Лекции МДК 02.01 Акушерство и гинекология Сестринское дело. Лекции гинекология. Строение и функционирование репродуктивной системы женщины Анатомия и физиология женских половых органов
 Скачать 0.78 Mb.
|
|
Классификация воз по степени дифференцировки: обычная лейомиома- зрелая доброкачественная опухоль, клеточная лейомиома, причудливая лейомиома, лейомиобластома- эпителиоидная, внутрисосудистый лейомиоматоз, пролиферирующая лейомиома, лейомиома с явлениями предсаркомы (малигнизирующая). Классификация в зависимости от количества узлов: одиночная, множественная. Наиболее часто (80%) встречаются множественные миомы матки с различным числом узлов неодинаковой величины и формы.  Различают в центрипетальный рост миомы матки, когда узел растёт в сторону эндометрия, деформируя полость матки, и центрифугальный рост миомы матки, когда узел развивается от матки в сторону брюшной полости. Согласно рекомендациям «Европейского Общества Репродукции Человека» небольшими следует считать миомы до 5 см, большими миомы более 5 см. Течение миомы матки может быть бессимптомным и не вызывать жалоб, выявляется миома чаще всего на диспансерном осмотре. Первыми признаками миомы могут быть боли внизу живота или в области поясницы, кровотечение, изменения менструального цикла, нарушение функции соседних органов, например, учащённое мочеиспускание. Клиническая картина Клиническое течение миомы матки зависит от возраста пациентки, анатомического строения опухоли, ёё локализации, сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей течения болезни. Основными симптомами миомы матки является: кровотечение, боли, сдавление соседних органов, бесплодие. Кровотечение носит характер аномальных маточных кровотечений. Маточные кровотечения, наблюдаемые у 70% больных является наиболее частой причиной оперативного вмешательства при миоме матки. Болевой синдром вызывается натяжением связочного аппарата матки, растяжением её брюшинного покрова, а также давлением растущей опухоли на окружающие органы. Диагностика: сбор анамнеза, бимануальное исследование, УЗИ малого таза и брюшной полости- трансвагинальное (золотой стандарт), МРТ органов малого таза, гистеросальпингография, гистероскопия, лапароскопия для диагностики субсерозных узлов. Лечение: Тактика ведения больных с миомой матки включает наблюдение и мониторинг, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия и использования новых менее инвазивных подходов, для каждой пациентки разрабатывают индивидуальную тактику ведения. Показания к хирургическому лечению (15% больных): обильные менструальные кровотечения, приводящие к анемии; хроническая тазовая боль, значительно снижающая качество жизни; нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов, большой размер опухоли (более 12 недель беременной матки), быстрый рост опухоли (увеличение более чем на 4 недели беременности в течение одного года), рост опухоли в постменопаузе, подслизистое расположение узлов миомы, межсвязочное и низкое (шеечное, перешеечное) расположение узлов миомы, нарушение репродуктивной функции, бесплодия при отсутсвии других причин. Экстренная операция необходима при: спонтанной экскурсии (рождении) подслизистого миоматозного узла, дегенеративные изменения в опухоли вследствие нарушения кровообращения, сопровождающиеся признаками инфицирования и возникновения симптоматики острого живота, неэффективность проводимой терапии. Диспансеризация В женской консультации активному диспансеру наблюдению подлежат больные: 1. С повышенным риском развития миомы матки (частые рецидивы хронического сальпингоофорита, эндомиометрита, сопровождающиеся обменно-эндокринными нарушениями) 2. С нарушением менструального цикла с периодами менархе и поздней менопаузой 3. С неоднократными абортами и диагностическими выскабливаниями матки. 