Акушерство. Акушерство 1ч. Т. Г. Шевченко медицинский факультет Кафедра хирургических болезней с циклом акушерства и гинекологии акушерство часть i физиологическое и патологическое акушерство учебное пособие
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД Послеродовой (пуэрперальный) период – это период от рож- дения последа до 42 дней. Согласно МКБ-10 послеродовой пери- од длится 42 дня. Классификация послеродового периода: • ранний – 2 часа после родов; • поздний – 42 дня, в течение которых подвергаются об- ратному развитию (инволюции) органы и системы, измененные при беременности и родах. Инволюция наиболее интенсивно происходит в органах ре- продуктивной системы, особенно в матке. В первые 8–12 суток на блюдают самый интенсивный темп обратного развития. В то же время функция молочных желез достигает своего расцвета, что обусловлено лактацией. Факт бывшей беременности и про- изошедших родов можно установить по некоторым изменениям: • на коже «рубцы» беременности; • шейка матки цилиндрической формы; • наружный зев щелевидный; • влагалище более емкое. Половые органы Матка– после родов ее размер соответствует 20 нед., масса примерно 1000 г, дно на 1–2 пальца ниже пупка. В те- 46 чение недели дно матки опускается на 2 см в сутки, масса уменьшается до 500 г, к концу 2-й недели – до 350 г, 3-й – до 250 г, а к концу послеродового периода до 50 г. При физио- логическом течении послеродового периода первые 3–4 дня по- лость матки остается стерильной (протеолитические ферменты и антитоксины уничтожают бактерии), на 2–4-й день обра- зуется грануляционный вал (мелкоклеточная инфильтрация), который предупреждает проникновение микробов в стенку матки. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчи- вается к концу 10-х суток, плацентарной площадки – к концу 3-й недели. Шейка матки обратному развитию подвергается медлен- нее: через 10–12 ч сокращается внутренний зев, который в диа- метре уменьшается до 5–6 см; через 3 суток внутренний зев пропускает один палец, наружный остается почти преж- ним, поэтому канал шейки матки имеет форму воронки. К 10-м суткам внутренний зев практически закрыт, наружный зев смыкается к концу 3-й недели, и только к 13-й неделе оконча- тельно формируется шейка матки. Лохии (от греч. loсhia – роды) – это распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие от- торгающиеся тканевые элементы. В первые 2–3 дня после ро- дов отмечаются выделения кровянистого характера (loсhia rubra), с 3–4-го дня – серозно-сукровичные (loсhia serosa), а с 10-го дня – желтовато-белого цвета с большой примесью лейкоцитов (loсhia alba), к которым постепенно (с 3-й недели) примешивается слизь из шеечного канала. Выделения из матки прекращаются к 5–6-й неделе послеродового периода, приоб- ретая характер выделений до беременности. Маточные трубы приобретают исходный вид к концу вто- рой нед. после родов, исчезают отек и излишнее кровенаполнение. Яичники. Возможно созревание фолликула в конце бе- ременности, но овуляция не происходит в связи с тормо- зящим влиянием гормонов фето-плацентарного комплекса, а после родов – функционирующих молочных желез на гипо- таламо-гипофизарную систему. После прекращения кормле- ния грудью менструации возобновляются. Влагалище становитсяболее емким, складки на стен- ках влагалища менее выраженны. От девственной плевы оста- ются сосочки. 47 Мышцы промежности (нетравмированные) к 10–12-му дню послеродового периода приобретают обычный свой то- нус, восстанавливают функцию. Мышцы передней брюшной стенки восстанавливаются к 6-й нед. послеродового периода. Молочные железы. В молочных железах происходят сле- дующие процессы: • маммогенез – развитие молочной железы; • лактогенез – инициация секреции молока; • галактопоэз – поддержание секреции молока; • галактокинез – удаление молока из железы. Продукция молока увеличивается за счет учащения корм- лений. С момента рождения ребенок должен получать материн- ское молоко в любое время суток по требованию. Секрет молоч- ных желез: • молозиво – в первые 2–3 дня после родов; • переходное молоко – на 3–4-й день лактации; • грудное молоко – в последующие дни. Молозиво – густая желтоватая жидкость с щелочной реак- цией, содержащая молозивные тельца (лейкоциты с эмульгиро- ванными каплями жира или эпителиальные клетки в состоянии жирового перерождения), Ig, белки, жиры, минеральные ве- щества, витамины (особенно много витамина