Акушерство. Акушерство 1ч. Т. Г. Шевченко медицинский факультет Кафедра хирургических болезней с циклом акушерства и гинекологии акушерство часть i физиологическое и патологическое акушерство учебное пособие
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
ПРИДНЕСТРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Т.Г. ШЕВЧЕНКО Медицинский факультет Кафедра хирургических болезней с циклом акушерства и гинекологии АКУШЕРСТВО Часть I ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО Учебное пособие Тирасполь 2019 А44 УДК 618.2/.7(075.8) ББК Р716.1я73 А44 Составители: Л. Н. Азбукина, д-р мед. наук, проф. В. Э. Середа, ассистент О. О. Марц, ассистент И. М. Братух, ассистент Н. Н. Ячикова, ассистент Рецензенты: И. Ф. Гарбуз, д-р. мед. наук, проф. О. С. Чебан, канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог высшей кате- гории, зав. Центром репродуктивного здоровья и планирования семьи ГУ «РЦМиР» Акушерство. Часть 1. Физиологическое и патологическое акушерство: учебное пособие для студентов медицинских вузов / сост.: Л. Н. Азбукина, В. Э. Середа, О. О. Марц, И. М. Братух, Н. Н. Ячикова. – Тирасполь: Изд-во Приднестр. ун-та, 2019. – 76 с. – (в обл.) В пособие включены темы практических занятий по физиоло- гическому акушерству. Освещены вопросы этиологии, патогенеза, современных классификационных подходов, диагностики, такти- ки ведения беременности и родов. Предназначено для студентов IV–VI курсов медицинских вузов и факультетов. Будет полезно врачам-интернам, специализирую- щимся по направлению «Акушерство и гинекология». УДК 618.2/.7(075.8) ББК Р716.1я73 Рекомендовано Научно-методическим Советом ПГУ им. Т.Г. Шевченко © Азбукина Л.Н., Середа В.Э., Марц О.О., Братух И.М., Ячикова Н.Н., составление, 2019 3 Список сокращений АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АЛТ – аланинаминотрансфераза АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АСТ – аспартатаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВП – врастание плаценты ВПР – врожденные пороки развития ГШ – геморрагический шок ДАД – диастолическое артериальное давление ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КОС – кислотно-основное состояние КС – кесарево сечение КТ – компьютерная томография КТГ – кардиотокография ЛГ – лютеинизирующий гормон МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография ОАА – отягощенный акушерский анамнез ОВ, ОПВ – околоплодные воды ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОЦК – объем циркулирующей крови ОЦП – объем циркулирующей плазмы ОЦЭ – объем циркулирующих эритроцитов ПГ – простагландины ПОНРП – преждевременная отслойка нормально располо- женной плаценты ПР – преждевременные роды ПЭ – преэклампсия РДС – респираторный дистресс-синдром САД – систолическое артериальное давление СЗРП – синдром задержки развития плода СПИД – синдром приобретенного иммунного дефицита ТТГ – тиреотропный гормон УЗИ – ультразвуковое исследование ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ХГЧ – хорионический гонадотропин человека ЦНС – центральная нервная система ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений ЩФ – щелочная фосфатаза ЭКГ – электрокардиография ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение HELLP-синдром (аббр. от англ.: H – hemolysis – гемолиз, EL – elevated liver enzymes – повышение активности ферментов печени, LP – low platelet сount – тромбоцитопения) – вариант тяжелого течения преэклампсии, характеризующийся наличи- ем гемолиза эритроцитов, повышением уровня печеночных фер- ментов и тромбоцитопенией 5 Структура и организация работы акушерского стационара Трехуровневая система оказания акушерской стационарной медицинской помощи Современные подходы к организации многоуровневой системы оказания медицинской помощи были определе- ны в приказе Министерства здравоохранения и социаль- ной защиты Приднестровской Молдавской Республики № 317 от 15.06.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». С целью оказания доступной и качественной медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в после- родовом периоде организации родовспоможения разделены на уровни, позволяющие обеспечивать дифференцированный объем медицинского обследования и лечения в зависимос- ти от срока беременности, состояния беременной/роженицы и новорожденного, степени риска возникновения осложнений, с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обес печенности квалифицированными кадрами организаций здравоохранения. Уровни организаций родовспоможения: 1-й уровень – медицинская помощь женщинам с минималь- ным риском в период беременности и с физиологическими ро- дами в срок (38–41 неделя), уход за новорожденным с массой при рождении 2500 г и более. На этом уровне предусматривает- ся родильный зал для физиологических родов. 