Курс СМ. КУРС ЛЕКЦИЙ на печать (копия). Судебная медицина и судебная психиатрия
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
ТЕМА № 4: «СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ» Умирание и смерть являются неизбежными, сложными процессами, происходящими с живыми существами, означающие прекращение существования организма, как целого. Момент наступления смерти основан на определении прекращения сердечной деятельности (в условиях больницы и прекращение мозговой деятельности). Прекращение сердечной деятельности приводит к развитию необратимого кислородного голодания органов и тканей и клеток и их гибели. Длительность процесса умирания может составлять от нескольких секунд, минут (скоропостижная, быстрая смерть) до нескольких часов и дней. Наука, занимающаяся изучением вопросов смерти и умирания, называется танатологией (от греческого танатос; - смерть). Изучение процесса умирания привело к появлению и развитию учения о терминальных состояниях. Танатология умирание и смерть Выделяют следующие терминальные состояния: предагония сопровождается различными степенями расстройства сознания. Длительность предагонального состояния может быть различной, она в основном обусловливает длительность всего процесса умирания. терминальная паузахарактеризуется внезапной остановкой дыхания, резким угнетением деятельности сердца, прекращением активности головного мозга, угасанием роговичных рефлексов. Длительность паузы может колебаться от 5—10 с до 3—4 мин. агония (борьба) — последняя вспышка борьбы организма за жизнь, длящаяся от нескольких минут до получаса и более. В агональном периоде сознание утрачивается и может восстанавливаться лишь на короткий срок. Одновременно отмечается кратковременное усиление функций дыхания и кровообращения. Началом агонии после терминальной паузы служит появление первого вдоха. Умирающий как бы хватает ртом воздух. Сердцебиение несколько учащается, уровень артериального давления может повыситься до 30—40 мм рт. ст., что, естественно, не обеспечивает нормальной жизнедеятельности головного мозга. Таким образом, угасающие силы сердца направляются в основном на поддержание жизни головного мозга и самого сердца. Умирающий выглядит следующим образом: лицо становится бледным, землистым, нос заострен, глазные яблоки западают, роговицы теряют свой блеск, приоткрывается рот. Обычно в конце агонии первым прекращается дыхание, а сердцебиение некоторое время еще продолжается. клиническая смерть наступает с прекращением сердечных сокращений. На этом этапе умирания организм как целое уже не живет, однако жизнедеятельность отдельных тканей и органов сохраняется, необратимые изменения в них еще не наступают. Поэтому при энергичном оказании медицинской помощи человека, находящегося в состоянии клинической смерти, иногда удается возвратить к жизни Продолжительность периода клинической смерти определяется временем переживания коры головного мозга при отсутствии кровообращения и дыхания. В среднем для человека это время составляет 5 мин. Изучение и определение клинической смерти как обратимого состояния привело к возникновению новой медицинской науки — реаниматологии, или науки об оживлении организма. 5 биологическая смерть является последним этапом умирания, которая представляет собой необратимое состояние. В разных тканях и органах необратимые изменения развиваются не одновременно. Раньше всего они наступают в коре головного мозга (через 5 минут после остановки сердечной деятельности), что не удается восстановить как целое, хотя жизнедеятельность отдельных органов и систем восстановить удается. И только через 20 часов после остановки сердечной деятельности все ткани организма умирают. Период от момента наступления смерти организма как целого до окончательной гибели отдельных органов и тканей имеет в судебной медицине важное значение, так как в этот период ткани отвечают на различные раздражения (механические, химические, электрические и некоторые другие). Этот феномен называется «суправитальные реакции», выявление которых помогает установить давность наступления смерти. В практической деятельности, как врача, так и представителя правоохранительных органов является очень важным установления факта смерти. В условиях лечебного учреждения этот вопрос обычно решается легко — смерть регистрируется при отсутствии деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем. Однако, несмотря на относительную