Ответы. Билет 1 Таз с акушерской точки зрения. Строение женского таза. Тазовое дно. Ультразвуковая пельвиометрия
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Клиника Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение, болевой синдром отсутствует. При предлежании плаценты роды часто осложняются слабостью родовой деятельности, нарушением течения последового периода в связи с врастанием плаценты, гипотоническими и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией, септическими осложнениями. Диагностика. УЗИ. осложненный акушерско-гинекологический анамнез, наличие угрозы прерывания и кровотечений в течение данной беременности. При наружном акушерском исследовании - неправильное положение плода, высокое расположение предлежащей части над входом в таз, предлежащая часть пальпируется нечетко. Возникновение в II-III триместрах кровотечений алой кровью, различных по интенсивности, позволяет заподозрить предлежание плаценты. ВЕДЕНИЕ При центральном предлежании плаценты единственным методом родоразрешения является кесарево сечение. Плановая операция производится на 37 неделе. При частичном предлежании плаценты, незначительном кровотечении, головном предлежании плода и хорошей родовой деятельности возможно ведение родов через естественные родовые пути. Однако в данной ситуации акушер должен быть готов при усилении кровотечения произвести кесарево сечение в экстренном порядке. В третьем периоде родов при предлежании плаценты имеется опасность кровотечения. С профилактической целью в момент врезывания головки внутривенно одномоментно вводят 5 ЕД окситоцина. При кровотечении из матки после рождения плода необходимо провести ручное отделение плаценты и выделение последа. 2. Дисгенезия гонад (смешанная форма). Симптом тестикулярной феминизации Дисгенезия гонад - генетически обусловленные пороки развития яичников. Причиной данной патологии являются количественные и структурные аномалии половых хромосом. Смешанная форма дисгенезии гонад характеризуется кариотипом 45ХО/46ХY. Гонады имеют смешанное строение. Кроме первичной аменореи у больных с дисгенезией гонад отмечаются низкий рост, гипоплазия наружных и внутренних половых органов, нередко аномалии развития грудной клетки, почек, сердечно-сосудистой системы. Лечение дисгенезии гонад. При кариотипе 46ХY обязательно удаление гонад, так как очень высок риск их малигнизации. При кариотипе 46ХХ или 45ХО проводится заместительная гормонотерапия. Синдром тестикулярной феминизации Синдром тестикулярной феминизации (СТФ), синдром Морриса, ложный мужской гермафродитизм. Кариотип таких больных - 46ХY. Наличие Y-хромосомы определяет развитие тестикул из индифферентной гонады, однако гормональная секреция этих гонад неполноценна из-за генетического дефекта, обусловливающего отсутствие фермента 5а-редуктазы, превращающей тестостерон в дигидротестостерон. В результате чего не происходит процесса сперматогенеза и дифференцировки наружных половых органов по мужскому типу. Различают полную форму СТФ, при которой фенотип больных женский, молочные железы хорошо развиты, наружные половые органы развиты по женскому типу, однако влагалище заканчивается слепо, матка и яичники отсутствуют. При неполной форме СТФ строение наружных половых органов приближается к мужскому типу, отмечается увеличение клитора, слияние больших половых губ. Матка и яичники отсутствуют. Яички чаще всего расположены в брюшной полости. При лечении обязательно удаление яичек. В дальнейшем проводят гормонотерапию во избежание развития посткастрационного синдрома. Бигормональная терапия препаратами, содержащими эстроген и гестаген, способствует развитию концевых протоков молочных желёз и сенсибилизирует головной мозг к воздействию эстрогенов, формируя соответствующее выбранному полу сексуальное поведение у подростков. В последние годы отдают предпочтение комбинированным препаратам с содержанием эстрадиола (Клиогест ©, Фемостон ©, Климодиен ©). Задача 1. 1. Роды I, срочные. I период. Плоскорахитический таз. Крупный плод. Клинически узкий таз. Угрожающий разрыв матки. 2. Ингаляционный наркоз. ИВЛ. Лечение внутриутробной гипоксии плода. Срочное родоразрешение операцией кесарева сечения. Профилактика гипотонического кровотечения. Задача 2. 