2-й уровень – медицинская помощь женщинам с умеренным риском в период беременности и при родах на 32–37-й неделе, уход за новорожденными с массой 2000–2500 г. На этом уровне предусматриваются родильные отделения, отделение патологии беременных, отделение реанимации для новорожденных с мас- сой от 2000 г. 3-й уровень – медицинская помощь женщинам с высоким риском в период беременности и при родах на 28–32-й не- деле, уход за новорожденным с массой при рождении ниже 6 2000 г. На этом уровне дополнительно к родильному отделению предусматриваются отделения патологии беременных, анесте- зиологии и реанимации для беременных, родильниц, рожениц и для новорожденных; патологии новорожденных, а также обес печение транспортирования в системе мать–плод (далее – «in utero») и транспортирования недоношенных новорожденных с массой ниже 1500 г и с патологическими состояниями, родив- шихся на других уровнях перинатальной службы. В случае необходимости беременная женщина, роженица, ро- дильница должна быть госпитализирована в организацию родо- вспоможения соответствующего уровня согласно критериям риска. При госпитализации беременная, роженица, родильница предоставляет: • обменную карту; • направление-выписку, выданное врачом акушером-гине- кологом по месту жительства, центром репродуктивного здо- ровья и планирования семьи, перинатальным центром или жен- ской консультацией; • документ, удостоверяющий личность. Структура и организация работы акушерского стационара Стационар родильного дома, или акушерский стацио- нар, включает следующие основные подразделения: • приемно-пропускной блок; • физиологическое (I) акушерское отделение; • обсервационное (II) акушерское отделение; • отделения для новорожденных в составе I и II акушерских отделений; • послеродовое отделение; • отделение патологии беременных. Устройство приемно-пропускного блока родильного дома: • приемная (вестибюль); • фильтр; • смотровые комнаты (для физиологического и обсервацион- ного отделений). Беременная или роженица, поступая в приемную (ве- стибюль), снимает верхнюю одежду, переобувается и про- ходит в помещение фильтра. В фильтре дежурный врач ре- шает, в какое отделение родильного дома (физиологическое или обсервационное) ее направить. Для правильного решения этого вопроса врач собирает подробный анамнез. В физио- 7 логическое отделение и отделение патологии беременных на- правляют женщин, не имеющих никаких признаков инфекции и не имевших дома контакта с инфекционными больными. На- правлению в обсервационное отделение подлежат беременные и роженицы, у которых установлено: 1. Лихорадочное состояние (температура тела 37,6 ° С и выше без других клинически выраженных симптомов). 2. Длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 18 часов и более до поступления в стационар). 3. Инфекционная патология: • воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, бессимптомная бактериурия – 10 5 КОЕ/мл мочи и более); • воспалительные заболевания другой локализации (хрони- ческий бронхит в стадии обострения, пневмония, отит и др.); • острые респираторные заболевания (грипп, ангина и др.); • кожные заболевания инфекционной этиологии; • инфекционные процессы родовых путей (кольпит, церви- цит, кондиломы); • инфекции с высоким риском внутриутробного и/или ин- транатального заражения плода и высокой эпидемиологической опасностью для медицинского персонала (ВИЧ-инфекция, си- филис, вирусные гепатиты В, С, Д, гонорея); • инфекции с высоким риском внутриутробного и/или ин- транатального заражения плода и меньшей эпидемиологичес- кой опасностью для медицинского персонала (токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, генитальный герпес и т. п.); • туберкулез (закрытая форма любой локализации при от- сутствии специализированного стационара). Беременных и ро- жениц с открытой формой туберкулеза госпитализируют в спе- циализированные родильные дома (отделения), при отсутствии таковых – в боксы или изоляторы обсервационного отделения с последующим переводом после родов в противотуберкулез- ный диспансер. 4. Внутриутробная гибель плода. 5. Медицинские и социальные показания к прерыванию бе- ременности во втором триместре. 6. Злокачественные новообразования. 