Акушерство. Акушерство 1ч. Т. Г. Шевченко медицинский факультет Кафедра хирургических болезней с циклом акушерства и гинекологии акушерство часть i физиологическое и патологическое акушерство учебное пособие
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях Моменты био- механизма родов Описание 1 Внутренний поворот ягодиц. Первая точка фиксации: подвздошная кость плода – нижний край лонного сочленения 2 Сгибание в пояснично-крестцовом отделе по- звоночника 3 Внутренний поворот плечиков. Вторая точка фиксации: граница верхней и средней трети плечевой кости плода – нижний край лонного сочленения 4 Сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника 5 Внутренний поворот головки. Третья точка фиксации: подзатылочная ямка – нижний край лонного сочленения 6 Сгибание и рождение головки. Головка прорезывается малым косым размером 57 • При извлечении плода наиболее опасное осложнение – чрезмерное разгибание головки, вследствие чего возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового на- мета. • Неблагоприятный для плода прогностический признак – развитие слабости родовой деятельности. Использование для стимуляции родовой деятельности окситоцина или ПГ опасно, так как может спровоцировать развитие дополнительных ос- ложнений (нарушение маточно-плацентарного кровообраще- ния). • Возможны осложнения у матери – затяжные роды, трав- мы родовых путей, послеродовые септические заболевания. Ведение родов Роды через естественные родовые пути должен вести толь- ко врач, имеющий опыт ведения родов в тазовом предлежании плода и способный оказать пособие при их осложнении. I период родов: • мониторный контроль состояния плода, аускультация пло- да в родах каждые 30 мин; • оценка сократительной деятельности матки; • ведение партограммы; • своевременное обезболивание и введение спазмолитичес- ких препаратов; • своевременная диагностика осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики. II период родов: • мониторный контроль; • вутривенное введение утеротонических средств для про- филактики слабости потуг; • ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания. После прорезывания ягодиц приступают к оказанию руч- ного акушерского пособия по Цовьянову. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании Цель: сохранение нормального членорасположения плода и профилактика осложнений (рис. 10). Техника пособия: при прорезывании ягодиц их захватыва- ют обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на при- жатые к животу бедра плода, а остальные пальцы – на поверх- 58 ности крестца. По мере рождения туловища пальцы акушера передвигаются к половой щели (чтобы преждевременно не вы- пали ножки). При этом туловище в соответствии с биомеханиз- мом будет совершать ротационные движения. Туловище плода проходит полость таза в поперечном его размере, в выходе из малого таза ягодицы устанавливаются в прямом размере, рождаясь до пупочного кольца, а затем переходят в тот же косой размер, в котором проходили ягодицы, происходит рож- дение плода до нижнего угла передней лопатки. Последую- щая потуга переводит плечевой пояс в прямой размер выхода таза, переднее плечико подходит под лонную дугу, при этом акушер направляет туловище плода несколько книзу и в сто- рону позиции, рождается передняя ручка. Для рождения зад- ней ручки плод приподнимают вверх и в сторону позиции, при этом рождается задняя ручка. Выведение головки, опу- стившейся на тазовое дно обычно не вызывает затруднений. Если в это время потуги сильны, для освобождения голов- ки достаточно направить ягодицы плода на себя и кверху. При этом головка рождается без какого-либо дополнитель- ного вмешательства. Ручное пособие по Цовьянову при ножном предлежании плода Цель: препятствовать выпадению из влагалища ножек пло- да до полного раскрытия шейки матки и полной готовности родовых путей женщины к прохождению плода (рис. 11). Рис. 10. