Сочетанные повреждения
 Скачать 474.46 Kb.
|
Диагностика папилломДиагностика папиллом проводится дерматологом или венерологом. Из-за большого количества типов вируса она имеет свои особенности. Поставить точный диагноз на основании визуального осмотра можно только в классическом случае остроконечных кондилом, однако это не дает точной информации о типе вируса и его онкогенности. Поэтому при подозрении на папилломатозную природу новообразований, прибегают к ПЦР-диагностике ДНК вируса. ПЦР-диагностика позволяет не только подтвердить наличие вируса папилломы человека в организме и определить его тип, но и диагностировать какое количество вирусов имеется в организме на момент проведения анализа. Это имеет диагностическое значение, так как, зная процент содержания вируса и его тип, можно определить примерные сроки заражения и выявить контактных лиц с целью обследования и назначения превентивной терапии. ПЦР-диагностика так же дает информацию о том, имеют ли папилломы хроническое течение или же они являются следствием одномоментного снижения иммунитета. Благодаря таким данным можно назначить адекватную терапию. Если единственным методом лечения является удаление папиллом, то параллельно с оперативным вмешательством проводят биопсию для проведения цитологического исследования. Гистологическое обследование ткани папиллом дает более точные результаты, так как обследованию подлежат как клетки, так правильность расположения их слоев и особенности строения ткани. Это дает достоверные результаты о степени изменений в организме и о вероятности малигнизации, так как длительно текущие и нелеченые папилломы чаще приводят к онкологическим заболеваниям, чем вовремя выявленный ВПЧ с высокой степенью онкориска. Как правило, ПЦР-диагностика носит скриниговый характер и, если анализ подтверждает наличие вируса, то проводят дополнительное исследование. Лечение папилломСхема лечения папиллом в каждом конкретном случае подбирается индивидуально. Если во время диагностики обнаруживается ВПЧ, но клинических проявлений еще нет, то назначают превентивную терапию цитостатиками. Она является довольно эффективной и позволяет «усыпить» вирус на несколько лет. Пациентам, являющимися носителями ВПЧ, рекомендуется периодически проводить ПЦР-обследование и пользоваться барьерными средствами контрацепции, дабы не подвергать опасности заражения вирусом папилломы человека своего партнера. Инозин пранобекс – препарат для лечения папиллом из группы противовирусных средств, который подавляет размножение вирусов. Он является одним из наиболее предпочтительных, так как обладает иммуномодулирующими свойствами. Показаниями для применения являются диагностированные папилломы с сочетанием других вирусных инфекций, таких как цитомегаловирусные инфекции, вирусы кори и паротита. Наличие вируса герпеса, хронических вирусных гепатитов и иммунодефицитов так же требует включения Изопринозина в схему лечения. Поскольку терапия папиллом длительная, инозин пранобекс необходимо принимать только под контролем врача, так как необходим контроль лабораторных показателей. Применение иммуномодуляторов и курсы витаминов показаны всем пациентам с ВПЧ. Если имеются проявления ВПЧ на коже и слизистых, то в зависимости от локализации и симптоматики прибегают к криодеструкции папиллом, электрокоагуляции или удалению папиллом лазером. Возможно применение еще одного современного способа хирургического лечения - удаление папиллом радиоволнами. Если же папиллома имеет признаки малигнизации, то проводят иссечение скальпелем пораженной зоны с захватом здоровых тканей. Следует учитывать, что удаление папиллом не ведет к полному выздоровлению, так как на сегодняшний день препаратов, которые губительно действуют на ВПЧ, нет. Поэтому пациентам с ранее диагностированными папилломами необходимо периодически проходить обследование и проводить курсы противовирусной терапии. Поскольку ВПЧ в основном передается половым путем, то единственной профилактикой папиллом является барьерный способ контрацепции. При планировании беременности необходимо проводить диагностику и, если требуется, то лечение вируса, чтобы снизить вероятность заражения ребенка во время родов и в первые годы жизни. 63. Опухоли слюнных желез у детей: этиология, особенности клинического проявления у детей, современные методы диагностики и лечения Опухоли слюнных желез у пациентов детского возраста - разнородная по морфологическим вариантам группа опухолей из клеток больших и малых слюнных желез. 