справочник. СПРАВОЧНИК УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА. Справочник участкового терапевта
 Скачать 408 Kb.
|
|
Глава 8. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОЙ РАБОТЫ В ЛПУ Общие принципы организации диспансеризации Диспансеризация - система работы лечебно-профилактических учреждений, заключающаяся в активном наблюдении за здоровьем определенных контингентов населения, в изучении условий для труда и быта, в обеспечении их правильного физического развития и сохранения здоровья, а также в предупреждении заболеваний путем проведения соответствующих лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и социальных мероприятий. Основу диспансеризации составляет диспансерный метод, который заключается в постоянном медицинском наблюдении за лицами, состоящими на учете, осуществлении по отношению к ним мер индивидуальной и общественной профилактики, а также в оздоровлении условий труда и быта. С помощью диспансерного метода осуществляется синтез лечебного и профилактического принципов в медицине. Успешное проведение диспансеризации во многом зависит от участия в ней широкой общественности. Только опираясь на помощь и содействие общественного актива, диспансеры и поликлиники могут расширять масштабы и совершенствовать формы диспансеризации. В отечественном здравоохранении исторически определились и практически оправдали себя два основных принципа отбора контингентов лиц, подлежащих диспансеризации: это социальный и медицинский. В соответствии с ними в настоящее время диспансерным наблюдением в основном охвачены определенные группы здоровых людей, объединенных общими возрастно-физиологическими особенностями (дети, подростки, беременные и т. д.) или условиями труда (рабочие определенных профессий, учащиеся, спортсмены и др.), и уже заболевшие с конкретными определенными заболеваниями легких, сердечно-сосудистой, эндокринной систем и т. д. Новым этапом в системе деятельности практического здравоохранения является намеченная программа и начинающаяся работа по введению в стране ежегодной диспансеризации всего населения. Цели, которые преследуют нынешние принципы диспансеризации и всеобщая ежегодная диспансеризация, едины и предусматривают следующее. Для здоровых лиц - сохранение и дальнейшее укрепление их здоровья, обеспечение правильного физического и психического развития, создание оптимальных условий труда и быта, предупреждение возникновения и развития заболеваемости, сохранение трудоспособности. Для больных - выявление заболеваний в ранней стадии формирования патологического процесса, предупреждение возникновения и развития заболеваемости, сохранение трудоспособности. В конечном итоге главной целью диспансеризации должно стать снижение заболеваемости и инвалидности, повышение средней продолжительности жизни больных и активной работоспособности. Участковый терапевт должен понимать, что диспансеризация - непрерывный и постоянный процесс, объединяющий самые различные формы лечебно-оздоровительных, социально-гигиенических мероприятий и санитарно-просветительской работы. Врач должен знать, что непременным условием успешной диспансеризации и выполнения поставленных перед ней целей и задач может и должно быть только при динамическом наблюдении за здоровыми и больными, взятыми на диспансерный учет, проведении всего комплекса лечебных и профилактических мероприятий. Динамическое наблюдение включает в себя организацию медицинских осмотров, обследование, определение и уточнение характера, частоты наблюдения, систему активных вызовов и посещений на дому, медикаментозную терапию. К лечебно-оздоровительным мероприятиям, проводимым диспансерным больным, относятся следующие: • противорецидивное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях; • лечение в дневном стационаре поликлиники; • стационарное лечение в плановом порядке; • оздоровление в санаториях, пансионатах, санаториях-профилакториях, домах отдыха, на курортах; • трудоустройство; • занятие лечебной гимнастикой; • массаж, иглорефлексотерапия, фитотерапия; • диетическое питание; • психотерапия, психологическая коррекция. Кроме того, динамическое наблюдение включает в себя оценку эффективности диспансеризации, ведение первичной документации и анализ информации в банке данных. Виды диспансеризации В настоящее время выделяют следующие виды диспансеризации: • диспансеризация больных, перенесших острые терапевтические заболевания; • диспансеризация хронических больных; • диспансеризация декретированных контингентов; • диспансеризация здоровых людей. Диспансеризация здоровых Диспансеризация здоровых имеет целью сохранение и укрепление их здоровья и физического развития, оздоровление внешней среды путем установления дифференцированного режима труда, отдыха, питания, своевременного выявления возникающих у них заболеваний или преморбидных состояний и активного лечения выявленных заболеваний. Диспансеризация больных отдельными нозологическими формами осуществляется путем их активного выявления, учета и лечения, особенно в ранней стадии заболевания. Диспансеризация больных обеспечивает сохранение их трудоспособности, предупреждение осложнений, дальнейшего развития заболевания, наступления инвалидности. В настоящее время в РФ обязательным сплошным диспансерным наблюдением охвачены все дети от рождения до 3-х лет, дети дошкольного возраста, находящиеся в детских яслях-садах, школьники. Наблюдение за ними осуществляют врачи детских поликлиник и школьные врачи. Стопроцентный охват диспансеризацией беременных проводится женскими консультациями, а на селе - участковыми больницами и фельдшерско-акушерскими пунктами. Диспансеризация декретированных контингентов Диспансеризация