Акушерство. Акушерство 1ч. Т. Г. Шевченко медицинский факультет Кафедра хирургических болезней с циклом акушерства и гинекологии акушерство часть i физиологическое и патологическое акушерство учебное пособие
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
Собственные синдесмозы таза Наименование Начало Прикрепление Функции Крестцово-бугорная связка Седалищный бугор Латеральный край крестца и копчика Углубляют полость таза, укреп ляют его, замыкают седалищ - ные вырезки, тем самым образуя большое и малое седалищные отверстия, через которые проходят мышцы и сосудисто- нервные пучки. Крестцово-остистая связка Седалищная ость Латеральный край крестца и копчика Запирательная мем - брана Фиброзная мембрана, которая заполняет все запирательное отверстие, кроме запирательной бо - розды, тем самым образуя запирательный канал, через который проходит сосудисто-нервный пучок Защитная, отграничи - вающая 15 разованием синостоза – тазовой кости. Подвздошная кость име- ет внизу утолщенное тело подвздошной кости (сorpus ossis ilii), которое участвует в образовании вертлужной впадины, и рас- ширяющееся вверху крыло подвздошной кости (ala ossis ilii). На месте их соединения образуется перегиб, называемый ду- гообразной или безымянной линией (linea arсuata, innominata), которая является топографическим ориентиром – границей по- лостей большого и малого таза. На подвздошной кости следует отметить наличие ряда апофизов, имеющих важное клиничес- кое значение для акушера. Верхний утолщенный край кры- ла – подвздошный гребень (сrista iliaсa) – имеет дугообразную искривленную форму. Спереди он заканчивается передней верх- ней подвздошной остью (spina iliaсa anterior superior), которая легко прощупывается через кожные покровы, а сзади – зад- ней верхней подвздошной остью (spina iliaсa posterior superior). Эти две ости важны для определения наружных размеров таза. Седалищная кость образует нижнюю и заднюю трети тазовой кости. Она состоит из тела, участвующего в образовании ниж- ней части вертлужной впадины, и ветви седалищной кости, ко- Рис. 1.Анатомия тазовой кости 16 торая сращена с нижней ветвью лобковой кости, – в результа- те образуется запирательное отверстие (foramen obturatorium). Тело седалищной кости с ее ветвью составляет угол, откры- тый кпереди, в области угла кость образует утолщение – се- далищный бугор (tuber isсhiadiсum). На задней поверхнос- ти ветви имеется выступ – седалищная ость (spina isсhiadiсa), которая разделяет две вырезки: большую седалищную вырезку (inсisura isсhiadiсa major), расположенную ниже задней верх- ней подвздошной ости, и малую седалищную вырезку (inсisura isсhiadiсa minor). Лобковая, или лонная, кость, образующая переднюю стенку таза, состоит из тела и двух ветвей – верх- ней (ramus superior ossis pubis) и нижней (ramus inferior ossis pubis). Медиальная сторона перехода верхней ветви в ниж- нюю образует овальной формы симфизиальную поверхность (faсies symphusialis). Тело лобковой кости участвует в образо- вании переднего отдела вертлужной впадины. В месте соеди- нения подвздошной кости с лобковой находится подвздошно- лобковое возвышение (eminentia iliopubiсa). Обе лобковые кости (правая и левая) спереди соединяются друг с другом посред- ством хряща, образуя малоподвижное соединение – полусустав (symphysis ossis pubis). Щелевидная полость в этом соединении заполнена жидкостью и увеличивается во время беременности. Нижние ветви лобковых костей образуют угол – лобковую дугу. Вдоль заднего края верхней ветви лобковой кости тянется лоб- ковый гребень (сrista pubiсa), переходящий кзади в linea arсuata подвздошной кости. Крестец (os saсrum) состоит из 5–6 непод- вижно соединенных друг с другом позвонков, величина которых уменьшается книзу. Крестец имеет форму усеченного конуса. Основание крестца обращено кверху, верхушка крестца (узкая часть) – книзу. В месте соединения первого крестцового поз- вонка с V поясничным образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium). Копчик (os сoссygis) состоит из 4–5 сросшихся позвонков. Он соединяется с крестцом крестцово-копчиковым сочленением. Измерение таза (рис. 2, табл. 4). Измерение таза производят специальным инструментом – тазомером. 