справочник. СПРАВОЧНИК УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА. Справочник участкового терапевта
 Скачать 408 Kb.
|
|
Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ АЛГОРИТМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, ВЫБОР СРЕДСТВ И МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Общая программа амбулаторно-поликлинического обследования больного с заболеваниями органов дыхания Своевременность и точность диагностики поражения системы органов дыхания, с выявлением этиологической и патологической особенности заболевания у конкретного больного, определяют рациональные терапевтические подходы. Успех диагностического процесса зависит от умелого использования всех методов обследования больного и клинической интерпретации получаемых с их помощью данных. I. Общая программа амбулаторно-поликлинического обследования больного с заболеваниями органов дыхания включает: Жалобы, анамнез, осмотр и физикальное исследование. II. Лабораторные исследования: • общий анализ крови, мочи; • анализ мокроты общий, цитологический состав ее, на бациллы Коха, эластические волокна, атипичные клетки, флору и чувствительность к антибиотикам; • биохимический анализ крови: белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген; • иммунологические исследования крови: В- и Т-лимфоциты, иммуноглобулины, реакция бласттрансформации лимфоцитов с предполагаемым антигеном, определение антител к нему. III. Инструментальные исследования: • рентгенологическое исследование; • бронхоскопия с исследованием мокроты на флору и ее чувствительность к антибиотикам; • спирография; • пневмотахометрия. IV. Консультации аллерголога, отоларинголога, инфекциониста, фтизиатра. Таким образом, эта программа основана на изучении методов наблюдения и исследования больного, что характеризует врачебную диагностическую технику. Следующим этапом диагностики является изучение значения симптомов болезни, распознавание и разграничение болезни, что характеризует диагностическое мышление. Критерии диагностики заболеваний органов дыхания Диагностические критерии и наиболее информативные исследования при заболеваниях органов дыхания: • жалобы: на кашель, одышку, кровохарканье и боли в грудной клетке. • анамнез: профессиональный, инфекции, охлаждения, злоупотребление алкоголем, этиологический и условия, способствующие возникновению заболевания, особенности течения; внелегочные признаки. Синдромы общих реакций организма I. Синдром гиперреактивности организма на инфекцию: • острое начало болезни; • значительное повышение температуры; • озноб; • высокий нейтрофильный лейкоцитоз, анэозинофилия; • положительные острофазовые реакции (гиперфибриногенемия, С-реактивный протеин, сиаловые кислоты, ДФА). II. Синдром гипореактивности организма на инфекцию: • постепенное начало болезни; • незначительное повышение температуры; • небольшой нейтрофильный лейкоцитоз; • преобладание инфильтративных реакций; • умеренное увеличение фибриногена в крови. III. Синдром инфекционной гипертермии: • чувство жара, иногда возникающее после озноба или познабливания; • повышение утренней, вечерней температуры с разницей до 2—3 °С и держащейся неопределенное время; • нормализация температуры после применения противоинфекционных средств. IV. Синдром неинфекционной гипертермии: • чувство жара, редко сочетающееся с ознобом; • повышение температуры с небольшими (1—2 °С) колебаниями при утренней и вечерней термометрии; • неэффективность применения противоинфекционных средств. Остальные общие симптомы: • потеря аппетита, снижение массы тела, утомляемость; • эндокринные нарушения, артрит, миалгии, акропахии. Синдромы нарушения структуры и функции бронхиальной проходимости I. Синдром бронхита: • боли или неприятные ощущения по ходу трахеи; • кашель сухой или с мокротой различного характера, выделяющейся в небольшом количестве, равномерно в течение дня; • дыхание жесткое, саккадированное, или с удлиненным выдохом; • хрипы сухие, иногда влажные мелко- и среднепузырчатые. II. Синдром хронического бронхита. В фазу ремиссии: • кашель сухой или со слизистой мокротой, чаще по утрам; • одышка; • дыхание жесткое, иногда саккадированное везикулярное, непостоянные рассеянные сухие хрипы. В фазу обострения: • кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, выделяющейся в большем количестве по утрам и иногда при определенном положении тела; • одышка; • дыхание жесткое, саккадированное везикулярное дыхание, сухие и среднепузырчатые хрипы. III. Синдром бронхоспазма: • одышка инспираторного типа постоянная или пароксизмальная; • снижение толерантности к физической нагрузке; • кашель сухой, со слизистой, слизисто-гнойной мокротой; • над легкими ослабленное везикулярное дыхание, со значительным удлинением выдоха, рассеянные сухие, а иногда мелкопузырчатые хрипы. IV. Синдром гиперпневматоза: • одышка в покое, при нагрузке, может быть удлинен выдох; • «бочкообразная» форма грудной клетки, ригидная при дыхании; • коробочный перкуторный звук; • дыхание везикулярное, ослабленное, может быть удлинен выдох. Синдромы нарушения структуры и функции паренхимы легкого I. Синдром воспалительного уплотнения: • кашель со слизистой, кровянистой, иногда «ржавой» мокротой; • одышка смешанного генеза; • боли на стороне поражения, на высоте вдоха; • отставание половины грудной клетки при дыхании на стороне поражения; • тупой перкуторный звук, усиление голосового дрожания и бронхофонии; • дыхание бронхиальное, жесткое, крепитация, мелко- и среднепузырчатые звучные хрипы. II. Синдром невоспалительного уплотнения паренхимы легкого: • кашель чаще со слизистой мокротой; • может наблюдаться одышка смешанного генеза; • укороченный или тупой перкуторный звук, усиление голосового дрожания и бронхофонии; • дыхание бронхиальное или с бронхиальным оттенком, возможно наличие небольшого количества мелко- и среднепузырчатых звучных хрипов. III. Синдром полости в легочной ткани: • редкий кашель сухой или со скудным отделением мокроты, сменяющийся его усилением с выделением большого количества гнойной с примесью крови мокроты, больше по утрам или в определенном положении тела; • при перкуссии может быть участок укороченного или коробочного звука, с усилением бронхофонии; • дыхание бронхиальное с амфорическим или металлическим оттенком, крупно- или среднепузырчатыми звонкими хрипами. IV. Синдром гипопневматоза: • остро возникшая одышка; • при дыхании уменьшение и отставание пораженной половины грудной клетки; • притупление перкуторного звука; • ослабленное везикулярное дыхание на стороне поражения. Синдромы нарушения структуры интерстициальной ткани • кашель сухой или со скудной слизистой мокротой; • одышка, усиливающаяся при физической нагрузке; • крайне редко незначительное укорочение перкуторного звука; • дыхание ослабленное везикулярное или с удлиненным выдохом и рассеянными сухими хрипами. II. Синдром фиброза легочной ткани: • одышка смешанного, иногда экспираторного типа, усиливающаяся при нагрузках; • западение над- и подключичных зон; • может быть резистентность грудной клетки при дыхании; • перкуторный звук чаще с коробочным оттенком; • дыхание ослабленное везикулярное или жесткое над областью поражения; • хрипы постоянные, сухие, звонкие, иногда влажные. Синдромы поражения плевры I. Синдром сухого плеврита: • боль в грудной клетке, появляющаяся или усиливающаяся при вдохе; • иногда сухой кашель; • ограничение экскурсии грудной клетки на стороне поражения; • шум трения плевры при пальпации и/или аускультации. II. Синдром экссудативного плеврита: • тяжесть или неопределенные боли на стороне поражения; • одышка смешанного генеза; • может быть сухой кашель; • увеличение размеров пораженной стороны грудной клетки и ее резистентности; • притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие голосового дрожания и бронхофонии; • значительное ослабление или отсутствие дыхательных шумов над зоной поражения. III. Синдром пневматоракса: • одышка смешанного типа; • остро развившиеся боли в одной из половин грудной клетки; • уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки с пораженной стороны; • перкуторно тимпанит, ослабление голосового дрожания и бронхофонии; • резко ослабленное вплоть до отсутствия дыхание на стороне поражения. Синдромы нарушения газообмена в легких (дыхательной недостаточности) • одышка смешанного или экспираторного типа при обычных физических нагрузках; • увеличение скорости кровотока по большому и малому кругу кровообращения; • цианоз; • эритроцитоз и гипергемоглобинемия. При отсутствии компенсаторной реакции развивается легочно-сердечная недостаточность. Построение диагноза Общая схема построения диагноза: наименование болезни, форма, фаза, степень тяжести, осложнения. Качество диагностики болезней на амбулаторно-поликлиническом этапе определяется диагностическим мышлением, которое должно основываться на синдромном принципе диагностики, оптимальной диагностической целесообразности и диагностических алгоритмах. Исследование больного начинается по