Ответы. Билет 1 Таз с акушерской точки зрения. Строение женского таза. Тазовое дно. Ультразвуковая пельвиометрия
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Техника: 1-й этап. Чревосечение выполняют поперечным разрезом по Пфанненштилю (разрез длиной 12 сантиметров по нижней складке живота, вскрытие апоневроза, разведение прямых мышц живота в стороны, рассечение брюшины в продольном направлении) . 2-й этап. Рассечение пузырно-маточной складки проводят после вскрытия брюшной полости. 3-й этап. Вскрытие полости матки производят небольшим поперечным разрезом на 1,5-2 сантиметра ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. После в рану вводят указательные пальцы обеих рук, аккуратно в поперечном направлении расширяют ее до 10-12 сантиметра и вскрывают плодный пузырь (если он цел). 4-й этап. Извлечение эмбриона. Рукой, введенной в полость матки, выводят головку эмбриона, надавливая на дно матки ч/з переднюю брюшную стенку. После извлекают эмбрион за подмышечные впадины. При тазовых предлежаниях в рану выводят газовый конец, за который извлекают зародыш. При поперечном положении зародыш извлекают за ножку. После пересечения пуповинного тяжа малыша передают акушерке. 5-й этап. Удаление плаценты. Его проводят рукой или подтягиванием за пуповину с последующей контрольной ревизией стен матки большой или салфеткой кюреткой. 6-й этап. Ушивание раны матки. Ее требуется начинать с углов ч/з все слои матки. Рану на матке как правило ушивают 2-мя рядами узловых кетгутовых мышечно-мышечных швов Дальше производится перитонизация шва брюшиной пузырно-маточной складки, которая подшивается непрерывным кетгутовым швом (на 1,5-2 сантиметра выше разреза на матке) к висцеральной брюшине, покрывающей матку. Этот шов нередко называют третьим рядом швов на матке. 7-й этап. Проверка брюшной полости. 8-й этап. Ушивание передней брюшной стены наглухо с наложением асептической повязки. 9-й этап. Удаление кровяных сгустков из влагалища и обработка его дезинфицирующим раствором. Мастопатии. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Мастопатия - фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы. Этиология мастопатии неясна. Решающая роль в ее развитии отводится прогестерондефицитным состояниям, нарушению функции яичников, при которых имеется абсолютная или относительная гиперэстрогения. Патогенез Эстрогены вызывают пролиферацию эпителия альвеол, соединительной ткани железы, протоков, усиливают активность фибробластов. Формы диффузная: с преобладанием железистого компонента (аденоз); с преобладанием фиброзного компонента; с преобладанием кистозного компонента; смешанная форма; узловая форма Клиника Основной жалобой больных мастопатией является боль, как правило усиливающаяся в предменструальном периоде, иногда начиная со второй половины менструального цикла. Боль может иметь локальный характер и иррадиировать в руку или лопатку. Реже больные обращаюся по поводу выделений из соска. Нагрубанием и диффузным уплотнением всей железы или ее участка. Диагностика Анамнез (аборты, невынашивание, дисфункциональные маточные кровотечения, длительное бесплодие), клиническая картина, пальпация молочных желез и результаты специальных методов исследования (рентгеномаммография, УЗИ). УЗИ и маммографию производят в первую фазу на 7-10-й день менструального цикла. Лечение Гормональная терапия: гестагены, препараты для оральной контрацепции, ингибиторы секреции пролактина, антиэстрогены, аналоги рилизинг-гормонов (либеринов). Оперативное лечение: секторальная резекция молочной железы Задача 1 1.Послеродовый период. Сепсис. 2.Предоперационная подготовка (инфузионная антибактериальная терапия). Экстирпация матки с трубами. Комплексная терапия сепсиса (антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия, комплекс витаминов, иммунотерапия, лечение полиорганой недостаточности). Задача 2 1.Множественная миома матки. Метроррагия. 2.