хпр экз. Станция 1 Методы обследования, диагностика хирургического больного и организация хирур стомат помещения. Станция 2
 Скачать 0.84 Mb.
|
|
Ампутацию корня зуба производят, предварительно отделив его у места бифуркации (рис. 7.7, б). Показания и противопоказания к ампутации корня те же, что и при гемисекции. Удаляют чаще всего один из щечных корней верхних больших коренных зубов, реже — корень нижних моляров. Выполняют трапециевидный или углообразный разрез и отделяют слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной или небной поверхности альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти. Лоскут должен быть несколько больше зубочелюстного сегмента, где расположен корень, чтобы потом перекрыть образовавшийся дефект кости. Корень отсекают фиссурным бором, удаляют при помощи щипцов, делая только ротационные движения. В отдельных случаях удаляют переднюю костную стенку альвеолы и отсеченного корня с помощью элеватора 'Т При этом обязательно также охлаждение операционного поля. После обработки альвеолы лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгута или полиамидной нити Для функционирования оставшегося корня или корней эффективно заполнение альвеолы биоматериалом. После гемисекции и ампутации функция оставшегося корня или корней невелика, и только при небольшой нагрузке они могут сохраняться в течение нескольких лет Реплантация зуба. Коронарно радикулярная сепарация Реплантация зуба — возвращение в лунку удаленного зуба. Операцию проводят при безуспешности или невозможности консервативной терапии, нежелательности удаления зуба (В.А.Козлов). Различают витальную и девитальную реплантацию. При витальной реплантации сохраняют пульпу. Девитальная имплантация заключается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Производят реплантацию преимущественно многокорневых зубов. При витальной реплантации зубы могут функционировать дольше, до 10—12 лет. Большое значение для успеха реплантации имеет сохранность круговой связки. Зуб удаляют осторожно, стараясь не травмировать тканей зубной альвеолы и прилегающих мягких тканей. Так же осторожно делают кюретаж альвеолы, убирая грануляционные разрастания или гранулему, стараются сохранить волокна периодонта по боковой поверхности альвеолы и круговую связку. Промывают рану теплым изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением антибиотиков (грамицидин, линкомицин и 137 др.) и рыхло тампонируют стерильной марлей. Удаленный зуб временно помещают в какую-либо емкость, содержащую теплый (36,6 °С) изотонический раствор натрия хлорида с добавлением антибиотиков или раствора хлоргексидина. Пломбируют полость зуба и каналы цементом или быстрот-вердеющей пластмассой, но лучше стеклоиномер-ным цементом химического отверждения, создающим лучшую адгезию и не влияющим токсически на костную ткань. Отпиливают верхушки его корней. Иногда корни зубов не -резецируют, а только расширяют каналы и осуществляют медикаментозную обработку и их пломбирование. При этих манипуляциях осторожно держат зуб стерильной салфеткой и обязательно помещают его в консервирующий раствор (изотонический раствор натрия хлорида, консервант «Викон»). После туалета кости зуб помещают в альвеолу и фиксируют его при помощи проволочной шины, защитной пластинки из быстротвердеющей пластмассы, прово-лочно-композитной фиксации, каппы на 2—3 нед. В отдельных случаях после удаления зуба обнаруживают значительные изменения в области одного из корней. Производят его ампутацию, резекцию верхушки оставшегося корня и после этого реплантируют зуб. В других случаях могут потребоваться гемисекция зуба и реплантация только его части. В обоих случаях применяют биоматериал — остим-100, колапол, коллапан, гидроксиа-пол, биоимплант и их комбинации, в том числе с включением ферментов, дезинфекторов, антибиотиков для заполнения альвеолы и пространства у резецированной верхушкой зуба. Улучшают регенерацию кости смешиванием биоматериалов с кровью из альвеолы и наиболее эффективно с плазмой крови, обогащенной тромбоцитами (Т.Г.Робустова). Следует обратить внимание на то, что приживление зуба возможно при его покое, поэтому он должен быть выключен из прикуса на 3 нед, для чего сошлифовывают бугры реплантированного зуба или его антагониста. