Ответы. Билет 1 Таз с акушерской точки зрения. Строение женского таза. Тазовое дно. Ультразвуковая пельвиометрия
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Билет 18 Поздний гестоз. Современная классификация позднего гестоза, согласно Международной классификации болезней Х пересмотра. Клиника и диагностика позднего гестоза. НЕLP-синдрома. Современные методы лечения позднего гестоза. Классификация: Гипертензия во время беременности. Отеки во время беременности. Протеинурия во время беременности. Преэклампсия легкой степени. Преэклампсия средней степени. Преэклампсия тяжелой степени. Экламспия Гестоз - синдром полиорганной функциональной недостаточности. Поздний развивается во 2й половине берем-ти (в последние 2-3 мес). Характеризуется классической «триадой» симптомов: О – отеки (водянка), П - протеинурия, Г – гипертензия. Отеки сначала образуются на лодыжках, затем распространяются выше. Прибавка в весе. По степени тяжести нарушений различают претоксикоз, водянку беременных, нефропатию беременных, преэклампсию и эклампсию. Диагностика свертывающей системы крови (коагулограмма); общего анализа крови; общего и биохимического анализов мочи; (увел белка больше 1 г/л) биохимических показателей крови; соотношения объема употребляемой жидкости и выделяемой мочи; артериального давления; динамики изменения массы тела; состояния глазного дна. При тяжелом течении гестоза может развиваться HELLP-синдром, название которого является аббревиатурой симптомов: H - гемолиза, EL - повышения уровня печеночных ферментов, LP - снижения уровня тромбоцитов. Характерна триада признаков: гемолиз, повреждение печеночной паренхимы и тромбоцитопения. Лечение предполагает экстренное родоразрешение, назначение активной плазмозамещающей, гепатостабилизирующей и гепатопротекторной терапии, препаратов, нормализующих гемостаз. Лечение Магнезиальная терапия: 15 г сульфата магния при нефропатии I степени, 25 г – при нефропатии II степени, 30 г – при нефропатии III степени. Снятие сосуд спазма и ликвидац гиповолемии – реополиглюкин + магния сульфат Сердце – корглюкин, гепатопротекторы – эссенциале Эуфиллин для улучш маточно-плацент и почечного кровотока Отеки – диета, растит мочегонные, витамины Предменструальный синдром. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Предменструальный синдром (ПМС) - сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нейропсихическими, вегетососудистыми и эндокринно-обменными нарушениями. Обычно симптомы ПМС возникают за 2-10 дней до менструации и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни. Этиология Психосоматич нарушения, стрессы, аборты, инфекции, гормональные и метаболич нарушения Патогенез ПМС обусловлен избыточным уровнем эстрогенных гормонов, повышением эстрадиола и снижением прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла. Теория «водной интоксикации». Снижение серотонина и дофамина стимулирует секрецию альдостерона, что приводит к задержке натрия и воды в организме. Клиника В зависимости от преобладающих клинических симптомов выделяют нейропсихическую, отечную, цефалгическую и кризовую формы предменструального синдрома. Нервно-психическая Раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность, повышенную чувствительность к звукам и запахам, онемение рук, метеоризм, нагрубание молочных желез. Отечная Нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость. Цефалгическая Головная боль при цефалгической форме ПМС характеризуется пульсирующей, дергающей болью, которая начинается в височной области и иррадирует в глазное яблоко. У женщин в это время появляются чувство «выпирания глазного яблока», отечность глаз. Головная боль сопровождается тошнотой и рвотой. Кризовая Симпатико-адреналовые кризы. Они начинаются с повышения АД, чувства сдавления за грудиной, появления страха смерти, сопровождаются похолоданием и онемением конечностей, сердцебиением при неизмененной ЭКГ. Довольно часто кризы заканчиваются обильным мочеотделением. Диагностика Анамнез, определение пролактина, Е2, прогестерона в крови в обе фазы цикла. Лечение Психотерапия Гестагены – дюфастон по 10 мг 2р/д с 16го дня цикла в теч 10 д Эстроген-гестагенных препаратов (двухфазные или трехфазные контрацептив – Мервелон Задача 1 Диагноз: Беременность 40 недель. Преждевременное излитие околоплодных вод. Хорионамнионит. Антенатальная гибель плода. Акушерская тактика:Антибактериальная терапия. Родовозбуждение. При наличии условий – краниотомия. Задача 2 Диагноз: Острый эндометрит после искусственного аборта. Врачебная тактика: Консервативное лечение эндометрита Показания, виды, условия к проведению УЗ- исследования женских половых