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании: а – захватывание туловища плода; б – по мере рождения туловище пропускают между руками а б 59 Техника пособия: при появ- лении во влагалище ножек плода половая щель прикрывается сте- рильной салфеткой и врач ладон- ной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, препятствует во время схваток и потуг преждевременному рож- дению ножек, добиваясь перехода ножного предлежания в смешан- ное ягодичное. Продолжитель- ность пособия определяет врач: оно продолжается до тех пор, пока он не будет уверен, что изгнание плода не встретит пре- пятствия со стороны мягких тканей родовых путей, особен- но шейки матки. Этот момент определяется тем, что ягодицы опус каются до преддверия влагалища и ножки плода проскаль- зывают между пальцами руки акушера, имеется выраженное зияние ануса. При оказании пособия по Цовьянову могут быть ситуации, когда поставленная цель не достигается и ручки запрокиды- ваются, при этом затрудняется выведение головки. В таких случаях применяется классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях. Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях для освобождения ручек и головки плода Цель: освободить и вывести запрокинувшиеся ручки и го- ловку плода. Техника пособия состоит из двух этапов: • выведение плечевого пояса; • выведение головки плода из родовых путей. На первом этапе осуществляется освобождение и вы- ведение ручек плода (рис. 12), при этом необходимо помнить три основных правила: • ручка плода выводится одноименной рукой акушера; • первой выводится задняя ручка со стороны крестцо- вой впадины; • для выведения передней ручки плод поворачивают на 180 ° так, чтобы передняя ручка перешла в заднее положение. Рис. 11.Ручное пособие при ножном предлежании 60 Для освобождения задней ручки врач берет рукой ножки плода у голеностопного сустава и поднимает их высоко кпере- ди и в сторону, противоположную спинке плода, параллельно противоположному паховому сгибу матери. При первой пози- ции, когда спинка плода повернута влево и нужно освободить заднюю правую ручку, врач берет ножки плода в левую руку, а правую вводит во влагалище со стороны крестцовой впа- дины и, идя указательным и средним пальцами по спинке, затем по плечу плода, доходит до локтевого сгиба. От надав- ливания в области локтевого сгиба ручка опускается кзади так, что она совершает умывательное движение. Из влага- лища поочередно рождается локоть, предплечье и кисть. За- тем вторая (передняя) ручка переводится в заднее положение. Для этого извлеченная ручка прижимается к туловищу плода. Четыре пальца каждой руки акушера укладываются на груд- ную клетку плода, большие пальцы располагаются вдоль по- звоночника. Производится поворот плода на 180 ° так, чтобы спинка прошла под лоном. Нижняя, освобожденная ручка пло- да становится верхней, а верхняя, которую предстоит осво- бождать, – нижней. Позиция плода изменилась. Снова аку- шер рукой одноименной позиции захватывает ножки, отводит их к противоположному паховому сгибу. Вторая ручка плода освобождается так же, как и первая, одноименной рукой аку- шера. Второй этап – освобождение головки (рис. 13). Голов- ка выводится по методу Мориссо–Левре–Ляшапель. Плод уса- живается «верхом» на предплечье левой руки акушера, ногтевая фаланга указательного пальца той руки, на которой находится плод, вводится в ротик плода и производится сгибание го ловки. Рис. 12.Классическое ручное пособие по выведению ручек плода Указательный и средний паль- цы правой руки располагают- ся вилообразно на предплечь- ях по бокам шеи плода – это рука влекущая. Направление тракций долж- но способствовать прохож- дению головки по родовым путям. При расположении го- ловки во входе в малый таз – тракции в первой позиции (на носки сидящего акушера), при расположении головки в по- лости таза – тракции во второй позиции (на грудь акушера), при расположении головки на та- зовом дне и образовании точки фиксаций подзатыльем о ниж- ний край лона врач направляет тракции вверх, из половой щели выводятся подбородок, личико, лобик, затем затылок. Рис. 13.Выведение головки плода по Мориссо– Левре–Ляшапель 62 Неправильные положения плода Неправильным положением плода называют такую клини- ческую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки под углом. К неправильным положениям относят поперечные и косые положения. Поперечным положением (situs transversus) называют та- кую клиническую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом, а крупные части плода располо- жены выше гребней подвздошных костей (рис. 14). Косым положением (situs obliquus) называют такую клини- ческую ситуацию, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом, а нижерасположенная крупная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза (рис. 15). Позицию плода при поперечном положении определяют по положению головки: если головка слева – первая позиция, если головка справа – вторая позиция. Вид позиции определяют по спинке: если она обращена кпереди – передний вид, если кзади – задний. Рис. 14.Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид Рис. 15.Косое положение плода. Первая позиция, передний вид 63 Этиология • Чрезмерная (при недоношенной беременности, многово- дии, синдроме задержки роста плода, дряблости мышц перед- ней брюшной стенки, высоком паритете родов) или ограни- ченная (при маловодии, крупном плоде, многоплодии, миоме матки, повышенном тонусе матки при угрозе прерывания бере- менности) подвижность плода. • Препятствия вставлению головки (предлежание или низ- кое расположение плаценты; анатомически узкий таз, в том числе за счет наличия в полости малого таза опухолей матки и придатков; узлы миомы в области нижнего сегмента матки). • Аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, перегородка в ней). • Пороки развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия, синдром каудальной регрессии и др.). Диагностика При поперечном положении плода: • матка поперечно-овальной формы; • дно матки значительно ниже; • предлежащая часть отсутствует. При косом положении плода: • матка косоовальной формы; • головка или ягодицы находятся в одной из подвздошных областей ниже уровня гребня подвздошной кости. Влагалищное исследование во время беременности и в пер- вом периоде родов не дает четких результатов. Исследование следует проводить очень осторожно, так как вскрытие плодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз родов. При влагалищном иссле- довании после излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода (ребра, межреберные промежутки), лопатку, подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки. Окончательный диагноз устанавливают при ультразвуковом исследовании. Течение беременности и родов Беременность протекает без особенностей, но чаще проис- ходят преждевременные роды. При отсутствии медицинской по- мощи роды сопровождаются рядом серьезных и крайне опасных для жизни матери и плода осложнений (раннее излитие вод, вы- падение мелких частей плода, запущенное поперечное положе - 64 ние плода, разрыв матки, кровотечение из половых путей при ано малиях расположения плаценты, смерть матери и плода). Раннее излитие вод происходит в результате чрезмерного на- пряжения нижнего полюса плодного яйца, что обусловлено от- сутствием пояса соприкосновения предлежащей части с нижним сегментом матки и разделения околоплодных вод на передние и задние. При раннем излитии вод роды протекают длительно. Стремительное излитие вод часто приводит к выпадению пупови- ны или ручки плода, вклиниванию плечика плода во вход в ма- лый таз, потере подвижности плода (запущенное поперечное положение). Выпадение пуповины при поперечном положении плода может привести к острой гипоксии и гибели плода. Выпа- дение ручки повышает опасность восходящей инфекции во вре- мя родов. Плод становится совершенно неподвижным в мат- ке; возникает очень опасная ситуация – запущенное поперечное положение плода. Запущенное поперечное положение плода час- то сопровождается вклиниванием во вход таза плечика плода. Таким образом, большая часть плода находится в полости рас- тянутого нижнего маточного сегмента и шейки матки. При за- пущенном поперечном положении плода и продолжающейся ро- довой деятельности возможен разрыв матки (рис. 16). Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются пу- тем самоизворота (evolutio foetus spontanea) или рожде- ния плода сдвоенным туло- вищем (paztus сondupliсatio сorporis). Подобный исход ро- дов возможен как исключение при сильных схватках, глубо- ко недоношенном (масса плода менее 800 г) или мертвом маце- рированном плоде. Механизм самоизворота – головка плода задерживается выше пограничной линии таза, в полость таза вклинивает- ся одно плечико; шея плода Рис. 16. Запущенное поперечное положение плода, выпадение правой ручки, перерастяжение матки, угрожающий разрыв матки 65 резко растягивается и из половой щели рождается плечико, за ним, соскальзывая мимо головки, туловище, таз и ножки плода и, наконец, головка. При родах сдвоенным туловищем первым рождается плечико, затем туловище и головка, вдав- ленная в живот, а далее таз плода и