хпр экз. Станция 1 Методы обследования, диагностика хирургического больного и организация хирур стомат помещения. Станция 2

• Название: Станция 1 Методы обследования, диагностика хирургического больного и организация хирур стомат помещения. Станция 2
• Анкор: xirurgiya polosti rta
• Дата: 13.06.2022
• Размер: 0.84 Mb.
• Имя файла: хпр экз.docx
• Тип: Документы; #587537
• страница: 6 из 7

Перелом коронки или корня удаляемого зуба это самое частое из всех местных осложнений. В ряде случаев оно связано со значительным поражением зуба кариозным процессом иногда зависит от анатомических особенностей строения корня и окружающей костной ткани (длинные тонкие или сильные изогнутые корни претолстый в корневых перегородках неподатливый стенках лунки, неравномерное утолщение или значительное расхождение корней). Довольно часто это осложнение возникает из-за нарушения техники операции: неправильного наложения щипцов, недостаточно глубокого их продвигания, резких движений во время вывихивания зуба,грубого и неправильного применения элеватора.

В случае перелома корня необходимо продолжить вмешательство и удалить его.Оставление отломанной части корня как правило приводит к развитию воспалительного процесса в окружающих тканях. Повторная операция в этом случае проводится через 7-10 дней этому сроку воспалительные явления обычно стихают

Проталкивание корня зуба в мягкие ткани иногда происходит во время удаления третьего нижнего большого коренного зуба. Этому способствует рассасывание в результате патологического процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или отламывание её во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолярный отросток не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку альвеолярного отростка в язычную сторону. При попытке извлечь корень его часто проталкивают ещё глубже в ткани подъязычной, реже-поднижнечелюстной области. Если корень находится под слизистой оболочкой альвеолярного отростка и прощупывается пальцем, то его удаляют после рассечения тканей над ним. Когда удалённый корень обнаружить не удаётся делают рентгенограмму нижней челюсти в прямой и боковой проекциях по которому устанавливают расположение корня в мягких тканях. Корень, сместившийся в ткани заднего отдела подъязычный или поднижнечелюстной области, удаляют в условиях стационара

Осложнения операции удаления зуба: отлом участка альвеолы или альвеолярного отростка, повреждение мягких тканей. Причины. Тактика врача.





Муслимахон

Осложнения операции удаления зуба: перфорация дна верхнечелюстной пазухи и проталкивание в нее корня зуба. Причины. Диагностика. Тактика врача.

Гайморова пазуха (верхнечелюстной синус) – это объёмная полость над верхней челюстью. С носом она соединена тонкой перегородкой, от зубов и рта отделена тонкой альвеолярной костью.

Обычно перфорация верхнечелюстной пазухи происходит в области ее дна. Этому способствуют некоторые ее особенности:

Близкое расположение корней моляров и премоляров. В некоторых случаях толщина костного слоя между зубными корнями и дном гайморовой пазухи может быть сравнительно большой — до 1 см, но у некоторых людей костная граница между этими образованиями совсем тонкая — не более 1 мм.

Иногда корни первого и второго моляров располагаются в самой полости пазухи, отделяясь от нее всего лишь слоем слизистой оболочки.

Быстрое истончение слоя кости при наличии острых или хронических воспалительных заболеваний: периодонтитах, пародонтитах, кистах.

Относительно тонкие костные трабекулы в ткани верхней челюсти.

В настоящее время существует большое количество методов диагностики перфорации верхнечелюстного синуса при удалении зуба, однако из-за сложности методик и малой диагностической значимости далеко не все из них применяются на амбулаторном стоматологическом приеме.

По данным исследователей, анатомические предпосылки к образованию перфорации верхнечелюстного синуса можно подразделить на две группы:

– предпосылки связанные с анатомией собственно верхнечелюстного синуса;

– предпосылки связанные с анатомией удаляемого зуба.

+К первой группе относятся факторы: тип строения верхней челюсти, размер пазухи, тип кости между корнями зубов и верхнечелюстным синусом глубина и угол молярной бухты.

Ко второй группе относятся факторы: размер удаляемого зуба, количество корней, их взаиморасположение (взаимно параллельны, дивергируют или конвергируют). Степень их разрушения патологическим процессом (кариесом и его осложнениями) размер периодонтальной щели, наличие или отсутствие соседних зубов.