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, метиндол и другие препараты, щадящую диету, дают рекомендации по гигиеническому содержанию полости рта, особенно при наложении закрепляющих шин. При острых и обострившихся хронических периодонтитах, реже при других острых одонтоген-ных воспалительных процессах, также применяют отсроченную реплантацию зуба. Операцию производят двухэтапно. Первый этап состоит в удалении зуба и введении в зубную альвеолу тампона, пропитанного смесью антибиотиков, назначении противовоспалительного лечения. Удаленный зуб помещают в емкость, содержащую изотонический раствор натрия хлорида и антибиотики, или кон- 138 сервант «Викон», и хранят при 4—5 °С. Через 5— 6 дней после стихания острых воспалительных явлений, удалив из зубной альвеолы тампон, выполняют реплантацию. Иногда при острых одонто-генных заболеваниях реплантацию выполняют од-ноэтапно и немедленно. В таких случаях делают разрез по переходной складке, дренируют рану резиновой полоской. Костную рану тщательно обрабатывают и удаляют волокна периодонта. Пломбированный зуб, не резецируя его верхушки, помещают в лунку и укрепляют. После одноэтап-ной реплантации лечение дополняют назначением сульфаниламидов, антибиотиков, антигистамин-ных препаратов. Процесс приживления длится от 3—4 до 6—10 нед. В результате реплантации может наступить сращение периодонтального, пери-одонтально-фиброзного или остеоидного типа. Во всех случаях реплантации особое внимание уделяют помещению удаленного зуба в консервирующий раствор, а во время хирургических манипуляций следует исключать высыхание реплантата. Время функционирования реплантированных зубов не превышает 8—12 лет, затем постепенно происходит рассасывание корней, зуб становится подвижным и подлежит удалению. Коронарорадикулярную сепарацию проводят в области больших коренных зубов при патологическом очаге в области бифуркации или трифуркации корней. Зуб рассекают на две части и осуществляют некротомию. Каждый сегмент зуба покрывают спаянными коронками, восстанавливая его функцию (рис. 7.8, а, б). Мунира • Общие и местные клинические проявления одонтогенного периостита челюстей в зависимости от локализации. Острый одонтогенный периостит челюстей – воспалительный процесс, возникающий как осложнение заболевания зубов и тканей пародонта. При вестибулярной локализации поднадкостничного абсцесса верхней челюсти в области центральных и боковых резцов сильно отекают верхняя губа и крылья носа. При возникновении периостита в области верхних боковых резцов отек захватывает чаще только одну половину лица. Если источник инфекции клык верхней челюсти, то отек распространяется на щечную и подглазничную области, крыло носа, угол рта, нижнее, а иногда и на верхнее веко. Глазная щель в этих случаях суживается, глаз бывает полностью закрыт. При локализации процесса в области малых коренных зубов и первого большого коренного зуба верхней челюсти отек захватывает щечную, подглазничную и скуловую области, распространяется на нижнее веко и верхнюю губу. Носогубная борозда сглаживается, угол рта опускается. При воспалении надкостницы соответственно второму и третьему большим коренным зубам припухлость занимает скуловую, щечную и верхний отдел околоушно-жевательной области. Верхняя челюсть. Небная локализация С самого начала появляются сильные ноющие, затем пульсирующие боли в области твердого неба. Воспалительный инфильтрат приподнимает слизистую оболочку, занимая нередко значительную часть соответствующей половины твердого неба. Слизистая оболочка над очагом воспалена и в его окружности краснеет. Ввиду отсутствия подслизистого слоя отек выражен незначительно. Область клыков и премоляров. Отек захватывает нижний, а иногда и средний отдел щечной области, распространяется на нижнюю губу, угол рта и поднижнечелюстную область. Угол рта опускается вниз и несколько выступает наружу. Область моляров. Образуется коллатеральный отек, который захватывает значительную часть соответствующей половины лица. Он занимает нижний и средний отделы щечной области, околоушно-жевательную и поднижнечелюстную области. Контуры нижнего края и угла нижней челюсти сглаживаются. При периостите нижней челюсти с язычной поверхности альвеолярной части больной испытывает боль при глотании и разговоре. Острый периостит с язычной поверхности альвеолярной части и тела нижней челюсти характеризуется коллатеральным отеком и увеличением лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике. Иногда отек тканей щечной области нерезко выражен. Открывание рта свободное, но иногда в связи с инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы может быть болезненным и ограниченным. • Одонтогенный остеомиелит челюстей. Классификация. Этиология. Патологическая анатомия острой и хронической стадии. Одонтогенный остеомиелит челюсти*— инфекционный гнойно-некротический процесс в костной ткани челюстей.  