Акушерство. Акушерство 1ч. Т. Г. Шевченко медицинский факультет Кафедра хирургических болезней с циклом акушерства и гинекологии акушерство часть i физиологическое и патологическое акушерство учебное пособие
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
Определение даты дородового отпуска, его продолжительности при нормальных и патологических родах Порядок выдачи листка о нетрудоспособности по бере- менности и родам регламентирован Приказом Министерства здравоохранения и социальной защиты Приднестровской Мол- давской Республики № 541 от 6.11.2009 г. «Об организации экс- пертизы временной нетрудоспособности» (П: 53, 54, 57, 58). 1. Листок о нетрудоспособности по беременности и родам вы- дается врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии – фельдшером. Выдача листка о нетрудоспособности по беременнос- ти и родам производится в 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов). 2. При многоплодной беременности листок о нетрудоспособ- ности по беременности и родам выдается в 28 недель беремен- ности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов). 3. При осложненных родах листок о нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 16 ка- лендарных дней лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды. 4. При родах, наступивших в период от 28 до 30 недель беременности, листок о нетрудоспособности по беременнос- ти и родам выдается лечебно-профилактическим учреждени- ем, где произошли роды, сроком на 156 календарных дней. Диагностика позднего срока беременности и даты родов: • по дате последней менструации: для вычисления срока родов нужно от даты последней менструации отнять 3 кален- дарных месяца и прибавляют 7 дней (правило Негеле). • по овуляции: при известной дате зачатия для вычисления срока родов нужно отнять 3 месяца и 7 дней (модификация правила Негеле) или прибавить 266 дней (38 нед.). • по первой явке в женскую консультацию. • по дате первого шевеления: для определения срока родов у первородящих к дате первого шевеления плода (20 нед.) при- бавляют 20 недель, у повторнородящих – к дате первого шеве- ления (18 нед) прибавляют 22 нед. • по дате дородового отпуска, который начинается в 30 нед. беременности. • по данным ультразвуковых исследований, проведен- ных в разные сроки беременности. • по высоте стояния дна матки, окружности живота, определяемых при объективном исследовании. Характерным диагностическим тестом служит определение предлежащей го- ловки плода, возможное при сроке беременности более 25 нед. Для быстрого подсчета срока беременности и родов выпус- кают специальные акушерские календари. 27 Физиологические роды. I, II период. Течение, ведение. Механизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания Роды – сложный многозвеньевой безусловный рефлектор- ный акт, направленный на изгнание плода с последом (плацен- та, плодовые оболочки, пуповина) из полости матки после до- стижения плодом жизнеспособности. Физиологические роды – это роды одним плодом в сроке 37–41 нед беременности, которые начались спонтанно, проте- кали без осложнений, без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый доношенный ребенок в затылоч- ном предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии. Средняя продолжительность физиологических родов со- ставляет 7–12 (до 18) ч. Роды, продолжающиеся менее 6 часов, называют быстрыми, а 4 и менее – стремительными или штур- мовыми. Если продолжительность превышает 18 часов, роды считаются затяжными. Быстрые, стремительные и затяжные роды являются патологическими, так как чреваты травмами плода, родовых путей; кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах и другими осложнениями. Причины наступления родов Для объяснения причин наступления родовой деятельности было выдвинуто много теорий, ни одна из которых не устано- вила истинную причину начала родов. Современные причины наступления родов связаны со многими факторами. Изменения соотношения гормонов и биологически актив- ных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько эта- пов. Первый этап. Зрелость гормональной регуляции пло- да – ↑плодного кортикотропина в крови матери → ↑содержание эстрадиола → ↓прогестерона, ↓хориогонадотропина и ↓плацен- тарного лактогена. Выделяющийся перед родами у плода окси- тоцин действует аналогично окситоцину