хпр экз. Станция 1 Методы обследования, диагностика хирургического больного и организация хирур стомат помещения. Станция 2

• Название: Станция 1 Методы обследования, диагностика хирургического больного и организация хирур стомат помещения. Станция 2
• Анкор: xirurgiya polosti rta
• Дата: 13.06.2022
• Размер: 0.84 Mb.
• Имя файла: хпр экз.docx
• Тип: Документы; #587537
• страница: 2 из 7

Нилю

Показания к хирургическому лечению хронического периодонтита и существующие методы.

При диагнозе «хронический периодонтит» лечение бывает двух направлений — консервативное и хирургическое.

Методы лечения хронических периодонтитов зависят от особенностей клинического случая. Консервативные методы применяются, если корневые каналы пациента проходимы. Хирургические методы используются в более сложных случаях. Чаще всего применяется комплексный подход при диагнозе «хронический периодонтит», лечение подразумевает поочередное логическое применение всех методов, которые направлены на продление функциональности зуба.

Хирургические методы лечения хронического периодонтита подразумевают манипуляции, направленные на сохранение зуба — гемисекцию, ампутацию корня, цистектомию, резекцию верхушки корня.

Резекция верхушки корня. Показания.

Резекция верхушки корня зуба может быть рекомендована в разных случаях:

при наличии крупного новообразования (кисты);

непроходимость зубных каналов;

запломбированных каналах;

установленных в каналах штифтах;

наличии коронок или виниров и т. д.

Хирургическое лечение хронического периодонтита, резекция верхушки корня, реплантация зуба, трансплантация зуба, аллотрансплантация.

1.Резекция верхушки корня зуба показана, когда невозможно устранить хронический воспалительный процесс в периодонте консервативными методами лечения, а также в тех случаях, когда канал зуба закрыт застрявшим в нем инородным телом (головка бора, отломок пульпэкстрактора и др.), препятствующим дальнейшему лечению периодонтита. Кроме того, она эффективна при перфорации стенки корня в верхушечном отделе, недостаточном выполнении канала твердеющим пломбировочным материалом, а также чрезмерном выведении его за верхушку.

Подготовка зуба к операции заключается в механической и химической обработке корневого канала и пломбировании его твердеющим пломбировочным материалом. Эффективно использование пасты из окиси цинка с эвгенолом непосредственно перед операцией (во избежание вспышки воспалительного процесса). В связи с тем что верхушка зуба и окружающие ее ткани будут удалены во время оперативного вмешательства, можно не опасаться их повреждения сильнодействующими растворами антисептических веществ и ими можно обрабатывать корневой канал в день пломбирования. Хорошие результаты дает использование металлических или гуттаперчевых штифтов.

Методика операции. Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией. В области наружной поверхности альвеолярного отростка делают дугообразный, линейный, уг-лообразный или трапециевидный разрез с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия разреза не проходила на уровне трепанационного отверстия, а лоскут перекрывал его своими краями (рис. 7.9, а, б).

Отделив от кости с помощью распатора слизи-сто-надкостничный лоскут, его оттягивают по направлению к переходной складке тупым или острым зубным крючком (рис. 7.9, в). Нередко участок передней стенки зубной альвеолы в области хронического околоверхушечного очага бывает изменен. Часто наблюдают порозность наружной компактной пластинки, проявляющуюся в увеличении количества и размеров имеющихся здесь мелких отверстий.

Иногда наружная стенка лунки бывает узурирована, а околоверхушечный очаг в области образовавшегося костного дефекта спаян с надкостницей. На этом участке отделять слизисто-надкостничный лоскут следует с помощью скальпеля, осторожно рассекая спаянные ткани.

Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят крупными шаровидными, а также фис-сурными борами (рис. 7.9, г). Ими же расширяют до необходимых размеров имеющуюся в некоторых случаях узуру стенки зубной альвеолы.







Переднюю стенку можно трепанировать и удалять в необходимых пределах плоским долотом, снимая тонкими слоями ткань до обнажения передней поверхности верхушечной части корня, после чего расширяют отверстие в стенке альвеолярного отростка с помощью желобоватого долота (рис. 7.9, д).

Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью верхушку корня, приступают к его удалению. Корневую верхушку следует спиливать фиссурным бором или торцовой фрезой (рис. 7.9, е). Нежелательно отсечение верхушки корня долотом, так как нередко бывают косые отло-мы участков корня зуба.

