Ответы. Билет 1 Таз с акушерской точки зрения. Строение женского таза. Тазовое дно. Ультразвуковая пельвиометрия
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Билет 1 Таз с акушерской точки зрения. Строение женского таза. Тазовое дно. Ультразвуковая пельвиометрия. Различают 2 отдела таза: верхний – большой таз и нижний – малый таз. Границей является пограничная линия: спереди – верхний край симфиза и лобковых костей, с боков – дугообразные линии подвздошных костей, сзади – крестцовый мыс. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижними отделами брюшной стенки. Малый таз – задняя стенка состоит из крестца и копчика, боковые – образованы седалищными костями, передняя – лобковыми костями и симфизом. Малый таз состоит из: входа, полость, выход. Различают 4 плоскости малого таза: 1. Вход в полость малого таза Прямой размер - 11 см (расстояние от крестц. мыса до наиболее выдающегося пункта на внутр поверхности лобкового симфиза) Поперечный размер - 13-13,5 см (расст между наиболее отдаленными точками дугообразной линии) Косой размер - 12-12,5 см (правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер — соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка) 2. Широкая часть таза Прямой размер - 12,5 см (от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками) Поперечный размер - 12,5 см (между серединами вертлужных впадин) Косой размер - 13 см (условно) 3. Узкая часть таза Прямой размер - 11 см (от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению) Поперечный размер - 10,5 см (между внутренней поверхностью седалищных остей) 4. Выход из таза Прямой размер - 9,5 см (от верхушки копчика до нижнего края симфиза) Поперечный размер - 11 см (между внутр поверхн седалищных бугров) Размеры таза: distantia spinarum 25–26 см; (между остями подвзд костей) distantia cristarum 28–29 см; (между гребнями) distantia trochanterica 31–32 см; (большие вертелы бедр костей) conjugata externa 20–21 см; (между симфизом и надкрестц ямкой) conjugata diagonalis 12,5–13 см. (между симфизом и мыс крестца. В норме не достежима) Истинная коньюгата = из наружной коньюгаты минус 9 Тазовое дно. Выход таза закрыт снизу мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном. Выделяют - переднюю промежность, часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием и задняя промежность - располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком. Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями: Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется диафрагмой таза Ультразвуковая пельвиометрия включает измерение прямых и поперечных размеров плоскостей полости малого таза и угла лонной дуги за счет комплексного использования абдоминального, трансвагинального и транслабиального датчиков ультразвукового аппарата. Используется для диагностики узкого таза. Особенности лечения дисфункциональных маточных кровотечений в разные возрастные периоды. Ювенильный период 1.Негормональная гемостатическая терапия (при умеренной кровопотере и менструальном возрасте не более 2 лет, отсутствии признаков органической патологии матки и яичников): а) утеротонические препараты дробно (окситоцин) б) кровоостанавливающие средства (глюконат кальция, дицинон, аскорбиновая кислота, викасол) в) общеукрепляющее лечение (раствор глюкозы, витамин В6, В12, фолиевая кислота, кокарбоксилаза или АТФ) г) антианемическая терапия (гемостимулин, ферроплекс, переливание крови при показателях гемоглобина ниже 70 г/л) 2. Фитотерапия (мастодинон, экстракт крапивы, пастушьи сумки, водяной перец) 3.Гормональная терапия - используют комбинированные эстроген-гестагенные препараты с содержанием этинилэстрадиола 50 мг/таб (антеовин, овулен, лингеол, нон-овлон). Репродуктивный период 1. раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки и полости матки с гистологическим исследованием соскоба 2. гемостатическая и противоанемическая терапия 3. У женщин до 40 лет на первом этапе назначаются эстроген-гестагенные препараты с низким содержанием эстрогена (300 мкг и менее) в течение 3-6 мес в контрацептивном режиме или гестагены по 5-10 мг с 6 по 25 день цикла в течение 3-6 мес.. 4. На втором этапе (преимущественно у женщин моложе 35 лет) проводится терапия по созданию двухфазного менструального цикла с помощью кломифена (клостилбегита) по 50 мг с 5-го по 9-ый день цикла в течение 3 мес. Климактерический период Уженщин до 48-50 лет направлено на профилактику гиперпластических процессов, проводится с сохранением ритмичной менструальноподобной реакции, у женщин более старшего возраста показано подавление менструальной функции. Женщинам 45-48 лет предпочтительно назначать гестагены, оказывающие местное и центральное воздействие по контрацептивной или укороченной схеме (синтетические гестагены), старше 48 лет гестагены назначаются в непрерывном режиме для формирования атрофических процессов в эндометрии, курс лечения 6 мес. Задача 1 Диагноз: Роды 2,срочные,второй период. Поперечное положение плода. План ведения родов: Кесарево сечение. Задача 2 1.Беременность 11-12 недель. Самопроизвольный аборт в ходу. 2.