Все методы диагностики данного осложнения можно разделить на три основные группы:

– опрос;

– инструментальные методы;

– функциональные пробы.

Опрос является одним из основных методов исследования в медицине, любая диагностика начинается с разговора с больным, в ходе которого выясняются жалобы, сопутствующие заболевания, информация о ранее проведённом лечении и прочие обстоятельства, имеющие отношение, к заболеванию, приведшему человека на стоматологический прием к хирургу-стоматологу.

В тех случаях, когда перфорация – значительная по размеру (более 3мм диаметром) то необходимость расспрашивать больного отсутствует, однако далеко не все перфорации удается диагностировать в момент их возникновения. В таких случаях больной обращается к врачу повторно через несколько дней, с жалобами на не заживающую, после удаления лунку зуба, возможно незначительное кровотечение из лунки, прохождение воздуха в полость рта, нарушение фонации, возможно попадание пищи в полость синуса. В анамнезе недавнее удаление зуба, вероятнее всего травматичное. Также возможно присутствие болевого синдрома, чаще явно выраженного, иногда слабого. Возможно затруднение дыхания на стороне поражения.

Осмотр больных с перфорацией верхнечелюстного синуса зачастую является единственным необходимым для постановки диагноза методом исследования. При перфорации верхнечелюстного синуса после удаления зуба на верхней челюсти объективно определяется сообщение между полостью рта и придаточной полостью носа, т.е. отверстие сравнительно большого диаметра на дне или стенке лунки. В этом случае диагноз ясен и не представляет сложности, однако если перфорация малого или очень малого размера, то визуально ее можно пропустить, и в таких случаях требуется дополнительная диагностика, чтобы вовремя выявить и своевременно устранить осложнение.

Инструментальный метод диагностики представляет собой зондирование тупым зондом – самый информативный метод исследования, позволяющий с наибольшей вероятностью установить факт наличия или отсутствия перфорации.

Зондирование следует проводить длинным, обязательно тупым (во избежание образования перфорации ятрогенного генеза) зондом, так как в случаях, когда отсутствует костная основа, но сохранена шнейдерова мембрана, очень легко по неосторожности ее проткнуть инструментом. Зондирование проводится начиная со стенок лунки ко дну плавно, без резких движений, в тех случаях когда на дне лунки удаленного зуба не удается обнаружить костной основы, или зонд проваливается по одной из стенок перфоративного канала, можно диагностировать перфорацию верхнечелюстного синуса.

Функциональные методы исследования представлены различными вариантами проведения воздушных проб.

+Носо-ротовой вариант проведения воздушной пробы: зажав больному крылья носа, просят больного выдохнуть с открытым ртом через зажатый нос. В случае прохождения воздуха через лунку удаленного зуба будет отмечаться характерный свист, выделение пузырьков воздуха в крови, или, при наличии воспаления в синусе, экссудата. В обоих случаях можно говорить о нарушении целостности верхнечелюстного синуса.

Данная методика позволяет выявить перфорации любого размера с высокой долей вероятности, однако в некоторых случаях данная проба может быть ложноотрицательной, например, при наличии грануляционной ткани или полипа в синусе, которые могут закрывать перфоративное отверстие со стороны синуса по типу клапана.

Рентгенологическая диагностика проводится для уточнения перфоративного синусита, в тех случаях, когда нельзя достоверно установить факт наличия или отсутствия перфорации верхнечелюстного синуса, либо в случаях, когда существует подозрение на инородное тело в полости синуса (корень, фра мент корня зуба, пломбировочный материал, имплантат и др.).

Все методы рентгенологической диагностики перфорации верхнечелюстного синуса можно разделить на три группы:

прицельная внутриротовая рентгенография

ортопантомография

конусно-лучевая компьютерная томография.

Наиболее благоприятной для исхода считается ситуация, когда перфорация дна синуса диагностируется сразу после вмешательства и при отсутствии в нем воспаления и инородных тел. Это является абсолютным показанием для одномоментного устранения ороантрального сообщения.