выделенных контингентов рабочих и служащих промышленных предприятий проводится в основном по месту работы медсанчастями и здравпунктами предприятий, цеховыми ординаторами. Если рабочие предприятия обслуживаются открытой сетью, диспансеризацию рабочих проводят цеховые участковые врачи городской поликлиники, на территории обслуживания которой находится предприятие. Обязательной диспансеризации на производстве подлежат рабочие-подростки от 14 до 18 лет, рабочие цехов и профессий, отличающихся особыми условиями труда, инвалиды Отечественной, афганской и чеченской войн, руководящие кадры учреждений и предприятий. Диспансеризация больных Диспансеризация больных туберкулезом, венерическими заболеваниями, злокачественными новообразованиями, сахарным диабетом, алкоголизмом и т. д. осуществляется соответственно диспансерами и кабинетами; диспансеризация гинекологических больных - женскими консультациями. Работа врача-терапевта по диспансеризации Таким образом, ведущая роль в осуществлении диспансеризации принадлежит участковому (цеховому) врачу. Участковые врачи-терапевты: • организуют персональный учет населения, проживающего на обслуживаемой территории; • учитывают, обслуживается ли данный пациент учреждением по территориальному или производственному принципу в медсанчасти, в ведомственной поликлинике, диспансере или др. лечебно-профилактических учреждениях; • планируют последовательность и участвуют в проведении профилактических осмотров населения; • координируют работу всех специалистов и служб по диспансеризации обслуживаемого контингента; • проводят лечебно-оздоровительные мероприятия населению участка; • осуществляют динамическое наблюдение за больными, состоящими под диспансерным наблюдением; • проводят разъяснительную работу на участке о целях и задачах диспансеризации. Диспансеризацию врач-терапевт проводит в специально отведенное время (1-2 дня в месяц), в течение которого он полностью освобождается от текущего приема больных. Об этом он обязан поставить в известность заведующего терапевтическим отделением. При полной укомплектованности штата поликлиники врачу-терапевту придается бригада врачей-специалистов. Если такая возможность отсутствует, то врач-терапевт обеспечивает больных, вызванных на диспансеризацию, талонами на прием к соответствующему специалисту. Кроме того, в зависимости от показаний, врач-терапевт заранее или при обследовании направляет больного на проведение лабораторно-инструментальных исследований. Желательно, чтобы к моменту очередного осмотра пациента у врача-терапевта все эти данные уже были. На одного больного, находящегося под диспансерным наблюдением, следует планировать в среднем 3-4 активных посещения в течение года, в том числе не менее 2-х посещений врача, у которого больной непосредственно состоит на учете. Участковым терапевтам помогает осуществлять работу по диспансеризации организуемый в каждой поликлинике кабинет диспансеризации, который делает выборку из тех лиц, которые должны наблюдаться у терапевта или других специалистов. Ответственность за организацию и постановку всей работы по диспансеризации возлагается на главного врача поликлиники, его заместителя по лечебной работе и зав. отделениями. В основе работы по диспансеризации лежит приказ МЗ СССР № 770 от 30 мая 1986 года «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения», предусматривающий трехгрупповую классификацию: здоровые, практически здоровые и больные. Полнота и качество контроля за обследованием больных определяются возможностями лечебного учреждения, наличием, оснащенностью диагностических кабинетов, укомплектованностью штатов, в том числе специалистами. Однако, независимо от этих возможностей, при каждом контрольном наблюдении за диспансерным больным обязательным является исследование мочи и крови. В зависимости от заболевания и по показаниям проводятся и другие лабораторно-инструментальные исследования. При некоторых заболеваниях возникает необходимость в консультациях специалистов (указанных в приказе № 770): отоларинголога, невропатолога, стоматолога и др., рекомендации которых и их реализация могут оказать существенное влияние на течение и прогноз заболевания диспансерного больного. Задача врача-терапевта организовать необходимую консультацию. Естественно, что врач-терапевт не в состоянии наблюдать всех больных своего участка, и поэтому под его наблюдением находится только часть больных (150-170 человек) с определенной патологией внутренних органов. Диспансеризацию другой части больных терапевтического профиля проводят врачи других специальностей (кардиолог, ревматолог и др.). Для них установлен перечень заболеваний, при которых больные подлежат диспансеризации именно у них. Это вполне оправдано и обосновано, т. к. квалификация врачей-специалистов пока остается выше, чем у терапевтов. В настоящее время врачи-терапевты и другие специалисты проводят диспансеризацию в основном по отношению трех групп больных: первой - больных, перенесших острые заболевания, второй - больных, страдающих хроническими заболеваниями, и третьей - больных с врожденными (генетическими) заболеваниями и пороками развития. Динамическое наблюдение за лицами, перенесшими острые заболевания, необходимо с целью предотвращения перехода болезни в хроническое течение и возникновения осложнений. Частота и длительность наблюдения зависят от нозологической формы, характера течения острого процесса, возможных последствий. Оно должно проводиться с учетом характера остаточных явлений перенесенного заболевания, которые вызвали лишь кратковременную потерю трудоспособности и не привели к стойкому нарушению по трудоспособности, инвалидности. В зависимости от указанных обстоятельств