А), ферменты, меньше углеводов, обладает мягким послабляющим эффектом, что способствует своевременному очищению кишечника ново- рожденного от мекония. Грудное молоко – белая жидкость, взвесь мельчайших капелек жира, белков, углеводов, витаминов, ферментов, антител. Лучший вид пищи для ребенка первого года жиз- ни. Различают переднее и заднее молоко. В начале кормле- ния выделяется переднее молоко, которое имеет голубоватый цвет, в нем много лактозы, белка, оно вырабатывается в боль- шом количест ве. В конце кормления вырабатывается заднее молоко насыщенно-белого, иногда желтоватого цвета, в нем больше жира, чем в переднем, что и делает заднее молоко вы- сокоэнергетическим, поэтому нельзя отнимать ребенка от гру- ди преждевременно, необходимо позволить ему высосать все зад нее молоко, чтобы он насытился. Основные условия успешного грудного вскармлива- ния в раннем неонатальном периоде: 48 • не нужно перед каждым кормлением мыть грудь, обраба- тывать соски, особенно с мылом; • прибыванию молока способствует частое прикладывание к груди; • чувство распирания в груди, возникающее в первые не- дели после родов, проходит при частом прикладывании ребенка к груди; • здоровому ребенку достаточно только грудного молока, и нет необходимости давать ему воду; • частота и продолжительность кормлений должны опреде- ляться желанием ребенка; необходимо давать ему возможность сосать, пока сам не отпустит грудь; • следует дать возможность ребенку высосать молоко из од- ной груди, перед тем как дать вторую, для того чтобы он полу- чил достаточно заднего молока, содержащего жиры в высокой концентрации. Сердечно-сосудистая система. Объем циркулирующей крови (ОЦК) после родоразрешения ↓на 13,1 %, объем циркули- рующей плазмы (ОЦП) ↓на 13 %, объем циркулирующих эри- троцитов (ОЦЭ) ↓ на 13,6 %, в связи с тем что после родов ↓вну- трибрюшное давление и кровь депонируется в органах брюшной полости → ОЦК и ОЦП ↑за счет перехода внеклеточной жидкос- ти в сосудистое русло, в то время как ОЦЭ и уровень гемогло- бина остаются сниженными в течение всего послеродового пе- риода. Уровень тромбоцитов ↑ в течение 2 недель после родов, фибринолитическая активность ↑ в первые 1–4 дня послеродо- вого периода и нормализуется в течение одной недели. Мочевыделительная система. Характерна гипотония мочевого пузыря и ↓ его вместимости. За счет гипотонии за- труднено и нарушено мочеиспускание. Клубочковая фильтра- ция и клиренс эндогенного креатинина (увеличенные во время беременности) возвращаются к норме на 8-й неделе после родов. Почечный кровоток ↓ в течение послеродового периода и нор- мализуется к 5–6-й нед. Органы пищеварения. Запоры,возникающиевследствие атонии гладкой мускулатуры ЖКТ, исчезают при рациональ- ном питании и активном образе жизни. Ведение послеродового периода. После родов за женщи- ной устанавливают ежедневное наблюдение (врач, акушерка, медицинская сестра): выясняют жалобы, оценивают общее состояние, измеряют АД, Ps, t тела; наблюдают за состоя- нием наружных половых органов, молочных желез, высотой стояния дна матки, ее консистенцией, характером выделений и физиологических отправлений. При активном ведении после- родового периода здоровые родильницы встают в первые сут- ки после родов, занимаются гимнастикой, соблюдают правила личной гигиены, принимают душ, меняют белье. Питание кор- мящей матери должно быть сбалансированным. Масса тела ма- тери не влияет на успешность лактации. Требования к рациону питания кормящей матери варьируют в достаточно широком диапазоне. Потребность женщины в этот период в белках, жи- рах, углеводах, витаминах и минеральных веществах повыше- на, но если эти потребности в дополнительной энергии и пита- тельных веществах не удовлетворять, синтез грудного молока будет происходить за счет ресурсов матери. Нормально пита- ющаяся женщина накапливает во время беременности необ- ходимые запасы, используемые для компенсации возросших потребностей в первые месяцы лактации. При начальных про- явлениях инфекции у родильницы или новорожденного их пе- реводят в обсервационное отделение. При нормальном течении послеродового периода родильницу и новорожденного выписы- вают на 3-и сутки после родов под наблюдение врача женской консультации. 