методич реком к теор. занятиям. Среднего профессионального образования красноярский медикофармацевтический колледж министерства здравоохранения и социального развития
 Скачать 371.64 Kb.
|
|
Тема 1.7. «Сестринский процесс. Документация к сестринскому процессу». План лекции:
Третий этап сестринского процесса - планирование ухода. После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение. Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели). Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний (30 дней). Каждая цель включает 3 компонента:
Требования к постановке целей:
После формулировки целей сестра составляет письменный план индивидуального ухода за пациентом. План - письменное руководство по уходу, представляющее со бой подробное перечисление специальных действий сестры, необ ходимых для достижения целей ухода по определённой проблеме пaциента, с учётом конкретной клинической ситуации. При составлении плана ухода сестра может руководствоваться стандартами сестринской практики. Стандартный план ухода по типичной проблеме пациента представляет собой утверждённый базовый перечень научно обос нованных мероприятий по уходу, обеспечивающих достижение це лей сестринской помощи по этой проблеме, вне зависимости от конкретной клинической ситуации; формальное описание ожидае мого сестринского вмешательства. Стандарты могут быть приняты как на федеральном, так и на местном уровне (департаменты здра воохранения, конкретное лечебно-профилактическое учреждение). Примером стандарта сестринской практики может служить ОСТ «Протокол ведения больных. Профилактика пролежней». Формальные стандарты могут облегчить работу сестры, но ни когда не заменят её самостоятельного суждения. Стандарты обобщают сестринские знания и рассчитаны на работу в типичной си туации - со среднестатистическим, а не конкретным пациентом. От сестры при составлении индивидуального плана ухода требуется умение гибко применять стандарт в реальной клинической ситуа ции. Сестра имеет право исключить любой пункт стандарта из своего плана ухода либо, наоборот, дополнить план действиями, не предусмотренными стандартом, но она должна уметь логически обосновать свою точку зрения. В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согла совывает свои действия с пациентом и его семьёй. После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя, таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения. Четвертый этап - реализация плана ухода. На этом этапе сестра осуществляет запланированные действия. Сестра, разрабатывающая план ухода, не выполняет все вме шательства сама, часть их поручая другим лицам (дежурной сестре, младшему медперсоналу, родственникам, самому пациенту). Но ответственность за координацию и качество выполняемых меро приятий она принимает на себя. Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов. Существует три категории сестринского вмешательства:
Выбор категории определяется нуждами пациентов. Независимое – предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от др. специалистов (например, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса и т.д.). Зависимое – выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением (например, проведение инъекций, инструментальных и лабораторных исследований и т.д.). Взаимозависимое – совместная деятельность медицинской сестры с врачом и др. специалистами (например, действия операционной медицинской сестры во время оперативных вмешательств). Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей. Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода — при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т.д. Постоянная помощь требуется больному на протяжении всей жизни – при ампутации конечностей, при осложнённых травмах позвоночника и костей таза и т.д. Реабилитирующая помощь — длительный процесс, примером может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом. Проводя четвертый этап сестринского процесса медицинская сестра решает две стратегические задачи:
Пятый этап сестринского процесса - оценка. Целью пятого этапа является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы:
Оценка осуществляется сестрой непрерывно, с определённой периодичностью, которая зависит от состояния пациента и характе ра проблемы. Например, оценка в отношении одного пациента будет производиться вначале и в конце смены, а в отношении другого - каждый час. Аспекты оценки:
Пятый этап наиболее сложен, поскольку требует от медицин ской сестры умения мыслить аналитически: сестра сравнивает имеющиеся результаты с желаемыми, пользуясь оценочными кри териями. В качестве оценочных критериев могут быть использованы слова и(или) поведение пациента, данные объективного ис следования, информация от окружения пациента. Например, при обезвоживании в качестве оценочного критерия может выступать водный баланс, а при выяснении уровня боли соответствующие цифровые шкалы. Если проблема решена, сестра должна обоснованно удостове рить это в сестринской истории болезни. Если цели не удалось достигнуть, следует выяснить причины неудачи и внести необходимую корректировку в план сестринской помощи. В поисках ошибки необходимо ещё раз поэтапно проана лизировать все действия сестры. Например, небрежно собрав информацию о пациенте на пер вом этапе и приступив к его обучению по самовведению инсулина, сестра неожиданно выяснила, что пациент страдает дефектом зре ния и не видит деления на шприце, а значит, не может контролиро вать дозу инсулина. Сестра