Этиология. Острый гнойный остеомиелит развивается в результате внедрения одонтогенной инфекции. Среди микрофлоры остеомиелитиче-ских гнойных очагов чаще встречаются золотистые и белые стафилококки, стрептококки и другие кокки, некоторые палочковидные формы — нередко в сочетании с гнилостными бактериями. При тяжелых формах остеомиелита челюсти часто обнаруживают анаэробные стрептококки и патогенные штаммы стфилококков. В 70-е годы ведущую роль играли стафилококки, особенно устойчивые к антибиотикам штаммы, которые выделяли при наиболее тяжелых формах, а также длительных и плохо поддающихся лечению остеомие-литических процессах в челюстях. Большое значение в этиологии этого заболевания имеет анаэробная инфекция и среди них неспорогенные анаэробы. Установлено, что при остеомиелите среди микробных возбудителей присутствуют 5—6 патогенных видов анаэробной и аэробной флоры и более. Патологическая анатомия. Патологоанатоми-чески острый остеомиелит как гнойно-некротический процесс характеризуется поражением всех компонентов кости — костного мозга, основного вещества кости и прилегающих к ним надкостницы и околочелюстных мягких тканей. Гнойная инфекция, распространившись из периодонта в кость, вызывает отек и гиперемию отдельных участков костного мозга челюсти. При переходе процесса в хроническую стадию наблюдаются дальнейшее отграничение воспалительных очагов, отторжение секвестров. Продолжается новообразование костной ткани, постепенно утолщающейся и по мере кальцификации приобретающей значительную плотность. Одновременно уменьшаются и ограничиваются воспалительные изменения окружающих тканей. Отделившиеся секвестры становятся подвижными. Новообразованная костная ткань в окружности ос-теомиелитического очага представляет собой сек-вестральную коробку. У молодых здоровых людей происходит избыточное образование кости. • Лечение острой стадии одонтогенного остеомиелита челюстей. В основе лечения острого одонтогенного остеомиелита челюстей ле¬жат принципы этиопатогенетической терапии: 1. Воздействие на возбудитель, устранение источника инфекции; 2. Лечение местного очага; 3. Проведение дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, проти¬вовоспалительной терапии, улучшение микроциркуляции крови. Лечение одонтогенного остеомиелита челюстей в острой фазе должно быть направлено на ликвидацию гнойно-воспалительного очага в кости и окружающих мягких тканях, проведение мероприятий по борьбе с инфекцией и устранение нарушенных функций организма, вызванных основным заболеванием. Снижение вирулентности инфекционного начала достигается актив¬ным хирургическим вмешательством с целью дренирования гнойного очага и включает удаление причинного зуба, рассечение мягких тканей при околоче¬люстных абсцессах и флегмонах с дренированием раны. Удаление причинного зуба в начальной стадии заболевания является основным и обязательным видом терапии этого заболевания. Это оператив¬ное вмешательство приводит к оттоку экссудата из костномозговых про¬странств и к снижению внутрикостного давления, что способствует улучше¬нию кровообращения, предупреждению необратимых изменений в кости, связанных с нарушением микроциркуляции. В комплекс хирургического лечения входит обязательное проведение разрезов в полости рта по переходной складке челюсти, по показаниям про¬ведение наружных разрезов. Подвижные зубы сохраняются. По мере стихания воспалительных яв¬лений эти зубы укрепляются. В некоторых случаях для декомпрессии костномозговых пространств реко¬мендуется проведение трепанации кортикальной пластинки челюсти бором. Этиологическое лечение заключается в применении антибактериаль¬ной терапии. Рекомендуется использование остеотропных антибиотиков (линкомицин, тетрациклин, доксициклин, фузидин и др.), антибиотиков ши¬рокого спектра действия (цефалоспорины и др.). Доза, кратность введения и пути введения зависят от возраста больного, тяжести течения заболевания и от др. факторов. • Лечение хронической стадии остеомиелита Лечение хронического остеомиелита челюсти также зависит от общих и местных симптомов заболевания и проведенного ранее лечения. Удаляют