50 Тазовые предлежания плода Определение – предлежание, прикотором ягодицы и/или ножки/ножка плода являются предлежащей частью. Эпидемиология. Частота возникновения варьирует в преде- лах 3–5 %. Классификация представлена в табл. 16. Таблица 16 Классификация тазовых предлежаний плода Тазовые предлежания плода Ягодичные предлежания Ножные предлежания Чисто ягодичное предлежание (неполное) Смешанное ягодичное предлежание (полное) Непол- ное ножное предлежа- ние Полное ножное предлежа- ние Колен- ное пред- лежание Чисто ягодичное предлежание (неполное) – ножки согну- ты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, пред- лежат только ягодицы плода (рис. 8, а). Смешанное ягодичное предлежание (полное) – ножки согну- ты в тазобедренных и коленных суставах, предлежат стопы и ягодицы (рис. 8, б). Полное ножное предлежание – предлежат обе ножки, разог- нутые в тазобедренных суставах (рис. 8, в). Неполное ножное предлежание – предлежат ягодицы и одна из ножек плода, другая ножка разогнута в тазобедренном и ко- ленном суставе (рис. 8, г). Коленное предлежание – предлежат колени плода. Этиология представлена в табл. 17. Диагностика: • наружное акушерское исследование; • влагалищное исследование; • УЗИ. 51 Таблица 17 Причины возникновения тазовых предлежаний Причины Клинические проявления Органические Сужение таза Аномальная форма таза Пороки развития матки Чрезмерная или ограниченная подвижность плода Многоводие, маловодие Многоплодие Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки Опухоли придатков матки Предлежание плаценты ВПР плода (анэнцефалия, гидроцефалия) Функциональные Дискоординация родовой деятельности Наружное исследование: • высокое стояние дна матки в связи с расположением тазо- вого конца плода высоко над входом в таз; • головка плода (округлая, плотная, баллотирующая) рас- положена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной фор- мы, небаллотирующая предлежащая часть) – над входом в таз, что можно определить пальпаторно; • сердцебиение плода выслушивают выше пупка или (реже) на уровне пупка. Влагалищное исследование во время родов: • при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода; • при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб; • при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягоди- цами прощупывают стопу, по локализации крестца уточняют позицию и вид; • при ножных предлежаниях определяется ножка плода. При тазовом предлежании УЗИ легко выявляет: • вид тазового предлежания (полное, неполное); • предполагаемую массу плода; • количество вод; • локализацию плаценты; • описание пуповины; 52 • аномалии развития плода; • определение степени разгибания головки и запрокидыва- ния ручек; • допплерометрия магистральных сосудов плода. Клинически важно подтверждение тазового предлежа- ния в 36 недель, около 8 % плодов совершают самоповорот на голову и после 36 недель. Течение беременности Особенности течения беременности: • в 2–2,5 раза чаще, чем при головном, обнаруживают ВПР плода; Рис. 8. Варианты тазовых предлежаний: а – чисто ягодичное предлежание, б – смешанное ягодичное предлежание, в – полное ножное предлежание, г – неполное ножное предлежание а в б г 53 • в 2,5–3 раза чаще происходят преждевременные роды, из которых в 35–40 % – при сроке беременности менее 34 нед.; • высокая перинатальная смертность, в 4–5 раз превыша- ющая смертность детей при родах в головном предлежании. При родоразрешении через естественные родовые пути у пер- вородящих женщин с тазовым предлежанием плода перина- тальная смертность повышена в 9 раз. Ведение беременности В женской консультации Для смены тазового предлежания на головное возмож- но применение комплекса гимнастических упражнений в 32– 37 нед. по методу И.Ф. Диканя. Лежа на кровати или на кушет- ке, беременная попеременно поворачивается то на один бок, то на другой и лежит на каждом боку по 10 минут. Процедуру нужно повторить 3–4 раза за один подход, 3–4 раза в день перед едой. После того как головка плода установится над вхо- дом в малый таз, женщина должна лежать на боку, соответ- ствующем спинке плода, и носить бандаж. Госпитализация в сроке 38–39 недель беременности. Тазо- вое предлежание – критерий направления беременных жен- щин в акушерские стационары второго или третьего уровня. В стационаре проводятся: • изучение акушерского анамнеза и экстрагенитальной па- тологии; • УЗИ при тазовом предлежании помимо общеприня- того обследования должно включать определение следующих парамет ров: - аномалии развития плода, - степень разгибания головки плода (согнута, разогнута, нейтральное