простоту диагностики смерти в условиях стационара, в соответствии с существующим положением трупы лиц, умерших в больнице, передают в патологоанатомическое отделение или бюро судебной медицины не ранее, чем через 2 ч после наступления смерти, т. е. не ранее появления на трупе абсолютных признаков смерти — трупных пятен. Значительно труднее констатировать смерть во внебольничных условиях. В настоящее время используют так называемые ориентирующие и достоверные (абсолютные), признаки. К ориентирующим относят: неподвижное пассивное положение тела; бледность кожи; отсутствие сознания, дыхания, пульса и сердцебиения; отсутствие чувствительности на болевые и обонятельные раздражения, 5. отсутствие роговичного рефлекса и реакции зрачков на свет. Обычно на месте происшествия никогда не бывает известно, сколько времени прошло с момента остановки сердцебиения, то есть с момента наступления клинической смерти. В связи с этим, при наличии лишь ориентирующих признаков смерти и отсутствии явно не совместимых с жизнью повреждений должны быть приняты все возможные в конкретных условиях меры для оказания необходимой помощи пострадавшему (реанимационные мероприятия, иммобилизация конечностей при переломах, остановка кровотечения) и вызову врача. Только после появления трупньгх пятен попытки оживления должны быть прекращены и констатирована смерть. Достоверные признаки смерти указывают на несомненный факт смерти человека, эти признаки следующие: наличие трупных пятен, наличие трупного окоченения; снижение температуры тела ниже +20°С. Наличие достоверных признаков смерти не требуют неотложных мероприятий для оказания помощи пострадавшему. Классификация смерти, медицинский и юридическийаспекты В судебной медицине издавна принято различать две категории смерти — насильственную и ненасильственную. К насильственной относят смерть, наступающую от различных воздействий внешней среды, например, от механических повреждении, от действия высокой и низкой температуры, различных химических агентов и т. п. В свою очередь насильственную смерть разделяют на три рода: убийство, самоубийство и несчастный случай (случай, казус). Род смертиявляется юридическим понятием, так как он не может быть определен без учета умысла при нанесении повреждений. Поэтому вопрос о роде насильственной смерти решается не судебно-медицинским экспертом, а органами следствия и судом. Вид насильственной смерти непосредственно связан с действием повреждающего фактора внешней среды, вызывающего смертельные повреждения. Поэтому судебно-медицинский эксперт, установив по особенностям повреждений, обнаруженных на трупе, характер травмирующего фактора, тем самым решает вопрос о конкретном виде смерти (смерть от механических повреждений, от механической асфиксии, от действия крайних температур и др.). Ненасильственная смерть наступает от заболеваний, старческой дряхлости, физического недоразвития. Ненасильственная смерть подразделяется на два рода: преждевременную смерть (от заболеваний) и физиологическую смерть (естественная, от старческой дряхлости), патологическая смерть, или либо физического или физиологического недоразвития (естественная, физиологическая смерть). Естественная смерть, наступающая от старости, встречается очень редко. Обычно люди умирают значительно раньше естественного предела человеческой жизни от различных заболеваний. Вид ненасильственной смерти определяется по тем заболеваниям, которые приводят к летальному исходу. Трупные изменения После наступления биологической смерти в тканях и органах трупа возникают трупные изменения, которые имеют большое значение при осмотре трупа на месте происшествия и судебно-медицинском его исследовании, так как помогает решению важных экспертных и следственных вопросов— установлению давности наступления смерти, первоначального положения трупа и др. К ранним трупным изменениям относят: трупные пятна; трупное окоченение; охлаждение трупа; высыхание; аутолиз. Трупные пятна. С прекращением сердечной кровь под действием силы тяжести частично стекает в нижерасположенные части тела. Она переполняет кровеносные сосуды и просвечивает через кожу в виде фиолетовых или сиреневого цвета трупных пятен. Месторасположение трупных пятен зависит от положения трупа. Если последний лежит лицом вверх, то они возникают на заднебоковых поверхностях тела, за исключением мест, подвергающихся давлению (лопаточные области, ягодицы, икры). Если труп лежал на