Диагностическое выскабливание полости матки, сокращающие и кровеостанавливающие средства. Лечение анемии (препараты железа, поливитамины, смесь микроэлементов). Правила взятия материала из влагалища беременной и родильницы для выявления степени чистоты. Обнажить шейку матки на зеркалах. Браншей анатомического пинцета забрать содержимое заднего свода влагалища. Нанести мазок на предметное стекло, осторожно, тонким слоем, не раздавливая. Поместить зеркало в 3% раствор хлорамина на 1 час Билет 16 Этиология и патогенез перенашивания беременности. Диагностика перенашинания беременности. Течение беременности и родов при переношенной беременности. Влияние перенашинания беременности на плод и новорожденного. Переношенная беременность - увеличение сроков гестации до 42 недель и более. Причины нарушение менструальной функции (ранней или поздней менархе, нерегулярными менструациями, альгодисменореей) эндокринные заболевания, заболевания ЖКТ, печени. Эти состояния могут нарушать гормональный обмен и обусловливать инертность матки, ее пониженную возбудимость воспаления репродуктивных органов (аднекситы, эндометриты, цервициты), опухоли матки (миома, фиброма), дисфункция яичников, гестозы, искусственное прерывание беременности в анамнезе. недостаточная физическая активность, длительным постельным режимом, испытанными женщиной психическими травмами и эмоциональными потрясениями медикаментозная терапия при угрозе выкидыша предшествующие роды крупным плодом тазовое предлежание плода заболевания плода, прежде всего, пороками развития ЦНС (гидроцефалией, анэнцефалией, микроцефалией), болезнью Дауна, поликистозом почек, патологией надпочечников и др. сбой в системе нейроэндокринной регуляции Клиника При переношенной беременности после 290 дней гестации у женщины происходит уменьшение объемов живота на 5-10 см, а массы тела на 1 килограмм и более, что обусловлено уменьшением околоплодных вод. На этом фоне у беременной снижается тургор кожи, отмечается увеличенная плотность матки и незрелость шейки. Может появиться выделение из сосков молока вместо молозива. Проведение влагалищного исследования у пациентки с переношенной беременностью выявляет повышенную плотность костей черепа у плода, узость родничков и костных швов. При аускультации живота выслушиваются приглушенные тоны сердца плода с неправильной частотой и ритмом, свидетельствующие о гипоксии плода. Диагностика Акушерское, гинекологическое исследование, УЗИ, допплерография маточно-плацентарного кровотока определяет признаки старения плаценты: петрификаты в плаценте, уменьшение ее толщины, сниженную интенсивность фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока, кардиотокография – сниж ЧСС плода, цервикальная амниоскопия. Ведение родов При переношенной беременности возможно развитие самопроизвольной родовой деятельности, однако при ее отсутствии прибегают к искусственному родовозбуждению. При неготовности шейки матки в течение нескольких дней используется местное введение специальных гормональных гелей, под воздействием которых шейка размягчается, а цервикальный канал расширяется. Затем назначается терапия, стимулирующая сократительную активность матки. Естественные роды при переношенной беременности требуют непрерывного контроля сердечной деятельности плода (выслушивания сердцебиения, проведения фонокардиографии плода). В ряде случаев (при остро развившейся внутриутробной гипоксии плода, слабости родовых сил, клинически узком тазе, тазовом предлежании плода, наличии рубца на матке и др.) прибегают к оперативному родоразрешению женщин с переношенной беременностью с применением вакуум-экстракции, наложением акушерских щипцов или с помощью кесарева сечения. Влияние на плод Опасности переношенной беременности для ребенка заключаются в возможной гипоксии плода и асфиксии новорожденного, развитии поражений головного мозга, получении родовых травм, аспирации мекония и околоплодных вод. Состояние детей, родившихся от переношенной беременности, отягощается выраженной желтухой, гормональными кризами, инфекционными поражениями кожи, неврологическими нарушениями. Впоследствии они нередко отстают от нормального физического и психического развития. Опухолеподобные образования яичников (гермиогенные опухоли, липидно- клеточные опухоли, опухоли стромы полового тяжа) Герминогенные опухоли (герминомы) возникают из первичных зародышевых клеток, способных дифференцироваться в любые ткани. Если клетки опухоли находятся на стадии ранней эмбриональной