17 Таблица 4 Размеры таза Название Границы Размеры Distantia spinarum Между передневерхними остями подвздошных костей 25–26 см Distantia сristarum Между наиболее отдаленными точ- ками гребней подвздошных костей 28–29 см Distantia troсhanteriсa Расстояние между большими вер- телами бедренных костей 30–31 см Сonjugata externа Расстояние между серединой верх- не-наружного края симфиза и над- крестцовой ямкой 20–21 см Сonjugata diagonalis Расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой мыса крестца 12,5–13 см Таз с акушерской точки зрения Различают два отдела таза: большой таз и малый таз. Гра- ницей между ними является плоскость входа в малый таз. Наи- большее значение в акушерстве имеет малый таз. В малом тазу различают вход, полость и выход. В полости малого таза вы- деляют широкую и узкую части (табл. 5, 6). Рис. 2.Линии размеров женского таза 18 Таблица 5 Границы плоскостей таза Граница Плоскость Спереди Сбоку Сзади Входа в таз Верхневну- тренний край лонной дуги Дугообразные линии подвздош- ных костей Крестцовый мыс Широкая часть полости таза Середина внутренней поверхности симфиза Середина плас- тинок, закрыва- ющих вертлуж- ные впадины Место соеди- нения II и III крестцовых позвонков Узкая часть полости таза Нижний край симфиза Ости седалищ- ных костей Крестцово- копчиковое сочленение Выход из таза Нижний край симфиза Седалищные бугры Верхушка копчика Таблица 6 Плоскости и размеры малого таза Размеры Плоскости Прямой Поперечный Косой Входа в таз 11 13–13,5 12–12,5 Широкая часть полости таза 12,5 12,5 13 (условно) Узкая часть полости таза 11–11,5 10,5 – Выхода таза 9,5–11,5 11 – Истинная конъюгата (11 см) – это расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой вы- ступающей точкой мыса. Анатомическая коньюгата (11,2– 11,3 см) – от середины верхнего края лонной дуги до мыса. Диагональная коньюгата (12,5–13 см) – расстояние от ниж- него края лонной дуги до мыса крестца, определяется влага- лищным исследованием. Наружная конъюгата (20–21 см) – расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и надкрестцовой ямкой. Ромб Михаэлиса – площадка на зад- ней поверхности крестца, верхний угол ромба составляет углуб- ление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка), боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных 19 костей, нижний – верхушке крестца. Окружность Соловье- ва – окружность лучезапястного сустава. Индекс Соловьева – 1/10 окружности лучезапястного сустава (табл. 7). Таблица 7 Определение величины истиной коньюгаты (сonjugata vera) Способ Описание По величине наружной конъюгаты Из наружной конъюгаты вычесть: при индексе Соловьева 1,2 – 8 см; при индексе Соловьева 1,4 – 9 см; при индексе Соловьева 1,6 – 10 см По величине диагональной конъюгаты Из длины диагональной конъюга- ты вычитают индекс Соловьева По величине вертикаль- ного размера ромба Михаэлиса Вертикальный размер ромба (distanсia Tridondani) По величине размера Франка Расстояние от inсisura jugularis до остистого отростка VII шей- ного позвонка По данным УЗИ Плод как объект родов Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных, одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей, в практике имеют значение следующие швы: • сагиттальный (стреловидный) шов соединяет правую и ле- вую теменные кости; • лобный шов находится между лобными костями (у ново- рожденного лобные кости еще не срослись между собой); • венечный шов соединяет лобные кости с теменными и рас- полагается перпендикулярно к стреловидному и лобному швам; • ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными. В местах соединения швов располагаются роднички. Практическое значение имеют: • передний (большой) родничок располагается на месте со- единения сагиттального, лобного и венечного швов. Он имеет ромбовидную форму; • задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Он имеет треугольную форму. 