матери. Перед родами 28 ↑уровень мелатонина в крови у плода → ↓у матери → форми- руется эстрогенный фон в организме беременной. Второй этап. Изменение гормонального статуса в матке – ↑синтеза эстрогенов на фоне ↓уровня прогестерона, блокирую- щего сокращение мышц матки. Под действием эстрогенов про- исходят следующие изменения: • ↑кровоток в миометрии; • ↑синтез сократительных белков миометрия; • ↑синтез энергетических соединений и утеротонических простагландинов; • ↑чувствительность клеток миометрия к раздражению; • в матке формируется группа клеток, в которых первич- но возникает возбуждение, распространяющееся затем на всю матку – водитель ритма («пейсмекер»), который располагает- ся в дне матки, ближе к правому углу. Третий этап. Синтез утеротонических соединений – простагландинов, окситоцина – основных факторов, обеспе- чивающих развитие родовой деятельности (местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные и деци- дуальная оболочки). Простагландины: • стимулируют образование на мембране α-адренорецепто- ров и рецепторов к другим утеротоническим соединениям (аце- тилхолину, окситоцину, серотонину); • обеспечивают автоматические сокращения матки (схват- ки); • угнетают продукции окситоциназы. Окситоцин: • синергист ацетилхолина и простагландинов; • регулятор сократительной деятельности матки. Серотонин: • ↑действие ацетилхолина; • способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Кинины: • ↑сократительную способность матки; • ↑скорость кровотока в матке. Гистамин: • способствует выработке гипофизом окситотических ве- ществ. 29 На фоне этих гормональных соотношений формируется «ро- довая доминанта» – единая динамическая система, объединя- ющая высшие центры регуляции (центральную и вегетативную нервную систему, гормональную регуляцию) и исполнительные органы (матку, фетоплацентарный комплекс). Перед началом ро дов постепенно ↑тормозные процессы в коре боль- шого мозга и ↑возбудимость подкорковых структур, ↑возбуди- мость периферических отделов нервной системы. Адренерги- ческая иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках в теле матки, холинергическая иннерва- ция – в циркулярно расположенных мышечных волокнах, нахо- дящихся преимущественно в нижнем сегменте матки. Под влия- нием медиаторов симпатической нервной системы (норадреналина и адреналина) происходит сокращение продольно расположен ных мышечных пучков в теле матки при одновременном расслаблении циркулярно расположенных пучков в нижнем сегменте. В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной сис- темы происходит возбуждение центра парасимпатической нерв- ной системы. Под влиянием медиатора парасимпатической нерв- ной системы (ацетилхолин) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных, после сокращения матки (схватки) наступает период полного ее расслабления (пау- за между схватками, во время которой происходит восстановле- ние сократительных белков миометрия). Во время каждой схват- ки в мускулатуре матки происходят три процесса: • контракция – сокращение мышечных волокон матки; • ретракция – взаимное смещение волокон относительно друг друга; • дистракция – растяжение циркулярных мышечных во- локон. Сокращение мышц тела матки (контракция и ретракция) приводит к раскрытию внутреннего зева, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева (дистракция). Предвестники родов • перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, отклонение при ходьбе головы и плеч назад («гордая поступь»); • прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз за счет сглаживания надвлагалищной части шейки матки, во- влеченной в развертывание нижнего сегмента матки, вслед- ствие чего происходит опущение дна матки; 30 • выпячивание пупка; • возбудимость или, наоборот, состояние апатии, «приливы» к голове; • снижение массы тела беременной на 1–2 кг (за 2–3 дня до родов); • понижение двигательной активности плода; • появление в области крестца и нижней части живота нере- гулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообраз- ного характера; • слизисто-сукровичные выделения из влагалища (секрет желез шейки матки) – так называемая слизистая пробка; • шейка матки перед родами становится зрелой. Степень зрелости шейки матки определяют по шкале E. Bishop (табл. 10). Таблица 10 Степень