дифференцировки, то образуется дисгерминома, хорионэпителиома, эмбриональная карцинома или опухоль эндодермального синуса. Липидно-клеточные опухоли, известные также как адреналоподобные опухоли, как правило, бывает односторонней. Полагают, что она исходит из зачатков надпочечников, переместившихся в малый таз вместе с яичниками. К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезо-стромально-клеточные опухоли (гранулезная опухоль и группа теком-фибром) и андробластомы — опухоли, которые происходят из гранулезных клеток, тека-клеток, клеток Сертоли, клеток Лейдига и фибробластов стромы яичников. Гормонально –активные. Клиника. 1.болевой симптом; 2.нарушения менструального цикла (гиперменструальный синдром, гипоменструальный синдром, ациклические кровотечения, олигоменорея, аменорея); 3.нарушение репродуктивной функции (невынашивание, бесплодие); 4.мастопатия; мастодиния (нагрубание молочных желез, боли в молочных железах перед менструацией); 5.нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника, почек – при сдавлении мочеточников) Лечение Лечение заключается в оперативном удалении опухоли с проведением гистологического исследования. Лапороскопическое удаление, Задача 1 1) Диагноз: Роды III, срочные, II период. Преэклампсия легкой степени. Преждевременная отслойка нормально прикрепленной плаценты. Интранатальная гибель плода. 2)Акушерская тактика: 1. Вскрытие плодного пузыря. 1. Краниотомия. 2. Профилактика ДВС-синдрома Задача 2 Диагноз: Наружный генитальный эндометриоз. Эндометриоидная киста правого яичника. Врачебная тактика: Оперативное лечение. Эндоскопические методы исследования, показания, противопоказания, виды, техника проведения. Кольпоскопия — диагностический метод для определения патологических состояний влагалищной части шейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов путем осмотра с помощью специальных оптических приборов (кольпоскопов). Применяют простую кольпоскопию — осмотр шейки матки после удаления отделяемого с ее поверхности без использования медикаментозных средств. Расширенная кольпоскопия — осмотр шейки матки после нанесения на ее влагалищную часть 3 % раствора уксусной кислоты или 2 % раствора Люголя (проба Шиллера). Гистероскопия осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки. Бывает диагностической и операционной. Показания к диагностической гистероскопии: Нарушения менструального цикла. Кровяные выделения в постменопаузе. Подозрение на: - внутриматочную патологию;- аномалии развития матки;- внутриматочные синехии;- остатки плодного яйца;- инородное тело в полости матки;- перфорацию стенки матки.• Уточнение расположения внутриматочного контрацептива (его фрагментов) перед его удалением.• Бесплодие.• Привычное невынашивание беременности• Оценка эффективности и контроль гормонотерапии.• Осложненное течение послеродового периода. Противопоказания к гистероскопии: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки. Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмо-перитонеума. Показания: бесплодие (трубно-перитонеальное); синдром поликистозных яичников; опухоли и опухолевидные образования яичников; миома матки; генитальный эндометриоз; пороки развития внутренних половых органов; стерилизация; внематочная беременность; апоплексия яичника; подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы; Противопоказания:- геморрагический шок;- заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;- некорригируемая коагулопатия;- острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность. Билет 17 Эмболия околоплодными водами. Причины, клиника, диагностика. Неотложная помощь. Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) –попадание амниотической жидкости в систему кровообращения матери с последующей анафилактоидной реакцией. Причины: более высокое внутриматочное давление по сравнению с давлением в венозном русле и наличие зияющих венозных сосудов. Такая ситуация может создаваться при чрезмерно сильной родовой деятельности, дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки), многоводии, многоплодной беременности, при крупном плоде, тазовом предлежании плода, при ригидной шейке матки. Клиника Коллаптоидная. Характеризуется ярко выраженным кардиальным шоком. Ведущие симптомы: «обвал» АД, нитевидный ускоренный пульс, бледность кожи рук и ног, сопровождающаяся их похолоданием, потеря сознания. Судорожная. Основное проявление – генерализованный судорожный синдром. Геморрагическая. Обусловлена смещением системы гемостаза в сторону гипокоагуляции. Основные признаки: профузные кровотечения из носа, рта, влагалища, мест пункции и постановки катетеров. Отечная. Проявлется отеком легочной ткани, который, в свою очередь, вызывает острую дыхательную недостаточность. Молниеносная. Характеризующаяся стремительным развитием и полиорганной недостаточностью. Диагностика ОАК (уровень тромбоцитов, эритроцитов, показатели гемоглобина и гематокрита) коагулограмма (Д-димер, уровень фибриногена, свертываемость крови и АЧТВ) биохимическое исследование (рН крови, электролиты) ЭКГ, на которой выявляются признаки ишемии миокарда и синусовая тахикардия рентгенография ОГК, позволяющая определить наличие интерстициального отека легких Лечение 1.Оксигенотерапия 2. 420 – 480 мг преднизолона в/в. 3. Ингибиторы фибринолиза, останавливающие кровотечение (транексамовая кислота) 4. Водные и коллоидные растворы (в-в), которые повышают АД (реополиглюкин) 5. Непрямые антикоагулянты, предотвращающие тромбообразование.(варфарин) Дисгенезия гонад (типичная форма). Этнология, патогенез, клиника, диагностика, лечение Дисгенезия гонад — это врождённая патология, при которой в результате хромосомных аномалий отсутствует функционально активная гормонпродуцирующая ткань яичников. ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ Для развития яичников необходимо наличие двух половых Х хромосом, т.е. женский кариотип — 46,ХХ. В ходе мейотического деления половых клеток возможно возникновение аномального набора половых хромосом. В результате неправильного морфофункционального развития яичники не могут продуцировать половые стероиды. Дефицит эстрогенов приводит к повышению синтеза гонадотропинов, поэтому эта аменорея гипергонадотропная. Клиника и диагностика Типичная форма дисгенезии гонад (синдром Шерешевского-Тернера) характеризуется кариотипом 45 Х. При рождении дети имеют массу тела 2600 – 2800, со своеобразными отеками рук и ног. В дальнейшем у девочек отсутствуют признаки полового созревания и появляется характерный фенотип: рост до 150 см, короткая шей, кожные складки на шеи, готическое небо, низко расположенные уши, многочисленные пегментные пятна на коже, косоглазие, неправильный прикус, возможно наличие аномалий развития почек и сердечно-сосудистой системы. Наруженые и внутренние половые органы гипопластичны, выражен половой инфантилизм. По данным УЗИ гонады представлены тяжистыми образованиями. При гистологическом исследование тяжей обнаруживаются клетки стромы, фолликулярный аппарат отсутствует. В буккальных мазках половой хроматин отсутствует. Кариотип 45 X В периферической крови резко увеличен уровень ФСГ и ЛГ, эстрадиола снижен. Лечение 1.Хир удаление гонад 2. Терапия половыми стероидами начинают с 14 – 15 лет. Начальная доза этенилэстрадиола 5 мкг/сут в течение 21 днятдля исключения раннего окостенения зон эпифизарного роста костей. Через 6 месяцев начиная с 12 по 21 день добавляют прогестерон, до получения менструальной реакции. В дальнейшем дозу этенилэстрадиола постепенно увеличивают до 20 мкг/сут, под контролем роста больной Задача 1 Диагноз: Роды III, срочные, II период. Двойня. Поперченное положение второго плода. Акушерская тактика:Вскрытие плодного пузыря.Комбинированные поворот плода на ножку. Задача 2 Диагноз: Тубоовариальный абсцесс. Пельвиоперитонит. Врачебная тактика: Оперативное лечение. Предоперационная подготовка гинекологических больных и послеоперационное их ведение ОАК, группа, резус, р-я Вассермана, коагулограмма Биохимич анализ крови Анализ крови на ВИЧ ОАМ Исследование мазков на степень чистоты УЗИ ОМТ Консультация других специалистов Rh ОГК и ЭКГ Подготавливается кишечник: вечером перед операцией легкий ужин и очищение кишечника Послеоперационный период Профилактика осложнений: боли – анальгетики, ацидоз – р-р натрия бикарбоната, антибактериальная терапия, наблюдение за состоянием швов, измер АД,пульс. |