общепринятой классической схеме. Полученные симптомы объединяются в симптомокомплекс, внешне единый для любых заболеваний разных органов и систем, независимо от этиологии и патогенеза заболеваний, а также от пораженного органа и системы. Это ведущий синдром, освобожденный от патогенетической характеристики. Затем по очевидным симптомам необходимо переключиться на алгоритм, продолжая исследование других систем по традиционной методике. Диагностические результаты достигаются на основе минимального комплекса симптомов, клиническое мышление в этом случае развертывается в наилучшей последовательности и приводит к достоверному диагнозу, охватывая дифференциальную диагностику всех болезней, вероятных при данном синдроме (диагностический алгоритм). Глава 3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ pH-МЕТРИЯ, ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ pH-метрия Диагностика болезней органов пищеварения базируется на комплексной основе, но одна из основных задач, стоящих перед врачом, заключается в максимальном использовании данных хорошо собранного анамнеза и физинального обследования, позволяющих провести первую, чаще ориентировочную диагностику заболевания, наметить программу дальнейших исследований и осуществить ее в кратчайшие сроки. Следует отметить, что болезни пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника, желчных путей, печени, поджелудочной железы изолированно встречаются крайне редко и практическому врачу нелегко в ряде случаев определить, какая болезнь превалирует. В этих случаях решающее значение при постановке диагноза играют дополнительные исследования, которые включают лабораторные, инструментальные и морфологические методы, которые, в свою очередь, делятся на обязательные и дополнительные лабораторные исследования в зависимости от «этажа» поражения желудочно-кишечного тракта. При болезнях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки обязательными являются методы оценки нарушения функционального состояния секретообразующей функции желудка и эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для бактериологического (мукозная микрофлора), гистологического (морфологический субстрат), цитологического (окраска на Helicobacter pylori) исследования. Пищеварение - сложный физиологический процесс, в ходе которого пища, поступающая в пищеварительный тракт, подвергается механическим и химическим превращениям, а содержащиеся в ней питательные вещества после деполимеризации всасываются в кровь и лимфу. Физические изменения пищи заключаются в механической обработке, размельчении, набухании и растворении. Химические изменения состоят из ряда последовательных реакций питательных веществ с компонентами секретов пищеварительных желез. Вся толща слизистой оболочки желудка представлена железистым аппаратом в виде системы непрерывно чередующихся трубок, общее количество которых определяется в тридцать пять миллионов. Согласно данным морфологических исследований, железы, расположенные на значительной территории желудка (в области фунального отдела), называются главными и выполняют основную физиологическую роль в секреторном процессе, обеспечивают во время пищеварения необходимую концентрацию пепсина, пептидаз, ионов хлора и водорода. Область входа в желудок (кардия) выстлана у человека слаборазвитыми кардиальными «мукоидными» железами, а привратник - пилорическими «мукоидными» железами. Основной физиологической функцией пилорических желез является нейтрализация кислого желудочного содержимого перед продвижением пищевой кашицы в тонкую кишку и подготовка ее для полостного пищеварения. Основные химические изменения в желудке происходят с белковыми продуктами благодаря деятельности пептидаз и пепсинов желудочного содержимого, для активизации которых необходимо поддержание определенной рН-среды (от 0,9 до 5,0). Углеводы в результате кислотного гидролиза 0,1%-ной соляной кислотой только подготавливаются к вступлению в пищеварительный конвейер, а жиры в желудке не претерпевают вообще никаких изменений. Для нормального протекания процессов желудочного пищеварения необходимо ритмичное выделение соляной кислоты в просвет желудка, которая «запускает» образование пепсина из неактивного предшественника пепсиногена, для денатурации белков, а также оказывает бактерицидный эффект. Секреция желудочного сока является сложным физиологическим процессом, осуществляющимся при взаимодействии нескольких гормональных и нервных факторов. Вне пищеварения железы желудка человека