Ответы. Билет 1 Таз с акушерской точки зрения. Строение женского таза. Тазовое дно. Ультразвуковая пельвиометрия
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Клиника Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением ее нижнего сегмента, когда ни разрыва, ни надрывов в стенке еще не произошло. Картина угрожающего разрыва матки ярко выражена после излития околоплодных вод: частые, болезненные, постоянно усиливающиеся схватки; беспокойное поведение роженицы не только во время схваток, но и между ними; учащение пульса и дыхания, повышение температуры тела; высокое расположение мочевого пузыря над лоном; затрудненное мочеиспускание или кровь в моче в результате сдавления головкой мочевого пузыря и уретры; контракционное (ретракционное) кольцо за счет перерастяжения нижнего сегмента находится на уровне пупка или выше, матка принимает форму песочных часов. отек наружных половых органов, возможно ущемление и отек шейки матки; при влагалищном исследовании — отсутствие плодного пузыря, полное раскрытие шейки матки, высокое расположение головки, не соответствующее длительности родов и степени раскрытия шейки матки. Начавшийся разрыв матки при несоразмерности плода и родовых путей. Появляются надрыв мышцы и гематома. симптомы эректильной стадии болевого шока — общее возбужденное состояние, громкий крик, чувство страха, гиперемия лица, расширение зрачков, тахикардия; судорожный характер схваток, появление желания тужиться при высоко стоящей головке (раздражение мышцы матки, гематома, большая родовая опухоль) сукровичные или кровяные выделения из половых путей. острая гипоксия плода или его интранатальная гибель в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Совершившийся (полный) разрыв матки сопровождается выраженной клинической картиной торпидной фазы шока и внутрибрюшного кровотечения. резкая боль в животе на высоте одной из схваток; прекращение родовой деятельности (основной симптом); появление симптомов торпидной стадии шока в связи с внутренним кровотечением — кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение вплоть до потери сознания; интранатальная гибель плода и его возможное перемещение в брюшную полость. вздутие живота, могут быть симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга); кровяные выделения из половых путей. Лечение. При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезболивания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосудистые пучки, с обеих сторон. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком. Киста и кистома яичника. Опухолеподобные образования яичников Киста - тонкостенная патологическая полость, заполненная жидким содержимым. Кистома яичника — это растущая доброкачественная опухоль яичника, представляющая собой полость, заполненную жидкостью. Различают кисты ретенционные , которые образуются из-за задержки секрета в результате облитерации выводного протока железы, рамолиционные - от распада тканей (при кровоизлияниях, некрозах); эмбриональные (морганиевы гидатиды) и паразитарные (эхинококковая киста). Кисты яичников преимущественно являются ретенционными. Они развиваются из фолликулов и желтых тел. Фолликулярная киста Это однокамерное образование, возникшее вследствие того, что граафов фолликул не вскрылся, полость его наполняется прозрачной жидкостью, которая является продуктом жизнедеятельности гранулезных клеток. Клиника При небольших размерах она бессимптомна, может достигать размера до 10 см в диаметре, округлой формы, однокамерная, с гладкой поверхностью, тугоэластической консистенции, тонкостенная, подвижная, безболезненна при пальпации, имеет ножку, может самопроизвольно лопаться и нередко разрывается при бимануальном исследовании. Киста желтого тела Развитие их связано с тем, что после овуляции полость фолликула не спадается и не заполняется целиком лютеиновыми клетками, а остается существовать и растягивается серозной жидкостью. Стенка кисты состоит из нескольких рядов лютеиновых и текалютеиновых клеток. По мере роста кисты происходит атрофия лютеиновых клеток и кистозных элементов внутренней стенки. Киста желтого тела гормонально неактивна. Клиника Киста обычно односторонняя, небольших размеров - 3-4 см в диаметре, тугоэластической консистенции, безболезненна. На разрезе отмечается фестончатость желтой или оранжевой окраски. Лютеиновая ткань кисты претерпевает обычные для желтого тела циклические изменения. В связи с этим в фазе васкуляризации желтого тела возникают кровотечения в полость кисты. Как правило, киста появляется и увеличивается во 2-й фазе менструального цикла. Возникают симптомы ранних сроков беременности - задержка менструации, нагрубание молочных желез; при влагалищном исследовании отмечают увеличение размеров матки, появление кровяных выделений из половых путей. Текалютеиновые кисты формируются под влиянием стимулирующего действия хорионического гонадотропина, содержащего большое количество лютеинизирующего гормона, на текаткань фолликулов. Они двусторонние, достигают гигантских размеров, являются спутниками таких заболеваний, как болезни