4. С нарушением менструального цикла на фоне длительнотекущих экстрагенитальных заболеваний 5. С наличием миомы матки и онкологических заболеваний у ближайших родственников 6. С миомой матки в начальной стадии развития (один раз в три месяца) 7. После проведённого оперативного и консервативного лечения миомы матки (1-2 раза в год) 8. С противопоказаниями к оперативному вмешательству. Кратность посещения гинеколога- два раза в год УЗИ органов малого таза- два раза в год Кольпоскопия- по показаниям Прогноз благоприятный. Внематочная беременность. В России в 2017 году согласно данным Росстата внематочная беременность в структуре материнской смертности составила 8,1%, а в 2018 году снизилась в два раза, составив 4,1%. Ранняя диагностика и своевременное лечение внематочной беременности снижает показатели материнской смертности. Так же ранняя диагностика позволяет использование малоинвазивных и органосохраняющих методов лечения. Беременность, при которой оплодотворённая яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки называется внематочной или эктопической. Локализация внематочной беременности: наиболее частое вместо имплантации маточные трубы, реже яичник, рудиментарный рог матки, шейка матки, межсвязочно, брюшная полость. Трубная беременность составляет 98-99% случаев, яичниковая от 0,1-0,7%, шеечная от 0,1-0,4%, брюшная от 0,3-0,4%, межсвязочная 0,1%, в рудиментарном роге матки от 0,1-0,9% случаев. Классификация в зависимости от места имплантации плодного яйца: -Трубная беременность 99%: беременность в ампулярном отделе трубы, беременность в инстмическом отделе трубы, беременность в интерстициальном отделе трубы. -Яичниковая беременность: интрафолликулярная, эпиофоральная, -Брюшная беременность, -Шеечная беременность, -Беременность в рудиментарном роге матки.  В зависимости от клинической картины: -прогрессирующая внематочная (трубная) беременность, -прервавшаяся внематочная (трубная) беременность: трубный аборт, разрыв маточной трубы. Этиология внематочной беременности: воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта, спаечные процессы после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, аборты, опухоли матки и её придатков, эндометриоз, нарушение функции яичников, стрессовые ситуации и психические травмы. Яичниковая беременность - это беременность, при которой плодное яйцо развивается не в полости матки, а в яичнике. Шеечная беременность- одна из редких форм внематочной беременности, имплантация плодного яйца в стенке канала шейки матки. Характерные признаки: кровотечения из половых путей на фоне задержки очередной менструации, боли различной интенсивности. При осмотре шейка матки значительно увеличена в объёме (бочкообразная форма) с эксцентрично расположенным наружным зевом. При мануальном исследовании шейка матки шарообразно увеличена, мягкой консистенции, на ней в виде «шапочки» находится маленькое более плотное тело матки. Диагноз шеечной беременности можно установить, как при обычном осмотре шейки матки при помощи зеркал, так и при дополнительном методе исследования- ультразвуковом-, когда плодное яйцо обнаруживается не в полости матки, а в шейке матки. Брюшная беременность- имплантация плодного яйца в брюшную полость. Брюшную беременность подразделяют на: первичную и вторичную. При первичной брюшной беременности оплодотворённая яйцеклетка прикрепляется непосредственно в брюшной полости (на брюшине, в сальнике, на петлях кишечника, в области печени, селезёнки, желудка), внутренние половые органы беременной женщины не изменены. Первичная брюшная беременность встречается крайне редко. При вторичной брюшной беременности в брюшной полости имплантируется и продолжает развиваться плодное яйцо, изгнанное из трубы при трудном аборте или разрыве трубы, сопровождающимися значительным кровотечением. В таких случаях плодное яйцо чаще имплантируется в полости малого таза, а плодовместилище располагается сбоку и кзади от матки, симулируя интроалигаментарную опухоль. Клиническая классификация ВБ по течению: бывает прогрессирующая, нарушенная. по наличию осложнений: осложнённая, неосложнённая. Симптомы внематочной беременности: боли внизу живота и пояснице, возможны с иррадиацией в прямую кишку, преимущественно на фоне нарушения менструального