Отделенную верхушку корня вмес те с гранулемой удаляют ложкой или пинцетом или после удаления вер хушки зуба выскабливают из полости грануляции и участки размягченной кости. Если при этом обнаруживают, что культя немного выступает в про свет полости и препятствует тщатель ному выскабливанию расположенно го позади него участка кости, то ее сглаживают фрезой или крупным ша ровидным бором, одновременно об рабатывая ими края костной раны. Слизисто-надкостничный лоскут

укладывают на место и фиксируют узловыми швами (рис. 7.9, ж).

Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи корня обнаруживают, что в канале зуба нет пломбировочного материала, или устанавливают невозможность пломбирования канала из-за нахождения в нем металлического штифта, застрявшего кусочка бора и др. В таких случаях после удаления верхушки корня (рис. 7.10, а) канал зуба пломбируют ретроградно. Для этого, со-шлифовав фрезой (рис. 7.10, б) несколько наискось культю корня, небольшим шаровидным бором расширяют просвет канала, затем обратно-конусовидным бором формируют в культе полость, выполняют ее серебряной амальгамой, стеклоиномерным цементом, вводя небольшими порциями и конденсируя инструментом, тут же удаляя ее избытки (рис. 7.10, в). Культю корня и канал покрывают клеем БФ и фуропластом, а также гуттаперчевым штифтом, биоматериалами — остим-100, гидроксилапатитом, пастой, содержащей гидроксиапол, аналогичными гелями.

Рис. 7.9. Резекция верхушки корня центрального верхнего резца (этапы операции).

а — дугообразный разрез; б — трапециевидный разрез; в — отсепаровыва-ние слизисто-надкостничного лоскута; г — трепанация наружной стенки лунки шаровидным бором; д — трепанация стенки лунки, обнаружение верхушки корня зуба и очага поражения; е — резекция верхушки корня зуба, удаление гранулемы; ж — слизисто-надкостничный лоскут уложен на место и фиксирован узловыми швами.

ж

При кровоточивости стенок костной раны осторожно промокают кровь марлевым шариком или заполняют кровоостанавливающей губкой, тщательно следя за тем, чтобы амальгама, пластмасса, цемент не попали на поверхность кости, так как это осложняет заживление раны.

143





Рис. 7.10. Ретроградное пломбирование верхнего отдела корневого канала во время резекции верхушки корня.

а — опиливание верхушки корня фиссурным бором; б — обработка культи корня фрезой; в — пломбирование расширенного участка корневого канала; г — верхний отдел корневого канала запломбирован, полость заполнена биоматериалом, смешанным с кровью, наложены швы.

В тех случаях, когда обильное выделение экссудата из канала зуба препятствует его пломбированию, рекомендуют трепанировать стенку зубной альвеолы, резецировать верхушку корня, а затем, плотно затампонировав костную рану, закончить обработку канала и запломбировать его цементом, металлическим или гуттаперчевым штифтом с цементом. Для наилучшей фиксации зуба можно использовать эн-додонто-эндооссальный имплантат или стабилизатор. Один конец его плотно фиксируют в резецированном канале зуба, другой — в стенке кости, противостоящей резецированному корню.

После этого, осмотрев культю корня и убедившись в хорошем выполнении просвета канала пломбировочным материалом, кладут на место слизисто-надкостничный лоскут и по линии разреза накладывают 3—4 узловых шва из кетгута или полиамидной нити (рис. 7.10, г).

Иногда костную рану перед наложением швов промывают раствором перекиси водорода, хлор-гексидином, диоксидином, стафилококковым или стрептококковым бактериофагом или сочетают последнее с введением антистафилококковой плазмы. Хорошие результаты дает введение в костную полость остима-100, гидроксилапатита, трикальцийфосфата и других биоматериалов, повышающих остеогенез (см. рис. 7.10, г).

Во избежание образования послеоперационной гематомы больному накладывают на губу соответственно области операции пузырь со льдом на 2—3 ч и давящую повязку на 10—12 ч.

Для устранения послеоперационной боли рекомендуют анальгин, амидопирин, фенацетин в чистом виде или в смеси с кофеином и фенобарбиталом, беналгин, раствор хлорида кальция.

Имеется ряд особенностей при операции резекции верхушки корня у отдельных зубов. При резекции клыков на верхней и нижней челюсти раз-

144

рез делают ниже и соответственно выше свода преддверия рта во избежание ранения развитой сети сосудов, расположенных там. При резекции верхнего первого малого коренного зуба надо до операции знать количество каналов (визуально при пломбировании их по рентгенограмме). Если обнаружили только один, то следует резецировать межкорневую перегородку и далее — второй корень. При резекции верхнего первого, особенно второго малого коренного зуба, следует помнить о возможности прободения верхнечелюстной пазухи и проталкивания туда грануляционных разрастаний или верхушки зуба. Необходимо также иметь в виду возможность перфорации костной стенки твердого неба.