органов. Виды: Трансвагинальное, абдоминальное, трансректальное Показания: выявление воспалительных процессов органов малого таза; боли и спазмы в нижнем районе живота; обнаружение новообразований, кист и опухолей; установление факта наличия внутриматочной спирали; влияние гормональных препаратов; наличие и протекание беременности; выяснения причин отсутствия менструаций. Или, наоборот, слишком обильное количество выделений; установление причин бесплодия; обнаружение заболеваний урологического характера. Условия: перед трансабдоминальным исследованием выпить не менее литра жидкости, для исследования с помощью вагинального датчика полный мочевой пузырь не требуется, трансрект натощак Билет 19 Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Клиническое ведение 1 и 2 периода родов. Биомеханизм родов: 1й момент – сгибание головки. Головка устанавливается стреловидным швом в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз и сгибается. Вставление происходит средним косым размером. Проводная точка – малый родничок 2й момент - внутренний поворот головы. Начинается при переходе головки из широкой части полости малого таза в узкую и заканчивается на тазовом дне: стреловидный шов переходит в прямой размер плоскости выхода. Внутренний поворот происходит в конце 1 периода и в начале 2 периода родов. 3й момент - разгибание головки. Упираясь подзатылочной ямкой под нижний край лона (точка фиксации) головка разгибается и рождается своим малым поперечным размером. 4й момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Плечики выступают в поперечном размере плоскости входа в малый таз своим биокромиальным размером и совершая внутренний поворот переходят в прямой размер плоскости выхода и сначала рождается заднее плечико, а затем переднее и весь плод. Вторая точка фиксации – место прикрепления дельтовидной мышцы и нижний край симфиза. Ведение родов: 1й период – период раскрытия. 1.Наружное акушерское исследование. Выслушив сердцебиение плода кажд 15-20 мин. Обращ внимание на частоту, ритм и звучность 2.Влагалищное исследование. Выясняют состояние мышц тазового дна, влагалища, шейки матки. Отмечают степень сглаженности шейки, началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, нет ли в пределах зева участка плацентарной ткани, петель пуповины, частей плода. Опред предлежащ часть плода. 2й период – изгнания. Следить за продвижением предлежащей части по родовым путям, используя III и IV приемы наружного акушерского исследования, а также влагалищное исследование (для уточнения положения головки). За прохождением головки по родовым путям можно следить с помощью Метода Пискачека: пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до «встречи» с головкой плода. Это возможно, если головка плода находится в полости или выходе таза. Преждевременное половое созревание. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Преждевременное половое развитие (ППР) – патологическое состояние организма девочки, для которого характерно раннее – в возрасте до 8 лет - развитие одного или нескольких вторичных половых признаков: увеличение одной или обеих молочных желез, появление волосяного покрова в области лобка, проявление циклических кровяных выделений из половых путей по типу преждевременных менструаций. ПРИЧИНЫ ППР: семейная предрасположенность (идиопатический вариант); опухоли и/или патологические процессы в гипоталамо-гипофизарной области; опухоли и кисты (фолликулярные) яичников; избыточная секреция андрогенов при врожденной дисфункции коры надпочечников; патология щитовидной железы (гипотиреоз); неадекватная гормональная терапия; питание с содержанием гомонов роста, андрогенов и эстрогенов. СИМПТОМЫ ППР: увеличение молочных желез (телархе); феминизация фигуры; появление полового оволосения (пубархе); появлении менструаций (менархе). Диагностика ППР включает определение гормонального статуса; эхографическое исследование матки и яичников, молочных желез, щитовидной железы и надпочечников; рентгенографию кистей рук (определение биологического или костного возраста ребенка); МРТ, КТ; офтальмологические обследования; стимуляционную пробу с синтетическим аналогом гонадотропинов. Определение содержания ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, эстрадиола, тестостерона, кортизола, свободных Т4 и Т3 Проведение проб, стимулирующих и подавляющих продукцию стероидных гормонов. Лечение Агонисты ГнРГ, прогестагены (ципротерон) – для предупрежд маточн кровотеч, тиреоидные гормоны (левотирокисн) - телархе Задача 1 Диагноз: Беременность 40 недель. Поперечное положение плода, вторая позиция. Роды III, срочные. Тактика ведения родов: На данном этапе