7. Аномалии развития плода, выявленные во время бере- менности (при отсутствии специализированного стационара). 8 8. Роды вне лечебного учреждения (в течение 24 часов после родов). 9. Отсутствие обследования и медицинской документации. После того как установлено, в какое отделение должна быть направлена беременная или роженица, акушерка перево- дит женщину в соответствующую смотровую (I или II акушер- ского отделения), занося необходимые данные в «Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц» и заполняя пас- портную часть истории родов. Затем акушерка вместе с дежур- ным врачом проводит общее и специальное акушерское обследо- вание: взвешивает, измеряет рост, определяет размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки над лобком, положение и предлежание плода, выслушивает его сердцебие- ние. Дежурный врач проверяет данные акушерки, знакомится с обменной картой, собирает подробный анамнез, определяет наличие и характер родовой деятельности у роженицы. Все данные обследования врач заносит в соответствующие разделы истории родов. После обследования производят санитарную об- работку роженицы. Объем обследований и санитарной обработ- ки в смотровой регламентируется общим состоянием женщины и периодом родов. Из смотровой I физиологического отделения роженицу переводят в родовую палату этого же отделения, а беременную – в отделение патологии беременных. Из смот- ровой обсервационного отделения всех женщин направляют только в обсервационное. I акушерское (физиологическое) отделение Включает в себя санитарный пропускник, входящий в сос тав общего приемно-пропускного блока, родильный блок, после- родовые палаты для совместного пребывания матери и ребен- ка, выписную комнату. Родильный блок состоит из индивидуальных родиль- ных залов, операционного блока (большая операционная, предоперационная, наркозная, малые операционные, поме- щения для хранения крови, переносной аппаратуры и др.). В родильном блоке также размещают кабинеты для медицин- ского персонала, буфетную, санитарные узлы и другие под- собные помещения. В индивидуальном родильном зале врач и акушерка устанавливают тщательное наблюдение за ро- женицей: фиксируют общее состояние, частоту и продолжи- тельность схваток; регулярно выслушивают сердцебиения 9 плода, измеряют артериальное давление. Все данные за- носят в историю родов. Каждой женщине разрешен выбор лица, осуществляющего ее психоэмоциональную поддерж- ку во время родовой деятельнос ти; этим лицом может быть муж, партнер или кто-то один из близких членов семьи. При контроле за родовым процессом возникает необходи- мость влагалищного исследования. По существующему поло- жению влагалищное исследование должно обязательно про- водиться дважды: при поступлении роженицы и сразу пос ле излития околоплодных вод. В других случаях эту манипуля- цию следует проводить по показаниям и письменно обосно- вывать в истории родов. В светлых и просторных индивидуальных родильных залах специальные кровати (кровати-трансформеры) следует разме- щать ножным концом к окну с таким расчетом, чтобы к каждой из них был свободный подход. В индивидуальных родильных залах надо соблюдать температурный режим на уровне 25 °С, без сквозняков. Нормальные роды при неосложненной беремен- ности принимает акушерка (под контролем врача), а все пато- логические роды, в том числе и роды при тазовом предлежании плода, – врач. В родильном зале родильница находится 2 ч после нормаль- ных родов (опасность кровотечения), затем ее вместе с ребенком переводят в послеродовое отделение для совместного или раз- дельного пребывания. II акушерское (обсервационное) отделение Представляет собой в миниатюре самостоятельный родиль- ный дом с соответствующим набором помещений, выполняю- щий все возложенные на него функции. Каждое обсервационное отделение имеет приемно-смотровую часть, индивидуальные родильные залы, послеродовые палаты, операционную, мани- пуляционную, буфет, санитарные узлы, выписную комнату и другие подсобные помещения. В обсервационном отделении оказывают медицинскую по- мощь беременным, роженицам, родильницам и новорожден- ным с заболеваниями, которые могут являться источниками инфекции и представлять опасность для окружающих. Послеродовое отделение Послеродовое отделение имеет в своем составе палаты для совместного пребывания родильниц и новорожденных, 10 процедурную, бельевую, санитарную, комнаты гигиены с ду- шем, туалет. Палаты в послеродовом отделении должны быть светлыми, теплыми и просторными. Окна с большими фрамугами для хо- рошего и быстрого проветривания комнаты следует