Ороантральное сообщение на фоне отсутствия клиники одонтогенного верхнечелюстного синусита, необходимо устранить сразу после экстракции зуба. Оно может быть ликвидировано закрытием лунки удалённого зуба достаточно мобилизованным слизисто-надкостничным лоскутом со стороны щек. Менее результативным методом в закрытии перфорации является использование йодоформной турунды. Важно не забывать, что процесс заживление лунки удалённого зуба является исходом организации сгустка крови, отсюда лунку зуба никогда не тампонируют, а следует только прикрыть устье турундой.

Фиксация йодоформной марли осуществляется лигатурой к соседним зубам или с помощью швов к окружающей десне. Отрицательным моментом в данном методе является отсутствие полной герметичности лунки и постепенное пропитывание йодоформной повязки пищевым детритом.

Лечение при помощи йодового раствора делается на протяжении шести-семи дней вплоть до момента формирования грануляционной ткани, которая позволяет закрыть перфорацию.

Стоматолог может провести временное закрытие дефекта, осуществляемое благодаря специальной гипоалергенной пластине, изготавливаемой из пластмассы. Сама пластинка надежно фиксируется на соседних зубах при помощи кламмеров. Она аккуратно разобщает полости гайморовой пазухи и рта, что в свою очередь способствует быстрому заживлению и регенерации здоровой ткани в области перфорации. Изготовление и применение защитной пластинки способствует улучшению прогноза.

+Важно провести профилактические мероприятия, направленные на то, чтобы предупредить развитие любых воспалительных осложнений. Ведь после удаления зуба при перфорации в раневую поверхность могут попасть патогенные микроорганизмы, способные вызвать серьезный воспалительный процесс.

Профилактика кроется в обязательном приеме назначенных доктором противовоспалительных препаратов и антибиотиков, также используются средства, обладающие сосудосуживающим эффектом, которые останавливают кровотечение.

Осложнения операции удаления зуба: луночковое кровотечение. Причины.(местные, общие). Тактика врача. Местные и общие способы остановки луночного кровотечения. Профилактика.

Различают осложнения во время операции и после операции удаления зуба, общие и местные.

К общим осложнениям относятся: обморок, коллапс, шок.

+Обморок – кратковременная потеря сознания в результате нарушения мозгового кровообращения, приводящая к анемии головного мозга.

Этиология: страх перед операцией, вид инструментария и всей обстановки стоматологического кабинета, недосыпание, голод, интоксикация, инфекционные заболевания, боль во время операции удаления зуба.

Коллапс – развивается в результате острой сердечно–сосудистой недостаточности.

+Этиология - длительное и травматичное удаление, сопровождающееся большой кровопотерей и болью. Предрасполагающие факторы такие же, как и при обмороке: переутомление, переохлаждение, интоксикация, инфекционные болезни, истощение, психоэмоциональные перенапряжения.

Шок – резкое, острое угнетение ЦНС (центральной нервной системы).

+Этиология: психо-эмоциональное перенапряжение, страх, большая кровопотеря, а самое главное, болевой фактор.

Местные осложнения во время операции удаления зуба встречаются чаще, чем общие.

+Переломы коронки или корня зуба.

Перелом зуба-антагониста.

Вывих или удаление соседнего зуба.

Перелом альвеолярного отростка.

Отлом бугра верхней челюсти.

Вывих нижней челюсти.

Вскрытие или перфорация верхнечелюстной пазухи.

Проглатывание удаленного зуба или корня.

+Попадание зуба или корня в дыхательные пути.

Внезапное профузное кровотечение из раны.

Местные осложнения после операции удаления зуба.

Луночковые кровотечения различают первичные и вторичные, ранние и поздние.

Этиология: общие и местные этиологические факторы.

К общим относятся: гипертоническая болезнь, геморрагические диатезы, болезнь крови (болезнь Верльгофа, гемофилия); менструации у женщин.

К местным причинам относятся: разрывы и размозжение мягких тканей, отлом части альвеолы или межкорневой перегородки, наличие грануляционной ткани или гранулемы в лунке (до 70-90 %), инфицирование лунки и распад тромба.

Лечение – при общих причинах больные должны находиться в стационарных условиях и под контролем врачей-стоматологов и гематологов, или общего терапевта и проводить общую противогеморрагическую терапию.

Местные способы остановки кровотечения.

Большинство кровотечений из лунок после удаления зубов удается остановить – тампонадой лунки йодоформной турундой. Из лунки удаляют сгустки крови, осушают кровоточащую лунку с помощью 3% перекиси водорода и проводят тугую тампонаду на 3-4 дня, холод.