зуб, если по каким-либо причинам он не был удален ранее. При задержке оттока гнойного отделяемого рекомендуются расширение ран, свищей или первичная хирургическая обработка поднад-костничных, околочелюстных гнойных очагов, а также активное их лечение (дренирование, промывание, орошение, местный диализ, наложение повязок). Исследуют жизнеспособность пульпы зубов, расположенных в очаге воспаления, по показаниям трепанируют и проводят их лечение. Если это не проведено ранее, подвижные зубы укрепляют шинами. К курсу общеукрепляющего-стимулирующего, десенсибилизирующего лечения иногда прибегают перед секвестрэктомией. У некоторых больных при обширных поражениях кости, обострениях хронического течения ее сочетают с назначением антибиотиков и других противовоспалительных препаратов. Показаны антибиотики из группы макролидов и цефалоспоринов третьего поколе ния, обладающие иммуномодулирующим эффек том. Обязательно в комплекс лечения входят пре параты группы нитазола и противогрибковые ле-1 карственные средства. Среди последних эффекти вен дефлюкан по 150 мг 1 раз в неделю. При гнездной форме остеомиелита челюсти индиви дуально под контролем иммунологических тестов назначают иммунные препараты (стафилококке-1 вый анатоксин, левомизол, Т-активин, тималин и л др.), антигенные стимуляторы. • Местное и общее лечение хронической стадии одонтогенного остеомиелита челюстей. Этапы операции секвестрэктомии. Методика операции секвестрэктомии. Под местным или общим обезболиванием отсекают и отслаивают мягкие ткани. Кость трепанируют в пределах секвестральной полости. Крупные секвестры извлекают пинцетом, мелкие секвестры и грануляции удаляют при выскабливании секвестральной полости костной ложкой до здоровых слоев кости. Таким же образом выскабливают свищевые ходы. При длительно протекающих процессах свищи иссекают. Лечение небольшой полости проводят под кровяным сгустком. Полость может также заполнена гемостатической губкой с антибиотиками. Рану зашивают с оставлением выпускника. При больших полостях предположены различные методы ее «пломбирования» - измельченной мышцей, консервированной брюшиной крупного рогатого скота, «щебенкой» из аллогенной лиофилизированной кости, консервированным хрящом. В последние годы для оптимизации процессов регенерации костной ткани применяют препараты на основе гидроксиапатита (колапол, колапол КП-3, «Остим-100»). В тех случаях, когда хирург убежден в полном удалении некротизированных тканей, при отсутствии признаков воспаления, нормализации показателей крови и мочи, дефект кости может устраняться костным трансплантатом. Первичная или отсроченная костная пластинка особенно показана в тех случаях, когда в результате секвестрэктомии возникают функциональные и эстетические нарушения. В сомнительных случаях, когда нет уверенности в полном удалении некротизированной ткани, секвестральную полость рыхло заполняют тампоном, пропитанным йодоформной эмульсией. По мере заполнения полости соединительной тканью тампон подтягивают и меняют каждые 4-5 дней. В дальнейшем на края раны накладывают вторичные швы. При секвестрэктомии мелкоочаговых форм хронического остеомиелита нижней челюсти придерживаются щадящей тактики. Из полости костной ложкой выскабливаются грануляции, мелкие секвестры и размягченную кость. Расположенные между остеомиелитическими очагами значительные участки костной ткани сохраняют. Тонкие перегородки удаляются. Наличие сообщения между отдельными полостями и нижнечелюстным каналом является к показанием к удалению этих перегородок и формированию одной полости. Зубы с омертвевшей пульпой трепанируют и подвергают консервативной терапии, а если она невозможна, то удаляют. В случае преобладания процессов репаративной регенерации в стадии стабилизации принимают меры по предупреждению обострения воспалительного процесса, повышают иммунологическую реактивность и усиливают неспецифические факторы защиты путем проведения иммунотерапии, назначения микробных полисахаридов (пирогенал), поливитаминов, солей кальция и фосфора. По показаниям применяют также анаболические стероиды (ретаболил), тирокальцитонин. В хронической стадии остеомиелита челюстей существенное значение имеют физические методы лечения. С этой целью может быть рекомендован электрофорез йодида калия, хлорида кальция на очаг поражения челюсти. При вялом течении хронической фазы остеомиелита назначают электрофорез 2% раствора сульфата