положение); • пельвиометрия (рентгенологическая, КТ, МРТ) по пока- заниям; • оценка состояния плода (нестрессовый тест и др.); • оценка готовности организма женщины к родам; • прогнозирование родов и выбор акушерской тактики. Показания к выполнению планового КС: • возраст старше 30; • экстрагенитальные заболевания, требующие исключения потуг; • выраженное нарушение жирового обмена; 54 • бесплодие в анамнезе, неблагоприятный исход предыду- щих родов; • беременность после ЭКО; • перенашивание беременности; • пороки развития внутренних половых органов; • сужение размеров таза; • рубец на матке; • разгибание головки плода III степени (по данным УЗИ); • предполагаемая масса плода менее 2500 г или более 3600 г; • при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне; • отказ женщины от родов через естественные родовые пути. Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях (рис. 9, табл. 18) Вставление ягодиц во входе в малый таз происходит меж- вертельной линией в косом или поперечном размерах. Первый момент биомеханизма родов – внутренний пово- рот ягодиц– состоит в том, что при переходе из широкой части таза в узкую ягодицы поворачиваются в прямой размер таза. Поворот ягодиц заканчивается на тазовом дне. Одновре- менно с поворотом передняя ягодица опускается ниже задней, подходит своей подвздошной костью под нижний край лон- ного сочленения, где фиксируется. Вокруг этой точки фиксации происходит второй момент биомеханизма родов. Второй момент – сгибание позвоночника в пояснично- крестцовом отделе и рождение задней ягодицы вслед за кото- рой через вульварное кольцо окончательно рождается передняя ягодица, и плод с выпрямленным позвоночником появляется до пупочного кольца. Ягодицы поворачиваются из прямого в ко- сой размер таза, так как в это время плечики вступают своим биакромиальным размером в косой размер входа в таз и посту- пательными движениями опускаются в полость таза. Третий момент – внутренний поворот плечиков начина- ется при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне установлением плечиков в прямом размере вы- хода таза. Переднее плечико опускается и фиксируется под ло- ном на границе верхней и средней трети. Четвертый момент – сгибание позвоночника в шейно- грудном отделе, в результате чего заднее плечико выкатыва- ется над промежностью, а затем рождается полностью перед- нее плечико и ручка. 55 Пятый момент – внутренний поворот головки. Голов- ка вступает в таз стреловидным швом в поперечном или ко- сом размере, противоположном тому, в котором проходили ягодицы и плечики. При переходе из широкой части в уз- кую головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов устанавливается в прямой раз- мер выхода таза, а опустившаяся головка фиксируется под- затыльем под лоном. Шестой момент – сгибание головки происходит на тазовом дне вокруг точки фиксации подзатылья о нижний край лона. Вначале над промежностью рождается подбородок, лицо, лоб и теменная часть и последним – затылочный бугор. Головка прорезывается малым косым размером. Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располага- ется больше на одной из ягодиц: при первой позиции – на левой ягодице, при второй – на правой. Часто родовая опухоль пере- Рис. 9. Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях: а – вставление ягодиц во входе таза; б – внутренний поворот ягодиц; в – врезывание ягодиц; г – прорезывание ягодиц; д – прохождение плечиков; е – прорезывание головки а б в г д е 56 ходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что про- является отеком мошонки или половых губ. Течение родов • В первом периоде родов в 2–2,5 раза чаще, чем при головном предлежании, возникает преждевременное излитие ОВ, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, дистресс плода. • Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии маточного зева, что объяс- няется меньшими размерами тазового конца плода (особенно при ножных предлежаниях) по сравнению с головкой. • При прохождении плечевого пояса плода и головки через родовой канал при неполном раскрытии могут возникнуть разрывы или спастическое сокращение шейки матки, задержи- вающее рождение головки. • Возможно запрокидывание ручек. • При прохождении головки по родовому каналу наиболее ответственный момент – прижатие пуповины к стенкам ма- лого таза. При задержке рождения головки высок риск асфик- сии и смерти плода. Таблица 18 |