При наличии грануляционной ткани или гранулемы в лунке производят кюретаж, положить на лунку шарик с гемостатической губкой, фибринной пленкой.

При кровотечении из поврежденной десны, языка, подъязычной области производят ушивание раны.

При кровотечении из костной перегородки (межзубной или межкорневой) кровоточащий участок спрессовывают путем сдавливания кости штыковидными щипцами.

Кровотечение из лунки можно остановить с помощью заполнения ее кетгутом, при кровотечениях из мягких тканей можно прижигать кристаллами калия перманганата, трихлоруксусным железом.

Пациентам с кровотечением рекомендуется назначать внутрь викасол, 10% раствор хлористого кальция в/в или внутрь в таблетках, инъекции аминокапроновой кислоты.

Радикальным способом остановки кровотечения, а также при неэффективном лечении вышеизложенными способами, является ушивание лунки.

+Удаление зубов у больных с гемофилией необходимо проводить только в стационарных условиях – в гематологическом отделении под контролем хирурга-стоматолога или в стоматологическом – под контролем врача-гематолога. У них не рекомендуется ушивать лунку, а проводить тампонаду с гемостатическими препаратами местного гемостатического действия и назначают больным переливание крови, аминокапроновой кислоты, викасола.

Удаление зубов у людей, страдающих заболеваниями крови.

Особенности подготовки больного с болезнями системы крови (гемофилия, лейкозы, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагические диатезы и синдромы – геморрагические васкулиты, болезнь Виллебранта, агранулоцитоз) к операции удаления зуба.

Главная опасность любого хирургического вмешательства у данной группы больных – высокий риск развития кровотечений как во время операции, так в раннем и позднем послеоперационном периоде. В связи с этим стоматологические манипуляции проводятся после предварительной подготовки больного в условиях гематологического стационара (гематологического отделения многопрофильной больницы). При экстренном обращении пациента за стоматологической помощью в ночное время (острая боль, ранние или поздние осложнения после удаления зуба) больной направляется в стационар че­люстно-лицевой хирургии, где после предварительной консульта­ции терапевтом или гематологом проводится требуемое вмеша­тельство с соблюдением принципов щадящей хирургии и тщатель­ного гемостаза (использование местных гемостатических препаратов таких как альвожил, колларгол, аминокапроновая кислота, гемостатическая губка и др., а также ушивание раны).

При гемофилии А криопреципитат вводят в зависимости от тяжести геморрагии, или тяжести хирургического вмешательства в дозах от 10 до 30 ЕД/кг 1 раз в сутки, плазму - в дозах по 300-500 мл каждые 8 ч.

При гемофилии В вводят концентраты фактора IX по 4-8 доз в сутки (под прикрытием 1500 ЕД гепарина на каждую дозу) либо донорскую плазму (до 3-4 дней хранения) по 10-20 мл/(на кг веса в сут.) ежедневно или через день. При анемии прибегают также к трансфузиям свежей (1- 2 дней хранения) одногруппной донорской крови или эритроцитарной массы.

При всех кровотечениях, кроме почечных, показан прием внутрь аминокапроновой кислоты (амфибрин, амикар) по 4-12 г в сутки (в 4- 6 приемов) на 250 мл 0,9% изотоническом растворе. При отмене препарата действие на фибринолиз сохраняется в течение 1-3 дней. В последнее время чаще используют амбен (парааминометилбензойная кислота которая в 3-7 раз активнее чем аминокапроновая кислота). Локальная гемостатическая терапия: аппликация на кровоточащую поверхность тромбина с гемостатической губкой и аминокапроновой кислотой.

Викасол и препараты кальция неэффективны и не показаны.

При подготовке к хирургическому вмешательству за 2-3 дня вводят концентрат факторов VIII или IX.

Тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая, приобретенная) – сборная группа заболеваний, объединяемая по принципу единого патогенеза тромбоцитопении; укорочения жизни тромбоцитов, вызванного наличием антител к тромбоцитам или иным механизмом их лизиса.

Профилактика кровотечений - назначение преднизолона в начальной дозе 1 мг/(кг сут). При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2-4 раза (на 5-7 дней). Гемостаз осуществляют путем тампонады лунки удаленного зуба, местного или внутривенного применения аминокапроновой кислоты, этамзилата (дицинона).