животе, то трупные пятна образуются на лице, груди, животе, передней поверхности ног. У трупов, находящихся в вертикальном положении, например, при полном повешении, трупные пятна располагаются на нижних конечностях, на предплечьях и кистях. На фоне трупных пятен хорошо выделяются бледные участки кожи — отпечатки рельефа поверхности, на которой лежал труп. Нередко такие отпечатки остаются от давления частей одежды (резинка, ремень, подвязка) или предметов, находящихся в карманах. В развитии трупных пятен различают три стадии: гипостаз (натек), стаз (остановка) и имбибиция (пропитывание). Четких временных границ между стадиями не имеется, так как они переходят одна в другую постепенно. Первая стадия — гипостаз (трупный натек) появляется в среднем через 2 часа после наступления смерти, иногда несколько позже, и продолжается в среднем до 12 ч после наступления смерти, постепенно переходя в стаз. В стадии гипостаза кровь находится в сосудах не разрушаясь, поэтому при надавливании на область трупного пятна пальцем она перемещается в сосуды участков, и трупное пятно на месте давления исчезает (место давления становится белым как цвет кожи на участках, где нет трупного пятна). После прекращения давления кровь по сосудам быстро возвращается, и цвет трупного пятна становится снова багровым. Изменение положения трупа в течение первых 12 ч после наступления смерти приводит к тому, что трупные пятна перемещаются в ниже лежащие отделы тела и появляются на новых ниже расположенных участках, так как кровь при гипостазе находиться в жидком состоянии (не разрушаясь). В стадии трупного стаза трупное пятно при надавливании полностью не исчезает вследствие сгущения крови и пропитывания кровью окружающих сосуды тканей в начале этой стадии при переворачивании трупа могут образовываться новые скудные, бледные пятна на нижерасположенных частях тела (при сохраненностиосновных пятен), но для их появления нужно длительное время. В этой стадии трупные пятна при надавливании не исчезают, а только бледнеют (цвет по сравнению с участками кожи, где нет трупного пятна более багровый, но цвет значительно более светлый, чем цвет самого трупного пятна) и медленно восстанавливают свой цвет. Продолжительность стаза — 12 до 24 (36) ч после наступления смерти. В стадии трупной имбибиции начинается разрушение эритроцитов и пропитывание стенок сосудов и окружающих тканей гемоглобином, выходящим через сосудистые стенки. Поэтому в стадии имбибиции трупные пятна не перемещаются и при надавливании даже не бледнеют - они остаются неизменными. Имбибиция наступает через 24(36) часов после наступления смерти. Цвет трупных пятен в большинстве случаев багровый с разной степенью интенсивности. В ряде случаев трупные пятна имеют другой цвет, например, при отравлении окисью углерода они красные или малиновые, при отравлении метгемоглобинобразующими ялами (бертолетова соль, анилин) они буро-коричневые. Длительность умирания влияет на интенсивность цвета и распространенность трупных пятен по телу. Так, при длительной (агональной) смерти трупные пятна бледные, скудные, вследствие прижизненного свертывания крови в сосудах, при этом остается немного крови в жидком состоянии, которая и обеспечивает образования скудных бледных трупных пятен. Наоборот, при быстро наступившей смерти от асфиксии, электротравмы и т. п. вся кровь остается в сосудах трупа в жидком виде (так как кровь у трупа не свертывается), трупные пятна образуются быстро (к концу первого часа после смерти) и бывают обильными. Судебно-медицинское значение трупных пятен следующее: Наличие трупных пятен является несомненным признаком биологической смерти; По степени их развития можно ориентировочно судить о времени наступления смерти; Локализация трупных пятен позволяет устанавливать длительность нахождения трупа в определенной позе и решать вопрос о том, не изменялась ли она кем-либо до осмотра трупа следователем и врачом; Необычный цвет трупных пятен дает основание заподозрить отравление ядами, изменяющими гемоглобин крови и соответственно планировать и проводить дальнейшее расследование. Трупные пятна наблюдаются и во внутренних органах. Так, если труп лежит на спине, то задние отделы внутренних органов пропитываются кровью и приобретают более темную окраску. Трупное окоченение. Через некоторое время после смерти мышцы трупа начинают самопроизвольно уплотняться, твердеют, суставы из-за этого делаются