цикла, задержки менструации, скудных кровянистых выделений из половых путей в виде «мазни». Характер боли многообразен, как с позиции интенсивности, так и иррадиации. При нарушенной внематочной беременности боли могут сопровождаться головокружениями, обмороками, тошнотой, рвотой, симптомами раздражения брюшины Диагностический критерии: задержка месячных, нагрубание молочных желез, тошнота, извращение вкуса, периодические схваткообразные боли живота внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. Тяжесть клинических проявлений у разных больных варьируется. УЗИ диагностика УЗИ проводить желательно влагалищным доступом. Полость матки- в ней не удаётся обнаружить плодное яйцо с эмбрионом, изменения в яичнике при этом соответствуют беременности, функционирует желтое тело беременности, можно обнаружить плодное яйцо в маточной трубе или рядом, но это удаётся не всегда. В случае разрыва трубы и кровотечения, УЗИ позволяют обнаружить скопление крови в брюшной полости за маткой. Так как внематочная беременность часто маскируется под разные заболевания, то обнаружение крови (гематомы) позволяет вовремя поставить диагноз. Инструментальные методы исследования ВБ Кульдоцентез - это пункция прямокишечно-маточного углубления при прервавшейся внематочной беременности. Получение аспиратв в виде несворачивающейся крови будет свидетельствовать о гемиперитонеуме, наличие которого однако не является специфичным для эктопической беременности, поскольку оно может наблюдаться при геморрагическом жёлтом теле, полном или неполном аборте, овуляции и даже состоянии после предшествующей попытки кульдоцентеза. Диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Показания для консультации специалистов: для проведения дифференциальной диагностики в случае затруднения; Консультация хирурга- для исключения хирургической патологии. Лабораторная диагностика: Лабораторные исследования включают в себя: -общий анализ крови: гемоглобин, лейкоцитарная формула (при клинике прервавшейся внематочной беременности- повышение лейкоцитоза, СОЭ- более 12 мм/час) -иммунные тестовые методы по определению ХГЧ в моче и крови. Дополнительно: -иммунные тестовые методы по определению прогестерона в крови (более 25 нг/мл), С-реактивный белок (более 3 мг/л). Дифференциальный диагноз проводят с: острым аппендицитом, внутриматочной беременностью, неполным и начавшимся выкидышем, ВЗОМТ, кистой яичника (разрыв или перекрут) апоплексией яичника, дисфункциональным маточным кровотечением. ВЗОМТ-Воспалительные заболевания органов малого таза. Лечение: 1. оперативное вмешательство с удалением патологически изменённой маточной трубы или трубное кесарево сечение. 2. удаление эктопической беременности. Тактика лечения: госпитализация в стационар с круглосуточно действующей операционной, лечение хирургическое. При подозрении на внематочную беременность показана срочная госпитализация. На догоспитальном этапе необходимо выполнить: клиническая оценка кровопотери (цвет и температура кожного покрова, нарушение микроциркуляции, оценка слизистых, AД ЧСС, катетеризация периферической вены и начало инфузионной терапии (растворы влияющие на водно-электролитный баланс) в размере 500 мл, при исходной артериальной гипотонии АД систолическое менее 90 рекомендуется до остановки кровотечения повышать АД выше 100 мм рт.ст. , при тяжёлом геморрагическом шоке и неэффективности инфузионной терапии (нет подъёма АД) допустимо использование минимальных доз вазопрессоров (адрено- и допаминомиметики), гемостатическая терапия включает введение внутривенно 1 г транексамовой кислоты, необходимо обеспечить ингаляцию кислорода, медицинская эвакуация в стационар осуществляется на каталке. Профилактика: на уровне первичной специализированной медицинской помощи показано выявление женщин групп риска с инфекциями, передающимися половым путём, операциями на маточных трубах, имеющих в анамнезе внематочную беременность, хроническими воспалительными заболеваниями придатков и матки, с трубно-перитонеальным бесплодием. |