В профилактических целях дицинон вводят внутривенно или внутримышечно за 1 ч до операции в дозе 2 - 4 мл (1 - 2 ампулы), что соответствует 0, 25 - 0, 5 г этамзилата, или дают внутрь 2 - 3 таблетки (по 0, 25 г) за 3 ч до операции. При необходимости вводят 2 - 4 мл внутривенно во время операции. При опасности послеоперационного кровотечения вводят профилактически от 4 до 6 мл (2 - 4 ампулы) в сутки или дают от 6 до 8 таблеток в сутки (равномерно в течение суток) до нормализации протромбинового времени.

Главная опасность любого хирургического вмешательства у данной группы больных – высокий риск развития кровотечений как во время операции, так в раннем и позднем послеоперационном периоде. В связи с этим плановые стоматологические манипуляции проводятся после предварительной подготовки больного в условиях гематологического стационара (гематологического отделения многопрофильной больницы). При экстренном обращении пациента за стоматологической помощью в ночное время (острая боль, ранние или поздние осложнения после удаления зуба) больной направляется в стационар че­люстно-лицевой хирургии, где после предварительной консульта­ции терапевтом или гематологом проводится требуемое вмеша­тельство с соблюдением принципов щадящей хирургии и тщатель­ного гемостаза (использование местных гемостатических препаратов таких как альвожил, колларгол, аминокапроновая кислота, гемостатическая губка и др., а также ушивание раны).

Геморрагические диатезы и синдромы – формы патологии, характеризующиеся склонностью к кровоточивости. Различают наследственные формы (большая часть наследственных форм связана с аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дисфункцией последних либо с дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, а также фактора Виллебранда, реже с неполноценностью мелких кровеносных сосудов - телеангиэктазия, болезнь Ослера - Рандю) с многолетней, начинающейся с детского возраста кровоточивостью. Приобретенные формы в основном вторичные (симптоматические). Большинство приобретенных форм кровоточивости связано с синдромом ДВС, иммунными и иммунокомплексными поражениями сосудистой стенки (васкулит Шенлейна - Геноха, эритемы и др. ) и тромбоцитов (большинство тромбоцитопений), с нарушениями нормального гемопозза (геморрагии при лейкозах, гипо- и апластических состояниях кроветворения, лучевой болезни), токсико-инфекционным поражением кровеносных сосудов (геморрагические лихорадки, сыпной тиф и др. ), заболеваниями печени и обтурационной желтухой (ведущими к нарушению синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови), воздействием лекарственных препаратов, нарушающих гемостаз (дезагреганты, антикоагулянты, фибринолитики), либо провоцирующих иммунные нарушения – тромбоцитопению, васкулиты. По патогенезу различают следующие группы геморрагических диатезов:

1) обусловленные нарушениями свертываемости крови, стабилизации фибрина или повышенным фибринолизом, в том числе при лечении антикоагулянтами, стрептокиназой, урокиназой, препаратами дефибринирующего действия (арвином, рептилазой, дефибразой и др.);

2) обусловленные нарушением тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (тромбоцитопений, тромбоцитопатии);

3) обусловленные нарушениями как коагуляционного, так и тромбоцитарного гемостаза (болезнь Виллебранда, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – тромбогеморрагический синдрома, при парапротеинемиях, гемобластозах, лучевой болезни и др.);

4) обусловленные первичным поражением сосудистой стенки с возможным вторичным вовлечением в процесс коагуляционных и тромбоцитарных механизмов гемостаза (наследственная телеангиэктазия Ослера-Рандю, гемангиомы, геморрагический васкулит Шенлейна - Геноха, эритемы, геморрагические лихорадки, гиповитаминозы С и В и др.).

Основной метод премедикации заместительная гемостатическая терапия криопреципитатом или концентратами фактора VIII (при гемофилии А) или фактор IX - препарат ППСБ (при гемофилии В) введение внутривенно струйно больших объемов свежей или свежезамороженной донорской плазмы, содержащей все необходимые факторы свертывания.

Болезнь Виллебранда - один из наиболее частых наследственных геморрагических диатезов. Аутосомно наследуемый дефицит или аномальная структура синтезируемого в эндотелии сосудов макромолекулярного компонента фактора VIII.