1.2 Этиология и патогенез Возникновение злокачественных опухолей слюнных желез (СЖ) у детей объясняется общими теориями этиологии опухолей. Доказано канцерогенное влияние древесной пыли и предшествующей лучевой терапии на область головы и шеи в развитии опухолей слюнных желез. Так же сообщается об увеличении заболеваемости среди больных, получавших терапию радиоактивным йодом по поводу рака щитовидным железы, что может быть обусловлено захватом изотопа йода частично и клетками слюнных желез. Активно изучается влияние вируса Эпштейна-Барра на развитие опухолей СЖ, особенно в развитии лимфоэпителиальной карциномы. Из многочисленных цитогенетических нарушений в опухолях СЖ у детей наиболее часто обнаруживают делеции длинного плеча 6-й хромосомы, а также различные нарушения 8-ой и Y-хромосом. У пациентов детского возраста встречаются, в основном, эпителиальные злокачественные опухоли (мукоэпидермоидная опухоль, ацинозно-клеточная опухоль и карциномы, чаще аденокарцинома и цилиндрома). Опухоли мезенхимального происхождения (рабдомиосаркома, ангиосаркома, фибросаркома) бывает трудно расценить как происходящие из ткани слюнной железы, в связи с тем, что к моменту установления диагноза в процесс уже вовлечена целиком околоушно-жевательная область. Структура опухолей СЖ значительно отличается в различные возрастные периоды у пациентов детского возраста. Доброкачественные опухоли доминируют в первом десятилетии жизни, старше 10 лет - растет частота раков, удельный вес которых относительно высок среди других эпителиальных злокачественных опухолей детского возраста. Злокачественные опухоли мезенхимального строения являются уделом пациентов 4-7 летнего возраста. А злокачественные эпителиальные новообразования развиваются чаще, как и смешанные опухоли, у пациентов 10-15 лет. 1.6 Клиническая картина Клиническое течение опухолей СЖ во многом определяется локализацией, распространенностью и морфологическим строением. Среди доброкачественных новообразований у детей наиболее часто встречается плеоморфная аденома, развивающаяся в большинстве случаев в околоушной слюнной железе. Клинически опухоль, как правило, представляет собой безболезненное узловое образование плотно-эластической консистенции, не спаянное с кожей, подвижное при пальпации. Кожа над образованием обычно не изменена, нет признаков поражения ствола лицевого нерва или его ветвей. Опухоль характеризуется медленным клиническим течением и по данным различных авторов от первых признаков заболевания до установления правильного диагноза проходит от 1 до 18 мес. Клиническое течение доброкачественных опухолей, локализующихся в глоточном отростке околоушной СЖ имеет свои особенности. Так снаружи опухоль не пальпируется, определяется лишь незначительная припухлость в околоушной области, а со стороны глоточной стенки выявляется деформация, которая может быть выражена различно, в зависимости от размеров образования. Рост опухоли практически всегда происходит в направлении ротовой полости, кнаружи опухоль не распространяется, так как этому мешает нижняя челюсть. При мукоэпидермоидном раке иногда отмечается инфильтрация кожи, ограничение смещаемости образования, редко - болезненность при пальпации. Явления пареза мимической мускулатуры у детей и подростков редки, в отличие от взрослых пациентов. Чаще дети жалуются на явления дискомфорта в околоушно-жевательной области. Ацинозно-клеточный рак, цилиндрома имеют клиническую картину схожую с плеоморфной аденомой. Злокачественные опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы, несмотря на медленное течение, довольно рано инфильтрируют слизистую глотки. Следует отметить, что злокачественные опухоли СЖ в детском возрасте, в отличие о взрослых, характеризуются медленным ростом, крайне редко дают метастазы и при правильном лечении имеют хороший прогноз. К наиболее частым клиническим проявлениям как доброкачественных, так и злокачественных опухолей СЖ у детей относится наличие пальпируемого безболезненное узлового образования в проекции пораженной железы плотно-эластической консистенции, не спаянного с кожей, подвижного при пальпации. Практически не наблюдаются такие симптомы, как парез мимической мускулатуры, инфильтрация кожи, описываемые у взрослых. Заболевание у детей характеризуется длительным, торпидным течением с крайне низкой потенцией к метастазированию и от обнаружения образования пациентом до его попадания в специализированное учреждение проходит в среднем 19 месяцев при доброкачественных процессах и 13 месяцев при злокачественных опухолях [1,2,3,4]. Клиническое течение опухолей СЖ зависит от локализации, распространенности и морфологического вида. Как правило, развитие доброкачественных и даже злокачественных опухолей СЖ отличается довольно медленным клиническим течением. Новообразования могут быть расположены поверхностно или в глубоких отделах СЖ. Чаще других развиваются смешанные опухоли, преимущественно в околоушной СЖ, поражение всегда только с одной стороны. Опухоль безболезненна, относительно подвижна, кожа над ней не