1. Прервавшаяся правосторонняя внематочная беременность. Анемия I ст. 2. Срочная лапаротомия. Удаление или пластика правой маточной трубы. 5. Способы борьбы с кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. 1. Катетеризация мочевого пузыря. 2. Пункция или катетеризация локтевой вены. 3. Определение признаков отделения плаценты: 1) при положительных признаках выделяют послед по Креде-Лазаревичу или Абуладзе; 2) при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. 3) введение сокращающих матку средств (окситоцин, внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора NaCl) 4. Кровотечение из разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем восстановления целостности тканей. 5.Наружный массаж матки 6.Ручное обследование полости матки. 7. Клеммы по Бакшееву. 8. Массаж на кулаке. 9. Метилэргометрин 1 мл 0,02 % в 20 мл 40 % раствора глюкозы. 10. 4 таблетки мизопростол 11. Восполнение кровопотери – 800мл. ( трисоль 400, рингер 400, рифортан 300, гелофузин 500) БИЛЕТ №28 Реанимация и интенсивная терапия. Асфиксия новорожденного. Асфиксия- патология, обусловленная нарушением дыхания и развитием гипоксии. Причины: 1. Острое снижение оксигенации крови матери ( шок, дых нед) 2.неадекватная перфузия через плаценту – материнскую(гипер- гипотензия, преэклампсия), ребенка (предлежание, преждевр отслойка), прерыв кровотока через пуповину. 3. неспособность перехода от фетального к постнатальному кровообращ, дыханию. Оценка состояния новорожденного ребенка по шкале Апгар (Окраска кожи. Мышечный тонус. Дыхание. Сердцебиение. Рефлекторная возбудимость) Тяжелая 0-3 балла, средней тяжести - 4-6 баллов. АВС-реанимация: А-санация 1.температура 2. Положение (валик под лопатки) 3. Санация дых путей 4. Обсушить 5. Тактильная стимуляция. 6. О2  Если апноэ, ЧСС меньше 100 В- ИВЛ.40в минуту, ритм вальса ЧСС меньше 60 С-непрямой массаж 1:3 ЧСС меньше 60Д-лекарства адреналин 1млХ9мл физ р-ра. 2. Климактерический синдром. Этнология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Климактерический синдром – это симптомокомплекс, который развивается в период возрастного угасания функции репродуктивной системы женщины и характеризуется нейровегетативными, обменно-эндокринными и психо-эмоциональными расстройствами различной степени интенсивности и продолжительности. Патогенез Наибольшей активностью в организме женщины обладает эстрадиол; уменьшение его начинается примерно с 45 лет и вскоре после менопаузы достигает нулевых значений. Основным эстрогенным гормоном в постменопаузе является эстрон, который образуется из андростендиона. Постепенно яичники уменьшаются в размерах, сморщиваются за счет развития соединительной ткани, которая подвергается гиалинозу и склерозированию. Через 5 лет в яичниках обнаруживаются только единичные фолликулы. Универсальной гормональной характеристикой климактерического периода является повышение уровней гонадотропинов и постепенное снижение эстрогенов. Клиника •нервно-психические проявления: раздражительность, депрессия, плаксивость, агрессивность, бессонница, головная боль, головокружение, тошнота и рвота, зуд, познабливание •вегето-сосудистые проявления: потливость, боли в сердце, тахикардия (могут быть пароксизмальными), лабильность артериального давления •эндокринно-обменные нарушения - снижение диуреза, жажда, отеки, болезненное нагрубание молочных желез, метеоризм и т.д. На ранних этапах появляются симптомы расстройств, связанных с нарушением нервной регуляции тонуса сосудов - так называемые приливы и потливость. -расстройствами сна, повышенной раздражительностью и возбудимостью, депрессией. -атрофия кожи, а также слизистой оболочки влагалища (сухость и зуд), -недостаточность сфинктеров мочевого пузыря, что проявляется непроизвольным мочеиспусканием . -опущению и выпадению влагалища и матки -остеопороз Выделяют: легкую форму - приливов до 10 в сутки среднюю форму - с 10-20 приливами в сутки симптомами тяжелую форму - с количеством приливов свыше 20 в сутки и иными симптомами, при которых женщина почти полностью теряет трудоспособность Диагностика Общий анализ крови, мочи, ТТГ, исследование уровня калия, натрия в