+При кровотечениях и хирургических вмешательствах при болезни Виллебранда – введение криопреципитата и струйно свежезамороженной плазмы. Дозы и частота их введения могут быть в 2-3 раза меньше, чем при гемофилии. С целью премедикации перед удалением зуба назначают внутрь аминокапроновую кислоту (8-12 г/сут) либо гормональные препараты (преднизолон индивидуально по схеме).

Диспротромбии – геморрагические диатезы, обусловленные наследственным дефицитом факторов протромбинового комплекса -VII (гипопроконвертинемия), Х (болезнь Стюарта - Прауэра), II (гипопротромбинемия) и V (гипоакцелеринемия). Дефицит перечисленных факторов часто встречается как приобретенный дефект системы гемостаза, но редко (факторы VII, X, V) или крайне редко (фактор II) как наследственный дефект.

Для премедикации перед хирургическими вмешательствами, при наследственном дефиците факторов протромбинового комплекса применяется заместительная терапия (свежезамороженная плазма, введение препарата ППСБ внутривенно). При приобретенных формах - такая же терапия и введение водорастворимых препаратов витамина К (викасола) по 20- 40 мг внутривенно за 1-3 дня до операции и после удаления до купирования кровоточивости и нормализации протромбинового времени.

Осложнения операции удаления зуба: альвеолит, ограниченный остеомиелит лунки зуба. Клинические проявления. Лечение.

Альвеолит - воспаление стенок лунки - разви­вается чаще всего после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей. Возникновению его способствуют: проталкивание в лунку во время операции зуб­ных отложений или содержимого кариозной полости зуба; остав­ление в ней патологической ткани, осколков кости и зуба; дли­тельное кровотечение из раны; отсутствие в лунке кровяного сгустка или механическое разрушение его; нарушение больным послеоперационного режима и плохой уход за полостью рта.

Причиной альвеолита может стать инфекция, находящаяся в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого и обострившегося хронического периодонтита или осложненного пародонтита. Предрасполагающим фактором является снижение общей имму­нологической реактивности организма больного под влиянием перенесенных общих заболеваний и в пожилом возрасте.

При альвеолите в воспалительный процесс вовлекается вна­чале внутренняя компактная пластинка альвеолы, затем — более глубокие слои кости, развивается ограниченный острый остит. Иногда воспалительный процесс альвеолы приобретает гнойно-некротический характер, возникает ограниченный остеомиелит лунки зуба.

В начальной стадии альвеолита появляется непостоянная ноющая боль в лунке. Боль усиливается во время еды. Общее состояние больного не нарушается, температура тела нормаль­ная. Лунка зуба только частично выполнена рыхлым, распадаю­щимся сгустком крови. В ряде случаев сгусток в ней совсем отсутствует. В лунке имеются остатки пищи, слюна, стенки ее обнажены. Слизистая оболочка края десны красного цвета, при­косновение к ней в этом месте болезненно.

При дальнейшем развитии заболевания боль усиливается, становится постоянной, иррадиирует в ухо, висок, соответствую­щую половину головы. Ухудшается общее состояние больного, появляются недомогание, субфебрильная температура тела. При­ем пищи из-за боли затруднен. В лунке зуба содержатся ос­татки распавшегося сгустка крови; стенки ее покрыты серым налетом с неприятным гнилостным запахом. Слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна, болезненна при пальпа­ции. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болез­ненны. Иногда появляется небольшая отечность мягких тканей лица. Альвеолит в свою очередь может вызвать ряд осложнений: периостит и остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмону, лимфаде­нит.

Лечение. После выполненного местного обезболивания переходят к обработке раны. С помощью шприца с затупленной иглой струей теплого раствора антисептика (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин, этакридин лактат, перманганат калия) вымывают из лунки зуба частицы распавшегося сгустка крови, пищу, слюну. Затем острой хирургической ложечкой осторожно (чтобы не травмировать стенки лунки и не вызвать кровотече­ние) удаляют из нее остатки разложившегося сгустка крови, гра­нуляционной ткани, осколки кости, зуба. После этого лунку вновь обрабатывают раствором антисептика, высушивают марлевым тампоном, припудривают порошком анестезина и закрывают по­вязкой из узкой полоски марли, пропитанной йодоформной жид­костью. В качестве повязки на лунку используют биологический антисептический тампон, гемостатическую губку с канамицином, пасты с антибиотиками. Повязка защищает лунку от механичес­ких, химических и биологических раздражителей, действуя од­новременно антимикробно.