ножки. Ведение беременности и родов Ведение беременности имеет целью своевременное предуп- реждение и устранение тех осложнений, которые могут воз- никнуть при поперечном положении плода. Беременную госпи- тализируют в ОПБ не позже 37 нед. беременности, обследуют. Необходимо предупредить женщину, что о начале схваток или излитии вод нужно немедленно сообщить дежурному вра- чу (акушерке), родоразрешают, как правило, операцией кеса- рева сечения в плановом порядке. Комбинированный наружно-внутренний акушерский пово- рот при поперечном или косом положении плода при одноплод- ной беременности с последующей экстракцией плода за тазо- вый конец противопоказан в связи с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью. Если роженица поступает в родильный дом с запущенным поперечным положением плода вне зависимости от его состоя- ния производят кесарево сечение. Неправильные положения плода, особенно при излитии око- лоплодных вод, влияют на выбор разреза на матке при кесаре- вом сечении. Несмотря на то что поперечный разрез в нижнем маточном сегменте имеет много преимуществ, в 25 % требуется расширение доступа в вертикальном направлении для атравма- тичного извлечения плода. Кроме того, при неправильных по- ложениях плода нижний сегмент матки плохо сформирован. Ин- траоперационный поворот на головку может позволить провести кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным раз- резом, но при излитии вод или маловодии это не представляет- ся возможным. В связи с этим при поперечном или косом поло- жении плода, излитии околоплодных вод и несформированном нижнем сегменте более бережным и оптимальным является про- дольный разрез на матке – «донное» кесарево сечение. Эмбриотомия при запущенном поперечном положении плода или его гибели даже при малых размерах плода неред- ко приводит к разрыву матки. В настоящее время ее не при- меняют. 66 Многоплодная беременность Многоплодная беременность – беременность, при кото- рой в организме женщины развиваются два и более плода. Такие роды называются многоплодными. Встречаемость 0,7–1,5 %. Этиология • возраст матери старше 30 лет; • наследственный фактор (по материнской линии); • высокий паритет; • аномалии развития матки (удвоение); • наступление беременности сразу после прекращения ис- пользования оральных контрацептивов на фоне использования средств для стимуляции овуляции; • экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Классификация По количеству плодов: • двойня; • тройня; • четверня и т. д. Выделяют две разновидности двойни: • двуяйцовую (дизиготную); • однояйцовую (монозиготную). Детей из двуяйцовой двойни, называют двойняшками , а из однояйцовой – близнецами . Двойняшки могут быть как од- ного, так и разных полов, тогда как близнецы – только одно- полыми. Двуяйцовая двойня – результат оплодотворения двух яй- цеклеток, созревание которых, как правило, происходит в те- чение одного менструального цикла как в одном, так и в обоих яичниках. При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, и каждый из них окружен собственной амниотической и хоральной оболочками, межплод- ная перегородка состоит из четырех слоев. Такая двуяйцовая двойня называется бихориальной биамниотической. Частота двуяйцовой двойни (среди двоен) составляет 70 %. При однояйцовой двойне оплодотворяется одна яйцеклет- ка, при этом типе двойни число формирующихся плацент за- 67 висит от срока деления единственной оплодотворенной яйце- клетки. Если деление происходит в течение первых трех суток после оплодотворения, то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодная перегородка, как и при двуяйцовой двойне, состоит из четырех слоев. Такая однояйцовая двойня также называется бихориальной биам- ниотической. Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3–8 сут. после оплодотворения, то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодная перегородка при этом состоит из двух слоев амниона. Такой тип однояйцовой двойни называется монохориальным биамниотическим. При делении яйцеклетки в интервале 8–13 дней после опло- дотворения формируются один хорион и два эмбриона, окру- женные единой амниотической оболочкой, т. е. межплодная перегородка отсутствует. Такая однояйцовая двойня является монохориалъной моноамниотической. Результат деления оплодотворенной яйцеклетки в более поздние сроки (после 13-го дня) – |