тугоподвижными, фиксируется та или иная поза трупа — наступает трупное окоченение. Необходимо приложить значительное усилие для того, чтобы открыть рот трупа, согнуть его руку или ногу. Механизм трупного окоченения до сих пор не может считаться окончательно выясненным. В настоящее время существует множество теорий, стремящихся выявить истинные механизмы возникновения трупного окоченения, но ни одна из них не имеет право претендовать на лидерство так как истинный процесс развития и течения трупного окоченения весьма сложен. Трупное окоченение появляется в среднем обычно через 2 ч после наступления смерти. В большинстве случаев первоначально оно появляется в жевательных мышцах (мышцах нижней челюсти). Затем оно постепенно охватывает мышцы шеи, туловища, верхних и нижних конечностей (нисходящий тип трупного окоченения). Примерно через 6 ч после смерти трупное окоченение охватывает все группы скелетных мышц, а к концу суток достигает наибольшей выраженности, сохраняясь в таком виде в течение 2-3 дней, после чего начинает самопроизвольно постепенно исчезать (разрешаться, разрушаться). Процесс разрешения трупного окоченения связан с аутолизом и гниением. При низкой температуре окружающей среды окоченение сохраняется дольше, до 6—7 дней и более. Трупное окоченение развивается так же во внутренних органах - сердце, желудок, пищевод и т.д. Трупное окоченение, механически нарушенное вскоре после его образования, обычно восстанавливается, однако выражено оно при этом бывает значительно слабее, чем в окружающих мышцах. Нарушенное через 12 ч после смерти и позднее трупное окоченение больше не восстанавливается. Отсутствие окоченения в какой-либо одной части тела (например, в руке) при хорошо выраженном окоченении в остальных областях служит доказательством того, что труп подвергался каким-то механическим воздействиям На сроки и степень развития окоченения влияют многие факторы. Так, у мускулистых субъектов окоченение бывает выражено очень хорошо. У истощенных, длительно болевших, у стариков и детей оно выражено в гораздо меньшей степени. При смерти, сопровождавшейся судорогами (асфиксия, поражение электрическим током), а также в тех случаях, когда смерти предшествовала тяжелая физическая работа, наблюдается быстро развивающееся и хорошо выраженное окоченение. Значительное влияние на развитие трупного окоченения оказывает окружающая температура: с повышением температуры ускоряются сроки развития и разрешения окоченения. Судебно-медицинское значение трупного окоченения состоит в том, что оно, так же как и трупные пятна, является достоверным признаком смерти. Кроме того, по степени развития трупного окоченения и количеству охваченных им мышечных групп можно приблизительно судить о времени наступления смерти, о позе трупа и возможных ее изменениях. Охлаждение трупа. Похолодание конечностей может наступать уже в атональном периоде из-за расстройства. После наступления биологической смерти начинается охлаждение трупа. Скорость охлаждения зависит от многих факторов: упитанности покойного, характера его одежды, температуры и влажности окружающей среды, свойства поверхности, на которой лежит труп, и др. При температуре ниже 0°Сохлаждение трупа переходит в замерзание. Охлаждение начинается на открытых частях тела. Лицо и кисти рук становятся холодными на ощупь уже через 1—2 ч после смерти. Через 4— 5 ч можно определить похолодание частей тела, покрытых одеждой. Считается, что при комнатной температуре (+ 18° С) труп обычно одетого человека остывает примерно на 1°С за 1 ч в течение первых 10 часов после наступления смерти, и к концу суток температура трупа сравнивается с температурой окружающей среды. Судебно-медицинское значение охлаждения велико ввиду возможности достаточно точно определить время наступления смерти по динамике снижения трупной температуры (особенно в первые 12 часов). Трупное высыхание. Это посмертное изменение связано с испарением влаги с поверхности тела. У трупов, находящихся в обычных условиях, в первую очередь высыхают следующие участки тела: красная кайма и слизистая оболочка губ, роговица и конъюнктива глаз, передняя поверхность мошонки, головка полового члена или участки поврежденной, лишенной эпидермиса кожи (ссадины, края ран, странгуляционные борозды). Особенно быстро высыхают роговицы и конъюнктивы, если глаза трупа не закрыты, при этом выявляются желтовато-бурые участки высыхания (пятна Лярше). К концу 1-х — началу 