Акушерство. Акушерство 1ч. Т. Г. Шевченко медицинский факультет Кафедра хирургических болезней с циклом акушерства и гинекологии акушерство часть i физиологическое и патологическое акушерство учебное пособие
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
Показания к влагалищному исследованию Проведение влагалищного исследования обязательно: при поступлении в родильный дом, при излитии околоплод- ных вод, по показаниям – при отклонении от нормального те- чения родов. Мониторинг течения родов • Наблюдение: - за общим состоянием роженицы (цветом кожных покро- вов, t °С, АД, Ps, мочеиспусканием, опорожнением прямой кишки); - родовой деятельностью (частотой, силой и продолжитель- ностью схваток); - скоростью раскрытия шейки матки. 36 • Определение характера влагалищных выделений (амнио- тическая жидкость, кровянистые выделения). • Наблюдение за вставлением и продвижением предлежа- щей части плода. • Мониторинг частоты сердечных сокращений плода (ЧССП). Установлена прямая зависимость ЧСС от состояния плода. При нормальном состоянии плода базальная час- тота его сердцебиения сохраняется в пределах нормы и при головном предлежании в среднем составляет 120– 160 ударов в минуту.Дистресс плода может выражаться брадикардией (< 120 уд./мин), тахикардией (> 160 уд./мин), изменением вариабельности или децелерациями. На практике используют два метода мониторинга ЧСС плода: аускульта- ция, кардиотокография (КТГ). Аускультацию проводят в те- чение одной минуты после окончания схватки: в начале пер- вого периода не реже, чем каждые 30 мин; в активной фазе не реже, чем каждые 15 мин. Наиболее информативным ме- тодом является постоянная КТГ. При выраженной болезненности схваток необходимо обез- боливание для поддержания реципрокности сокращения верх- него и нижнего сегментов матки, ликвидации спазма гладко- мышечных волокон с круговой анатомической ориентацией, для предотвращения разрывов шейки матки в родах. Определение динамики раскрытия шейки матки по на- ружным приемам – по контракционному кольцу (признак Шатца–Унтербергера) и высоте стояния дна матки (признак Роговина). ВЕДЕНИЕ ВТОРОГО ПЕРИОДА РОДОВ В этом периоде необходимо наблюдение за общим состоя- нием роженицы, характером родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток, потуг), состоянием матки и плода, продвижением его по родовому каналу, характе- ром выделений из влагалища. Контроль за поступательным дви- жением головки осуществляют, помимо акушерского и влага- лищного исследования, методом Пискачека: пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до встречи с голов- кой плода. Это возможно, если головка плода находится в уз- кой части полости малого таза. ЧСС плода определяют каждые 5 мин или после каждой потуги. 37 Вопрос о выборе оптимальной позиции для рождения ребен- ка остается предметом споров на протяжении веков. При этом наиболее часто сравнивают вертикальные роды (в положении сидя на родовом стуле, на корточках или на коленях) с положе- нием лежа. Последний кокрейновский систематический обзор показал, что при вертикальных родах реже применяется аку- шерское пособие, эпизиотомия, но чаще встречаются разрывы промежности второй степени и патологическая кровопотеря. При удовлетворительном состоянии матери и плода во II пе- риоде родов допустим самостоятельный выбор позы роженицей. Можно предложить ей положение на левом боку, сидя на кор- точках, стоя с использованием опоры. С момента опускания го- ловки на тазовое дно роженица переводится на специальную кровать (кровать-трансформер). Ручное пособие начинают оказывать во время прорезыва- ния головки. Ручное пособие при головном предлежании (защита промежности) 1. Воспрепятствование преждевременному разгибанию го- ловки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующей малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладет ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю ее поверхность, выступа- ющую из половой щели, что задерживает разгибание головки и предупреждает ее быстрое продвижение по родовому каналу. 2. Уменьшение напряжения промежности. Акушер кла- дет правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец – к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер во время потуг осто- рожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая ее к прорезывающей- ся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвра- тить разрывы. 3. Регулирование потуг. После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка по- 38 дошла под лонное сочленение, при возникновении потуги акушер дает роженице указание дышать глубоко, так как во время глубо- кого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими ру- ками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личи- ком плода таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает ее. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рож- дение головки происходило при малом напряжении. 4. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища пло- да. После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачи- вается к правому бедру матери, из второй позиции – к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области ви- сочных костей и щечек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лонное сочленение. Затем акушер левой рукой, ладонь кото- рой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и при- поднимает ее вверх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом про- исходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины и приподнимает туловище кпереди (на живот матери). Туалет новорожденного Через 1 и 5 мин после рождения состояние ребенка оценива- ется по шкале Апгар (табл. 15). Перевязка пуповины по окончании первой минуты поcле рождения (кроме медицинcких показаний – резуc-конфликт, неудовлетворительное состояние новорожденных, требующее помощи врача-неонатолога, в первую очередь детям, нужда- ющимся в АВС-реанимации согласно Приказу МЗ и СЗ ПМР № 256 от 5 июня 2006 г. «Об утвержении методичских рекомен- даций «Первая и реанимационная помощь новорожденным в ро- дильном зале»). Содержимое дыхательных путей ребенка отса- сывается, только если в амниотической жидкости присутствуют частицы мекония или если новорожденному трудно избавиться от выделений из верхних дыхательных путей. Ларингоскопия 39 и интубация должны применяться только в случае нарушения дыхания. Сразу после рождения ребенку необходимо обеспе- чить контакт кожа-к-коже с мамой, с соблюдением всех шагов тепловой цепочки. В случае медицинских показаний, касающих- ся состояния новорожденного, или если мать не может принять новорожденного к себе на живот сразу после рождения, ребен- ка необходимо разместить под источник лучистого тепла. В та- ких случаях, если новорожденный будет находиться под на- гревателем больше 10 минут, необходимо обеспечить контроль температуры, для того чтобы удостовериться, что ребенок не перегрелся. Специфические меры: прикрепление идентифи- кационных полос, назначение витамина К и другие профилак- тические меры – следует принимать, когда ребенок находится с матерью. Другие процедуры для новорожденных (взвешивание, уход за пуповиной, обследование врачом-неонатологом), кроме не- отложных случаев, производятся в родильном зале с соблюде- нием принципов тепловой цепочки. Первородная смазка с кожи ребенка при рождении не стирается. Профилактика гоноблен- нореи должна проводиться 1 % тетрациклиновой мазью (одно- кратное закладывание за нижнее веко) Не рекомендуется использовать раствор нитрата серебра, который может вы- Таблица 15 Определение состояния новорожденного по шкале Апгар Признак Баллы 0 1 2 Сердцебиение Отсутствует Менее 100 в ми- нуту 100– 140 в минуту Дыхание Отсутствует Редкие единич- ные дыхательные движения Хорошее, крик Рефлектор- ная возбуди- мость Нет реакции на раздражение подошв Появляют- ся гримаса или движения Движе- ния, громкий крик Мышечный тонус Отсутствует Снижен Активные движения Окраска кожи Белая или рез- ко цианотичная Розовая, конеч- ности синие Розовая зывать химические конъюнктивиты и болевую реакцию у но- ворожденных. В настоящее время нет исследований, сви- детельствующих об эффективности применения препарата «альбуцид» . Матери должны поощряться к кормлению младен- ца грудью как можно раньше (30 мин – 1 час после рождения), как только ребенок будет выражать готовность и желание, ища грудь. Необходимо принимать следующие меры по предупрежде- нию температурных и калорийных потерь (поддержание теп- ловой цепочки): • поддержание температуры в родильном помещении на уровне 25 °С, без сквозняков; • просушивание ребенка сразу после рождения и удаление мокрого белья для предупреждения потери тепла через испа- рение и проводимость; • сразу после просушивания укладывание ребенка на живот матери в контакте кожа-к-коже для усиления передачи тепла от матери к ребенку; • пеленание (одевание) и надевание на голову ребенка ша- почки во избежание влияния холодного воздуха, а также по- тери тепла путем конвекции и испарения; • обеспечение раннего грудного кормления новорожденного; • обязательное измерение температуры новорожден- ного на 30-й минуте после рождения с занесением данных в исто- рию новорожденного. В случае гипотермии ребенка помещают под источник лучистого тепла, который должен входить в ос- нащение каждой родильной палаты. 41 Роды. III период (последовый). Послеродовой период Течение третьего периода родов Последовый – это период от рождения плода до рождения последа, который продолжается в среднем от 5 до 30 мин. Пос- ле рождения плода резко уменьшается объем матки, несколь- ко минут она находится в состоянии покоя; затем возникают последовые схватки, они безболезненные; кровотечение из мат- ки незначительно или отсутствует; дно матки, как правило, пальпируют на уровне пупка. Отделение плаценты и изгнание последа осуществится за 2–3 последовые схватки, примерно через 5–7 мин после рождения плода. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимает- ся выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки приобре- тают форму песочных часов, так как в нижнем ее отделе нахо- дится отделившийся послед. При появлении потуги происходит рождение последа. Кровопотеря при отделении последа не долж- на превышать 500 мл и в среднем составляет около 250 мл (до 0,5 % массы тела роженицы). После рож- дения последа матка становится плотной, округ лой; располагает- ся симметрично; ее дно находится между пупком и лоном (рис. 3). Ведение третьего периода родов Существуют две тактики веде- ния последового периода: выжида- тельная (физиологическая) и актив- ная. При выжидательной тактике отделение плаценты и рождение последа происходит без какого-ли- бо медикаментозного воздействия или ручного пособия, за счет есте- ственной сократительной активнос- ти матки. При активной тактике Рис. 3. Положение матки в последовом периоде: 1 – до отделения плаценты, 2 – после от- деления плаценты (при- знак Шредера), 3 – после рождения последа 42 используют утеротонический препарат; чтобы ускорить и уси- лить сокращение матки, пересекают пуповину до прекращения пульсации; способствуют рождению последа наружными при- емами. Признаки отделения плаценты 1. Признак Шредера. При отделении плаценты и ее опу- скании в нижний отдел матки происходит поднятие дна мат- ки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпа- ции. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном. 2. Признак Альфельда. Если отделение плаценты произош- ло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели, опустится на 10 см и более. 3. Признак Кюстнера–Чукалова. Происходит втяжение пу- повины во влагалище при надавливании ребром кисти над ло- ном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается (рис. 4). 4. Признак Довженко. Роженице предлагают сделать глу- бокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при выдохе пуповина не втягивается во влагалище. 5. Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуги втягива- ется во влагалище. Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности пере- численных признаков. Для того чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться. Если рождения последа не происходит, то применяют наружные способы вы- деления последа из матки: Рис. 4.Признак отделения плаценты по Кюстнеру–Чукалову: слева – плацента не отделилась; справа – плацента отделилась 43 1. Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного прес- са): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Проис- ходит уменьшение объема брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают поту- житься, происходит рождение по- следа (рис. 5). 2. Выделение последа по спо- собу Креде–Лазаревича (имитация схватки) может быть травматич- ным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, легкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать ее сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает матку кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырех пальцев расположены на задней стенке матки, ла- донь – на ее дне, а большой палец – на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдет рождение последа (рис. 6). Рис. 6. Способ выделения отделившегося последа по Креде–Лазаревичу Рис. 7.Способ выделения отде- лившегося последа по Гентеру Рис. 5.Способ выделения отделившегося последа по Абуладзе 44 3. Выделение последа по способу Гентера (имитация родо- вых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу проис- ходит постепенное рождение последа (рис. 7). Если признаки отделения плаценты отсутствуют в тече- ние 30 минут после рождения плода, показано обезболивание с последующим ручным отделением плаценты и выделением последа. Одной рукой акушер придерживает дно матки, дру- гую руку, одетую в длинную перчатку, вводит в полость матки и аккуратно отделяет от ее стенок плаценту. Затем акушер удаляет послед и производит легкий массаж матки через пе- реднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения. Активное ведение III периода включает: • введение окситоцина (10 МЕ в/м), вызывающего сокраще- ние матки, в среднюю треть передней поверхности бедра в пер- вую минуту после рождения ребенка; • рождение плаценты путем контролируемой тракции за пу- повину; • массаж матки после рождения плаценты. Контролируемое потягивание за пуповину осуществляется следующим образом: накладывают зажим на пуповину вблизи промежности и берут его в одну руку, другую руку распо- лагают над лобком и стабилизируют матку, оказывая на нее контрдавление во время контролируемой тракции, пуповину держат в состоянии легкого натяжения и ожидают сокращения матки (2–3 минуты); во время сокращения матки осторожно потягивают за пуповину вниз для рождения плаценты; если за 30–40 секунд контролируемого потягивания за пуповину не происходит рождения плаценты, необходимо прекратить тя- нуть за пуповину, удерживать ее слегка натянутой и ожидать следующей схватки, во время следующего сокращения повто- рить потягивание за пуповину, одновременно оказывая контр- давление над лобком. Сразу после появления плаценты взять ее двумя руками и аккуратно провернуть, скручивая плодные оболочки в жгут, слегка потянуть для завершения ее рожде- ния. Сразу после рождения последа проводят массаж матки через переднюю брюшную стенку пока матка не сократится. Контроль за тонусом матки проводят каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа, затем каждые четыре часа в течение 24 часов после родов. 45 Активное ведение третьего периода родов имеет ряд преиму- ществ: уменьшает общую кровопотерю, сокращает число слу- чаев послеродовой кровопотери объемом свыше 500 мл, а также случаев низкого уровня гемоглобина у родильниц, сокращает общую продолжительность третьего периода родов, исключает необходимость в терапевтическом введении окситоцина. После рождения последа необходимо убедиться в целост- ности плаценты, обратив внимание на патологию (инфарк- ты, гематомы, добавочные дольки, прикрепление пуповины, патологию сосудов пуповины). При подозрении на дефект плаценты показано ручное обследование матки. Далее произ- водят осмотр мягких тканей родовых путей, обнаруженные разрывы ушивают. После рождения последа наступает после- родовой период, роженицу называют родильницей. В тече- ние раннего пос леродового периода (2 часа после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Не- обходимо следить за ее общим состоянием, состоянием мат- ки, величиной кровопотери. Через 2 часа родильницу перево- дят в послеродовое отделение. |