динамическое наблюдение за больными, перенесшими острые заболевания, может быть кратковременным (от 2-х недель до 3-х месяцев) и продолжительным (от 6-ти месяцев до 24-х месяцев). По исчезновении последствий или отсутствии таковых при остром заболевании эти больные могут быть переведены в группу здоровых. В случае перехода, в силу различных причин, острого заболевания в хроническую форму больные подлежат динамическому наблюдению как страдающие хроническими заболеваниями. При отборе больных хроническими заболеваниями врачи отдают предпочтение тем из них, кто страдает наиболее распространенной патологией внутренних органов, дающей высокие показатели заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности, приводящей к инвалидности и смертности, значительно влияющей на среднюю продолжительность жизни. Сюда относятся сердечно-сосудистые заболевания, болезни органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др. Для облегчения работы терапевтов и врачей-специалистов и соблюдения единства принципов диспансеризации всех групп больных разработаны и используются примерные схемы динамического наблюдения за больными с каждой нозологической формой. В них указываются кратность наблюдения, перечень осмотров специалистами и их периодичность, наименование и частота лабораторных, инструментальных и других диагностических исследований, основные лечебно-оздоровительные мероприятия, критерии эффективности диспансеризации. У врача-терапевта подлежат диспансерному наблюдению следующие контингенты населения: Это больные, страдающие длительно протекающими хроническими заболеваниями, временная нетрудоспособность которых обусловливает высокий уровень заболеваемости на производстве. Из них подлежат 100%-му охвату диспансерным наблюдением больные гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, хроническим бронхитом, перенесшие пневмонию, язвенной болезнью, хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, хроническим нефритом. Кроме того, под диспансерным наблюдением должны находиться лица, часто и длительно болеющие. К таковым относятся больные, имеющие в течение календарного года 3-4 и более случаев и 30-40 и более дней временной нетрудоспособности по одному и тому же заболеванию или заболеваниям, этиологически и патогенетически связанным между собой. К этой же группе относятся больные, у которых на протяжении года было 5-6 и более случаев и 50-60 и более дней временной нетрудоспособности по заболеваниям, этиологически и патогенетически между собой не связанным. Диспансеризация должна проводиться и среди лиц «угрожаемых» в отношении возможного развития ряда заболеваний. Возможность возникновения ревматизма имеется у лиц - носителей одного или нескольких очагов хронической дистонии по гипертоническому типу. «Угрожаемыми» по ИБС следует считать лиц, имеющих избыточную массу тела, гиперлипидемию, артериальную гипертензию, курящих. Вероятность развития заболевания особенно повышается при наличии у пациента нескольких факторов риска ИБС. Указанные контингенты диспансеризуемых подлежат длительному динамическому наблюдению. По отношению же к ряду острых заболеваний, чреватых возникновением серьезных и стойких осложнений, переходом в хроническое течение, в настоящее время проводится пока кратковременная диспансеризация. Не исключено, что со временем и больные с этими заболеваниями станут объектом длительного диспансерного наблюдения у терапевтов. Документация по диспансеризации Основным медицинским документом, в котором отражается динамика диспансерного наблюдения за больными, является «Медицинская карта амбулаторного больного» (УФ-025/у). Чтобы отличить эти карты от остальных, на их корешках ставится буква Д или шифр заболевания, по которому больной состоит на диспансерном учете. В «Медицинскую карту» должны регулярно заноситься результаты обследования, лечения, рекомендации по трудоустройству и другие необходимые сведения. При взятии на диспансерный учет пациента врач заполняет первичный эпикриз, в конце года пишется этапный эпикриз в 2-х экземплярах, один из которых остается в «Медицинской карте», а второй передается в кабинет статистики. В этапном эпикризе должны быть отражены обязательно следующие моменты: • исходное состояние больного; • проведенные лечебно-профилактические мероприятия; • динамика течения болезни (изменение субъективного состояния, уменьшение числа обострений, снижение числа дней нетрудоспособности); • подведение итогов оценки состояния здоровья (ухудшение, улучшение, без перемен). Эпикриз просматривается и подписывается заведующим терапевтическим отделением. Введение этого эпикриза необходимо для изучения эффективности диспансеризации. Кроме «Медицинской карты», на каждого больного, взятого под диспансерное наблюдение, заполняется еще «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (форма УФ-030/у). На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, заполняются раздельные «Контрольные карты». В этих случаях на одной из них, например, у невропатолога, делается отметка «дубликат». На основании «Контрольной карты» участковый терапевт имеет возможность лучше осуществлять контроль за соблюдением сроков обслуживания и проведением лечебно-оздоровительных мероприятий. В отличие от «Медицинской карты амбулаторного больного», хранящейся в регистратуре, «Контрольная карта диспансерного наблюдения» находится в кабинете участкового терапевта в специальном ящике в виде картотеки, построенной по нозологическому принципу и срокам очередного посещения врача. Участковый терапевт периодически проверяет выполнение больным лечебно-оздоровительных, санитарно-гигиенических и других рекомендаций, данных им и другими специалистами. |