ОКС. Согласовано Зам председателя умс департамента здравоохранения
 Скачать 35.03 Kb.
|
Диагностика острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента STДиагноз острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) ставится на основании клинической картины, изменений ЭКГ и динамики биомаркеров. Вспомогательную роль играет эхокардиография. Клиническая картина. Наиболее типичным клиническим проявлением ОИМ являются боли за грудиной, длящиеся более 20 минут и не снимаемые нитроглицерином. Боли могут иррадиировать в шею, челюсть, руки, спину, эпигастрий. В ряде случаев боль за грудиной отсутствует и ощущается только в одном из этих мест. Нередко больной описывает ощущение не как боль, а как ощущение сдавления или удушья, локализованного за грудиной. Характерна выраженная вегетативная реакция: слабость, холодный пот, чувство страха. Дополнительными признаками, увеличивающими вероятность диагноза ОИМ, являются указания на стенокардию или перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, признаки атеросклероза в других сосудистых бассейнах, наличие факторов риска ИБС (возраст, пол, сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение, наследственность и т.д.). ЭКГ-диагностика. При подозрении на ОИМ ЭКГ должна быть снята как можно быстрее. Признаком ОИМпST является подъем сегмента ST > 2 мм у мужчин и > 1,5 мм у женщин в отведениях V2-3 и > 1мм в других отведениях при отсутствии признаков гипертрофии желудочков, блокады ножек пучка Гиса, синдрома WPW или ритма кардиостимулятора. При отсутствии изменений в 12 стандартных отведениях рекомендуется снять дополнительные: V3R-V4R, V7-9. Эти отведения необходимо регистрировать также при подъеме ST II, III, aVF для определения истинной распространенности поражения. Подъем сегмента ST в aVR при одновременной его депрессии в 8 и более отведениях характерен для обширных циркулярных инфарктов миокарда в случае тромбоза ствола левой коронарной артерии или тяжелого многососудистого поражения. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) резко затрудняет диагностику ОИМ. Диагностическое значение в этом случае имеет конкордантный подъем сегмента ST (подъем в тех отведениях, где комплекс QRS также направлен вверх). В то же время острая или предположительно острая БЛНПГ при наличии клиники имеет такое же значение как элевация ST. Синдром WPW и ритм кардиостимулятора, как правило, делают невозможной ЭКГ-диагностику ОИМ. Если ЭКГ снята очень быстро после начала ангинозного приступа, то подъем ST может не регистрироваться, а на ЭКГ имеются гигантские положительные зубцы Т. В этом случае необходимо мониторировать ЭКГ в динамике. Лабораторная диагностика. Диагноз ОИМ должен быть в дальнейшем подтвержден повышением в крови кардиоспецифического тропонина или МВ-КФК. Учитывая, что они повышаются только через 6-8 часов лечение начинают естественно до их повышения. Тем не менее, если больной поступил поздно, более чем через 8 часов от начала клинической картины, нормальный уровень кардиоспецифического тропонина делает диагноз ОИМ сомнительным. Для более раннего подтверждения диагноза инфаркта может использоваться определение кардиоспецифического тропонина высокочувствительным методом. Эхокардиография должна проводиться всем больным с ОИМ как можно быстрее, прежде всего для оценки сократимости миокарда и выявления осложнений ( разрывы, дисфункция митрального клапана и т.д.). Проведение эхокардиографии не должно задерживать оказание экстренной помощи, прежде всего реперфузии миокарда. Отсутствие зон нарушенной сократимости и нормальная фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) требуют тщательного проведения дифференциального диагноза и исключения других причин болей в груди, в первую очередь тромбоэмболии легочной артерии и расслаивающей аневризмы аорты. Общие принципы лечения ОИМпSTОбезболивание проводится путем внутривенного дробного введения наркотического анальгетика. Препаратом выбора является морфин (у фентанила слишком короткое действие, что часто требует повторных введений). Морфий должен вводиться дробно, что позволяет ограничиться минимально необходимой дозой. Мучительные ощущения, безусловно, должны быть сняты, однако попытка полностью устранить любые неприятные ощущения, чревата передозировкой (остановка дыхания, гипотония), особенно у пожилых больных. При необходимости анальгезирующий эффект морфия может быть усилен нейролептиками, однако риск остановки дыхания резко возрастает. Эта комбинация оправдана только в крайних случаях. Неэффективность морфия диктует необходимость вернуться к дифференциальному диагнозу и исключить разрыв миокарда, расслаивающую аневризму аорты, наркоманию. Нестероидные противовоспалительные препараты не должны применяться как из-за недостаточного антиангинального эффекта, так и из-за отрицательного влияния на течение ОИМ (блокируют действие ацетилсалициловой кислоты, нарушают процессы рубцевания и увеличивают риск разрыва миокарда). Реперфузия, восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии, является основой современного лечения ОИМпST. Она может быть проведена либо с помощью тромболитической терапии, либо путем экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием инфаркт-связанной артерии. Экстренное первичное ЧКВ является наиболее эффективным методом. Оно позволяет полностью восстановить коронарный кровоток более чем в 90% случаев с низким (3%) риском повторной окклюзии. Главным недостатком метода является потеря времени на транспортировку больного. Тромболизис позволяет восстановить кровоснабжение только в 50-60% случаев, и его эффективность резко падает с течением времени по мере организации коронарного тромба. При этом он несет в себе высокие риски кровотечений. У значительной части пациентов тромболизис в принципе не может быть применен из-за исходных противопоказаний, указывающих на неприемлемый риск осложнений. Однако и при соблюдении