зрелости шейки матки по E. Bishop Признак Баллы 0 1 2 Положение шей- ки матки по отно- шению к крестцу Кзади Кпереди Срединное Длина шейки матки Более 2 см 1–2 см Менее 1 см или сглажена Консистенция шейки матки Плотная Размягчена, но в области внутрен- него зева уплотнена Мягкая Открытие наружного зева Наруж- ный зев закрыт, пропуска- ет кончик пальца Цервикальный ка- нал проходим для одного пальца, но определяется уплотнение в облас- ти внутреннего зева Больше од- ного пальца, при сглажен- ной шейке – более 2 см Расположение предлежащей части Над вхо- дом Слегка прижата ко входу в малый таз Прижата (ма- лым сегмен- том) ко вхо- ду в малый таз Примечание. До 5 баллов – незрелая; 6–7 – недостаточно зре- лая; 8 баллов и более – зрелая. 31 Прелиминарный период При доношенной беременности появляются нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности боли схваткообраз- ного характера внизу живота и в поясничной области, далее наблюдается усиление и учащение болей и переход в регуляр- ные родовые схватки, иногда прелиминарные боли прекраща- ются и возобновляются через сутки и более. При влагалищном исследовании шейка матки зрелая. ПЕРИОДЫ РОДОВ Течение первого периода родов Первый период – период раскрытия шейки матки. Начи- нается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки (10–12 см). Схватки сначала бывают короткими, слабы- ми и редкими (через 15–20 мин). В последующем нарастают их продолжительность, сила и частота. Родовые схватки вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Промежуток от начала одной схватки до начала другой называют маточным циклом. Длительность маточного цикла равна 2–3 мин. Количество ма- точных циклов во время родов составляет 180–300 и более. Раз- личают 3 фазы развития маточного цикла: • начало и нарастание сокращения матки; • повышение тонуса миометрия; • ослабление мышечного напряжения. По мере раскрытия шейки матки происходят истончение и окончательное формирование нижнего сегмента из перешейка и шейки матки. Граница между истонченным нижним сегмен- том и телом матки имеет вид борозды и называется контрак- ционным кольцом. К концу периода раскрытия дно матки на- ходится в подреберье, а контракционное кольцо на 5 пальцев (10 см) выше лонной дуги (признак Шатца–Унтербергера). Ниж- ний сегмент матки плотно охватывает предлежащую головку и составляет внутренний пояс соприкосновения. Околоплод- ные воды условно делят на: • передние – ниже уровня соприкосновения; • задние – выше данного уровня. Прижатие головки плода, охваченной нижним сегментом матки, по всей окружности таза к его стенкам образует наруж- ный пояс прилегания. Он препятствует вытеканию задних вод 32 при нарушении целостности плодного пузыря и излитии око- лоплодных вод. Особенности укорочение и сглаживание шейки матки у пер- во- и повторнородящих женщин: • первородящие – сначала происходит раскрытие внутрен- него зева, укорочение шеечного канала и шейки матки, а затем постепенное растяжение канала шейки матки, укорочение и сгла- живание шейки, закрытый наружный зев начинает раскрываться. • повторнородящие – в конце беременности канал шейки матки проходим для одного пальца вследствие его растяжения предыдущими родами → раскрытие и сглаживание шейки мат- ки происходит одновременно. Эффективность сократительной деятельности матки оценива- ют по скорости раскрытия маточного зева и опускания предле- жащей части в полость малого таза. В связи с неравномерностью процесса раскрытия шейки матки и продвижения плода по родо- вому каналу различают несколько фаз I периода родов (табл. 11). После полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутри- маточного давления разрывается и передние воды изливаются (табл. 12). Таблица 11 Фазы раскрытия шейки матки в первом периоде родов Фаза Размеры Скорость раскрытия Латентная На 3–4 см 0,35 см/ч Активная На 4–8 см 1,5–2 см/ч у первородящих, 2–2,5 см/ч у повторнородящих Фаза замедления На 8–10 см 1–1,5 см/ч Таблица 12 Варианты излития околоплодных вод Вариант Период Преждевременное излитие ОВ До начала родовой деятельности Раннее излитие ОВ После начала родов, но до пол- ного или почти полного открытия шейки матки Своевременное излитие ОВ После полного или почти пол- ного раскрытия шейки матки Запоздалый разрыв плод- ного пузыря. После полного раскрытия