меди или цинка, ультразвук инфракрасный лазер. Пациенты с хронической стадией одонтогенного остеомиелита наблюдаются в кабинетах реабилитации, где проводится контроль за процессами репаративной регенерации, санация полости рта, зубное протезирование и другие мероприятия по предупреждению обострения воспалительного процесса. Больные, перенесшие диффузный остеомиелит челюстей, а также дети после остеомиелита челюстей, протекавшего с преобладанием деструктивных процессов, подлежат диспансеризации. Под диспансерным наблюдением должны находиться также лица, у которых в период заболевания или после него отмечались осложнения со стороны жизненно важных органов и систем. В этих случаях к участию в диспансерном наблюдении привлекают неврапатологов, оториноларингологов, офтальмологов и др. специалистов. • Одонтогенный верхнечелюстной синусит. Анатомия верхнечелюстной пазухи. Этиология. Воспаления верхнечелюстной пазухи развиваются чаще всего при остром рините, инфекционных заболеваниях, особенно респираторных. Гаймориты, возникающие в результате инфицирования пазухи со стороны зубов, относятся к одонтогенным. Заболевание вначале сопровождается чувством давления и напряжения в области пораженной пазухи, односторонним «закладыванием» носа. В тяжелых случаях появляются резкие боли соответственно расположению верхнечелюстной пазухи, иррадиирующие по разветвлениям тройничного нерва в лоб, висок, глаз, зубы верхней челюсти. Заболевание протекает при повышенной температуре тела, появляются общая слабость, нередко бессонница. Частыми симптомами острого одонтогенного гайморита являются головная боль, гнойные выделения из соответствующей половины носа, усиливающиеся при наклоне головы, болезненность при пальпации клыковой ямки, а также при перкуссии зубов, расположенных в области дна пораженной верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев появляется припухание щеки. Острый одонтогенный гайморит может осложняться флегмоной глазницы, тромбофлебитом лицевых вен, тромбозом мозговых синусов. Диагноз ставят на основании клинического и рентгенологического исследования. В случае подозрения на одонтогенный гайморит тщательно исследуют полость рта и зубы, проводят рентгенографию (ортопантомограмма, рентгенография придаточных пазух носа), электроодонтометрию. Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) - парные, расположены в теле верхней челюсти, самые крупные, объем каждой из них в среднем равен 10,5-17,7 см3. Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм, последняя представлена многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Мерцательный эпителий функционирует таким образом, что продвижение слизи направлено по кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В верхнечелюстной пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и медиальную стенки. Для стоматолога – хирурга наибольшее значение имеет нижняя. Нижней стенкой, или дном пазухи, является альвеолярный отросток верхней челюсти, и оно обычно соответствует луночкам четырех задних верхних зубов. Это дает возможность при надобности вскрыть верхнечелюстную пазуху через соответствующую зубную лунку. Дно верхенечелюстной пазухи при средних ее размерах лежит примерно на уровне дна полости носа, но нередко располагается и ниже последнего. При увеличении объема верхнечелюстной пазухи и опускании ее дна в сторону альвеолярного отростка нередко наблюдается выстояние в пазуху корней зубов, что определяется рентгенологически или при операции на верхнечелюстной пазухе. Эта анатомическая особенность увеличивает возможность развития одонтогенного гайморита. Иногда на стенках верхнечелюстной пазухи имеются костные гребешки и перемычки, разделяющие пазуху на бухты и очень редко на отдельные полости. Обе пазухи нередко имеют различную величину. • Диагностирован острый гнойный периостит верхней челюсти имеется инфильтрация переходной складки правой верхней челюсти. Разрез при периостите делают длиной 1,5-2,5см, рассекая слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке на всем протяжении инфильтра. Для свободного оттока гнойного экссудата в него вводят на 1-2 суток ленточный дренаж. Одновременно со вскрытием поднадкостничного гнойника производят удаление зуба, послужившего источником инфекции, если дальнейшее сохранение его не целесообразно (сильно разрушена коронка, не проходимые корневые каналы и т.д.). Топографическая анатомия лимфоузлов |