должна внести коррекцию: посовето вать пациенту приобрести инсулиновую шприц-ручку, шприц с на кладной лупой или обучить этому близких. При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит в неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств. Систематический процесс оценки требует от медсестры навыка мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, проблема решена, то медицинская сестра удостоверяет это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, расписывается и проставляет дату. Пример №1. У пациента 65-ти лет, отмечается непроизвольное выделение мочи по каплям, эпизодически порцией без позыва на мочеиспускание. Он вдовец, живет со своим сыном и невесткой в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. У него один внук 15 лет, который горячо любит деда. Пациент обеспокоен возвращением домой, потому что не знает, как семья отреагирует на его проблему. Сын и внук ежедневно навещают отца, но он отказывается встретиться с ними, целыми днями лежит, отвернувшись к стене, плохо спит. У пациента страдает удовлетворение потребностей: ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, РАБОТАТЬ. В связи с этим можно выделить проблемы: 1) недержание мочи; 2) тревога о своем состоянии; 3) нарушение сна; 4) отказ от встреч с близкими людьми; 5) высокий риск нарушения целостности кожных покровов и появления опрелости в паховой области. ПРИОРИТЕТНАЯ ПРОБЛЕМА ПАЦИЕНТА: недержание мочи. Исходя из нее, медсестра ставит цели в работе с больным. Краткосрочные цели: а) к концу недели пациент осознает, что при соответствующем лечении это тягостное явление уменьшится или пройдет, 6) к концу недели пациент осознает, что при соответствующей организации ухода это явление не будет создавать дискомфорта для окружающих. Долгосрочные цели: пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки. Далее медсестра составляет план ухода за пациентом, который в данной ситуации может выглядеть примерно так: 1. Медсестра обеспечит изоляцию пациента (отдельная палата, ширма). 2. Медсестра будет беседовать с пациентом о его проблеме ежедневно по 5-10 минут. 3. Медсестра даст совет пациенту не ограничивать количество потребляемой жидкости. 4. Медсестра обеспечит постоянное пользование мужским мочепри-емником ночью и съемным мочеприемником в дневное время. 5. Медсестра обеспечит ежедневное обеззараживание мочеприемника и обработку его раствором перманганата калия, 1% раствором хлористоводородной кислоты или 0,5% осветленным раствором хлорной извести для уничтожения аммиачного запаха. 6. Медсестра будет следить за гигиеной постели: матрац будет обтянут клеенкой, постельное и нательное белье будет меняться после каждого случая мочеиспускания в кровать. 7. Медсестра обеспечит гигиену кожи паховой области (подмывания и обработка вазелином или детским кремом не реже трех раз в день). 8. Медсестра обеспечит проветривание помещения не реже 4-х раз в день по 20 минут и использование дезодораторов. 9. Медсестра обеспечит влажную уборку палаты не реже 2-х раз в сутки. 10. Медсестра будет наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи. 11. Медсестра обучит родственников пациента особенностям домашнего ухода. 12. Медсестра обеспечит достаточно времени для обсуждения проблем пациента ежедневно, акцентируя его внимание на современных средствах ухода при недержании (съемные мочеприемники, впитывающие трусы и пеленки с дезодорирующим эффектом, средства для профилактики опрелостей). Сестра ознакомит пациента с литературой по этому вопросу. 13. Медсестра проведет беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки пациента. 14. Медсестра будет поощрять проявление внимания семьи пациента по отношению к нему без личного контакта несколько дней (передачи, записки, цветы, сувениры). 15. Медсестра будет поощрять родственников навещать его и проинформирует их о должном поведении. 16. Медсестра обеспечит прием седативных препаратов и транквилизаторов, по назначению врача. 17. Медсестра обеспечит знакомство с пациентом, страдающим недержанием мочи и адаптированным к своему состоянию. Вопросы для самоподготовки
Литература Основные источники: Учебники
Дополнительные источники:
Лекция № 10 Тема 1.8. Потребность пациента в нормальном дыхании, адекватном питье, питании, физиологических отправлениях, движении, сне и отдыхе, поддержании температуры тела, труде. План лекции:
Особенности потребности в нормальном дыхании в разных возрастных группах. Дыхание — физиологическая функция, обеспечивающая газообмен между окружающей средой и организмом в соответствии с его метаболическими потребностями. Дыхание — неосознанное действие, которое здоровые люди замечают только при значительных физических усилиях. В норме дыхательные движения ритмичны. Частота дыхательных движений у взрослого здорового человека в покое составляет 16-20 в минуту. Дыхание новорожденного частое и поверхностное, при этом его частота подвержена значительным колебаниям: 48–63 дыхательных цикла в минуту во время сна. Частота дыхательных движений в минуту во время бодрствования составляет: 50–60 – у детей первого года жизни; 35–40 – у детей 1–2 лет; 25–35 – у детей 2–4 лет; 23–26 – у детей 4–6 лет. У детей школьного возраста происходит дальнейшее урежение дыхания – до 18–20 раз в минуту. У спортсменов ЧДД может быть 6-8 в минуту. Удовлетворение потребности дышать обеспечивает орга низм человека кислородом, необходимым для его нормальной жиз недеятельности. Различают внешнее и внутреннее дыхание. Внеш