трофобласта. По мере лечения основного заболевания текалютеиновые кисты рассасываются и поэтому не подлежат хирургическому лечению. Цистаденома (cystadenoma), или кистома - истинная опухоль яичника - объемное образование с выраженной капсулой, эпителиальной выстилкой; в отличие от кист яичников способна к пролиферации и бластоматозному росту (озлокачествлению). Симптомы кистомы яичника Тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке, половом акте, дефекации (опорожнение прямой кишки). Нарушение менструального цикла. Кисты больших размеров могут имитировать беременность (увеличение живота), а также оказывать давление на органы малого таза, что приводит к: запорам; нарушению мочеиспускания; отекам ног; развитию венозной недостаточности. Задача 1 Диагноз: Роды I, срочные, I период. Плоскорахитический таз. Внутриутробная гипоксия плода. Выпадение петель пуповины. Акушерская тактика: Кесарево сечение Задача 2 1.Беременность 11-12 недель. Самопроизвольный аборт в ходу. . 2.Удаление плодного яйца. Выскабливание полости матки. Определение целостности последа и обьема кровопотери в родах. 1.Плаценту разложить на лотке материнской поверхностью вверх. 2.Внимательно осмотреть всю плаценту: одну дольку за другой, дольки должны плотно прилегать друг к другу, отсутствие дольки на материнской поверхности называется дефектом плаценты. 3.Внимательно осмотреть края плаценты (края целой плаценты гладкие, и не имеют отходящих от них оборванных сосудов). 4.Перевернуть плаценту материнской стороной вниз. А плодовой кверху. 5.Обратить внимание на целостность водной и ворсистой оболочек. Выяснить, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. 6.Измерить плаценту, взвесить, выписать направление на гистологическое исследование. Определение кровопотери Первый способ — собирание крови, выделяющейся из половых путей, в специальный тазик и последующее измерение ее в градуированной колбе емкостью 1—2 л. К количеству крови, измеренному таким способом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью. Второй способ — определение процента потерянной крови (в миллилитрах) к массе тела роженицы перед родами. Билет 8 Гипотонические и атонические кровотеч в раннем послеродовом периоде. Причины, диагностика, проф, лечение ДВС – синдр Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки — гипо- или атоническим ее состоянием. Этиология Истощение сил организма, ЦНС в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина. Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь. Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций. Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода. Предлежание и низкое прикрепление плаценты. Клиническая картина. Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом - массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть. Лечение. Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотечениями делятся на медикаментозные, механические и оперативные. После опорожнения мочевого пузыря приступают к наружному массажу матки через брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких средств можно использовать 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02% раствора метилэргометрина. Не следует забывать о местной гипотермии (лед на живот). Если указанные мероприятия не приводят к стойкому эффекту, а кровопотеря достигла 250 мл, то необходимо, приступить к ручному обследованию полости матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки; при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки. Отсутствие эффекта при ручном обследовании полости матки в большинстве случаев свидетельствует о том, что операция выполнена с запозданием. Во время операции можно определить степень нарушения моторной функции матки. При установлении гипотонии матки во время операции производят массаж матки на кулаке. Для закрепления полученного эффекта рекомендуется наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой, поместить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку матки 1 мл (5 ЕД) окситоцина или1 мл (5 мг) простагландина F2o. Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с инфузионно-трансфузионной терапией, адекватной кровопотере. В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного лечения (наружный массаж матки, введение сокращающих матку средств, ручное обследование полости матки с бережным наружно-внутренним массажем) и продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) необходимо немедленно приступить к чревосечению. Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке маточных и яичниковых сосудов или удалении матки. К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффекта от перевязки сосудов, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты. Экстирпацию рекомендуется производить в тех случаях, когда атония матки возникает в результате приращения предлежащей плаценты, при глубоких разрывах шейки матки, при наличии инфекции, а также если патология матки является причиной нарушения свертывания крови. Лечение ДВС- синдрома 1.