У верхнего первого моляра резецируют только щечные корни, и, если консервативное лечение в области небного корня безуспешно, апексэкто-мию производят со стороны неба.

Во избежание повреждения подбородочного нерва слизисто-надкостничный лоскут нужно от-сепарировать настолько, чтобы стали видны подбородочное отверстие и выходящий из него сосудисто-нервный пучок. Его отодвигают кзади, после чего наружную стенку лунки резецируемого зуба трепанируют выше подбородочного отверстия, осторожно обходя его, расширяют костную рану; затем отделяют фиссурным бором верхушку корня, удаляют ее, выскабливают грануляции и размягченную кость, после чего зашивают рану. Рекомендуется на 3—4 нед выключить зуб из прикуса. Если это невозможно, то необходимо выделить подбородочный нерв и петлю его опустить ниже и впереди участка остеотомии. Следует также иметь в виду толстый слой кости у верхнего первого и нижнего второго коренного зуба и оценивать соотношение корней с пазухой или каналом нижней челюсти.

2. Реплантация зуба — возвращение в лунку удаленного зуба. Операцию проводят при безуспешности или невозможности консервативной терапии, нежелательности удаления зуба (В.А.Козлов). Различают витальную и девитальную реплантацию. При витальной реплантации сохраняют пульпу. Девитальная имплантация заключается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Производят реплантацию преимущественно многокорневых зубов. При витальной реплантации зубы могут функционировать дольше, до 10—12 лет. Большое значение для успеха реплантации имеет сохранность круговой связки.

Зуб удаляют осторожно, стараясь не травмировать тканей зубной альвеолы и прилегающих мягких тканей. Так же осторожно делают кюретаж альвеолы, убирая грануляционные разрастания или гранулему, стараются сохранить волокна периодонта по боковой поверхности альвеолы и круговую связку. Промывают рану теплым изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением антибиотиков (грамицидин, линкомицин и

137

др.) и рыхло тампонируют стерильной марлей. Удаленный зуб временно помещают в какую-либо емкость, содержащую теплый (36,6 °С) изотонический раствор натрия хлорида с добавлением антибиотиков или раствора хлоргексидина. Пломбируют полость зуба и каналы цементом или быстрот-вердеющей пластмассой, но лучше стеклоиномер-ным цементом химического отверждения, создающим лучшую адгезию и не влияющим токсически на костную ткань. Отпиливают верхушки его корней. Иногда корни зубов не -резецируют, а только расширяют каналы и осуществляют медикаментозную обработку и их пломбирование. При этих манипуляциях осторожно держат зуб стерильной салфеткой и обязательно помещают его в консервирующий раствор (изотонический раствор натрия хлорида, консервант «Викон»). После туалета кости зуб помещают в альвеолу и фиксируют его при помощи проволочной шины, защитной пластинки из быстротвердеющей пластмассы, прово-лочно-композитной фиксации, каппы на 2—3 нед. В отдельных случаях после удаления зуба обнаруживают значительные изменения в области одного из корней. Производят его ампутацию, резекцию верхушки оставшегося корня и после этого реплантируют зуб. В других случаях могут потребоваться гемисекция зуба и реплантация только его части. В обоих случаях применяют биоматериал — остим-100, колапол, коллапан, гидроксиа-пол, биоимплант и их комбинации, в том числе с включением ферментов, дезинфекторов, антибиотиков для заполнения альвеолы и пространства у резецированной верхушкой зуба. Улучшают регенерацию кости смешиванием биоматериалов с кровью из альвеолы и наиболее эффективно с плазмой крови, обогащенной тромбоцитами (Т.Г.Робустова).

Следует обратить внимание на то, что приживление зуба возможно при его покое, поэтому он должен быть выключен из прикуса на 3 нед, для чего сошлифовывают бугры реплантированного зуба или его антагониста.

В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, метиндол и другие препараты, щадящую диету, дают рекомендации по гигиеническому содержанию полости рта, особенно при наложении закрепляющих шин.