всех противопоказаний внутричерепное кровоизлияние происходит в среднем у 1% пациентов. Даже в случае восстановления кровотока в артерии остается большой остаточный стеноз с высоким риском ретромбоза и рецидива инфаркта. Главным преимуществом тромболизиса по сравнению с первичным ЧКВ является возможность начать его немедленно, еще на догоспитальном этапе без потери времени на транспортировку больного. Тем не менее, по имеющимся данным, преимущества ЧКВ перед тромболизисом сохраняются, если потеря времени не превышает 2 часов. В настоящее время тромболизис рассматривается как вынужденный способ попытки экстренного восстановления кровотока при невозможности проведения ЧКВ в течение ближайших 120 минут. При этом, чем тяжелее состояние больного, тем больше ему показано стентирование. В первую очередь это относится к больным с кардиогенным шоком, застойной сердечной недостаточностью, жизнеугрожающими аритмиями, высоким риском кровотечения. Даже если пациенту был исходно проведен тромболизис - это рассматривается только как временная и вынужденная мера и ему все равно в течение ближайших суток должно быть проведено ЧКВ: при неэффективном тромболизисе – немедленно, а при эффективном не ранее 3 и не позднее 24 часов. При эффективном тромболизисе немедленное проведение ЧКВ не рекомендуется, так как пока продолжается действие тромболитика риск осложнений при внутрикоронарном вмешательстве резко возрастает. Это касается не только частоты кровотечений, но и риска диссекций и окклюзий коронарной артерии. Поэтому, если состояние больного стабильное и имеются признаки восстановления кровотока по инфаркт-связанной артерии, то разумнее подождать 3 часа, чтобы действие тромболитического препарата закончилось. Увеличение частоты неблагоприятных исходов при проведении ЧКВ на фоне тромболитической терапии заставило отказаться от тактики т.н. «усиленного ЧКВ», подразумевавшей проведение тромболизиса на догоспитальном этапе с последующим скорейшим, в течение 1 -2 часов, ЧКВ. Если есть возможность провести ЧКВ в течение 2 часов, то предпочтительней немедленно транспортировать больного без введения тромболитика. Для обеспечения проведения максимально эффективной реперфузии в кратчайшие сроки необходимо создание т.н. «инфарктной сети»: «Инфарктная сеть» охватывает все этапы проведения экстренной реперфузии: от вызова скорой помощи до введения катетера в коронарную артерию. Для каждого из этих этапов существуют международные нормативы, рассчитанные таким образом, чтобы суммарное время от обращения к врачу до начала ЧКВ не превышало 2 часов. Решение о способе реперфузии принимает врач скорой помощи. У больного в первые 6 часов после начала болей, при невозможности проведения экстренной ЧКВ в течение ближайших 2 часов и отсутствии противопоказаний, он немедленно начинает догоспитальный тромболизис с последующей транспортировкой больного для проведения ЧКВ. Исключением могут быть пациенты в первые 2 часа обширного ОИМпST с большой зоной острой ишемии и низким риском кровотечений. Им тромболизис может быть проведен , если ожидаемое время до проведения ЧКВ > 60 мин. В случае проведения догоспитального тромболизиса в дальнейшем всем больным должно быть проведено ЧКВ, сроки проведения которого зависят от состояния больного и эффективности тромболизиса. При нестабильном состоянии пациента и отсутствии критериев эффективности тромболизиса ЧКВ должно быть проведено немедленно. При стабильном состоянии и наличии критериев эффективности тромболизиса ЧКВ должно быть проведено в интервале от 3 до 24 часов после тромболизиса. Позднее обращение к врачу. Способность тромболитиков растворить тромб быстро падает с течением времени от начала тромбообразования. Уже через 2 часа эффективность тромболизиса резко уменьшается, а через 12 часов риск осложнений преобладает над возможной пользой. ЧКВ позволяет открыть инфаркт-связанную артерию в любой срок. Его эффективность также падает с течением времени от начала инфаркта в связи с нарастающей необратимостью повреждения кардиомиоцитов в зоне некроза, но по имеющимся данным ЧКВ может улучшить исходы ОИМ даже через 24-48 часа после начала ангинозного приступа. Антитромботическая терапия. При восстановлении кровотока в инфаркт-связанной артерии важнейшей задачей является предупреждение ретромбоза. Основой противотромботической терапии в настоящее время является т.н. двойная антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота+ блокатор P2Y12 рецепторов тромбоцитов (клопидогрел или тикагрелор). Ее следует начинать как можно раньше с нагрузочных доз. При выполнении ЧКВ высокий риск тромбообразований возникает во время самой процедуры (введение инструментов в просвет артерии, травма стенки сосуда при баллонировании и стентировании). Это требует использования во время процедуры не только двойной антиагрегантной терапии, но и антикоагулянтов. В этом качестве может быть использован гепарин или прямой ингибитор тромбина - бивалирудин. В наиболее тяжелых случаях, при массивных внутрикоронарных тромбозах, к двойной антиагрегантной терапии добавляют комбинацию гепарина и наиболее мощные антиагреганты, блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. После успешного ЧКВ антикоагулянты отменяют и больной остается на двойной антиагрегантной терапии на 12 месяцев. В случае проведения тромболизиса, из-за высокого риска кровотечений, нельзя использовать блокаторы IIb/IIIа рецепторов. Нет данных о возможности применения бивалирудина и тикагрелора. В этом случае противотромботическая терапия ограничивается аспирином, клопидогрелем (нагрузочная доза не более 300 мг) и эноксапарином или фондапаринуксом. В связи с высоким риском ретромбоза эноксапарин или фондапаринукс не отменяют сразу, как после ЧКВ, продолжают подкожно в течение 7-8 дней. (Обычный нефракционированный гепарин не рекомендуется для подкожного введения в связи с плохим всасыванием и непредсказуемым эффектом!) |