усиление антикоагулянтной активности крови (гепарин, антитромбин 3, свежезамороженная плазма); 2.улучшение антиагрегантной активности (антиагреганты, спазмолитики, антиоксиданты, витамины); 3.подавление протеолиза (гордокс, контрикал, трасилол); 4.выведение токсинов из организма (детоксикационные средства, плазмаферез). 5.коррекция метаболич ацидоза раствором гидрокарбоната натрия. Рак яичников. Этиология, патогенез, диагн,клиника, лечение Различают три варианта развития рака яичников: - первичный - опухоль возникает непосредственно в ткани яичника, имеет солидное строение; - вторичный - развивается в доброкачественных опухолях яичников, в основном в папиллярных цистаденомах; - метастатический - из опухолей желудочно-кишечного тракта, из новообразований молочных желез, из опухолей внутренних половых органов Клиника. Рак яичников длительное время протекает бессимптомно. В этой связи у большинства пациенток к моменту диагностики заболевание имеет распространенную стадию. При наружном осмотре и пальпации следует обращать внимание на общий вид больной. Пониженное питание, бледность кожных покровов, увеличение объема живота, отеки нижних конечностей часто свидетельствуют о запущенном опухолевом процессе. Следует пальпировать периферические лимфоузлы. Нередко первым проявлением заболевания служит их увеличение вследствие метастатического поражения. Опухоль постепенно распространяется по брюшной полости, поражая сальник и вызывая накопление жидкости (асцит). Также одними из первых симптомов могут быть боли в нижнем отделе живота с тянущим характером. Диагностика Заподозрить карциному яичника можно при осмотре живота больной и гинекологическом осмотре. При подозрении на карциному производится пункция для получения жидкости из брюшной полости и выявления в ней опухолевых клеток. Цитологическое исследование пунктата заднего свода влагалища. Биопсия при карциноме яичника не рекомендуется, так как это может привести к рассеву опухоли. Для диагностики карциномы и оценки распространённости метастатического поражения применяются ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, а также КТ или МРТ органов брюшной полости. Наиболее информативным методом диагностики является гистологическое исследование биоптата яичника. Регионарными лимфатическими узлами при раке яичников являются подчревные, общие и наружные подвздошные, боковые крестцовые, парааортальные и паховые. Лечение Основным методом лечения рака яичников начальных стадий является хирургический. Объем оперативного вмешательства определяется стадией заболевания, характером гистологического строениея. Стадия I. Экстирпация (надвлагалищная ампутация) матки с ее придатками и удаление большого сальника, без проведения химиотерапии. У женщин желающих иметь детей, допускается выполнение операции в объеме одностороннего удаления придатков. Стадия II. + химиотерапия I и/или II линии Задача 1 Диагноз: Роды II, срочные, II период. Двойня. Тазовое преждлежание второго плода. Акушерская тактика: Вскрыть плодный пузырь. Роды вести по Цовьянову при чистоягодичном предлежании. Задача 2 1.Беременность 7 недель. Начавшийся самопроизвольный аборт. 2.Выскабливание полости матки. Восполнение ОЦК. Правила проведения ручного отделения плаценты и выделения последа СПОСОБ АБУЛАДЗЕ: Произвести бережный массаж матки, с целью ее сокращения. Обеими руками взять брюшную стенку в продольную складку и предложить роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко. СПОСОБ КРЕДЕ–ЛАЗАРЕВИЧА: Опорожнить мочевой пузырь, привести дно матки в серединное положение, легким наружным массажем вызвать сокращение матки, встать слева от роженицы (лицом к ногам), дно матки обхватить правой рукой, таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – дне, а четыре пальца – на задней поверхности матки. Провести выжимание последа: сжать матку в переднезаднем размере и одновременно надавить на ее дно по направлению вниз и вперед по оси таза. СПСОБ ГЕНТЕРА: Моч пузырь опорожнить, матку приводят к серединной линии, становятся сбоку от роженицы, сжатые в кулак руки, кладут тыльной пов-ю на дно матки (в обл трубных углов), и постеп надавливают в направлении к низу и внутрь. Женщина не должна тужиться Билет 9 Аномалии родовой деятельности. Этиология, патогенез, классификация, дигностика и коррекция К аномалиям родовой д-ти относят: патологический прелиминарный период; первичная слабость родовой деятельности (первичная гипотоническая дисфункция матки); вторичная слабость родовой деятельности (вторичная гипотоническая дисфункция матки); чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки); гипертоническая дисфункция матки: дискоординация родовой деятельности; тетанус матки. Причины: возраст до 18 лет либо старше 30 лет; изменения нервно-психическим статуса (слабый тип нервной системы, отрицательные эмоции и т.д.); эндокринные заболевания (диэнцефальный синдром, нарушение менструальной функции и т.д.); изменения структуры миометрия (дистрофические изменения; послеоперационные рубцы на матке; пороки развития; чрезмерное перерастяжение при многоводии, многоплодии, крупном плоде).   |