В начальной стадии альвеолита после такой обработки боль в лунке не возобновляется. Воспалительный процесс спустя 2-3 дня купируется. При развившемся альвеолите и сильной боли после антисептической и механической обработки лунки в нее вводят полоску марли, пропитанную препаратами, обладающими антибактериальным и анестезирующим действием: жидкость камфорофенола, 10 % спиртовой раствор прополиса. Эффективным средством воздействия на микрофлору и воспалительную реак­цию является введение в лунку тетрациклин-преднизолонового конуса.

Для очищения лунки зуба от некротического распада исполь­зуют протеолитические ферменты. Полоску марли, обильно смо­ченную раствором кристаллического трипсина или химотрипсина, помещают в лунку. Действуя на денатурированные белки и расщепляя омертвевшую ткань, они очищают раневую поверх­ность, ослабляют воспалительную реакцию.

Как средство патогенетической терапии, применяют новокаиновую (тримекаиновую) блокаду. В мягкие ткани, окружающие воспалительную лунку зуба, вводят 5-10 мл 0,5 % раствора новокаина или тримекаина. В ряде случаев блокируют соответствующий нерв на всем его протяжении. Если боль и воспали­тельные явления сохраняются, то через 48 ч блокаду повторяют.

Проводят один из видов физического лечения: флкжтуоризацию, УВЧ, микроволновую терапию, локальное ультрафиолетовое облучение, лучи гелий-неонового лазера. Рекомендуют 4-6 раз в день ванночки для полости рта теплым (40-42 °С) раствором перманганата калия (1:3000) или 1-2 % раствором гидрокар­боната натрия. Внутрь назначают сульфаниламидные препара­ты, анальгетики, витамины. В случае дальнейшего развития забо­левания и при существовании угрозы распространения воспали­тельного процесса на окружающие ткани проводят антибиотикотерапию.

Местное воздействие на воспалительный очаг (обработка лунки антисептиками и смена повязки) проводят ежедневно или через день до полного прекращения боли. Через 5-7 дней стенки лунки покрываются молодой грануляционной тканью, но воспалительные явления в слизистой оболочке десны еще сох­раняются. Через 2 нед десна приобретает нормальную окраску, исчезает отек, лунка заполняется грануляционной тканью, на­чинается ее эпителизация. В дальнейшем процесс заживления лунки идет так же, как при отсутствии осложнения. Когда в стенках лунки развивается гнойно-некротический воспалительный процесс, то, несмотря на активное лечение альвеолита, боль и воспалительные явления не прекращаются. Это свидетельствует о развитии более тяжелого осложнения - ограниченного остео­миелита лунки зуба.

Ограниченный остеомиелит лунки зуба.

В лунке удаленного зуба появляется острая пульсирующая боль, возникает боль в соседних зубах. Появляется слабость, сильная головная боль. Температура тела 37,6-37,8 °С и выше, иногда бывает озноб. Больной не спит, не может работать.

Сгусток крови в лунке отсутствует, дно и стенки ее покрыты грязно-серой массой со зловонным запахом. Окружающая лунку зуба слизистая оболочка краснеет, отекает, надкостница инфильтрируется, утолщается. Пальпация альвеолярного отростка с вестибулярной и оральной стороны в области лунки и на соседних участках резко болезненна. При перкуссии рядом стоящих зубов возникает боль. Околочелюстные мягкие ткани отечны, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные. При остеомиелите лунки одного из нижних больших коренных зубов из-за распространения воспалительного процесса на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы открывание рта часто ограничено.

Явления острого воспаления держатся 6-8 дней, иногда - 10 дней, затем они уменьшаются, процесс переходит в подострую и далее в хроническую стадию. Боль становится тупой, слабой. Общее состояние улучшается. Нормализуется температура тела. Отек и гиперемия слизистой оболочки становятся менее выраженными; уменьшается, затем исчезает болезненность при пальпации альвеолярного отростка. Исчезают отек тканей лица и проявления поднижечелюстного лимфаденита.