При острых и обострившихся хронических периодонтитах, реже при других острых одонтоген-ных воспалительных процессах, также применяют отсроченную реплантацию зуба. Операцию производят двухэтапно. Первый этап состоит в удалении зуба и введении в зубную альвеолу тампона, пропитанного смесью антибиотиков, назначении противовоспалительного лечения. Удаленный зуб помещают в емкость, содержащую изотонический раствор натрия хлорида и антибиотики, или кон-

138

сервант «Викон», и хранят при 4—5 °С. Через 5— 6 дней после стихания острых воспалительных явлений, удалив из зубной альвеолы тампон, выполняют реплантацию. Иногда при острых одонто-генных заболеваниях реплантацию выполняют од-ноэтапно и немедленно. В таких случаях делают разрез по переходной складке, дренируют рану резиновой полоской. Костную рану тщательно обрабатывают и удаляют волокна периодонта. Пломбированный зуб, не резецируя его верхушки, помещают в лунку и укрепляют. После одноэтап-ной реплантации лечение дополняют назначением сульфаниламидов, антибиотиков, антигистамин-ных препаратов. Процесс приживления длится от 3—4 до 6—10 нед. В результате реплантации может наступить сращение периодонтального, пери-одонтально-фиброзного или остеоидного типа. Во всех случаях реплантации особое внимание уделяют помещению удаленного зуба в консервирующий раствор, а во время хирургических манипуляций следует исключать высыхание реплантата.

Время функционирования реплантированных зубов не превышает 8—12 лет, затем постепенно происходит рассасывание корней, зуб становится подвижным и подлежит удалению.

3.Аутотрансплантацию зуба (пересадку зуба в другую альвеолу) производят редко. Она показана при удалении разрушенного зуба и возможности пересадки на его место сверхкомплектного зуба. Методика операции идентична реплантации зуба, однако ее исходы не всегда благоприятны. Заживление часто осложняется из-за травмы кости при формировании зубной альвеолы для зуба.

4.Аллотрансплантация зуба — пересадка зуба от одного человека другому — разработана мало, хотя имеются сведения о единичных успехах. Главными моментами этой операции являются подбор зуба вместо удаленного, правильная предварительная консервация его и преодоление реакции отторжения после пересадки. Методика операции та же, что и при реплантации.

Делались попытки пересадки зубов от трупа. При витальной трансплантации успех был достигнут в 90 % случаев (В.В.Паникаровский, Р.А.Хаса-нов). Авторы рекомендуют использовать зубы от трупа в первые 4 ч после наступления смерти и от здоровых доноров с последующей консервацией в смеси «Викон».

Очень важны подбор зуба и правильная его консервация, а также предупреждение отторжения после пересадки. Методика операции такая же, как при реплантации и аутотрансплантации.

Гемисекция зуба, ампутация корня.

Гемисекция корня зуба — это резекция и удаление части коронки вместе с одним из корней, имеющим патологический очаг у верхушки. Операцию производят у первых и вторых больших коренных зубов на верхней и нижней челюстях. Гемисекция показана при резорбции кости межкорневой перегородки, перфорации одного из корней или наличия у него глубокого внутрикостного кармана.

Не следует проводить эту операцию при деструкции кости у всех корней зуба, выраженном гиперцементозе удаляемого корня, предполагаемой неэффективности консервативного лечения остающихся каналов корней

После консервативного лечения и пломбирования остающихся каналов корней и полости коронки зуба отделяют и осторожно удаляют при помощи бора на уровне бифуркации корней часть коронки и корень с патологическим очагом (рис 7.7, а). При удалении части коронки и корня зуба используют чаще щипцы, производя ими ротационные или легкие люксационные движения. При удалении корня элеватором надо правильно определить точку опоры и с большой осторожностью работать на кости, не травмируя межкорневую перегородку и костный сегмент в области оставшегося корня При работе с помощью боров, дисков при гемисекции обязательно охлаждение операционного поля путем орошения изотоническим раствором хлорида натрия из шприца или через специальную систему. Хорошие результаты дает заполнение альвеолы удаленного корня биоматериалом — остим-100, колаполом, коллапаном, гидро-ксилапатитом После обработки костной раны накладывают узловые кетгутовые швы на слизистую оболочку и надкостницу. В тех случаях, когда удаление корня, подлежащего удалению, представляет трудности, следует откинуть елизисто-надкостничный лоскут, провести гингивотомию и только тогда приступить к гемисекции. Если патологический очаг расположен в области расхождения крр-нед, особенно при перфорации в^толГучаетке^ то сепарацию коронки и корня гледуетпроводить за пределами этого участка (чаще всего в области между щечными корнями верхних моляров или медиальным и дистальным корнями нижних моляров) В альвеолу удаленного зуба и на поверхности кости у шейки зуба укладывают биоматериал, и рану зашивают наглухо.