открывать не реже 2–3 раз в день. В каждой палате надо размещать не бо- лее 3–4 коек. В послеродовом отделении должны быть выделены маленькие (на 1–2 койки) палаты для родильниц, перенесших операции, с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, потерявших ребенка в родах и т. п. В послеродовом отделении следует соблюдать цикличность при заполнении палат, т. е. од- новременное размещение в них родильниц «одного дня», с тем чтобы в срок их одновременно можно было выписать и про- вести санитарную обработку освободившейся палаты. В насто- ящее время в большинстве родильных домов принято актив- ное ведение послеродового периода: раннее вставание здоровых родильниц после неосложненных родов, занятия лечебной гим- настикой, самостоятельное выполнение родильницами гигие- нических процедур (в том числе туалета наружных половых органов). При появлении малейших признаков заболевания ро- дильницы (как и новорожденные), которые могут стать источ- ником инфекции и представлять опасность для окружающих, подлежат немедленному переводу во II (обсервационное) аку- шерское отделение. После перевода родильницы и новорожден- ного в обсервационное отделение палату дезинфицируют. Отделение патологии беременных В отделение патологии беременных женщины обычно посту- пают через смотровую I акушерского отделения, при наличии признаков инфекции – через смотровую обсервационного от- деления в изолированные палаты. В отделение патологии госпи- тализируют беременных с экстрагенитальными заболеваниями (сердца, сосудов, крови, почек, печени, эндокринных желез, желудка, легких и др.), с осложнениями беременности (пре- эклампсия, угроза прерывания беременности, плацентарная дисфункция и др.), с неправильным положением плода, с отяго- щенным акушерским анамнезом. В этом отделении обычно есть кабинет функциональной диагностики, оснащенный аппарата- ми для оценки состояния беременной и плода (КТГ, ЭКГ, аппа- рат ультразвукового сканирования и др.). При отсутствии соб- ственного кабинета беременных обследуют в общебольничных отделениях функциональной диагностики. Для лечения приме- няют современные лекарственные средства. Большое значение имеет организация рационального питания и лечебно-охрани- тельного режима. Из отделения патологии беременную в зави- симости от срока либо выписывают, либо переводят в родиль- ное отделение для родоразрешения. 12 Таз с анатомической и акушерской точки зрения. Плод как объект родов Костный таз имеет большое значение в акушерстве. Он обра- зует родовой канал, по которому происходит продвижение пло- да. Строение женского таза отличается от мужского (табл. 1). Таблица 1 Различия в строении женского и мужского таза Признак Женский таз Мужской таз Строение Низкий, широкий, объемный Высокий, узкий, небольшого объема Плоскость входа Поперечно-овальной формы Форма карточно го сердца Лобковый симфиз Короткий Длинный Крестец Широкий Узкий Крестцовая впадина Умеренно вогнута Значительно вогнута Полость малого таза Приближается к ци- линдру Приближается к цилиндру, ворон- кообразно сужается книзу Лобковый угол 90–100 ° 70–75 ° Копчик Меньше кпереди Больше кпереди Седалищные кости Параллельны друг другу Сходятся Таз с анатомической точки зрения Таз (pelvis) взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно со- единенных друг с другом (табл. 2, 3). Тазовая, или безымянная, кость (os сoxae, os innominatum) (рис. 1) состоит до 13–16 лет из трех костей, соединенных хрящами в области вертлуж- ной впадины (aсetabulum): подвздошной (os ileum), седалищной (os isсhii) и лобковой (os pubis). После наступления полового со- зревания происходит окостенение хрящевых соединений с об- 13 Таблица 2 Соединения костей таза Название С уставные поверхности Связочный аппарат Вид сустава, ось движения Функции Крестцово-под - вздошный сустав Ушковидные по - верхности подвздош - ной кости и крестца Передняя и задняя крестцово-подвздош - ные связки, межкост - ная крестцово-под - вздошная связка, подвздошно-пояснич - ная связка Плоский, многоосный, малоподвижный Движения от - сутствуют Лобковый симфиз Симфизиальные по - верхности лобковых костей, покрытые хрящом и соединен - ные волокнисто-хря - щевым межлобко - вым диском, внутри которого расположена щелевидная полость. Верхняя лобковая связка, дугообразная связка лобка, перед - няя лобковая связка (связка Лушка), зад - няя лобковая связка Полусустав, малоподвижный Движения отсутствуют, но к концу бере - менности и родам способен к растя - жению, тем са - мым увеличивая размеры таза 14 Таблица 3 |