изменена, консистенция плотно-эластическая. В детском возрасте встречается мукоэпидермоидный рак, обладающий своеобразным клиническим течением. Опухоль в большей степени встречается у девочек и чаще поражает поднижнечелюстную, околоушную СЖ. В отличие от смешанных опухолей отмечается инфильтрация кожи, ограничение смещаемости, выраженная плотность новообразований, иногда болевой синдром. В ряде наблюдений опухоль достигает значительных размеров и обладает инфильтративным ростом. Особенность мукоэпидермоидных раков – выраженная тенденция к рецидивированию, несмотря на проведение радикальных операций. Ацинозноклеточные опухоли СЖ являются крайне редкими наблюдениями в детском возрасте. По клинике трудно дифференцировать этот вариант со смешанной опухолью, аденокарциномой или аденокистозной карциномой (цилиндрома), которые также редко встречаются у пациентов детского возраста. Аденокарцинома и цилиндрома чаще поражает малые СЖ. Выявляемость этих новообразований часто на ранних стадиях развития, так как пациенты обращают внимание, прежде всего на чувство дискомфорта в полости рта при приеме пищи и разговоре. Опухоли поднижнечелюстной СЖ обладают аналогичным клиническим течением, но в отличие от околоушной железы значительно чаще принимаются за воспалительные изменения, сиалоадениты и банальные лимфадениты. Знания о доброкачественных новообразованиях и неопухолевых процессах имеют большое значение, прежде всего с точки зрения дифференциальной диагностики со злокачественными поражениями СЖ. Среди доброкачественных новообразований наибольшее клиническое значение имеют плеоморфная и мономорфная аденома, среди неэпителиальных опухолей преобладают гемангиома и лимфангиома. Плеоморфная аденома составляет до 70% всех доброкачественных опухолей СЖ, поражает в основном околоушную СЖ. Источником гистогенеза опухоли является камбий выстилки вставочных протоков или стволовые клетки протокового эпителия, которые могут дифференцироваться как в направлении эпителия, так и миоэпителия. Факторы, определяющие направление дифференцировки опухолевых клеток, остаются не выясненными. При гистологическом исследовании в этой опухоли выделяют мезенхимоподобный, эпителиальный, миоэпителиальный, хондроидный компоненты. В зависимости от преобладания того или иного компонента выделяют следующие структурные варианты: «классический», с преобладанием мезенхимоподобного компонента, с преобладанием эпителиального компонента, с преобладанием миоэпителиального компонента. Прогностически неблагоприятными морфологическими признаками является вариант плеоморфной аденомы с преобладанием мезенхимоподобного компонента, неравномерностью выраженности капсулы опухоли, её истончение, наличие опухолевых клеток в самой капсуле, наличие ангиоматозного компонента. Выделяют отдельно, так называемую, ювенильную плеоморфную аденому. При морфологическом исследовании для этой опухоли характерна высокая клеточность, наличие эпителиальных и миоэпителиальных клеток, эмбриональных структур, напоминающих СЖ плода конца 3-го месяца беременности. Среди злокачественных новообразований СЖ в детском возрасте наиболее часто встречается мукоэпидермоидный рак [3,4,19,24,26,27]. Опухоль чаще поражает детей старше 10 лет, в мировой литературе описаны лишь единичные наблюдения у детей младшего детского возраста. Как правило, опухоль развивается в околоушной СЖ (90% случаев), поражение подчелюстной железы наблюдается у 7,7% детей. Из малых слюнных желез поражаются железы мягкого неба. Источником происхождения опухоли является эпителий междольковых и крупных выводных протоков, которые не содержат миоэпителиальных клеток. Микроскопически мукоэпидермоидный рак характеризуется наличием эпидермоидных и слизеобразующих клеток. Кроме того, в опухоли могут присутствовать промежуточные клетки, клетки крупных размеров, со светлой оптически пустой цитоплазмой. В зависимости от преобладания тех или иных клеток, гистоархитектоники выделяют следующие варианты мукоэпидермоидного рака: кистозный; онкоцитарный; светлоклеточный (характерен для поражения малых слюнных желез). По степени дифференцировки, которая определяется соотношением муцинозного и плоскоклеточного компонента, преобладанию солидного или кистозного типов строения выделяют: высокодифференцированный мукоэпидермоидный рак (господствуют слизеобразующие бокаловидные клетки – более 50% и кисты, ядерный полиморфизм отсутствует, митозы редки, опухоль обладает инфильтрирующим ростом); низкодифференцированный мукоэпидермоидный рак (больше эпидермоидного компонента, слизеобразующих клеток меньше 10%, выражен ядерный полиморфизм и часты митозы) [3,4,19,24,26,27]. Ацинозноклеточная карцинома (ацинозноклеточная аденокарцинома) является крайне редкой злокачественной опухолью у детей и встречается менее чем в 3% случаев, в большинстве случаев поражает околоушную СЖ и чаще выявляется у девочек в возрасте 10 – 15 лет (соотношение мальчиков к девочкам 2:3). В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные описания детей с ацинозноклеточным раком околоушной СЖ, так по данным Tucci FM Bianchi PM, Bottero и соавт. 