роды можно было бы вести консервативно, так как плод некрупный 3080 г, а таз широкий. Для профилактики раннего излития околоплодных вод необходимо назначить строгий постельный режим. При полном открытии маточного зева, не дожидаясь самопроизвольного излития околоплодных вод, произвести амниотомию и провести поворот плода на ножку с последующим его извлечением. Однако, в интересах сохранения жизни плода целесообразно провести кесарево сечение. Задача 2 Диагноз неотложного состояния: Прервавшаяся правосторонняя внематочная беременность. Внутрибрюшное кровотечение. Постгеморрагическая анемия. Тактика и оказание экстренной медицинской помощи: Срочная лапаротомия. Удаление или пластика правой маточной трубы. Зондирование полости матки, методика проведения. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало и подъемник. С их помощью обнажают шейку. На переднюю губу шейки накладывают пулевые щипцы. После низведения шейки хирург берет в левую руку пулевые щипцы, а правой рукой, вводит зонд. Зонд вводят без усилия. До внутреннего зева он проходит легко. Препятствие на пути зонда может быть в виде полипа или рубцового сращения. После преодоления внутреннего зева, в полости матки зонд продвигается легко, пока не встречает препятствие в виде дна. Если матка расположена правильно, зонд направляют сначала немного кзади, потом вперед и вверх. При ретрофлексии ось канала идет вперед и кзади, поэтому соответственно должен идти изгиб стержня. Билет 20 Разгибательные вставления головки плода. Особенности клинического течения родов при разгибательных вставлениях. Выделяют: лицевое, лобное, переднеголовное предлежание плода. ПЕРЕДНЕГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ Влагалищного исследования: можно одновременно прощупать большой и малый роднички головки, которые расположены на одном уровне, либо большой родничок ниже малого. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере. Точки фиксации при прорезывании головки — надпереносье и затылочный бугор. ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — угол между спинкой плода и затылком; Достоверный диагноз может быть поставлен лишь при УЗИ и влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги, глазницы, переносицу; рот и подбородок не удаётся прощупать. ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ Проводная точка — подбородок. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой — ямку между затылком и спинкой. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором можно определить подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. Течение родов: Течение родов при переднеголовном предлежании имеет следующие особенности: второй период затягивается, что влечёт за собой опасность гипоксии и травмы плода; прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрыву промежности. При лобном предлежании роды протекают длительно, очень часто возникают травмы у матери и плода. Ввиду опасности указанных осложнений лобное предлежание — абсолютное показание для оперативного родоразрешения (КС). Роды при переднем виде лицевого предлежания невозможны, так как резко разогнутая головка не может пройти через таз. Перекрут ножки опухоли. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, методы лечения. Перекруту ножки подвержены опухоли, обладающие высокой подвижностью: дермоидные кисты, кистомы, фибромы, параовариальные кисты. Перекрут ножки опухоли яичника вызывает острые нарушения кровоснабжения опухолевого образования с развитием в нем ишемических и некротических изменений, венозного застоя. Анатомическая ножка опухоли образована: брыжейкой, воронкотазовой и собственной связкой яичника, сосудами (яичниковой веной и артерией, ее анастомозом с маточной артерией), лимфатическими и нервными стволами. Причины: 1.физическое напряжение, резкие движения 2.Резкое изменение внутрибрюшного давления (при натуживание, усилен перисатльтики кишечника) 3.беременность и недавние роды Симптомы: При полном перекруте ножки яичника развивается типичная клиника острого живота. Состояние характеризуется внезапным возникновением резких, сильных, приступообразных болей внизу живота, иррадиирующих в крестец и нижнюю конечность. На этом фоне отмечается рвота, повышение температуры тела, тахикардия, дисфункция кишечника (метеоризм, задержка стула, понос), дизурические расстройства, побледнение кожных покровов, гипотония, холодный пот; могут появляться кровянистые выделения из влагалища. Брюшная стенка становится напряженной и болезненной при пальпации. Пациентка принимает вынужденное положение с согнутыми и приведенными к животу нижними конечностями. Через 2-3 часа после прекращения кровоснабжения развивается некроз опухолевого узла, что сопровождается гибелью нервных клеток и уменьшением болей. Состояние пациентки несколько улучшается, однако такое «мнимое благополучие» крайне обманчиво: при неоказании помощи уже спустя 4-6 часов может развиться перитонит. Диагностика Анамнез, положит перитонеальные симптомы, напряжение мышц брюшн стенки, ОАК – лейкоцитоз и повышение СОЭ. УЗИ – утолщенная капсула, двойной контур, что свид об отеке; выпот в малом тазу. Диагностич лапароскопия Лечение Хирургич лечение - лапаротомия с оофорэктомией или аднексэктомией, деторсия (раскрут ножки). 