Удаление плодного яйца. Выскабливание полости матки. Виды гинекологического обследования (зеркальное, бимануальное, ректальное, ректовагинальное). Влагалищное исследование - во влагалище вводится 2 и 3 пальцы, при этом определяется ширина входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длина влагалища и влагалищной части шейки матки, ее состояние. Бимануальное исследование - проводится обеими руками: 2 и 3 пальцы одной руки вводятся во влагалище, другая рука размещается на передней брюшной стенке над лобком. При помощи обеих рук производится ощупывание органов и тканей, при этом исследуется матка, ее придатки, их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность. При наличии инфильтратов и экссудата проводится исследование околоматочной клетчатки. Ректальное исследование - проводится вторым пальцем, оценивается состояние шейки матки, изменения в прямой кишке, паравагинальной и параректальной клетчатки. Ректовагинальное исследование - проводится на гинекологическом кресле, во влагалище вводится второй палец, в прямую кишку - третий. Такое комбинированное исследование применяется при подозрении на патологию параметральной клетчатки и прямокишечно-маточных мышц. Билет 2 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология. Диагностика. Клиника. Тактика врача Этиология. 1.Во время беременности: гипертоническая болезнь матери; хронические заболевания мелких ветвей сосудистого русла (например, васкулиты и гломерулонерфиты); нарушение свертывающей системы крови; тяжелый гестоз; плацентарная недостаточность; механическая травма; значительные нервно-психические перегрузки беременной. 2.Во время родов: резкое уменьшение объема матки (при быстром излитии увеличенного объема околоплодных вод); короткая пуповина плода; неправильное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки). Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Клиническая картина. Ведущими симптомами преждевременной отслойки плаценты являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты бывает легкой и тяжелой. Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой. При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает. Гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Сердцебиение плода не нарушено. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока. Бледность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают симптомы внутриматочной гипоксии плода, быстро наступает его гибель. Изменение показателей сердечного ритма плода: ускорение (более 160 уд/мин) или замедление (менее 120 уд/мин). Формы Краевая отслойка плаценты – для нее характерно выделение крови темно-красного цвета из половых путей. Центральная отслойка плаценты – кровянистые выделения из наружных половых путей отсутствуют, поскольку кровь скапливается между стенкой матки и плацентой. Отслойка плаценты с комбинированным кровотечением – имеется как скрытое, так и видимое кровотечение. В зависимости от площади отслоения плаценты от стенки матки выделяют: частичные отслойки — прогрессирующие (площадь отслоенного участка увеличивается с течением времени) и непрогрессирующие (участок отслойки не увеличивается со временем); полные отслойки плаценты. Диагностика. Анамнез Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки. УЗИ Кардиотокография – метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей его сердечно-сосудистой деятельности. Тактика ведения беременности и родов. Беременной женщине должны быть обеспечены: покой; строгий постельный режим; Консервативное лечение должно быть направлено на: лечение основного заболевания; остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (аминокапроновая кислота, транексам); снижение мышечного напряжения матки с помощью токолитиков (сальбутамол, фенотерол); борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления). При необходимости выполняется: переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой); механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно). Оперативное родоразрешение в виде кесарева сечения показано при тяжелой и иногда при средней степени тяжести состояния матери. Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при развитии осложнения преждевременной отслойки – пропитывания маточной стенки кровью (матка Кувелера). Альтернатива такой операции — перевязывание сосудов, питающих матку. Рак шейки матки. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Ведущую роль в канцерогенезе РШМ отводят вирусу папилломы человека (ВПЧ) как наиболее частому виду инфекций передающихся половым путем (ИППП). Возбудитель ВПЧ — обладает способностью инфицировать и трансформировать эпителиальные клетки шейки матки. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РШМ принадлежит к опухолям, которые длительное время протекают бессимптомно. Появление клинических симптомов и жалоб говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на обильные бели, кровянистые выделения и боли. Первые симптомы. Бели носят жидкий, водянистый характер и обусловлены лимфореей из участка опухоли, подвергшегося некрозу или распаду. Кровотечения — самый частый клинический симптом. Кровотечения при РШМ носят характер многократно беспорядочно повторяющихся кровянистых выделений, усиливающихся в предменструальном и постменструальном периодах. В начале заболевания кровянистые выделения часто носят характер контактных, возникают после полового акта, натуживания или пальцевого исследования шейки матки. Боли по своему