шейки матки 33 После полного раскрытия шейки матки наступает период изгнания – II период родов. Течение второго периода родов Второй период – период изгнания. Это время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Пери- од изгнания продолжается у первородящих 30–60 мин, у по- вторнородящих 15–20 мин. К сокращению матки присоеди- няются потуги – сокращение брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна. Под влиянием схваток и потуг сначала предлежащая часть, а затем и весь плод постепенно про- ходят через родовой канал. Предлежащая часть растягивает половую щель, во время потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки, которая вне потуг снова скрывается, половая щель смыкается. Проис- ходит врезывание головки. Если головка не скрывается после прекращения потуг, говорят о прорезывании головки. Голов- ка рождается, при первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй – к левому, за ней рож- дается туловище. Вместе с рождением плода изливаются зад- ние воды. Общая продолжительность первого и второго периодов ро- дов в настоящее время у первородящих составляет в среднем 10–12 ч, у повторнородящих – 6–8 ч. Различия в продолжи- тельности родов у первородящих и повторнородящих отмеча- ют, главным образом, в латентной фазе первого периода ро- дов, тогда как в активной фазе существенных различий нет. Механизм родов – совокупность поступательных движе- ний, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути (табл. 13, 14). Роды в заднем виде затылочного предлежания отличают- ся длительностью, тазовое дно и промежность значительно растягиваются, иногда разрываясь. Длительные роды и повы- шенное давление со стороны родовых путей при максимальном сгибании головки влияют на плод (табл. 14), нередко приводя к его гипоксии, нарушению мозгового кровообращения, цере- бральным поражениям. 34 Таблица 13 Особенности механизма родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания плода Момент родов Затылочное предлежание Передний вид Задний вид Первый Сгибание головки (flexio сapitis) – стреловидный шов в одном из косых размеров плоскости входа. Второй Внутренний поворот го- ловки (rotatio сapitis interna) заканчивается, когда стреловидный шов устанав- ливается в прямом разме- ре выхода, а подзатылоч- ная ямка устанавливается под лонным сочленением. Внутренний пово- рот головки (rotatio сapitis interna) заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, при этом затылок обращен кзади. Третий Разгибание головки (deflexio сapitis) начинается после образования точки фиксации между подза- тылочной ямкой и нижним краем лонного сочленения. Максимальное сгиба- ние головки происхо- дит в плоскости выхода таза после образования первой точки фиксации между границей волосистой части лба и нижним краем лонного сочленения. Четвер- тый Внутренний поворот туловища и наружный по- ворот головки (rotatio trunсi interna seu rotatio сapitis externa) с последующим рождением всего туловища плода. Разгибание головки (deflexio сapitis) начинается после того, как образова- лась вторая точка фикса- ции между подзатылочной ямкой и копчиком. Пятый – Внутренний поворот туловища и наружный по- ворот головки (rotatio trunсi interna seu rotatio сapitis externa) с последующим рождением всего туловища плода. 35 Таблица 14 Характеристика головки плода при переднем и заднем виде затылочного предлежания Признак Затылочное предлежание Передний вид Задний вид Ведущая точка Малый родничок Во входе – малый родни- чок, в полости таза – об- ласть между малым и боль- шим родничком Размеры окружнос ти Малый косой (9,5 см), окружность – 32 см Средний косой (10,5), окружность – 33 см Форма головки Долихоцефалическая Резкая степень долихоце- фалии ВЕДЕНИЕ ПЕРВОГО ПЕРИОДА РОДОВ Положение женщины и ее поведение в первом периоде родов Положение стоя или лежа на боку способствует усилению сократительной активности матки. Наиболее оправданным в пер- вом периоде родов является активное поведение роженицы, что уменьшает болезненность схваток. Для активного ведения применяют специальные кровати – качалки, хороший эффект оказывает применение душа, свободное движение роженицы: хождение, сидение в различных позах. Не рекомендуется ак- тивное поведение в родах, если плодный пузырь цел и головка подвижна над входом в малый таз. |