Через 12-15 дней лунка зуба заполняется рыхлой, иногда выбухающей из нее патологической грануляционной тканью, при надавливании на которую выделяется гной. На рентгенограмме контуры внутренней компактной пластинки альвеолы нечеткие, размытые, выражены остеопороз кости и деструкция ее у альвеолярного края. В ряде случаев, спустя 20-25 дней от начала острого периода, удается выявить мелкие секвестры.

Лечение. В острой стадии заболевания терапию начинают с ревизии лунки. После проводникового и инфильтрационного обезболивания удаляют из лунки разложившийся сгусток крови, патологическую ткань и имеющиеся в ней инородные тела. Затем ее обрабатывают из шприца слабым раствором антисептика или биологически активным препаратом: стафилококковым и стрептококковым бактериофагом, протеолитическими ферментами, лизоцимом. После этого рану закрывают антибактериальной повязкой.

Стиханию воспалительных явлений и уменьшению боли способствует рассечение инфильтрированного участка надкостницы и слизистой оболочки.

Разрез длиной 1,5-2 см делают по переходной складке и с внутренней стороны альвеолярного отростка, на уровне лунки зуба, до кости. Назначают внутрь антибиотики, сульфаниламидные и антигистаминные препараты, анальгетики, аскорбиновую кислоту; проводят новокаиновые блокады, физиотерапию. Для повышения иммунологической реактивности целесообразно подкожно ввести 0,5 мл стафилококкового анатоксина. Вторую инъекцию анатоксина в той же дозе делают спустя 7-10 дней.

После прекращения острых воспалительных явлений назначают поливитамины и стимуляторы неспецифической резистентности организма: метилурацил 0,5 г или пентоксил 0,2 г 3- 4 раза в день, нуклеинат натрия 0,2 г 3 раза в день. Одновременно проводят ультразвуковую или лазерную терапию очага воспаления.

+Через 20-25 дней от начала острого воспалительного процесса из лунки удаляют хирургической ложечкой образовавшуюся патологическую грануляционную ткань и мелкие секвестры, тщательно выскабливают дно и стенки лунки. Рану обрабатывают антисептическим раствором, высушивают и рыхло тампонируют полоской марли, протитанной йодоформной жидкостью. Перевязки (обработка лунки антисептическим раствором и смена в ней йодоформной марли) проводят через 2-3 дня до образования на стенках и дне лунки молодой грануляционной ткани.

Осложнения операции удаления зуба: острые края альвеолы, обнажение участка альвеолы. Причины. Клиника, диагностика, лечение.

Острые края альвеолы.

Луночковая боль может быть вызвана выступающими острыми краями лунки, травмирующими расположенную над ними слизистую оболочку. Острые края альвеолы чаще всего образуются после травматично проведенной операции, а также после удаления нескольких рядом стоящих зубов или одиночно расположенного зуба (за счет атрофии кости на соседних участках). Боль появляется через 1-2 дня после удаления зуба, когда края десны над лункой начинают сближаться. Костные выступы травмируют расположенную над ними слизистую оболочку десны, раздражая находящиеся в ней нервные окончания. Боль усиливается во время жевания и при прикосновении к десне. Отличить эту боль от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных явлений в области лунки и наличию в ней организующегося сгустка крови. При ощупывании лунки пальцем определяется выступающий острый край кости, возникает резкая боль.

Для устранения боли производят операцию - альвеолэктомию, во время которой удаляют острые края лунки. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают дугообразный или трапециевидный разрез десны и отслаивают распатором от кости слизисто-надкостничный лоскут. Выступающие края лунки удаляют костными кусачками. Неровности кости сглаживают фрезой. Рану обрабатывают раствором антисептика. Отслоенные мягкие ткани укладывают на прежнее место и укрепляют узловатыми кетгутовыми швами.

+Обнажение участка альвеолы. В результате травмы десны во время удаления зуба может образоваться дефект слизистой оболочки альвеолярного отростка. Появляется обнаженный, не покрытый мягкими тканями участок кости, вызывающий боль при тепловом и механическом раздражении. Обнаженный участок кости надо «скусить» костными кусачками или спилить бором. Рану следует закрыть слизисто-надкостничным лоскутом или марлей, пропитанной йодоформной смесью.

Особенности удаления зубов у людей с эндокринными заболеваниями: сахарный диабет, тиреотоксикоз.