечения; динамически наблюдать в процессе и после лечения; определить центральное соотношение челюстей.



Рис.2

Электромиография (ЭМГ) – является единственным объективным и информативным методом исследования функционального состояния периферической нервной системы, патология которой в структуре неврологических заболеваний занимает ведущее место. Электромиографические исследования позволяют не только установить характер заболевания, проводить его топическую диагностику, но и объективно контролировать эффективность лечения, прогнозировать время и этапы восстановления. Автоматизированные системы измерения и обработки медико-биологической информации, использующие современные программные средства, существенно расширяют диагностические возможности современной медицины. Это касается и электромиографии – метода исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации электрических потенциалов мышц [10]. Электромиографию жевательных мышц проводят с применением функциональных проб: смыкание зубных рядов в центральной окклюзии, произвольное и заданное жевание. Кроме того, записывают электромиограммы при физиологическом покое нижней челюсти, изучают время рефлекторного торможения активности жевательных мышц во время сжатия челюстей в центральной окклюзии при постукивании неврологическим молоточком по подбородку [920,33,34,35].

Реоартрография. В патогенезе функциональных нарушений зубочелюстной системы важную роль играют изменения гемодинамики околоушно-суставной области. В стоматологии для изучения микроциркуляции различных тканей используют реографию, лазерную допплеровскую флюорометрию, биомикроскопию. Держатель электродов для реографии височно-нижнечелюстного сустава состоит из базиса, изготовленного из пластмассы с укрепленными в нем электрическими контактами из четырех серебряных пластинок размером 55 мм, расстояние между которыми 5 мм. Внутренняя поверхность электродов сделана вогнутой, что обеспечивает максимальный контакт с кожей лица в области сустава. Для фиксации электродов на коже лица используют липкую ленту. В качестве функциональных проб применяют статическую нагрузку зубов в положении центральной окклюзии в течение 30 с, а также динамическую нагрузку – жевание жевательной резинки в течение 2 мин. Динамику показателей реографии изучают до, вовремя и в различные сроки после нагрузки [6,8].

Реовазограммы на привычной и противоположной стороне жевания оценивают качественно и количественно. При количественном анализе реограмм измеряют основную амплитуду реограммы, амплитуды медленного наполнения низшей точки инцизуры и дикротической волны. На основании этих показателей вычисляют индексы: эластичности сосудов (ИЭ), тонуса сосудов (ИТ), реографический (РИ), дикротиче- ский и диастолический (ДС). Реографический индекс характеризует величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область; диастолический – венозный отток (уменьшается при улучшении оттока венозной крови). Определяют коэффициент асимметрии реограмм. Меньший показатель принимают за 100%, разность показателей реовазограмм вычисляют в процентах. Учитывают, что в норме коэффициент асимметрии не превышает 25%. [7,35]

Фоноартрография – способ определения суставного шума, который наблюдается при внутри- суставных нарушениях: гипермобильности сустава, дислокации суставных головок и дисков, артрозе. При выслушивании височно-нижнечелюстного сустава стетоскопом в норме при движениях нижней челюсти определяются незначительно выраженные звуки трущихся поверхностей. Суставные звуки могут отсутствовать при артрите височно-нижнечелюстного сустава (излишек суставной жидкости) . При артрозе височно-нижнечелюстного сустава суставные звуки связаны с деформацией суставных поверхностей .

В норме во время функциональных проб определяются равномерные, мягкие, скользящие звуки . При нарушениях функциональной окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2-3 раза, при артрозах височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности [2,3,11,12,13] .

Гнатодинамометрия, предусматривающая регистрацию усилий сжатия антагонирующих пар зубов передней группы до появления боли в области височно-нижнечелюстного сустава, позволяет в подавляющем большинстве случаев выявить болевую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и дифференцировать ее от проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника. Установлено, что при развитии дисфункции усилие сжатия в 2 раза уменьшается по сравнению с нормой и обычно составляет около 50 Н . [1,24,25]

50. Вторичный деформирующий остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава, планирование комплексного лечения и реабилитации детей.

В случае если воспалительный процесс в суставе не закончился, то показано «долечивание» основного заболевания, легкая механотерапия, местное физио лечение, направленное на рассасывание избыточно образованной костной ткани (УВЧ, электрофорез йодида калия, фонофорез гидрокортизона, тепловые 9 процедуры и т.д.). Дополнительно проводится ортодонтическое лечение. Оно направлено на стимуляцию роста нижней челюсти на «больной» стороне, удержание нижней челюсти в срединном положении и нормализацию, по возможности, прикуса. Консервативное лечение продолжают как можно дольше.

Показанием к операции при ВДОА является невозможность приема пищи естественным путем, т.е. если вертикальная щель между фронтальными зубами менее 5 мм, имеется нарушение функции дыхания и сна, нарастающая отраженная деформация верхней челюсти.

Целью операции является создание ложного сустава, нормализация положения нижней челюсти и (возможно) костная пластика нижней челюсти с элементами артропластики. Наиболее эффективной в детском возрасте является операция остеотомии ветви нижней челюсти у основания мыщелкового отростка с последующим вытяжением нижней челюсти и костной пластикой ветви нижней челюсти реберным костно-хрящевым аллотрансплантатом. В послеоперационном периоде всем детям с ВДОА ВНЧС проводится активная механотерапия до формирования ложного сустава, а также ортодонтическое лечение до окончания роста лицевого скелета, после чего решают вопрос об оперативном вмешательстве по эстетическим и функциональным показаниям (костная или контурная пластика)

ечение ВДОА и анкилоза ВНЧС у детей и подростков строится на принципах диспансеризации и включает в себя комплекс лечебных мероприятий — оперативные вме­шательства и длительное ортодонтическое пособие. Все эти меропри­ятия начинают проводить с момента выявления заболевания и продол­жают до завершения роста и фор­мирования зубочелюстной системы. Цель лечения этих заболеваний:

• восстановление движений в ВНЧС и нормализация функции жевания;

• перемещение и удержание ниж­ней челюсти в центральном поло­жении;

• нормализация функции внешнего дыхания;

• ортодонтическое исправление формы зубных рядов верхней и нижней челюстей, нормализация их взаимоотношения;

• предупреждение появления или развития вторичных деформаций других лицевых костей (верхней челюсти, скуловой кости);

• исправление контуров нижней трети лица.

У больных с ВДОА или анкило­зом ВНЧС с возрастом начинают проявляться вторичные деформа­ции других костей лица (верхней челюсти, скуловой кости), которые прогрессируют с продолжающимся отставанием роста нижней челюсти. Поэтому проведение хирургическо­го лечения в раннем возрасте по­зволит значительно уменьшить, а в некоторых случаях полностью иск­лючить многие анатомические и функциональные изменения зубо­челюстной системы.

Основные принципы лечения ВДОА и анкилоза ВНЧС одинако­вы и разработаны много лет назад [Рауэр А.П., 1932; Лимберг А.А., 1938, 1958; Каспарова Н.Н, 1979, и др.]. Однако активное внедрение в медицинскую практику в последние годы новых технологий и материа­лов послужило поводом для пере­смотра отдельных положений этих принципов.