3. Задача 1 Диагноз: Роды I, срочные, I период. Преэклампсия легкой степени. Акушерская тактика:Вскрытие плодного пузыря. Лечение гестоза. Профилактика гипоксии плода и патологической кровопотери. 4. Задача 2 Диагноз неотложного состояния: Апоплексия левого яичника. Внутрибрюшное кровотечение. Тактика и оказание экстренной медицинской помощи: Срочная лапаротомия. Ушивание разрыва левого яичника. Восполнение ОЦК Введение ВМС, показания, противопоказания, методика введения. Возможно в любой день менструального цикла. Показания: ВМС считают оптимальным методом контрацепции для рожавших женщин, имеющих одного полового партнёр. Противопоказания: Абсолютные Беременность Острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов Отсутствие в анамнезе родов Подростковый возраст Относительные: аномалии развития половой системы фибромиома матки, эндометриоз деформация шейки матки, эрозия шейки матки нарушения менструального цикла воспалительные процессы, гиперпластические заболевания крови (в т.ч. анемия) аллергия на медь внематочная беременность в анамнезе стеноз канала шейки матки. Техника Шейка матки захватывается пулевыми щипцами и далее происходит небольшая дилатация (расширение цервикального канала). Фиксация спирали в трубке-проводнике Измерение зондом расстояния от наружного зева до дна матки. Введение трубки-проводника через цервикальный канал в матку Отрезание нитей Билет 21 Особенности течения родов при тазовых предлежаниях. Осложнения для матери и плода. Осложнения: околоплодные воды часто отходят преждевременно из-за отсутствия пояса соприкосновения; нередко возникает выпадение пуповины, приводящее к гипоксии и гибели плода; затяжной характер родовой деятельности; -апрокидывание ручек или разгибание головки, нередко приводящее к гибели плода; сдавление пуповины, особенно при ножном предлежании, что также может привести к тяжёлой асфиксии и гибели плода; спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода. Течение родов. Роды (I период) могут осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода. Но главная опасность для плода заключается в биомеханизме родов (2 период), и избежать ее невозможно. С одной стороны, после рождения плода до пупочного кольца пуповина сдавливается между костями таза матери и головкой плода. Максимальное время, которое может выдержать плод без поступления кислорода, равняется 5 мин. Следовательно, за 5 мин должны родиться плечевой пояс и головка плода. Если этого не произойдет, то плод погибнет от асфиксии. С другой стороны, быстрое рождение головки может привести к родовой травме плода, чаще всего разрыву мозжечкового намета и внутричерепному кровоизлиянию. Роды в тазовом предлежании создают неблагоприятные условия для быстрого и бережного прохождения головки. Первой по родовому каналу проходит малообъемная часть (особенно при ножном предлежании), которая недостаточно подготавливает мягкие родовые пути для головки. Несовершенный зев (не полностью открытый) может спазмироваться вокруг шейки. Ручки плода могут запрокинуться за головку. Может образоваться задний вид. И наконец, вставление головки может произойти в разогнутом состоянии. Все это может усугубиться при наличии крупного плода, узком тазе и слабой родовой деятельности. Нарушение питания фиброматозного узла. Этиопатогенез, клиника, диагностика, методы лечения. Этиопатогенез Нарушение кровообращения в миоматозных узлах обусловлено как механическими факторами (перекрут ножки субсерозной опухоли, сдавление опухоли), так и снижением кровотока в области межмышечного миоматозного узла, повышением сосудистого тонуса, преимущественно в мелких сосудах, выраженным затруднением венозного оттока. Клиника Ведущий симптом – боли в нижних отделах живота различной интенсивности в зависимости от вида нарушения питания и времени развития процесса. Также возможно появление симптомов общей интоксикации, вследствие некроза и инфицирования опухоли, напряжением передней брюшной стенки, возможным повышением температуры тела и лейкоцитозом. Диагностика Диагностика