2-х суток высохшие участки кожи значительно уплотняются и приобретают красно-бурый или желто-бурый цвет. Благодаря процессу высыхания даже самые незначительные повреждения, плохо заметные в ближайшее время после наступления смерти, становятся хорошо видимыми. Высыхают не только прижизненные, но и посмертные повреждения. Высохшие посмертные ссадины называются пергаментными пятнами из-за их плотности и желтоватого цвета. Участки высыхания на губах, мошонке и других местах иногда могут быть неправильно истолкованы как прижизненные повреждения. Аутолиз (самопереваривание). Активная деятельность внутриклеточных и других ферментов организма не прекращается сразу после наступления смерти и может приводить к аутолитическим изменениям некоторых внутренних органов. Наиболее выраженные процессы аутолиза развиваются в желудке и поджелудочной железе. Происходит как бы самопереваривание слизистой оболочки желудка. Посмертное попадание желудочного сока в пищевод, глотку, трахею приводит к перевариванию их слизистой оболочки. Подобные изменения могут быть ошибочно приняты за действие едких ядов. В той или иной мере аутолизу могут подвергаться и другие органы: надпочечники, головной мозг, тонкая и толстая кишка и др. Для уточнения времени смерти процессы высыхания и аутолиза не используются. Учитывать их необходимо лишь для того, чтобы отличать от прижизненных изменений и повреждений. К поздним трупным изменениям относят: Гниение; Мумификация; Жировоск; Торфяное дубление Гниение. Гниением называется разрушение тканей трупа, происходящее в результате жизнедеятельности микроорганизмов, которые обитают в теле человека и усиленно размножающихся после смерти человека. Первые отчетливые признаки гниения трупа могут появляться уже через сутки после смерти. Они выражаются в грязно-зеленом окрашивании кожи подвздошных областей вследствие образования сульфгемоглобина в сосудах брюшной стенки (продукт соединения гемоглобина с сероводородом). Далее, при температуре окружающей среды +20...35°Сгниение развивается обычно следующим образом. Грязно-зеленое окрашивание распространяется на туловище, голову и конечности, к концу 2-й недели охватывает кожу всего трупа. На этом фоне нередко появляются буро-зеленые полосы древовидно ветвящейся подкожной венозной сети, так называемой посмертной (трупной) венозной сети. При наличии на трупе ран, размозжений, абсцессов гнилостное окрашивание, прежде всего, появляется вокруг них. В результате образования большого количества гнилостных газов труп раздувается, черты лица его изменяются. Все трупы в этой стадии гниения приобретают почти одинаковый облик, что затрудняет их опознание. При ощупывании трупа ощущается хруст скопления гнилостного газа под кожей трупа. Вследствие выхода жидкости из тела трупа, приблизительно на 4-е сутки после смерти начинают образовываться пузыри, наполненные зловонным содержимым и располагающиеся на нижележащих частях тела. Резкое вздутие трупа может приводить к разрывам одежды, местами лопается и кожа трупа, симулируя иногда повреждения. Повышение внутрибрюшного давления может вызвать посмертные «роды» у умерших беременных женщин и посмертную «рвоту» от выдавливания пищевых масс из желудка. Волосы, ногти и эпидермис отделяются у гнилых трупов при незначительном механическом воздействии. Одновременно с внешними проявлениями гниения происходит распад внутренних органов. Быстрее других разлагается головной мозг, он превращается в зеленоватую бесструктурную кашицеобразную массу. Другие внутренние органы дольше сохраняют свой внешний вид, но становятся дряблыми и структура их делается неразличимой. Самыми последними из внутренних органов разрушаются матка и предстательная железа. Из-за разрушения кожи и мышечной ткани газы выделяются из трупа в окружающую среду, он постепенно уменьшается в размерах и продолжающиеся процессы распада приводят к полному уничтожению мягких тканей. Остается скелет, покрытый грязной липкой массой. Позднее всего разрушаются хрящи и связочный аппарат, а кости могут сохраняться многие годы. При благоприятных условиях мягкие ткани трупа, находящегося на поверхности земли, могут полностью разложиться в течение 3—4 летних месяцев. Несколько медленнее происходит гниение в воде и еще медленнее у трупов, захороненных в земле. Мягкие ткани трупа, находящегося в деревянном гробу, полностью разрушаются за. 2—3 года. Судить по степени выраженности гниения о давности