плазме крови, электрокардиография с физической нагрузкой (по показаниям), рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Консультации невропатолога, окулиста (глазное дно, поля зрения), гинеколога, цитологическое исследование влагалищного мазка, по показаниям исследование суточной экскреции с мочой 17-кетостероидов, определение содержания в крови гонадотропина, в моче эстрогенов, прогестерона. Лечение Лечение показано при средней тяжести и тяжелой форме. Лечение должно проводится поэтапно. Медикаментозная негормональная терапия: •витамины А, С, Е - •нейролептические препараты метеразин, этаперазин, аминазин ( до 6 недель) •транквилизаторы - диазепам Гормонотерапия эстроген-гестагенными препаратами (марвелон, тризистон, фемоден) Климанорм, клином - они дают менструальноподобную реакцию. Задача 1 1. Прервавшаяся правосторонняя внематочная беременность. Анемия I ст. 2. Срочная лапаротомия. Удаление или пластика правой маточной трубы. Задача 2 1. Рак яичников, разрыв капсулы. 2. Хирургическое лечение: экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника. 5. Диагностика клинически узкого таза Основные признаки клинически узкого таза: - отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности; - образование родовой опухоли; - появление потуг при высоко стоящей головке; - наличие болезненных безрезультатных схваток; - нарушение синхронизации процессов открытия шейки матки и продвижения плода; - отечность наружных половых органов; - появление признаков острой гипоксии плода. 1. Прием Вастена-Генкеля – одна ладошка на головку, вторая- на симфиз. Определяем соответствие. 2. Для оценки признака Цангемейстера тазомером измеряют Con. externa, затем переднюю браншу тазомера перемещают на наиболее выступающую часть головки плода. Если результат больше, то это свидетельствует о несоответствии размеров головки плода и таза матери. БИЛЕТ №29 Острые и хронические инфекционные заболевания у беременных, их влияние на эмбрион и плод. Внутриутробное инфицирование плода. При инфекционном заболевании у матери во время беременности на эмбрион и плод воздействуют не только возбудители, но и токсичные продукты, гипертермия и гипоксия, имеющие место при остром процессе. Важную роль в патогенезе играет срок гестации. В предимплантационный зигота гибнет. В период эмбрио- и плацентогенеза (с 7-го дня до 8-й нед) возможны гибель эмбриона, развитие уродств, первичной плацентарной недостаточности. В раннем фетальном периоде (с 9-10 до 28 нед) плод и плацента приобретают чувствительность к возбудителю. Возможно развитие уродств (так называемые псевдоуродства), а также склеротических изменений в органах и тканях. ВУИ приводит к нарушению дальнейшего развития уже сформированного органа. Так, инфекция мочевыводящих путей может привести к гидронефрозу, менингоэнцефалит - к гидроцефалии на фоне сужения или облитерации сильвиева водопровода мозга. После 28-й недели гестации плод приобретает способность специфически отвечать на внедрение возбудителя инфекции лейкоцитарной инфильтрацией, гуморальными и тканевыми изменениями. Исход внутриутробной инфекции может быть различным: недонашивание, внутриутробная задержка роста, антенатальная гибель или различные проявления локального и генерализованного инфекционного процесса, плацентарная недостаточность, нарушения адаптации новорожденного. Четыре пути внутриутробного инфицирования: восходящий , трансплацентарный (гематогенный) , нисходящий путь. - Инфекции околоплодных вод. многоводие, гипотрофия и гипоксия плода, отечный синдром, увеличение у плода печени и селезенки, гипербилирубинемия; возможно невынашивание беременности, преждевременные роды. - у новорожденных - респираторный дистресс-синдром, признаки асфиксии, болезнь гиалиновых мембран, врожденную гипотрофию, желтуху, отечный синдром, ДВС-синдром, общая вялость, снижение мышечного тонуса и рефлексов, срыгивание, отказ от груди, интенсивное снижение массы тела и медленное ее восстановление, нарушения дыхания, приступы цианоза, везикулопустулез при рождении, конъюнктивит, отит, внутриутробная пневмония, энтероколит, менингоэнцефалит, гастроинтестинальный синдром. Синдром поликистозных яичников. Этнология, патогенез, клиника, диагностика, лечение