основана на жалобах больной, имеющей в анамнезе указания на наличие миомы матки. При влагалищном исследовании определяют наличие в матке миоматозных узлов, один из которых резко болезнен при пальпации. Из инструментальных методов большое значение в диагностическом процессе имеют УЗИ матки, позволяющее выявить признаки нарушения питания опухоли, а также диагностическая лапароскопия, дающая возможность визуализировать узел. Лечение Экстирпация или ампутация. Консервативная миомэктомия с послдующей антибактериальной терапией Задача 1 Диагноз неотложного состояния: Беременность 38 недель. Центральное предлежание плаценты. Тактика и оказание экстренной медицинской помощи: Срочное родоразрешение операцией кесарево сечение. Восполнение ОЦК. Профилактика ДВС-синдрома Задача 2 Диагноз неотложного состояния: Множественная миома матки. Метроррагия. Тактика и оказание экстренной медицинской помощи: Диагностическое выскабливание полости матки, сокращающие и кровеостанавливающие средства. Лечение анемии (препараты железа, поливитамины, смесь микроэлементов). Техника проведения кольпоцитологического исследования, взятия биопсии шейки матки. Кольпоцитологич исслед – это метод, базирующийся на анализе отторгающихся клеток слизистой влагалища. Основная цель – диагностика пат процессов, связанных с деторождением. Техника: при помощи пипетки забирают легко отторгающийся материал из боковой стенки влагалища, помещают его на край стекла и делают узкий мазок. Затем мазок высушивают и окрашивают. Биопсия шейки : во влагалище вводят расширитель, шейку захватывают щипцами и опускают ближе к входу во влагалище и обрабатывают ее уксусной кислотой или йодом, чтобы обнаружить подозрительные участки. Врач удаляет патологическую ткань с помощью биопсийных щипцов, скальпеля или другого инструмента. Билет 22 III период родов клиническое течение и ведение 3 периода. Признаки отделения плаценты. Методы выделения последа. III период родов (последовый период) – от рождения плода до рождения последа. При хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки и рождения плаценты в течение 30 минут. Если нет отслойки, приступаем к активному ведению: 1.Пережатие пуповины 2.Подготовка к контролируемой тракции: пуповина в легком натяжении, др рука непоср над лобком и стабил матку путем контракции, сокр (2-3 мин) 3.Рождение плаценты: давление на матку + потужитсья и оч осторожно потянуть за пуповину 4.После рождения плаценты аккур повернуть и скрутить в жгут, затем медленно потянуть до полного рождения плодных оболочек 5.Массаж матки, сразу после рожд последа провести массаж матки через переднюю брюшную стенку способствуя ее хорошему сокращ Признаки отделения плаценты Признак Шредера. Изменение формы и высоты стояния дна матки (матка утолщ, становится более узкой, дно ее поднимается выше пупка иногда до реб дуги) Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки; если пуповина втягивается во влагалище, то плацента не отделилась Признак Альфельда. Удлинение наружного отрезка пуповины Признак Клейна. Удлинение пуповины при натуживании роженицы Признак Кюстнера-Чукалова. Если при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути - значит, плацента отделилась; если втягивается - значит, не отделилась Признак Микулича. Позывы на потугу. Способы выделения последа: Способ Абуладзе: после опорожн моч пузыря произв-ся бережный массаж матки для ее сокращения. Затем обеими руками берут брюш стенку в прод складку и предлагают потужиться. Способ Гентера: опорожнение мочевого пузыря, дно матки приводят к срединной линии. Встать сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, сжатые кисти в кулак положить тыльной поверхностью на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливать кулаками на матку по направлению вниз к крестцу. НЕ должна тужиться Способ Креде-Лазаревича Опорожнение мочевого пузыря. Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Приведение матки в срединное положение. Встать слева от роженицы, лицом к ее ногам. Дно матки охватить правой рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки. Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку) добиться рождения последа. Давление на матку прекратить и позаботиться о том, чтобы полностью вышли оболочки. Способ Гентера - после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению, выделению оболочек. Задержка полового созревания. Этиопатогонез, клиника, диагностика, лечение. Задержка полового развития – состояние организма, при котором проявление вторичных половых признаков и базовых физиологических процессов – развитие молочных желез, начало и установление менструального цикла – не происходят в возрастной период 10- 12 лет. Этиология 1.