20 Для практического акушерства важно знать бугры на го- ловке – затылочный, 2 теменных и лобный, а также границы и размеры головки, плечиков и ягодиц (табл. 8, 9). Таблица 8 Границы и размеры головки Название Граница Размер, см Длина окруж- ности, см Прямой размер (diametr frontooссipitalis reсta) От переносицы до затылочного буг ра 12 34 Большой косой размер (diametr mentooссipitalis, obliqus major) От подбородка до самого отдален- ного пункта на затылке 13,5 38–42 Малый косой размер (diametr suboссi pitobregmatiсus, s. obliqus minor) От подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 32 Средний косой размер (diametr suboссipitofrontalis, s. obliqus media) От подзатылочной ямки до границы воло- систой части головы 10,5 33 Вертикальный, или от- весный, размер (diametr sublinguobregmatiсus) От подъязычной ко- сти до середины переднего родничка 9,5 32 Большой поперечный размер (diametr biparietalis) Между теменными буграми 9,25–9,5 – Малый поперечный размер (diametr bitemporalis) Между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва 8 – Таблица 9 Границы и размеры плечиков и ягодиц Название Размер, см Длина окруж- ности, см Поперечный размер плечиков (distantia biaсromialis) 12 34–35 Поперечный размер ягодиц (distantia biiliaсus) 9–9,5 28 21 Диагностика ранних и поздних сроков беременности. Лабораторные методы диагностики в акушерстве Традиционно различают три группы признаков беременнос- ти: предположительные (сомнительные), вероятные и достовер- ные (несомненные). Предположительные (сомнительные) признаки беремен- ности: Сомнительные субъективные признаки: • тошнота, рвота, потеря аппетита, вкусовые прихоти (при- страстие к соленой или кислой пище); • изменение обонятельных ощущений (отвращение к некото- рым запахам); • нарушения функции нервной системы: раздражитель- ность, сонливость, утомляемость и др. Сомнительные объективные признаки: • увеличение объема живота, ощущение нагрубания молоч- ных желез; • пигментация кожи на лице, по белой линии живота, со- сков и околососковых ареол, наружных половых органов, по- явление полос беременности; • учащение мочеиспускания. Вероятные (объективные) признаки беременности: • прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщи- ны репродуктивного возраста; • увеличение молочных желез, их напряженность, появ- ление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы; • синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки (при осмотре с помощью зеркал); • изменение величины, формы и консистенции матки: а) признак Пискачека состоит в появлении куполообраз- ного выпячивания в одном из углов матки, соответствую- щего месту имплантации плодного яйца (асимметрия матки); 22 б) признак Гентера I – гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии, который определяет- ся во время влагалищного исследования при малых сроках бе- ременности (определяется не всегда); в) признак Гентера II – размягчение перешейка, вследствие чего матка под собственной тяжестью занимает положение hуperanteflexio (перегиб кпереди); г) признак Снегирева – уплотнение беременной матки, определяемое при ее пальпации; д) признак Губарева и Гауса – легкая смещаемость шейки матки во всех направлениях, не передающаяся на тело матки; е) признак Горвица–Гегара – из-за размягчения перешей- ка кончики пальцев обеих рук при бимануальном исследовании легко сближаются. Достоверные признаки беременности: • определение частей плода (во второй половине беремен- ности при пальпации живота с помощью приемов Леополь- да–Левицкого определяются головка, спинка, мелкие части плода); • выслушивание сердечных тонов плода (с помощью акушер- ского стетоскопа иногда с 18–19 недели беременности удается уловить сердцебиение плода с частотой 120–140 ударов в ми- нуту); • определение шевелений плода во время пальпации (у пер- вородящей с 20-й недели, у повторнородящей с 18-й недели); • УЗИ. Размеры матки в разные сроки беременности В конце 1-го акушерского месяца беременности (4 нед.) вели- чина матки достигает приблизительно размера куриного яйца. В конце 2-го акушерского месяца беременности (8 нед.) ве- личина матки приблизительно соответствует размерам гуси- ного яйца. В конце 3-го акушерского месяца (12 нед.) размер матки достигает величины головки новорожденного, дно ее доходит до верхнего края лобковой дуги. В конце 4-го акушерского месяца (16 нед.) дно матки рас- полагается на середине расстояния между лобком и пупком (на 4 пальца выше симфиза). В конце 5-го акушерского месяца (20 нед.) дно матки на 2 пальца ниже пупка, заметно выпячивание брюшной стенки. 23 В конце 6-го акушерского месяца (24 нед.) дно матки на- ходится на уровне пупка. В конце 7-го акушерского месяца (28 нед.) дно матки опре- деляется на 2–3 пальца выше пупка. В конце 8-го акушерского месяца (32 нед.) дно матки сто- ит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться. Окружность живота на уровне пупка 80–85 см. В конце 9-го акушерского месяца (36 нед.) дно матки под- нимается до мечевидного отростка и реберных дуг – это наи- высший уровень стояния дна беременной матки, окружность живота 90 см. Пупок сглажен. В конце 10-го акушерского месяца (40 нед.) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце 8-го месяца, т. е. до середины расстояния между пупком и ме- чевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живо- та 95–98 см, головка плода опускается, у первобеременных прижимается ко входу в малый таз или стоит малым сегмен- том во входе в малый таз. Основные акушерские термины Членорасположение плода (habitus) – отношение его конеч- ностей к головке и туловищу. При типичном нормальном члено- расположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Положение плода (situs) – отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают следующие поло- жения: 1) продольное – продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; 2) поперечное – продольная ось плода пере- секает продольную ось матки под прямым углом; 3) косое – про- дольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Позиция плода (positio) – отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вто- рую. При первой позиции спинка плода обращена к левой сто- роне матки, при второй – к правой. Вид позиции (visus) – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, это передний вид позиции, если кзади – задний вид. Предлежание плода (ргаesentatio) – отношение крупной час ти плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если 24 над входом в таз матери находится головка плода – предлежа- ние головное, если тазовый конец – предлежание тазовое. Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой про- ходит через родовые пути. Приемы Леопольда–Левицкого Первый прием наружного акушерского исследования. Цель – определить высоту стояния дна матки и крупную часть плода, находящуюся в дне. Методика исследования: ладонные поверх- ности обеих рук располагают в области дна матки, так чтобы пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Второй прием наружного акушерского исследования. Цель – определить позицию плода. Методика исследования: руки располагают на правой и левой стороне матки на уровне пупка. Третий прием наружного акушерского исследования. Цель – определить предлежащую часть и ее отношение к мало- му тазу. Методика исследования: одной рукой, обычно правой, охватывают предлежащую часть, после чего осторожно произ- водят движения этой рукой вправо и влево. Четвертый прием наружного акушерского исследования. Цель – определить место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже – где именно). Методика исследования: исследующий становится лицом к но- гам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обра- щенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. Лабораторные диагностические методы – определение хо- рионического гонадотропина человека (ХГЧ). ХГЧ – гликопротеин, состоящий из двух субъединиц ( α и β). В состав многих гормонов человека, таких как ЛГ, ФСГ и ТТГ (гликопротеины), входит α-субъединица. β-субъединица специ- фична только для ХГЧ, определение которого и проводят с це- лью диагностики беременности, ее осложнений и др. ХГЧ продуцирует ткань трофобласта. Выявление ХГЧ в моче и плазме крови служит основой теста на беременность. ХГЧ в крови определяют уже через 24 ч после имплантации оплодотворенной яйцеклетки при концентрации 5 МЕ/л. 25 Физиологическая роль ХГЧ заключается в стимуляции син- теза прогестерона желтым телом на ранних стадиях беремен- ности. При нормально протекающей беременности содержание ХГЧ удваивается каждые 2–3 сут. и на день первой пропущен- ной менструации составляет 50–100 МЕ/л. Максимальный уро- вень ХГЧ (30 000–100 000 МЕ/л) отмечают на 60–80-е сут. пос- ле последней менструации, после чего происходит снижение его концентрации до 5000–10 000 МЕ/л на 120-е сут. Эта кон- центрация ХГЧ в крови беременной сохраняется вплоть до ро- доразрешения. Для диагностики беременности используют качественный анализ ХГЧ – рутинный тест на беременность. Количественное определение проводят в следующих случаях: • Подозрение на эктопическую беременность. • Подозрение на маточную беременность, несмотря на от- рицательный рутинный тест. • Угроза прерывания беременности. |