характеру, локализации, интенсивности бывают различны, бывают локализованы в поясничной области, крестце и под лоном. Поздние симптомы. Развиваются в результате регионарного метастазирования, прорастания соседних органов, присоединения воспалительного компонента. К ним относят боли, повышение температуры тела, появление отёков конечностей, нарушения работы кишечника, мочевыделительной системы. Общие симптомы. К ним относят общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. ДИАГНОСТИКА ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Ранняя диагностика включает несколько различных исследований. Расширенная кольпоскопия позволяет изучить состояние эпителия шейки матки Проба Шиллера (обработка шейки матки 2–3% Люголя раствором с глицерином©). Данная проба основана на способности зрелых клеток многослойного плоского эпителия, богатых гликогеном, окрашиваться в тёмнокоричневый цвет. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В качестве опухолевого маркёра плоскоклеточного РШМ в сыворотке крови пациентки определяют уровень специфического Аг — SCC. В норме он не превышает 1,5 нг/мл. При плоскоклеточном РШМ в 60% случаев выявляют повышение уровня опухольассоциированного Аг. Концентрация данного маркёра выше 4,0 нг/мл у впервые выявленных больных свидетельствует о поражении регионарных лимфатических узлов. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При подозрении на предопухолевую патологию или РШМ необходимо проводить углублённую диагностику (биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала). биопсию выполняют после кольпоскопии. Биопсия должна быть выполнена в сочетании с выскабливанием шеечного канала, желательно с предшествуюшей цервикоскопией, позволяющей провести визуальную оценку эндоцервикса. выполняя биопсию, необходимо, по возможности, удалить весь подозрительный участок с подлежащими тканями (отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, при этом захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм). Гистологическое исследование считают заключительным и решающим методом диагностики РШМ, позволяющим определить характер морфологических и структурных изменений. Стадию РШМ определяют с помощью УЗИ, рентгенографии лёгких, цистоскопии, ирригоскопии. По показаниям выполняют КТ и МРТ. ЛЕЧЕНИЕ включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое, сочетанное лучевое и химиотерапевтическое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение с удалением первичной опухоли возможно только при I и II стадиях; оно проводится в сочетании с лучевой терапией (комбинированная терапия). При раке in situ у женщины репродуктивного возраста выполняют конусовидную конизацию шейки матки с послойным интраоперационным гистологическим исследованием, что позволяет точно определить стадию процесса и максимально сохранить здоровую часть шейки матки. В постменопаузе при раке in situ, расположенном в переходной зоне в цервикальном канале, методом выбора является экстирпация матки. При стадии Ia1 у молодых женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, выполняется высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет - экстирпация матки с придатками. При стадии Iа2 производят пангистерэктомию, на втором этапе - лучевую терапию. У молодых женщин, в планы которых входит деторождение, в последнее время в отдельных онкологических стационарах выполняют трахелотомию (экстирпация шейки матки, лимфатических узлов и клетчатки таза с подшиванием стенок влагалища к внутреннему зеву сохраненной матки). При стадиях I6 и IIа и иногда при стадии IIб производят операцию Вертгейма (пангистерэктомию, удаление лимфатических узлов, клетчатки таза, верхней трети влагалища) и сочетанную (внутриполостную и дистанционную) лучевую либо химиолучевую терапию. При стадиях IIб, IIIа, IIIб проводится сочетанная лучевая либо химиолучевая терапия. При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином. Задача 1 Диагноз: Роды 2,срочные,первый период. Тазовое предлежание плода (чистое ягодичное). План ведения родов: Кесарево сечение по показаниям(предполагаемая масса плода = ОЖ * ВСДМ > 3800 г.) Задача 2 Предположительный диагноз: Перекрут ножки опухоли. Тактика: только хирургическая; Лапароскопия – деторсия опухоли или яичника, т. е. раскручивания перекрученной ножки опухоли с восстановлением топографии яичника. Если в течение 10-20 минут появляются признаки восстановления кровоснабжения в придатках, возможно выполнение органосохраняющего вмешательства – удаления кисты (опухоли) яичника или резекции яичника. Наружное акушерское обследование беременных, приемы Леопольда, измерение размеров таза, определение истинной коньюгаты Наружное акушерское исследование включает: осмотр, пельвиометрию, а после 20 недельного срока и измерение наибольшей окружности живота, пальпацию живота и лонного сочленения, аускультацию сердечных тонов плода. Пельвиометрию (измерение производятся тазомером и сантиметровой лентой) Размеры таза: distantia spinarum 25–26 см; (между остями подвзд костей) distantia cristarum 28–29 см; (между гребнями) distantia trochanterica 31–32 см; (большие вертелы бедр костей) conjugata externa 20–21 см; (между симфизом и надкрестц ямкой) conjugata diagonalis 12,5–13 см. (между симфизом и мыс крестца. В норме не достежима) |