наследсвенность 2.хромосомные заб-я 3.эндокринные нарушения (гипо- и гипергонадотропная) 4.инфекции, интоксикации Клиническая картина Основные признаки ЗПС у девочек на фоне гипофункции центральных отделов регуляции репродуктивной системы (центральная форма): отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков в возрасте 13–14 лет, отсутствие менструаций в возрасте 15–16 лет, гипоплазия наружных и внутренних половых органов в сочетании с задержкой роста. Диагностика развернутое гормональное обследование (Определение содержания ФСГ, ЛГ, эстрадиола) исследование органов малого таза (эхография) исследование щитовидной железы; исследование молочных желез; исследование надпочечников; оценка биологического возраста; Лечение Эстрогены (климара - пластырь), при появлении закономерных менструальноподобных реакций в комплекс терапии включают гестагены в циклическом режиме (дидрогестерон 10–20 мг/сут или прогестерон 10–20 мг/сут) Задача 1 1.Преэклампсия тяжелой степени, сочетанная форма, преждевременная отслойка нормально прикрепленной плаценты. Острая внутриутробная гипоксия плода. 2.Срочное родоразрешение операцией кесарево сечение. Комплексная терапия позднего гестоза (лечебно-охранительный режим, гипотензивная и инфузионная терапия, диуретики, антигистаминные препараты; лечение полиорганой недостаточности, профилактика ДВС - синдрома) Задача 2 1. Перекрут ножки опухоли 2. Лапароскопия – деторсия опухоли или яичника. Если в течение 10-20 минут появляются признаки восстановления кровоснабжения в придатках (исчезновение синюшности, восстановление физиологической окраски мезовария), возможно выполнение органосохраняющего вмешательства – удаления кисты (опухоли) яичника или резекции яичника. 1.Плаценту разложить на лотке материнской поверхностью вверх. 2.Внимательно осмотреть всю плаценту: одну дольку за другой, дольки должны плотно прилегать друг к другу, отсутствие дольки на материнской поверхности называется дефектом плаценты. 3.Внимательно осмотреть края плаценты (края целой плаценты гладкие, и не имеют отходящих от них оборванных сосудов). 4.Перевернуть плаценту материнской стороной вниз. А плодовой кверху. 5.Обратить внимание на целостность водной и ворсистой оболочек. Выяснить, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. 6.Измерить плаценту, взвесить, выписать направление на гистологическое исследование. Определение кровопотери Первый способ — собирание крови, выделяющейся из половых путей, в специальный тазик и последующее измерение ее в градуированной колбе емкостью 1—2 л. К количеству крови, измеренному таким способом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью. Второй способ — определение процента потерянной крови (в миллилитрах) к массе тела роженицы перед родами. БИЛЕТ №23 1. Гемморагический шок. Этиология, патогенез, диагностика, принципы терапии. Геморрагический шок возникает в ответ на патологическую кровопотерю. Развивается синдром малого выброса, гипоперфузия тканей, полиорганная и полисистемная недостаточность. Этиология. Причинами геморрагического шока в акушерстве являются потеря более 1000 мл крови, или >15% ОЦК, или >1,5% от массы тела. обусловлено: • преждевременной отслойкой нормально расположенной и предлежащей плаценты; • разрывом матки; • частичным плотным прикреплением или приращением, плаценты; • гипотонией и атонией матки; • врожденными дефектами гемостаза; Патогенез стимуляция симпатической нервной системы вследствие рефлексов с барорецепторов синокаротидной зоны, активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с высвобождением катехоламинов, ангиотензина, вазопрессина, антидиуретического гормона. Это способствует спазму артериол, повышению тонуса венозных сосудов увеличению частоты и силы сердечных сокращений. Вследствие того, что гидростатическое давление в капиллярах снижается в большей степени, чем в интерстиции, происходит медленное перемещение межклеточной жидкости в сосудистое русло. Снижение кровотока в органах и тканях приводит к изменениям кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови - повышению концентрации лактата. Продолжающийся выброс стрессорных гормонов вызывает гликогенолиз, липолиз с умеренными гипергликемией и гипокалиемией. Гипервентиляция больше не обеспечивает нормальный рН артериальной крови, вследствие этого развивается ацидоз. Дальнейшее снижение тканевого кровотока ведет к усилению анаэробного метаболизма с увеличением выделения молочной кислоты. Прогрессирующий метаболический лактоацидоз снижает рН в тканях и блокирует вазоконстрикцию. Артериолы расширяются и кровь заполняет микроциркуляторное