наступления смерти почти невозможно. Оптимальные условия для развития гниения состоят в определенном соотношении температуры и влажности. Быстрее всего гниение развивается при температуре окружающей среды около +30...40°С и умеренной влажности. Оно полностью прекращается при температурах около 0°С и свыше +55° С и резко замедляется в диапазонах температур от 0°С до+10°С. В зимнее время в холодных помещениях трупы могут находиться несколько недель без признаков гниения. Замедленное гниение наблюдается у трупов истощенных и обескровленных лиц. Медленно загнивают части расчлененных трупов в силу их обескровливания. У трупов лиц, погибших от асфиксии, от септических процессов, у тучных людей, у утонувших, при массивных размозжениях тканей, гниение развивается быстро. При гниении могут происходить значительные изменения концентрации этанола в тканях и жидкостях трупа, причем это связано не только с посмертной диффузией спирта из желудка, но и с посмертным его образованием и разрушением в гниющих тканях Судебно-медицинское значение гниения невелико, так как оно является разрушающим посмертным явлением, которое «скрывает» многие признаки насильственной смерти. Степень развития гниения не дает основания говорить о давности наступления смерти достоверно. Мумификация (высыхание). При мумификации труп высыхает, мягкие ткани его становятся твердыми, кожа приобретает буровато-коричневый, иногда почти черный цвет, его масса резко уменьшается. Для развития мумификации необходимы следующие условия: высокая температура и низкая влажность окружающего воздуха, ветер или достаточная вентиляция. Мумификации быстрее подвергаются трупы детей и истощенных лиц. Судебно-медицинское значение мумификации заключается, прежде всего, в том, что она сохраняет в той или иной степени внешний облик трупа, а это позволяет определить его пол, рост, возраст, выявить повреждения и индивидуальные анатомические особенности, произвести в некоторых случаях опознание. Значение мумификации для установления давности смерти невелико, так как скорость высыхания трупа зависит от сочетания многих трудно поддающихся учету факторов. Считается, что полная мумификация трупа взрослого человека происходит за б— 12 мес [Левченков БД., 1968]. Жировоск. Если труп попадает в холодную воду или во влажную глинистую почву, то гниение также вскоре прекращается и через некоторое время мягкие ткани трупа превращаются в жировоск. Процесс образования жировоска состоит в разложении жиров на глицерин и жирные кислоты (олеиновую, пальмитиновую, стеариновую), а последние, вступая в реакцию с солями кальция и магния, содержащимися в воде или почве, образуют твердые и не растворимые в воде мыла. Поэтому жировоск представляет по своему химическому составу смесь твердых жирных кислот и их солей (мыл). Ткани трупа, находящиеся в состоянии жировоска, представляют собой плотную однородную аморфную массу. Внешне жировоск имеет вид серо-розовой или серо-желтой массы довольно плотной консистенции, местами крошащейся и издающей неприятный запах. Образование жировоска начинается уже через 2—3 мес после попадания трупа в соответствующие условия, а для полного превращения всех тканей и органов в жировоск нужен срок около 1 года. Трупы детей превращаются в жировоск быстрее — через 4—5 мес. Судебно-медицинское значение жировоска сходно со значением мумификации. Жировоск в какой-то мере сохраняет внешний облик трупа и имеющиеся на нем повреждения. Практическими наблюдениями и экспериментами установлено, что этанол в трупах, находящихся в холодной воде, сохраняется до 6-7 мес. [Житков В.С, 1963]. Новообразования алкоголя в этих условиях не происходит. Торфяное дубление. Этот вид позднего консервирующего изменения встречается в тех случаях, когда труп попадает в торфяное болото. В воде таких болот растворено большое количество гумусовых кислот и других дубящих веществ, находящихся в торфе. Труп под их действием как бы дубится, кожа уплотняется и приобретает темно-коричневую окраску, размеры внутренних органов резко уменьшаются, кости становятся мягкими. Труп, находящийся в состоянии торфяного дубления, может сохраняться несколько сот лет. Другие виды естественной консервации трупов. Трупы хорошо сохраняются при низкой температуре окружающей среды, при попадании в воду с высокой концентрацией солей, в нефть и другие жидкости с консервирующими свойствами. Замерзшие трупы сохраняются неопределенно долго. |