выделяют небольшое количество желудочного сока, а прием пищи резко увеличивает его выделение (так называемые межпищеварительную и пищеварительную стадии). При развитии воспаления в слизистой оболочке желудка, а также при длительно протекающих воспалительных процессах вне желудка наблюдается нарушение соотношения биоритмов периодической деятельности желудочно-кишечного тракта и активизации желудочной секреции, связанной с ритмом приема пищи. Начальные изменения кислотообразования связаны с активизацией функционирования главных и обкладочных клеток фундального отдела желудка и переходом секреторного процесса от ритмичного (с периодами покоя и активности) на непрерывный тип кислотообразования. Клинически это проявляется синдромом гиперацидности. Постоянное воздействие патогенных экзо- и эндогенных факторов приводит к постепенному (в течение 10-25 лет) истощению секреторной активности фундальных желез. На протяжении этого времени гиперацидность сменяется нормоцидностью, а затем гипоацидностью, достигая к пожилому возрасту полной анацидности. Последняя группа больных прогностически неблагоприятна по развитию онкологических заболеваний, особенно если смена типа кислотообразования произошла в молодом возрасте. В настоящее время накоплено много научных данных о различных методиках исследования кислотообразования в желудке и способов его интерпретации. Оценка нарушения функционального состояния секретообразующей функции желудка является необходимой для определения фазы заболевания, его прогноза и назначения индивидуального плана лечения. Анализ концентрации водородных ионов в желудочном содержимом Анализ можно производить по разным направлениям: • изучение концентрации водородных ионов в извлеченном желудочном соке (метод фракционного желудочного зондирования); • неинвазивные методы анализа кислотообразования (ацидотест, уропепсин мочи); • методы, основанные на изменении цвета красителя, которым производят орошение слизистой оболочки желудка (проба с конго-красным); • изучение концентрации водородных ионов методом внутрижелудочной рН-метрии, которая, в свою очередь, подразделяется на: а) экспресс-рН-метрию; б) базальную рН-метрию; в) лекарственную рН-метрию; г) мониторинг кислотообразования; д) топографическую эндоскопическую рН-метрию. С помощью этих методов решаются такие клинические задачи, как изучение тощакового и базального кислотообразования; изучение биоритмов изменения рН в зависимости от времени суток, приема пищи, ночного отдыха; изучение кислотообразования при приеме лекарственных препаратов; анализ функционального состояния зон кислотообразования и нейтрализации секрета при эндоскопическом исследовании. Лекарственная рН-метрия Лекарственная рН-метрия используется для определения показаний для назначения препаратов кислотоблокирующего действия и контроля эффективности терапии. Методика заключается в приеме препарата и повторном проведении экспресс-рН-метрии через 20, 60 и 120 мин или утром при вечернем приеме лекарственного вещества по стандартной методике экспресс-рН-метрии. Алгоритм оценки данных лекарственной рН-метрии заключается в следующем: • рН тощаковая базальная 3,0-5,0 - подбор индивидуальной дозы препарата проведен правильно; • рН тощаковая базальная 1,8-2,9 - необходимо увеличить дозу препарата; • рН тощаковая базальная >5,0 - необходимо снизить дозу препарата; • рН тощаковая базальная <1,8 - отсутствие эффекта от приема препарата, необходим подбор кислотоблокатора другой группы. Мониторинг кислотообразования Мониторинг кислотообразования используется для определения рефлексов дуоденального и желудочного содержимого в желудок и в пищевод соответственно и показаний для применения препаратов прокинетического действия, а также для изучения индивидуальных особенностей биоритмов больного, пиков гиперацидности и показаний для применения кислотоблокирующих препаратов. Для проведения исследования используется аппаратура для длительного мониторинга кислотности («Гастроскан-24»), состоящая из носимого блока регистрации рН, к которому подсоединяются рН-метрический зонд, трансназально вводимый в желудок пациента, и компьютера с соответствующим программным обеспечением. На панели носимого блока расположены специальные кнопки, на которые нажимает больной при приеме лекарства, пищи, изменении положения тела, болях, диспептических расстройствах. По окончании исследования данные, записанные в память блока, переносятся в компьютер, где и проводится их дальнейшая обработка, включающая