русло. Ухудшается сердечный выброс, может развиваться ДВС. Лечение При остановке кровотечения во время беременности показаны экстренное родоразрешение и применение утеротоников. При неэффективности: 1) селективная эмболизация маточных артерий 2) гемостатические швы; 3) перевязка магистральных сосудов 4) гистерэктомия. Для остановки кровотечения после родов следует применять в порядке очередности: 1) наружный массаж матки; 2) утеротоники; 3) ручное обследование матки; 4) ушивание разрывов родовых путей. При кровопотере до 30% ОЦК проводится возмещение кристаллоидами в 3-кратном объеме по отношению к кровопотере. Если кровотечение продолжается или кровопотеря составляет 30% ОЦК и более, требуется сочетание кристаллоидов и коллоидов. Для первоначального возмещения ОЦК применяется инфузия 2 л кристаллоидов и 1-2 л коллоидов. Трансфузия эритроцитарной массы. Свежезамороженная плазма. Криопреципитат. Тромбоконцентрат. Антифибринолитики. 2. Гиперпролактинемический синдром. Этнология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Причиной гиперпролактинемии могут быть как анатомические, так и функциональные нарушения в системе гипоталамус- гипофиз. Помимо этого на выработку пролактина влияют: • эстрогены, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы; • препараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид, сульпирид); • препараты, истощающие запасы дофамина в ЦНС (резерпин, опиои-ды, ингибиторы моноаминоксидазы); • стимуляторы серотонинергической системы (галлюциногены, амфетамины); • гипофункция щитовидной железы. Патогенез гиперпролактинемии заключается в нарушении тонического дофаминергического ингибирующего контроля секреции пролактина, вызванном дисфункцией гипоталамуса. Из эндогенных пролактинингибиру-ющих субстанций наиболее важен дофамин. Уменьшение его содержания в гипоталамусе приводит к снижению уровня пролактинингибирующего фактора и увеличению количества циркулирующего пролактина. Клиническая симптоматика. Гиперпролактинемия проявляется нарушениями менструального цикла по типу гипо-, олиго-, опсо- и аменореи, а также бесплодием. У женщин с гиперпролактинемией нередко наблюдается галакторея. Выделяют так называемую бессимптомную гиперпролактинемию. Около 50% женщин с гиперпролактинемией отмечают головную боль и головокружение, транзиторное повышение АД. Диагностика Повышение уровня пролактина в плазме, Рентген, КТ, МРТ головы. Лечение Для лечения функциональной гиперпролактинемии широко применяются агонисты дофамина (бромокриптина). К препаратам последнего поколения в лечении гиперпролакти-немии относятся хинаголид (норпролак♠) и каберголин (достинекс♠). Макроаденома гипофиза является показанием для оперативного лечения. Задача 1 1. Роды I, срочные, быстрые. Чрезмерносильная родовая деятельность. Эмболия околоплодными водами. 2. ИВЛ, борьба с кардио - пульмональным шоком – инфузионно – трансфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, белковые препараты крови, эритроцитарная масса). Глюкокортикоиды в повышенных дозах, седативные, сердечно – сосудистые средства, профилактика ДВС – синдрома Задача 2 1. рак шейки матки 2. Необходимо применить комбинированную терапию, в которую входят: а) лучевая терапия — дистанционное облучение в сочетании с внутриполостной Y-терапией (половинная доза курса); б)операция - расширенная экстирпация матки с придатками (операция Верт-гейма). После операции проводится дополнительное лучевое лечение, как правило только дистанционное облучение. Может использоваться и другой вариант: сначала осуществляют операцию, потом больная получает полную дозу облучения. Продолжительность наблюдения у онколога: больная должна находиться под строгим наблюдением онколога 5 лет. 5. Диагностировать клинически узкий таз (на фантоме). 1. Прием Вастена-Генкеля – одна ладошка на головку, вторая- на симфиз. Определяем соответствие. 2. Для оценки признака Цангемейстера тазомером измеряют Con. externa, затем переднюю браншу тазомера перемещают на наиболее выступающую часть головки плода. Если результат больше, то это свидетельствует о несоответствии размеров головки плода и таза матери. БИЛЕТ №24 1.Ранний послеродовый период. Клиническое течение и принципы ведения. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения обозначают как ранний послеродовой период. Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая - не более 0,5% от массы тела родильницы. Кровотечение в течение 2 часов после родов, обусловленно: 1) задержкой частей последа в полости матки; 2) гипотонией и атонией матки; 3) разрывом матки и мягких тканей родовых путей; 4) наследственными или приобретенными дефектами гемостаза. |