Синдром поликистозных яичников (известный также как синдром Штейна-Левенталя) — полиэндокринный синдром, сопровождающийся нарушениями функции яичников (отсутствием или нерегулярностью овуляции, повышенной секрецией андрогенов и эстрогенов), поджелудочной железы (гиперсекреция инсулина), коры надпочечников (гиперсекреция надпочечниковых андрогенов), гипоталамуса и гипофиза. Этиология и патогенез Точные причины неизвестны, большое значение придается патологическому снижению инсулин-чувствительности периферических тканей, прежде всего жировой и мышечной ткани (развитию их инсулинорезистентности) при сохранении инсулин-чувствительности ткани яичников. Как следствие инсулинорезистентности организма, возникает компенсаторная гиперсекреция инсулина, приводящая к развитию гиперинсулинемии. А патологически повышенный уровень инсулина в крови приводит к гиперстимуляции яичников и повышению секреции яичниками андрогенов и эстрогенов и нарушению овуляции, поскольку яичники сохраняют нормальную чувствительность к инсулину. В патогенезе поликистоза яичников придают значение также нарушениям регулирующих гипоталамо-гипофизарных влияний: избыточной секреции ЛГ, аномально повышенному соотношению ЛГ/ФСГ. Клиника Двухсторонним увеличением размеров яичников в 2–6 раз. Гиперплазией стромы. Гиперплазией клеток тека с участками лютеинизации. Наличием множества кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5–8 мм, расположенными под капсулой в виде «ожерелья». Утолщением капсулы яичников. Олигоменорея, аменорея Бесплодие Повышенные уровни в крови андрогенов. Центральное Андрогенная алопеция Угревая сыпь, жирная кожа, себорея; Акантоз Стрии Длительные периоды симптомов, напоминающих симптомы предменструального синдрома (отёки, колебания настроения, боль внизу живота, в пояснице, боли или набухание молочных желёз); Множественные кисты яичников. Сонографически они могут выглядеть как «жемчужное ожерелье», скопление белесых пузырьков или «косточки фрукта», рассеянные по всей ткани яичников; Утолщённый, гиперплазированный эндометрий матки Повышенный уровень ЛГ или повышенное соотношение ЛГ/ФСГ: больше 1:1; Пониженный уровень глобулина, связывающего половые стероиды; Гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе. Диагностика При трансвагинальном УЗИ (объем яичников более 9 см3, гиперплазированная строма составляет 25% объема, более 10 атретичных фолликулов диаметром до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой) Повышение уровня ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5, увеличение уровня общего и свободного Тестостерона при нормальном содержании ДЭА-С и 17-ОНП; нарушения толерантности глюкозы. Лечение Необходимы меры по нормализации массы тела: диета, физическая активность. Препаратами первой линии являются метформин и глитазоны (пиоглитазон, розиглитазон). К ним могут быть присоединены, при необходимости, антиандрогенные препараты (спиронолактон, ципротерона ацетат), эстрогены, прогестины, малые дозы дексаметазона (0.5-1 мг в вечернее время для подавления секреции надпочечниковых андрогенов). При необходимости индуцировать овуляцию, если она не восстанавливается спонтанно на фоне терапии метформином или глитазонами, женщине могут быть назначены клостилбегит или тамоксифен в середине цикла. В случае резистентности ко всем применяемым методам лечения показана хирургическая операция (лазерная или диатермокоагуляция яичников либо их декапсуляция, частичная резекция). Задача 1 1. Беременность 35 недель. Угроза разрыва матки по рубцу после операции кесарева сечения. 2. Срочное родоразрешение операцией кесарева сечения. Профилактика дистресс – синдрома плода. Задача 2 1. Беременность 7 недель. Начавшийся самопроизвольный аборт. 2. Выскабливание полости матки. Восполнение ОЦК. 5. Обработка пупочного остатка новорожденного. Вымыть руки и просушить их. Смочить ватную палочку3% раствором перекиси водорода. Обработать пупочный остаток. Просушить сухой ватной палочкой. Заполнить пипетку бриллиантовым зеленым. Капнуть каплю под скобу. После того как отпал пуповинный остаток у ребенка появляется пупочная ранка. Для обработки, которой понадобится тот же набор. |