1993 г. в мировой литературе описано не более 35 случаев ацинозноклеточного рака у детей до 16 лет, Spafford P.D., Mintz D.R., Hay J. и соавт (1991) приводят описание 25 случаев данной опухоли у детей [46], наблюдавшихся в British Columbia Cancer Agency (BCAA) за период с 1958-1990-й год [45]. Гистологически ацинозно-клеточная карцинома представляет собой эпителиальную, высокодифференцированную опухоль, клетки которой сохранили ацинарную дифференцировку. Признаки клеточной атипии и митозы редки. При имуногистохимическом исследовании определяется экспрессия цитокератина, трансферина, CD 15. Строма опухоли выражена незначительно, иногда с признаками фиброза и петрификатов. Как правило, определяется лимфоидная инфильтрация, что нередко затрудняет цитологическую дифференциацию от аденолимфомы. В раннем детском возрасте опухоли СЖ чаще являются врожденными и в основном представлены особыми гистологическими формами, таким как сиалобластома, ювенильная плеоморфная аденома и опухоль, описанная Dehner. L.P., Valbuena L., и соавт. 1994 г. под названием salivary gland anlage tumor или congenital pleomorphic adenoma – врожденная плеоморфная аденома. Сиалобластома была описана так же под названием аденокистозной карциномы, мономорфной аденомы и эмбриомы (Brandwein M., Al-Naeif N.S., Manwani D. и соавт. (1999). Опухоль, как правило, является врожденной или диагностируется в первые месяцы жизни ребенка. Наиболее часто поражает околоушную СЖ, реже локализуется в малых СЖ мягкого неба. Имеет специфическую гистологическую картину, характеризующуюся наличием примитивных плоскоклеточных эпителиальных гнезд, имуногистохимически выявляется экспрессия опухолевыми клетками цитокератина, виментина и S-100 протеина. Опухоль Денера часто является врожденной, обычно возникает в области средней линии носоглотки как вырост на ножке и имеет своеобразную клиническую картину, которая будет описана ниже. Образование напоминает развивающуюся СЖ и, по мнению ряда авторов, является скорее гамартомой, чем истинной опухолью. Микроскокопически опухоль имеет общие структурные особенности сиалобластомы, но отличается большим количеством примитивной мезенхимы, превосходящей эпителиальный компонент. Диагностика Оптимальным алгоритмом диагностического поиска злокачественных и доброкачественных опухолей СЖ у пациентов детского возраста является: 1) сбор анамнеза, анализ данных клинического осмотра; 2) УЗВТ, ТПАБ под контролем УЗВТ с последующим цитологическим исследованием; 3) КТ или МРТ для уточнения топики процесса при больших размерах опухоли или рецидиве заболевания; 4) Гистологическое и иммуногистохимическое исследование удаленного материала. Методы обследования пациентов детского возраста с подозрением на опухоль слюнной железы: 1. Оценка субъективных ощущений пациента и сбор данных анамнеза. 2. Оценка визуальных данных. 3. Проведение физикальных методов обследования. 4. Проведение ультразвуковой диагностики. 5. Проведение цитологической диагностики (пунктат опухолевых узлов слюнной железы и результаты ТПАБ измененных лимфатических узлов). 6. Проведение радиоизотопной диагностики. 7. Проведение рентгенологической диагностики. Главными задачами обследования являются: 1) подтверждение (верификация) диагноза «опухоль СЖ», желательно определение характера опухолевого процесса, формы и варианта; 2) выявление и определение степени местного распространения опухоли (регионарные метастазы); 3) выявление и определение степени отдаленного распространения опухоли (отдалённые метастазы). Инструментальная диагностика Рекомендуется выполнить УЗИ околоушных, подчелюстных областей лица для выявления опухолевого образования в больших СЖ, оценить его локализацию, связь с капсулой железы, возможное распространение на соседние анатомические структуры, при возможном поражении малых СЖ – действия аналогичные, как и при опухолях больших СЖ. Необходимо оценить наличие или отсутствие изменений в регионарных лимфатических узлах, что может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и объема хирургического лечения Лечение Большинство злокачественных опухолей слюнных желез проявляет резистентность к лучевой терапии и к химиотерапии, в связи с чем основным методом их лечения является оперативный. При смешанных и других доброкачественных опухолях околоушной слюнной железы разработаны различные виды хирургических вмешательств, основанных на локализации и распространенности опухолевого