ОКС. Согласовано Зам председателя умс департамента здравоохранения

• Название: Согласовано Зам председателя умс департамента здравоохранения
• Дата: 08.10.2020
• Размер: 35.03 Kb.
• Имя файла: ostryi_774_infarkt_miokarda_zashifrovan (1)-?????????????.docx
• Тип: Документы; #141747
• страница: 4 из 6

Осложнения острого инфаркта миокарда

Кардиогенный шок. Критериями диагноза являются стойкая гипотония (<90 мм рт ст.) при наличии признаков гипоперфузии органов (холодная, влажная кожа, вялость, заторможенность, олиго- анурия) при отсутствии гемодинамически значимых аритмий, гиповолемии, выраженной вагусной реакции и механических препятствий работе сердца. На отсутствие гиповолемии указывают признаки застоя крови в малом круге кровообращения и/или растяжение нижней полой вены при ультразвуковом исследовании. Наиболее точный признак – ДЗЛА < 18 мм рт ст. Признаками, указывающими на возможность рефлекторной вагусной реакции (рефлекс Бецольда-Яриша) является синусовая брадикардия у больного с нижним инфарктом миокарда. Подтверждается ex juvantibus: АД нормализуется после введения атропина и инфузии жидкости. Для исключения механических нарушений (разрывы миокарда, дисфункция сосочковых мышц) необходимо проведение ЭхоКГ.

Принципы лечения кардиогенного шока:

• 
  Стабилизация гемодинамики. При отсутствии быстрого эффекта от инфузии катехоламинов показана постановка внутриаортального баллонного контрпульсатора или других систем вспомогательного кровообращения.
  
• 
  Экстренное ЧКВ или АКШ в независимости от давности развития ОИМ. Целью является наиболее полная реваскуляризация миокарда.
  

Острая левожелудочковая недостаточность лечится по обычным принципам: кислородотерапия, внутривенная инфузия нитроглицерина или нитропруссида в зависимости от уровня АД и внутривенное введение лазикса. Если простой ингаляции кислорода недостаточно, то показана неинвазивная вспомогательная вентиляция легких, а в наиболее тяжелых случаях – ИВЛ. Ортопноэ при острой левожелудочковой недостаточности не является противопоказанием для проведения экстренного ЧКВ! При необходимости больной должен быть интубирован и переведен на ИВЛ.
Нарушения ритма сердца. На фоне острого ИМ многие гемодинамически незначимые виды нарушения ритма специального антиаритмического лечения не требуют. Проводится стандартная терапия, включая реперфузию и назначение, при отсутствии противопоказаний, β-блокаторов. Необходим контроль электролитного баланса, прежде всего гипо- и гиперкалиемии. Часто наиболее эффективным способом устранения жизнеугрожающих аритмий является экстренная реваскуляризация миокарда.

• 
  Экстрасистолия, независимо от частоты и формы, специального лечения не требует, проводится стандартное лечение ОИМ с использованием β-блокаторов, контроль электролитов.
  
• 
  Мерцательная аритмия. Гемодинамически значимые пароксизмы – внутривенное введение амиодарона, при н\эф – ЭИТ. В случае аритмогенного шока или альвеолярного отека легких – немедленная ЭИТ с последующим назначением кордарона. Гемодинамически незначимые пароксизмы –
  

контроль частоты ритма с помощью β-блокаторов. При сниженной ФВ ЛЖ – дигоксин, желательно в комбинации с β-блокаторами. Для профилактики тромбоэмболических осложнений во всех случаях показано добавление к терапии антикоагулянтов. У больных с мерцательной аритмией в анамнезе при проведении ЧКВ следует избегать постановки стентов с лекарственным покрытием, требующих длительной двойной антиагрегантной терапии.

• Желудочковые тахиаритмии

• 
  Неустойчивые (<30 cек) пароксизмы ЖТ: без нарушений гемодинамики
  

– специального лечения не требуют, стандартное лечение ОИМ с использованием β-блокаторов. С нарушениями гемодинамики - кордарон (кордарон предпочтительнее лидокаина или новокаинамида, особенно при обширных ИМ и низкой ФВ)

• 
  Затяжные пароксизмы ЖТ: без нарушений гемодинамики – в/в введение кордарона, при н/эф – ЭИТ. С нарушениями гемодинамики – немедленная ЭИТ, с последующей инфузией кордарона
  
• 
  ЖТ типа «пирует» - в/в введение магнезии, при н\эф – ЭИТ. При рецидивах на фоне брадикардии – временная кардиостимуляция.
  
• 
  ФЖ – реанимационные мероприятия, ЭИТ, инфузия кордарона. Как можно быстрее ЧКВ! При остаточных неврологических нарушениях показана искусственная гипотермия.
  

• Брадиаритмии

• 
  СССУ – при стабильной гемодинамике специального лечения не требуется. Отменить все препараты, которые могут угнетать СУ. При гипотонии, устойчивой к однократному введению атропина – ВЭКС.
  
• 
  Нарушения АВ – проводимости: АВ-блокада I cт – специального лечения не требуется. АВ-блокада II ст с периодикой Венкебаха– отмена всех препаратов, ухудшающих АВ-проводимость, при гемодинамической нестабильности однократное введение атропина, при н\эф –ВЭКС. АВ-блокада II cт типа Мобитца – отмена всех препаратов, ухудшающих АВ-проводимость, установка внутрисердечного электрода для немедленного начала ВЭКС в случае нарушений гемодинамики. АВ- блокада III степени – ВЭКС.
  

Ранняя постинфарктная стенокардия. У больных, которым уже проводилась экстренное ЧКВ, возобновление ангинозных болей, может быть связано с тромбозом стента или оставшимися значимыми стенозами. В любом случае это является показанием к немедленной коронарографии. Как сугубо временная мера может быть использована инфузия нитроглицерина, увеличение дозы β-блокаторов, назначение антагонистов кальция.