анализ частоты и длительности рефлексов, пиков гиперацидности, изменения состояния внутрижелудочного рН при болевом и диспептическом синдромах. Этот метод используется в стационарах гастроэнтерологического профиля. Топографическая эндоскопическая рН-метрия В основу метода эндоскопической рН-метрии положен анализ функционального состояния зон кислотообразования и нейтрализации секрета при эндоскопическом исследовании. Топографически желудок разделяется на две функционально активные зоны - тело желудка и антральный отдел. Отличия зон заключаются в особенностях значения пристеночного рН. Больному натощак при проведении эндоскопии проводится изучение функционально активных зон желудка и двенадцатиперстной кишки, путем замера показателей рН через проведенный в эндоскопическом канале эндоскопический рН-метрический зонд. Алгоритм оценки данных эндоскопической рН-метрии следующий: • Первая функциональная зона соответствует луковице двенадцатиперстной кишки. Здесь необходимо постоянное поддержание рН в пределах 7,0-8,0. При зачислении внутрилуковичной среды (рН<5,0) возможно развитие длительного спазма нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, что затрудняет продвижение пищевого комка в тонкую кишку. • Вторая функциональная зона соответствует антральному отделу желудка. Основной функцией антрального отдела слизистой оболочки желудка является секреция щелочного секрета, направленного на нейтрализацию кислого желудочного содержимого после окончания желудочной пищеварительной реакции. На высоте пищеварения значения рН второй функциональной зоны смогут смещаться в кислую сторону, но в межпищеварительный период эти значения не превышают физиологических показателей рН = 4,0-5,0. Снижение рН меньше 4,0 в антральном отделе говорит о снижении нейтрализующей функции антрального отдела желудка и возможно также за счет смещения зоны кислотообразования в дистальный отдел желудка. • Третья функциональная зона соответствует зоне активного кислотообразования - кардинальному отделу желудка. Активность кислотообразования оценивается по ранее описанным функциональным интервалам. • Четвертая функциональная зона - зона пищевода. Физиологические значения рН = 5,0-6,0. При различных заболеваниях пищевода возможно смещение рН в кислую сторону до 2,0 и ниже. Такие значения рН могут быть при воспалительных изменениях в слизистой оболочке пищевода, при развитии рефлюкс-эзофагита, а также при имплантации в слизистую оболочку пищевода слизистой желудка (пищевод Баррета). На основании данных эндоскопической рН-метрии возможна оценка клиренса пищевода (времени нейтрализации заброшенного желудочного секрета в просвет пищевода секретом слизистых желез пищевода). Показания и противопоказания для проведения рН-метрии Выбор того или иного метода рН-метрии зависит от задач, поставленных врачом при обследовании больного. Показаниями для проведения исследований являются: • определение типа нарушения кислотообразования; • определение нарушения биоритмов кислотообразования; • определение показаний к назначению препаратов кислотоблокирующего действия; • определение эффекта от проводимой терапии кислотоблокаторами. Противопоказания для проведения рН-метрии являются общепринятыми и аналогичны для другого важного метода исследования - эзофагогастродуоденоскопии: инфаркт миокарда, инсульт (острые состояния), коматозные состояния, тяжелые нарушения деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем в стадии декомпенсации, агональное состояние. Относительными противопоказаниями являются грубые деформации грудного отдела позвоночника, рубцовые или воспалительные сужения глотки. Эндоскопические методы К эндоскопическим методам исследования пищеварительного тракта (гастроинтестинальная эндоскопия) принято относить эзофагоскопию, гастроскопию, дуоденоскопию, еюноскопию, ректороманоскопию и колоноскопию; близко к ним стоят холедохоскопия и лапароскопия. Эзофагоскопия Эндоскопия пищевода, желудка, прямой и дистальной части сигмовидной кишки как метод исследования появилась в практической медицине с конца прошлого века. Дуоденоскопия и кольпоскопия не насчитывают еще и трех десятилетий. С самого начала использовались для диагностики верхних отделов желудочно-кишечного тракта жесткие эзофаго- и гастроскопы, которые из-за сложности методики исследования не находили широкого применения. И только с начала развития волоконной эндоскопии открылись значительные возможности для совершенствования ранней диагностики многих заболеваний. |