поражения. При небольших размерах новообразований и при поверхностном их расположении производится резекция слюнной железы. При более глубокой локализации и более обширном поражении целесообразно проведение субтотальной резекции в плоскости ветвей лицевого нерва. В случаях рецидивов и при опухолях больших размеров проводится паротидэктомия, при этом отмечаются существенно более значительные трудности при выделении ветвей лицевого нерва. В некоторых случаях производится резекция глоточного отростка околоушной слюнной железы. При этом используется подчелюстной разрез кожи, тупым путем выделяется опухоль от глоточной стенки, основания черепа, окружающих тканей, вывихивается в рану и производится резекция. Удаление доброкачественных опухолей поднижнечелюстной и малых слюнных желез представляет значительно меньшие трудности для хирурга. Поднижнечелюстную слюнную железу удаляют в фасциальном футляре подчелюстного треугольника, малые слюнные железы — в зависимости от локализации и степени распространенности. Для лечения злокачественных новообразований чаще используют комбинированный метод с применением на первом этапе дистанционной гамма-терапии. Суммарная очаговая доза на опухоль составляет 30—40 Гр. При небольших новообразованиях возможно проведение резекции или субтотальной резекции околоушной слюнной железы. При опухолях больших размеров необходимо проведение паротидэктомии. При возможности лицевой нерв сохраняется. В случае вовлечения лицевого нерва в опухолевый процесс приходится выполнять его резекцию. В послеоперационном периоде в зависимости от патолого-анатомических находок возможно дополнительное облучение послеоперационного ложа опухоли до общей суммарной дозы 50-55 Гр. Злокачественные опухоли поднижнечелюстных и малых слюнных желез лечат, исходя из тех же принципов. При наличии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов проводят также комбинированное лечение с включением в зону облучения регионарного коллектора шеи и с последующим фасциально-футлярным иссечением лимфатических узлов и клетчатки шеи на стороне поражения. При неоперабельных новообразованиях проводят дистанционную гамма-терапию, а также системную полихимиотерапию с использованием таких препаратов, как адриамицин, платидиам, блеомицин, метотрексат и др. Результаты подобной терапии нельзя назвать удовлетворительными. Отдаленные результаты лечения при доброкачественных опухолях слюнных желез хорошие. Все радикально оперированные дети живы. В ряде случаев возникают рецидивы заболевания, приводящие к более обширным и травматичным операциям с менее удовлетворительными функциональными и косметическими результатами. Прогноз при злокачественных опухолях у детей также относительно благоприятный. Несмотря на рецидивы мукоэпидермоидной опухоли околоушной слюнной железы и повторные хирургические вмешательства, все оперированные дети живы в сроки от 3 до 10 лет. Хуже прогноз и результаты при карциномах слюнных железы, зависящие в основном от стадии заболевания к моменту установления диагноза и лечения. Перспективами для больных являются как можно более раннее выявление злокачественной опухоли, своевременность и адекватность хирургического вмешательства. 64. Ретенционные кисты малых и больших слюнных желез: этиология, особенности клинического проявления у детей, современные методы диагностики и лечения Окклюзионная пробка, перекрывающая проток слюнной железы ведет к формированию полости из соединительной ткани, наполненной прозрачным слизистым содержимым. Это безболезненное выпячивание имеет розовый цвет. При разрастании и растяжении оболочки приобретает синюшный оттенок. Ретенционная киста не стабильна, она постепенно увеличивается в размере за счет накопления слюнного экссудата в полости. Встречаются однокамерные, реже многокамерные образования. При формировании полости внутри паренхимы, киста прощупывается, как плотный гиперемированный узелок – это более опасный вид. Закупорка железы не «рассасывается сама собой», заболевание требует квалифицированной помощи, поскольку без надлежащего лечения происходит ее воспаление. Причины появления ретенционных кист Нарушение оттока слюнного секрета бывает полным или частичным. Основными причинами явления становятся: травмы инородным телом, некачественными зубными пломбами или протезами; образование слюнного камня; сдавливание протока опухолевидными образованиями. У детей травмирующим фактором становятся растущие резцы. Провоцирующие формирование кист факторы: недостаточный гигиенический уход; наличие кариозных полостей; хронические воспалительные процессы полости рта; курение. Чаще всего заболевание встречается в возрасте до 12 лет. У новорожденных процент возникновения невелик. Здесь основная причина – внутриутробное нарушение развития. |