нее дыхание - это доставка кислорода в кровь, внутреннее дыхание - перенос кислорода из крови к органам и тканям организма. Внешнее дыхание. В легких, имеющих богатое кровоснабжение, постоянно про исходит газообмен, в результате чего кровь насыщается кислоро дом и освобождается от углекислого газа. В альвеолы легких ки слород поступает через дыхательные пути при дыхании. Частота, глубина и ритм дыхания регулируются дыхательным центром, рас положенным в головном мозге. Повышение содержания углекисло го газа в крови вызывает возбуждение дыхательного центра, приводящее к увеличению вентиляции легких (то есть, увеличению час тоты, глубины и ритма дыхательных движений), а понижение - уг нетает деятельность дыхательного центра, то есть приводит к уменьшению вентиляции легкого (уменьшению частоты, глубины и ритма дыхательных движений). В физиологических условиях дыхательные движения грудной клетки совершаются за счет сокращения главных дыхательных, межреберных мышц, диафрагмы и мышц брюшной стенки. Дыха ние состоит из фаз вдоха и выдоха, которые осуществляются в оп ределенном постоянном ритме - 16-20 в минуту. Ритм дыхательных движений - это ды хательные движения через определенные промежутки времени. Если эти промежутки одинаковые - дыхание ритмичное, если нет аритмичное. При ряде заболеваний дыхание может быть поверхно стным или наоборот очень глубоким. Частота дыхания зависит и от положения тела: лежа - 14-16 в минуту, в вертикальном положении - 18-20. Изменяется частота дыхания в зависимости от режима фи зической активности: 12-14 в минуту во время сна, учащение при физической нагрузке. По продолжительности соотношение вдоха и выдоха равно 1:3. Типы дыхания: 1) Грудной тип - дыхательные движения осуществляются в основном за счет сокращения межреберных мышц. При этом груд ная клетка во время вдоха расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха сужается и незначительно опускается. Такой тип дыхания характерен для женщин. 2) Брюшной тип - дыхательные движения осуществляются в основном за счет сокращения мышц диафрагмы и мышц брюшной стенки. Движение мышц диафрагмы повышает внутрибрюшное давление и при вдохе брюшная стенка смещается вперед. При вы дохе диафрагма расслабляется и поднимается, что смещает брюш ную стенку назад. Этот тип дыхания еще называют диафрагмен ным. Он встречается преимущественно у мужчин. 3) Смешанный тип - дыхательные движения совершаются од новременно при помощи сокращения межреберных мышц и диа фрагмы. Такой тип чаще всего встречается у спортсменов. При нарушении удовлетворения потребности дышать может появиться одышка, то есть, нарушение ритма, глубины или частоты дыхательных движений. Одышка В зависимости от затруднения той или иной фазы дыхания раз личают три вида одышки: 1) Инспираторная - затруднен вдох. Это бывает, например, при попадании в дыхательные пути инородного тела или любого меха нического препятствия. 2) Экспираторная - затруднен выдох. Такой тип одышки харак терен для бронхиальной астмы, когда происходит спазм бронхов и бронхиол. 3) Смешанный - затруднен и вдох, и выдох. Такой тип одышки характерен для заболеваний сердца. Удушье- резко выраженная одышка, заставляющая пациента зани мать вынужденное сидячее положение. Кроме описанных выше видов патологической одышки разли чают физиологическую одышку, возникающую при значительной физической нагрузке. При нарушении удовлетворения потребности дышать может изменяться частота дыхательных движений. Если, такое дыхание называют тахипноэ - частота дыха тельных движений больше 20, брадипноэ - частота дыха тельных движений меньше 16-18. Внутреннее дыхание. Сердечно-сосудистая система обеспечивает доставку крови к органам и тканям путем поддержания определенного давления и скорости кровотока в сосудистом русле. Критериями обеспечения внутреннегo дыхания являются показатели пульса, артериального давления, а также цвет кожных покровов и слизистых. Проблемы пациента связанные с нарушением функции нормального дыхания.
Причины проблем пациента:
Патологическое дыхание: Чейна—Стокса, Биота, Куссмауля. Дыхание Чейна—Стокса. Характеризуется волнообразным нарастанием и уменьшением амплитуды и частоты дыхательных движений и наличием пауз в дыхании между этими волнами. После паузы длительностью несколько секунд следуют редкие дыхательные движения, сначала поверхностные, затем углубляющиеся и учащающиеся; достигнув максимальной силы, дыхательные движения становятся менее глубокими и урежаются, а после паузы учащаются вновь. Дыхание Чейн-Стокса отмечается обычно при понижении возбудимости дыхательного центра (при поражении центральной нервной системы, расстройствах кровообращения в стволе головного мозга, при отравлениях). Дыхание Биота. Характеризуется значительным урежением дыхания, при этом в дыхании через определенные промежутки времени наступают паузы длительностью от нескольких секунд до полуминуты. Дыхание Биота чаще всего встречается при заболеваниях центральной нервной системы, сопровождающихся понижением возбудимости дыхательного центра вследствие первичного его поражения вирусной инфекцией (энцефаломиелиты). Дыхание Биота может развиться на фоне коматозного состояния, обусловленного менинго-энцефалитом. Дыхание Куссмауля - патологическое дыхание, характеризующееся равномерными редкими дыхательными циклами, глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом.
Возможные сестринских вмешательств при нарушении удовлетворения потребности в нормальном дыхании.
|